7. Diagram Alir
melaksanakan kegiatan
program sesuai dengan menyiapkan prosedur,
prosedur yang berlaku acuan, pedoman dan
dengan menerapkan peraturan lainnya yang
prinsip – prinsip diperlukan dalam
manajemen risiko penyelenggaraan program
membuat dokumentasi
hasil kegiatan program
sesuai dengan ketentuan
8. Unit Terkait a. Puskesmas
b. Dinas Kesehatan
9. Dokumentasi Notula, daftar hadir, foto
10. Rekaman Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
PENYELENGGARAAN PROGRAM
NAMA PETUGAS :
JABATAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan mengidentifikasi jenis kegiatan program,
2. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan mengidentifikasi sasaran program,
3. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan mengidentifikasi sarana dan prasarana yang
diperlukan dalam penyelenggaraan program,
4. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan mengidentifikasi risiko yang mungkin timbul
dalam penyelenggaraan program baik dari kegiatan
program maupun sarana dan prasarana,
5. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan mengidentifikasi dampak negatif
penyelenggaraan program terhadap lingkungan,
6. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan membuat rencana kerja program mengacu
pada indikator SPM, kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisa risiko dan dampak negatif
penyelenggaraan program terhadap lingkungan,
7. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan menyiapkan prosedur, acuan, pedoman dan
peraturan lainnya yang diperlukan dalam
penyelenggaraan program,
8. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan melaksanakan kegiatan program sesuai
dengan prosedur yang berlaku dengan menerapkan
prinsip – prinsip manajemen risiko,
9. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan Apakah membuat dokumentasi hasil kegiatan
program sesuai dengan ketentuan.
CR: …………………………………………%.
Petugas Pelaksana
Program/Kegiatan Penilai / Observer
_______________________ _______________________
NIP. 19830714 201409 1 003 NIP. 19830714 201409 1 003