DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. A. IDENTITAS PRIBADI

NO IDENTITAS KETERANGAN
1 a. Nama lengkap :
b. Nama panggilan :
c. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (* coret yang tidak perlu)
2 Alamat :

3 Tempat/Tgl.Lahir :
4 Agama :
5 Kewarganegaraan : WNI / WNA (* coret yang tidak perlu )
6 Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah (* coret yang tidak perlu )
7 No. KTP / SIM :
8 Jabatan / Pekerjaan :
9 No. Telp / HP :

I. B. DATA FISIK

NO IDENTITAS KETERANGAN
1 Tinggi Badan :
2 Berat Badan :
3 Kaca Mata :
4 Cacat Bawaan :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

LULUS
NO TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN
TAHUN
1 Sekolah Dasar
2 SLTP
3 SLTA
4 Pendidikan Tinggi
 D-1
 D-2
 D-3/D-4

5 Sarjana

1
III. KEMAMPUAN BERBAHASA

Bahasa Berbicara Membaca Menulis

Asing (Berilah tanda (√) ) (Berilah tanda (√) ) (Berilah tanda (√) )
Lancar Sedang Kurang Lancar Sedang Kurang Lancar Sedang Kurang

Bahasa Berbicara Membaca Menulis

Daerah (Berilah tanda (√) ) (Berilah tanda (√) ) (Berilah tanda (√) )
Lancar Sedang Kurang Lancar Sedang Kurang Lancar Sedang Kurang

IV. KURSUS, LOKAKARYA, SEMINAR 5 TAHUN TERAKHIR

Jenis Kursus Penyelenggara Dari / Sampai Tahun Bersertifikat/Berijazah/Tidak

V. INFORMASI PENDIDIKAN

1. Prestasi atau karya luar biasa yang pernah diperoleh selama pendidikan ( misal: Juara kelas, lulus
dengan predikat sangat memuaskan, juara lomba karya ilmiah, dll )
a. tahun
b. tahun
c. tahun

2. Siapa yang membiayai pendidikan saudara ? :

3. Tulis karya ilmiah yang pernah saudara tulis ( :
Skripsi, Artikel, Buku, dsb )

2
VI. RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Perusahaan Alamat Jabatan Dari / Sampai Tahun

1. Apakah sebabnya saudara meninggalkan pekerjaan yang terakhir ( sesuai dengan lampiran
referensi perusahaan )
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Prestasi / karya luar biasa yang pernah saudara lakukan selama bekerja ( mis : membangun
proyek baru, dsb )
a. __________________________________ tahun_____________________________
b. __________________________________ tahun_____________________________
c. __________________________________ tahun_____________________________

VII. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam sosial / lembaga :

Nama Organisasi Alamat Jabatan Dari / Sampai Tahun

2. Kegiatan waktu luang ?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Apa kegemaran saudara (hobby) ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Surat kabar dan majalah yang dibaca ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

VIII. SUSUNAN KELUARGA

3
1. Saudara anak nomor :
2. Susunan Keluarga :

Orang Tua Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

Ayah :
Ibu :
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kakak / Adik :
1.
2.
3.
4.
Suami / Istri :
Anak :
1.
2.
3.
4.
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

IX. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

1. Alasan / tujuan saudara melamar di perusahaan ini :

2. Bidang yang saudara lamar :

3. Apakah saudara bersedia untuk :

a. Bertugas ke luar kota ? :
b. Ditempatkan di luar kota ? :

X. LAIN – LAIN
1. Pernahkah saudara menderita sakit keras atau menular ? ( Ya / Tidak ) (* Coret yang tidak perlu )
Nama Penyakit : ……………………………………………………………………………………………………………..
2. Pernahkah saudara mengalami kecelakaan berat ? ( Ya / Tidak ) (* Coret yang tidak perlu )
Kecelakaan : ………………………………………………………………………………………………………………
Akibat : ………………………………………………………………………………………………………………
3. Golongan Darah Saudara : O / A / B / AB / ….. ( * Lingkarilah salah satu )
4. Karyawan / Karyawati yang saudara kenal di perusahaan ini ?
Nama : ……………………………………………………………………………
Hubungan dengan anda : ……………………………………………………………………………
5. Tuliskan 2 nama yang dapat dihubungi untuk memberi referensi bagi lamaran saudara ?

4
 No Nama Alamat No. Tlp / Hp
1.

2.

6. Sebutkan beberapa kelebihan yang saudara miliki sehubungan dengan bidang yang saudara
lamar :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Sebutkan beberapa kekurangan yang saudara miliki sehubungan dengan bidang yang saudara
lamar :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Apakah saudara bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku di perusahaan ini ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datapribadi ini saya isi dengan sejujurnya sesuai kenyataan yang ada. Apabila dikemudian hari
ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia perusahaan melakukan pemutusan
hubungan kerja.

Batu, Tanggal : …………………………………………….

Tanda Tangan :

( …………………………………………………………………………….. )