Anda di halaman 1dari 5

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI

LEMBAR OBSERVASI
No Pertanyaan Ya Tidak

RESIKO JATUH
1 Terpasang label (stiker) untuk pasien resiko jatuh
2 Bell berfungsi dengan baik
3 Ruangan cukup terang
4 Lantai tidak licin
5 Tersedia selang tanda resiko jatuh (kuning)
6 Tersedia tempat duduk dikamar mandi
7 Hand rail (pengaman tempat tidur) terpasang baik
KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
8 Adanya format/ protap/juknis SBAR
9 Adanya legalitas
10 Adanya sarana komunikasi (telpon)
11 Cara pelaporan masalah dan keadaan umum pasien di ruang Matahari II
sudah sesuai dengan SBAR

 EDUKASI
1. Pasien tahu nama perawat yang merawatnya
2. Pasien sudah di informasikan untuk setiap tindakan (pemeriksaan lab, foto
rontgen, operasi, obat-obatan, dll)
3. Pasien sudah pernah menandatangani formulir edukasi setelah diberikan edukasi
4. Pasien diberikan PENKES oleh perawat
PEDOMAN WAWANCARA

No Pertanyaan Ya Tidak

RESIKO JATUH
1 Apakah perawat pernah diajarkan tentang pengkajian resiko jatuh ?
2 Apakah perawat sudah pernah diajarkan cara perhitungan (scoring) resiko
jatuh ?
3 Apakah perawat sudah diajarkan intervensi dari resiko jatuh ?
KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
4 Apakah perawat ruang Matahari II sudah mengenal istilah SBAR ?
5 Apakah ada aturan/kebijakan untuk menggunakan SBAR bila melakukan
pelaporan pasien ke dokter ?
6 Ada kesulitan atau tidak dengan form SBAR ?
EDUKASI
7 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri pada pasien
8 Apakah perawat mengenal formulir edukasi?
9 Apakah perawat mengalami kesulitan dalam pengisian form edukasi?
10 Apakah perawat selalu menjelaskan /menginformasikan tindakan yang
akan dilakukan pada pasien ?
11 Apakah perawat melakukan PENKES kepada pasien?
PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA

KUISIONER
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan dalam kuisioner ini.
2. Berilah tanda ( √ ) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia

DATA DEMOGRAFI
1. Usia : ...................
2. Jenis kelamin : ...................
3. Masa kerja : ...................
4. Pendidikan terakhir : ...................
5. Jabatan : ...................

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak


kadang pernah
Resiko Jatuh
FUNGSI PERENCANAAN
1. Apakah setiap pasien baru
perawat melakukan
pengkajian resiko jatuh
FUNGSI
PENGORGANISASIAN

2. Apakah label atau tanda


untuk resiko jatuh
digunakan
FUNGSI PENGARAHAN

3. Apakah perawat sudah


pernah diajarkan cara
perhitungan (scoring)
resiko jatuh
FUNGSI PENGENDALIAN
4. Apakah perawat sudah
mengetahui tentang cara
menilai resiko jatuh.
5. Apakah setiap pasien
sudah di identifikasi resiko
jatuh.
6. Apakah perawat sudah
menjalankan
penanganan/pencegahan
resiko jatuh.
7. Apakah pendokumentasian
pasien resiko jatuh sudah
dilakukan sesuai dengan
ketentuan.
No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang Pernah
Komunikasi Efektif (SBAR)
Fungsi Perencanaan
8 Apakah dalam melakukan
pelaporan menggunakan
komunikasi efektif
(SBAR)
Fungsi Pengorganisasian
9 Apakah di ruangan
tersedia panduan
komunikasi efektif SBAR
Fungsi Pengarahan
10 Apakah perawat
menceritakan
situasi(masalah pasien)
pada saat melaporkan
pasien
11 Apakah pada saat
melaporkan pasien,
perawat menceritakan latar
belakang terjadinya
masalah saat itu
12 Apakah sudah melakukan
intervensi mandiri dan
melaporkannya kepada
dokter saat melaporkan
kondisi pasien
13 Apakah perawat meminta
rekomendasi dari dokter
saat melaporkan kondisi
pasien
Fungsi Pengendalian
14 Apakah perawat sudah
melakukan komunikasi
efektif dengan SBAR
dalam pelaporan pasien
EDUKASI
Fungsi Perencanaan
15 Apakah setiap pasien baru
diinformasikan setiap
tindakan yang akan
dilakukan
16 Apakah perawat selalu
memperkenalkan diri
Fungsi Pengorganisasian
17 Apakah tersedia formulir
edukasi

Fungsi Pengarahan
18 Apakah perawat
melakukan penkes pada
pasien

Fungsi Pengendalian
19 Apakah perawat
mendokumentasikan
setelah pemberian penkes

20 Apakah perawat sudah


menginformasikan
tindakanyang akan
dilakukan ke pasien