KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : / R / SS.KP/ / 20

Bidang Studi : Konversi Energi / Manufaktur

PENDAFTARAN KERJA PRAKTEK

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : .........................................................................................
2. Nama Panggilan : .........................................................................................
3.
Jenis Kelamin : Laki 
Perempuan
4.
Agama : .........................................................................................
5.
Nomer Induk Mahasiswa (NIM) : .........................................................................................
6.
Tempat & tanggal Lahir : .............................../........................................................
7.
Keterangan Tempat Tinggal :
a. Alamat : .........................................................................................
b. Telepon : .........................................................................................
c. Faks : .........................................................................................
d. Email : .........................................................................................
8. Tahun Masuk : .........................................................................................
9. Jumlah SKS Terakhir yang lulus : .........................................................................................
10. Tempat Pendidikan :
a. Universitas : .........................................................................................
b. Fakultas : .........................................................................................
c. Jurusan : .........................................................................................
d. Bidang Studi dipilih : .........................................................................................

B. 1. Lokasi KP yng Diusulkan :

...................................................................................................
2. Diskripsi Lokasi KP yang Diusulkan :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Waktu / Lama KP dialokasikan : 2 Bln ( ..........................s/d ................................)

Jimbaran,......................................
Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui
Pembimbing Akademik Koordinator KP

......................................................... .................................................................. AAIAS Komaladewi,ST,MT

NIM. NIP. NIP. 19691014 199703 2 001

Form KP - A
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : / R / SS.KP/ / 20
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Survey Kerja Praktek

Kepada Yth:
Kepala Bagian Akademik
Fakultas Teknik Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Atas nama Koordinator Kerja Praktek Jurusan Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas
Udayana, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama :
NIM :

Adalah memang benar telah memenuhi persyaratan untuk mengambil Kerja Praktek, mohon
dibuatkan Surat Pengantar Survey ke Perusahaan/Instansi/lembaga yang dituju tersebut dibawah
ini :
Nama Perusahaan/Instansi/lembaga :
Alamat :

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jimbaran,.......................................20...
Koordinator KP

( AAIAS Komaladewi,ST.,MT. )
NIP. 19691014 199703 2 001

Form KP - B
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Nomor : / R / SP.KP/ / 20

Menindaklanjuti Surat Balasan Kerja Praktek Nomor :……………………………………..tanggal

…………………………………, menerangkan dengan ini bahwa mahasiswa tersebut :
Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Lokasi Kerja Praktek :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dengan Dosen Pembimbing :
Nama :………………………………………………………
NIP :………………………………………………………
Kedudukan : Pembimbing I
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Kedudukan : Pembimbing II

Maka dengan hormat kami mohon dapat diusulkan untuk pembuatan SK Kerja Praktek.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Jimbaran,.................................20...
Koordinator KP,

( AAIAS Komaladewi,ST.,MT. )
NIP. 19691014 199703 2 001

Form KP - C
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Tugas Tim Pembimbing:

KP dilaksanakan terhitung mulai: ..........................................s/d......................................................
Laporan harus sudah dikumpul : ..............................................................

Catatan :
Harap dosen menentukan sistem asistensi dengan mahasiswa.
Apabila proses asistensi atau pengumpulan laporan KP melewati batas waktu, maka mahasiswa
dinyatakan tidak lulus KP.

Tugas Pembimbing I :

Tugas Pembimbing II :

Jimbaran, .......................... Jimbaran, ..........................

Pembimbing I Pembimbing II

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
NIP. NIP :

Form KP - C
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : .........................................................
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan SK Kerja Praktek

Kepada Yth:
Pembantu Dekan I
Fakultas Teknik Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan Kerja Praktek Nomor;............................................,
tanggal/bulan/tahun,......................................................., dengan hasil penilaian dapat dilanjutkan,
dengan ini atas nama Ketua Jurusan Teknik Mesin dengan hormat kami mohon dapat dibuatkan SK
Kerja Praktek untuk mahasiswa:

Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................

Lokasi Kerja Praktek yang disetujui:

................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Terhitung mulai: ...................................................s/d.................................................................

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Jimbaran,......................................20.....

Sekretaris Jurusan,

( Ketut Astawa,ST.MT )
NIP : 19660607 199703 1 001

Tembusan;
1. Ka.sub Bagian Akademik
2. Arsip

Form KP - D
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : .........................................................
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan SK Pembimbing Kerja Praktek

Kepada Yth:
Dekan Fakultas Teknik
Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Dengan hormat,
Dalam rangka memperlancar proses Kerja Praktek mahasiswa Jurusan Teknik Mesin Fakultas
Teknik Universitas Udayana, dipandang perlu untuk mengangkat Dosen Pembimbing. Yang
selanjutnya, atas nama Ketua Jurusan Teknik Mesin dengan hormat kami mohon dapat dibuatkan
S.K sebagai Pembimbing Kerja Praktek atas nama :

Nama Dosen Pembimbing Jabatan Nama Mahasiswa

NIP NIM
1.
Pembimbing I

2.
Pembimbing II

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Jimbaran,.....................................20...
Sekretaris Jurusan,

( Ketut Astawa,ST.MT )
NIP : 19660607 199703 1 001

Tembusan;
1. Ka.sub Bagian Akademik FT.UNUD
2. Ka.Sub Bagian Keuangan dan Kepegawaian FT.UNUD
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
Form KP - E
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : / R / SKS.KP/ /20

Atas nama Ketua Jurusan Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas Udayana, dengan ini
menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama :
NIM :
Judul Kerja Praktek :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pembimbing I : ……………………………… Nip: …………………………….

Pembimbing II : ………………………………… Nip: …………………………….

Adalah memang benar telah menyelesaikan Kerja Praktek sesuai dengan batas waktu yang
ditetapkan pada SK Kerja Praktek Nomor…………………………………………………
tanggal/bulan/tahun,……………………………………...............
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jimbaran,......................................20..
Koordinator KP

( AAIAS Komaladewi,ST.,MT. )
NIP. 19691014 199703 2 001

Tembusan :
1. Pembantu Dekan 1
2. Ka.Sub. Bagian Akademik FT. UNUD
3. Yang Bersangkutan
4. Arsip

Form KP - F
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

LEMBAR EVALUASI / NILAI KERJA PRAKTEK

Nam a : ...................................................
NIM : ..................................
Judul KP : ...............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

ASPEK BOBOT (B)% NILAI (N) NXB

PENULISAN LAPORAN 10%

APLIKASI TEKNIK 25%

PENGUASAAN MATERI KP 50%

KERAJINAN DAN SIKAP 15%

JUMLAH 100% JUMLAH

Jimbaran, ………………………….
Dosen Pembimbing KP

( ___________________________ )
NIP.

Form KP - G
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

LEMBAR KEHADIRAN KERJA PRAKTEK

Nam a : .............................................................................
NIM : ..............................................................................
Judul Kerja Prak. : ...........................................................................................................

No Tanggal Kegiatan TTD TTD

Pelaksana Pengawas

Catatan :
Tuliskan kegiatan yang dilakukan (Harian/ Mingguan) selama KP dan ditandatangani oleh
Pelaksana KP dan Pengawas dimana KP dilaksanakan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

LEMBAR ASSISTENSI KERJA PRAKTEK

UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN

Nam a : .............................................................................
NIM : ...............................................................................
Judul Kerja Prak. : ..............................................................................................................
………………………………………………………………………………….
KP dilaksanakan terhitung mulai: ..........................................s/d......................................................
Laporan harus sudah dikumpul : ..............................................................

Catatan :
Harap dosen menentukan sistem asistensi dengan mahasiswa.
Apabila proses asistensi atau pengumpulan laporan KP melewati batas waktu, maka mahasiswa
dinyatakan tidak lulus KP.

No Tanggal Kegiatan Paraf

Dosen Pembimbing

Jimbaran, ………………………….
Dosen Pembimbing KP

( ___________________________ )
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Lampiran : 7
Form Isian Kerja Praktek