Ikhtisar

Kanker kolorektal adalah keempat kanker yang paling sering didiagnosis

dan penyebab kedua kematian kanker di Amerika Serikat. Pada tahun 2014,
diperkirakan 40.000 kasus baru kanker dubur akan terjadi di Amerika Serikat
(23.380 kasus pada laki-laki; 16.620 kasus pada wanita). Pada tahun yang sama,
diperkirakan 50.310 orang akan meninggal akibat kanker dubur dan usus besar
gabungan. 1,2 Meskipun statistik ini, kejadian per 100.000 penduduk dari usus
besar dan dubur kanker menurun dari 60,5 di 1.976-46,4 pada tahun 2005.
Bahkan, dari 2006 hingga 2010, angka kejadian kanker kolorektal mengalami
penurunan pada tingkat 3,3% per tahun pada pria dan 3,0% pada wanita. Tingkat
kejadian kanker kolorektal dilaporkan oleh CDC untuk tahun 2010 adalah 40,4
per 100.000 orang. Selain itu, angka kematian akibat kanker kolorektal berkurang
hampir 35% 1990-2007, dan pada tahun 2010 turun sebesar 46% dari tingkat
kematian puncak. Perbaikan ini di kejadian dan kematian akibat kanker kolorektal
dianggap hasil dari pencegahan kanker dan diagnosa sebelumnya melalui
screening dan modalitas pengobatan yang lebih baik. Meskipun perbaikan diamati
dalam kolorektal tingkat kejadian kanker secara keseluruhan, studi kohort
retrospektif registri SIER CRC menemukan bahwa kejadian kanker kolorektal
pada pasien yang lebih muda dari 50 tahun telah meningkat. Para penulis
memperkirakan bahwa tingkat kejadian untuk usus besar dan dubur kanker akan
meningkat 90,0% dan 124,2%, masing-masing, untuk pasien 20-34 tahun pada
2030. Penyebab dari kecenderungan ini saat ini tidak diketahui. Diskusi ini
merangkum Pedoman Clinical Practice NCCN di Oncology (Pedoman NCCN)
untuk mengelola kanker rektum. Pedoman ini dimulai dengan presentasi klinis
pasien ke dokter perawatan primer atau gastroenterologist dan diagnosis alamat,
pementasan patologis, pengobatan neoadjuvant, manajemen bedah, pengobatan
adjuvant, manajemen berulang dan penyakit metastasis, pengawasan pasien, dan
ketahanan hidup. Pedoman ini tumpang tindih dengan Pedoman NCCN untuk
Kanker Colon, terutama dalam pengobatan penyakit metastasis. Rekomendasi di
panduan ini diklasifikasikan sebagai kategori 2A kecuali dicatat. Panel suara bulat
mendukung partisipasi pasien dalam percobaan klinis lebih terapi standar atau
diterima, terutama untuk kasus-kasus penyakit lanjut dan untuk pasien dengan
kanker kolorektal secara lokal agresif yang menerima dikombinasikan modalitas
pengobatan.

Sastra Kriteria Pencarian dan Pedoman Perbarui Metodologi

Sebelum update dari versi Pedoman NCCN untuk rektal Kanker, pencarian
elektronik database PubMed dilakukan untuk memperoleh literatur kunci dalam
bidang kanker kolorektal yang diterbitkan antara 23 Juli 2013 dan 23 Juli, 2104,
menggunakan pencarian berikut hal: (kanker usus besar) ATAU (kanker
kolorektal) ATAU (kanker rektum). The PubMed Database dipilih karena tetap
sumber daya yang paling banyak digunakan untuk literatur medis dan indeks
literatur biomedis hanya peer-review. Hasil pencarian dipersempit dengan
memilih studi pada manusia diterbitkan dalam bahasa Inggris. Hasil yang terbatas
pada jenis artikel berikut: Clinical Trial, Tahap III; Percobaan klinis, Tahap IV;
Praktek Pedoman; Acak Percobaan Terkendali; Meta-analisis; Ulasan sistematis;
dan Studi Validasi. The PubMed penelusuran menghasilkan 519 kutipan, dan
relevansi potensi mereka diperiksa. Data dari artikel PubMed kunci dan artikel
dari sumber tambahan yang dianggap sebagai relevan dengan Pedoman ini dan
dibahas oleh panel telah dimasukkan dalam versi ini bagian Discussion (misalnya,
e-publikasi sebelum cetak, pertemuan abstrak). Rekomendasi yang bukti-tingkat
tinggi kurang didasarkan pada review panel bukti-tingkat yang lebih rendah dan
pendapat ahli.

Tugas beresiko
Sekitar 20% dari kasus kanker kolorektal berhubungan dengan
pengelompokan familial dan kerabat tingkat pertama dari pasien yang baru
didiagnosis adenoma kolorektal atau kanker kolorektal invasif berada pada
peningkatan risiko untuk kanker kolorektal. kerentanan genetik untuk kanker
kolorektal termasuk sindrom warisan didefinisikan dengan baik, seperti sindrom
Lynch (juga dikenal sebagai kanker kolorektal herediter nonpolyposis [HNPCC])
dan kekeluargaan adenomatosa poliposis (FAP). Oleh karena itu, dianjurkan
bahwa semua pasien dengan kanker kolorektal akan bertanya tentang sejarah
keluarga mereka dan dipertimbangkan untuk penilaian risiko, seperti yang
dijelaskan dalam Pedoman NCCN untuk Kanker Kolorektal

Sindrom Lynch
Sindrom Lynch adalah bentuk paling umum dari ditentukan secara genetik
predisposisi kanker kolorektal, akuntansi untuk 2% sampai 4% dari semua kasus
kanker kolorektal. Ini turun temurun hasil sindrom dari mutasi germline dalam
perbaikan ketidakcocokan DNA (MMR) gen ( MLH1, MSH2, MSH6, dan
PMS2). Meskipun mengidentifikasi mutasi germline dalam gen MMR melalui
sequencing adalah definitif untuk sindrom Lynch, pasien biasanya menjalani
seleksi dengan mempertimbangkan riwayat keluarga dan melakukan tes awal pada
jaringan tumor sebelum sekuensing. Salah satu dari dua tes awal yang berbeda
dapat dilakukan pada spesimen kanker kolorektal untuk mengidentifikasi individu
yang mungkin memiliki sindrom Lynch: analisis imunohistokimia untuk ekspresi
MMR protein, yang sering berkurang karena mutasi, atau analisis ketidakstabilan
mikrosatelit (MSI) yang dihasilkan dari kekurangan MMR dan terdeteksi sebagai
perubahan panjang dari unsur-unsur DNA berulang dalam jaringan tumor yang
disebabkan oleh penyisipan atau penghapusan berulang unit. menguji BRAF gen
untuk mutasi ditunjukkan ketika analisis imunohistokimia menunjukkan bahwa
MLH1 ekspresi tidak ada dalam tumor. Kehadiran BRAF mutasi menunjukkan
bahwa MLH1 ekspresi menurunkan regulasi melalui metilasi somatik dari daerah
promotor gen dan tidak melalui mutasi germline. Banyak Lembaga NCCN
Anggota dan pusat-pusat kanker yang komprehensif lain sekarang melakukan
imunohistokimia dan kadang-kadang pengujian MSI pada semua kolorektal baru
didiagnosis dan kanker endometrium terlepas dari sejarah keluarga untuk
menentukan pasien harus memiliki pengujian genetik untuk sindrom Lynch.
Efektivitas biaya dari pendekatan ini, disebut sebagai uji universal atau refleks,
telah dikonfirmasi untuk kanker kolorektal, dan pendekatan ini telah disahkan
oleh Evaluasi Aplikasi Genomic dalam Praktek dan Pencegahan (EGAPP)
kelompok kerja di CDC. AS Multi-Masyarakat Task Force on Kanker Kolorektal
juga merekomendasikan tes genetik universal tumor dari semua pasien dengan
kanker kolorektal baru didiagnosis. 25 The Cleveland Clinic baru-baru ini
melaporkan pengalaman mereka menerapkan seperti pendekatan skrining. 26
Pendekatan alternatif adalah untuk menguji semua pasien dengan kanker
kolorektal didiagnosis sebelum usia 70 tahun ditambah pasien yang didiagnosis
pada usia yang lebih tua yang memenuhi pedoman Bethesda. 27,28 Pendekatan
ini memberikan sensitivitas 95,1% (95% CI, 89,8% -99,0%) dan spesifisitas
95,5% (95% CI, 94,7% -96,1%). Tingkat sensitivitas adalah lebih baik dari kedua
Bethesda dan Yerusalem rekomendasi revisi (pengujian semua pasien yang
didiagnosis dengan kanker kolorektal pada usia <70 tahun 29). Sementara baru ini
Strategi selektif gagal untuk mengidentifikasi 4,9% kasus sindrom Lynch,
mengakibatkan sekitar 35% lebih sedikit tumor menjalani pengujian MMR dari
pendekatan universal. 27 The NCCN Colon / rektal Kanker Panel mendukung
pendekatan selektif ini (pengujian semua pasien dengan kanker kolorektal
didiagnosis ≤70 tahun ditambah pasien yang didiagnosis pada usia yang lebih tua
yang memenuhi pedoman Bethesda). Infrastruktur perlu berada di tempat untuk
menangani hasil screening dalam kedua kasus.

Faktor Risiko lainnya untuk Kanker Kolorektal

Hal ini juga diakui bahwa individu dengan penyakit radang usus (yaitu,
ulcerative colitis, penyakit Crohn) berada pada peningkatan risiko untuk kanker
kolorektal. Faktor risiko lain yang mungkin untuk perkembangan kanker
kolorektal termasuk merokok, konsumsi daging merah dan olahan, konsumsi
alkohol, diabetes mellitus, rendahnya tingkat aktivitas fisik, sindrom metabolik,
dan indeks massa obesitas / tubuh yang tinggi (BMI). Beberapa data menunjukkan
bahwa konsumsi susu dapat menurunkan risiko perkembangan kanker kolorektal.
Namun, tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis dari 15 studi kohort (>
900.000 mata pelajaran;> 5200 kasus kanker kolorektal) hanya menemukan
hubungan antara risiko kanker usus pada pria dan konsumsi susu nonfermented.
Tidak ada hubungan yang terlihat untuk kanker rektum pada pria atau usus besar
atau kanker rektum pada wanita, dan tidak ada hubungan terlihat baik untuk
kanker baik jenis kelamin dengan konsumsi keju padat atau susu fermentasi.
Selain itu, beberapa data menunjukkan bahwa merokok, sindrom metabolik,
obesitas, dan diproses konsumsi merah / daging dikaitkan dengan prognosis yang
buruk. Sebaliknya, riwayat keluarga kanker kolorektal meningkatkan risiko
sementara meningkatkan prognosis. Data pada efek konsumsi susu pada prognosis
setelah diagnosis kanker kolorektal yang saling bertentangan. Hubungan antara
diabetes dan kanker kolorektal adalah kompleks. Sedangkan diabetes dan
penggunaan insulin dapat meningkatkan risiko mengembangkan kanker
kolorektal, pengobatan dengan metformin muncul untuk mengurangi risiko,
setidaknya pada wanita. Selain itu, meskipun pasien dengan kanker kolorektal dan
diabetes tampaknya memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang
tidak diabetes, 60 pasien dengan kanker kolorektal diobati dengan metformin
tampaknya memiliki manfaat kelangsungan hidup.

TNM Staging
Pedoman NCCN untuk Kanker rektal mematuhi sistem pementasan TNM
saat ini 7 th edisi Kanker AJCC Staging Manual (Tabel 1 pedoman). Beberapa
perubahan pada pementasan kanker kolorektal dibuat dalam 7 th edisi. Misalnya,
berdasarkan data baru yang menunjukkan prognosis diferensial, lesi T4 kini telah
dibagi menjadi T4a (tumor menembus ke permukaan peritoneum visceral) dan
T4b (tumor langsung menyerang atau patuh terhadap organ tubuh lainnya atau
struktur). Perubahan lain dari catatan adalah subdivisi dari N1 ke N1A (metastasis
dalam 1 node), N1B (metastasis dalam 2-3 node), dan N1c (tanpa metastasis nodal
regional, tetapi dengan deposito tumor di subserosa, mesenterium, atau non-
peritonealized jaringan pericolic atau perirectal); dan N2 ke N2a (metastasis di 4-6
node) dan N2B (metastasis di 7 atau lebih node). subset ini mencerminkan data
baru yang menunjukkan bahwa jumlah yang terlibat node mempengaruhi
prognosis dan data baru pada nilai prognostik deposito tumor dalam area drainase
getah bening dari tumor primer. Tahap I kanker rektum didefinisikan sebagai T1-
T2, N0, M0. Stadium penyakit II dibagi menjadi IIA (jika tumor primer T3, N0,
M0), IIB (untuk T4a, N0, M0 lesi), dan IIC (untuk T4b, N0, M0). Penyakit
stadium III dibagi menjadi IIIA (T1-2, N1 / N1c, M0 atau T1, N2a, M0), IIIB (T3-
4a, N1 / N1c, M0 atau T2-T3, N2a, M0 atau T1-T2, N2B , M0), dan IIIC (T4a,
N2a, M0 atau T3-4a, N2B, M0 atau T4b, N1-2, M0). Penyakit tahap IVA
didefinisikan sebagai T, setiap N, dan adanya metastasis jauh terbatas pada satu
organ atau situs (M1a). Penyakit stadium IVB didefinisikan sebagai T, setiap N,
dengan metastasis di lebih dari satu organ atau situs atau dalam peritoneum
(M1b). Awalan “p” dan “yp” digunakan dalam TNM pementasan menunjukkan
pementasan patologis dan pementasan patologis setelah terapi neoadjuvant,
masing-masing.

Patologi
Informasi pementasan patologis disediakan oleh pemeriksaan spesimen
bedah. Beberapa informasi yang harus rinci dalam laporan evaluasi patologis dari
kanker dubur 71 meliputi: 1) deskripsi kotor tumor dan spesimen; 2) grade
kanker; 3) kedalaman penetrasi dan perluasan ke struktur yang berdekatan (T); 4)
jumlah kelenjar getah bening regional dievaluasi; 5) jumlah kelenjar getah bening
regional positif (N); 6) adanya metastasis jauh ke organ lain atau situs termasuk
kelenjar getah bening non-regional (M); 7) status proksimal, distal, dan melingkar
(radial) margin 62,71-76; 8) efek pengobatan neoadjuvant 62,71,77,78; 9)
lymphovascular invasi (LVI) 62,71,79; 10) perineural invasi (PNI) 80-82; dan 11)
jumlah deposito tumor. 66-70

Margin
The 7 th edisi manual AJCC pementasan termasuk saran bahwa ahli bedah
menandai daerah spesimen dengan penetrasi tumor terdalam sehingga ahli
patologi dapat langsung mengevaluasi status margin reseksi. Kelengkapan reseksi
yang mencetak gol sebagai R0 untuk reseksi tumor lengkap dengan semua margin
negatif; R1 untuk reseksi tumor lengkap dengan keterlibatan mikroskopis dari
marjin; dan R2 untuk reseksi tumor lengkap dengan tumor sisa kotor yang tidak
direseksi. Margin keliling atau marjin reseksi melingkar (CRM) adalah patologis
parameter pementasan penting dalam kanker rektum. Margin radial untuk segmen
direseksi dari usus besar yang benar-benar terbungkus oleh peritonealized (serosa)
permukaan juga disebut sebagai margin peritoneal. CRM sangat penting dalam
segmen usus besar atau rektum yang baik tidak terbungkus atau hanya sebagian
terbungkus dalam peritoneum. CRM adalah radial marjin terdekat antara penetrasi
terdalam dari tumor dan tepi jaringan lunak direseksi sekitar rektum (yaitu,
retroperitoneal atau aspek subperitoneal tumor) atau dari tepi kelenjar getah
bening dan harus diukur dalam milimeter . Identifikasi CRM ditentukan melalui
evaluasi dari lingkar luar dari spesimen rektal dan mesorectal yang sering
memerlukan tinta dari permukaan luar dan “roti-roti” mengiris spesimen. 84 Panel
mendefinisikan CRM positif sebagai tumor dalam 1 mm dari margin transected.
penilaian patologis akurat dari CRM spesimen tumor rektal resected sangat
penting karena CRM telah terbukti menjadi prediktor kuat dari kedua
kekambuhan lokal dan keseluruhan survival (OS), termasuk pada pasien yang
menjalani terapi neoadjuvant, 75,88 dan merupakan pertimbangan penting ketika
keputusan pengobatan pasca operasi dibuat. Selain itu, dalam studi retrospektif
lebih dari 17.000 pasien dengan kanker dubur, CRM ditemukan menjadi prediktor
yang lebih baik kekambuhan lokal untuk pasien yang menjalani operasi sebagai
terapi awal daripada mereka yang telah menerima terapi sebelum operasi. CRM
positif didasarkan pada tumor intranodal harus dicatat seperti; beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa positif intranodal CRM dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan lebih rendah dari CRM positif dengan ekstensi tumor langsung.
komponen tambahan dari evaluasi patologis dari spesimen bedah berikut total
eksisi mesorectal (TME) dijelaskan di bawah Pendekatan bedah, di bawah.

getah bening Nodes

The AJCC dan College of American Patolog (CAP) merekomendasikan
evaluasi 10 sampai 14 dan 12 sampai 18 kelenjar getah bening untuk secara akurat
mengidentifikasi kanker kolorektal stadium awal, masing-masing. Jumlah kelenjar
getah bening yang dapat diambil bervariasi dengan usia dan jenis kelamin pasien
dan pada tumor grade atau situs. literatur tidak memiliki konsensus mengenai
jumlah minimal kelenjar getah bening yang diperlukan untuk secara akurat
mengidentifikasi kanker rektum earlystage. Sebagian besar penelitian ini telah
dikombinasikan kanker dubur dan usus besar dengan operasi sebagai pengobatan
awal. Dua penelitian terbatas hanya untuk kanker rektum telah melaporkan 14
dan> 10 kelenjar getah bening sebagai jumlah minimal untuk secara akurat
mengidentifikasi tahap II kanker rektum. Sebuah analisis lebih baru dari pasien
dengan stadium I atau II kanker rektum dalam database SIER menemukan bahwa
OS ditingkatkan dengan jumlah yang lebih besar dari kelenjar getah bening
diambil. Selain itu, rata-rata jumlah kelenjar getah bening diambil dari kanker
dubur diobati dengan terapi neoadjuvant secara signifikan kurang dari mereka
yang dirawat dengan pembedahan saja (13 vs 19, P < . 05; 7 vs 10, P ≤ .0001).
Bahkan, pengambilan kelenjar getah bening yang lebih sedikit mungkin menjadi
penanda respon tumor yang lebih tinggi setelah pengobatan neoadjuvant. Hasil
penelitian mengevaluasi node sentinel untuk penyakit micrometastatic melalui
penggunaan hematoxylin dan eosin (H & E) pewarnaan untuk mengidentifikasi
fokus kecil sel tumor dan identifikasi antigen tumor tertentu melalui analisis
imunohistokimia telah dilaporkan. Meskipun hasil beberapa studi ini tampak
menjanjikan, tidak ada keseragaman dalam definisi “benar” karsinoma metastasis
yang relevan secara klinis. Beberapa penelitian telah dianggap deteksi sel tunggal
dengan imunohistokimia atau dengan H & E, yang disebut-sel tumor yang
terisolasi (ITC), menjadi micrometastasis. Selain itu, hasil dari satu studi
menunjukkan bahwa, berikut radioterapi neoadjuvant untuk kanker dubur,
sensitivitas untuk prosedur sentinel node yang hanya 40%. 100 Selanjutnya,
dalam penelitian terbaru yang melibatkan 156 pasien dengan kanker usus besar
dan 44 pasien dengan kanker rektum, ini “ultra-pementasan” dari kelenjar getah
bening hanya mengubah pementasan selama 1% dari pasien. Orang lain telah
mencatat bahwa micrometastasis ditemukan pada pasien simpul-negatif tidak
memprediksi hasil. Sebaliknya, meta-analisis terbaru menemukan bahwa
kehadiran micrometastases meningkatkan kemungkinan kekambuhan penyakit,
sedangkan kehadiran ITC tidak. Saat ini, penggunaan kelenjar getah bening
sentinel dan deteksi sel kanker dengan imunohistokimia harus dipertimbangkan
diteliti, dan hasilnya harus digunakan dengan hati-hati pada keputusan manajemen
klinis. Ada juga potensi manfaat menilai kelenjar getah bening regional untuk
ITC. Satu studi dari 312 pasien berturut-turut dengan penyakit pN0 menemukan
bahwa pewarnaan sitokeratin positif dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi
kambuh. Relapse terjadi pada 14% pasien dengan node positif dibandingkan
dengan 4,7% dari mereka dengan node negatif (HR, 3,00; 95% CI, 1,23-7,32; P =
. 013). Sebuah tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis sampai pada
kesimpulan yang sama, menemukan penurunan kelangsungan hidup pada pasien
dengan penyakit pN0 dengan imunohistokimia atau reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR) bukti sel tumor pada kelenjar regional.
Seperti dengan node sentinel, deteksi molekuler dari sel-sel kanker di kelenjar
regional harus juga dianggap diteliti, dan hasilnya harus digunakan dengan hati-
hati pada keputusan manajemen klinis.

Respon untuk Pengobatan

The 7 th edisi Kanker AJCC Staging Manual dan Pedoman CAP terbaru
mengharuskan laporan patologi komentar tentang efek pengobatan terapi
neoadjuvant. 62,71 Persyaratan minimum adalah ya / tidak apakah efek
pengobatan definitif diidentifikasi. Namun, pendapat panel, serta dari CAP,
bahwa respons tumor harus dinilai pada skala 0 (respon lengkap - tidak ada sel-sel
yang layak kanker diamati) ke 3 (respon yang buruk - minimal atau tidak
membunuh tumor, kanker residual yang luas) .

Perineural Invasion
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa kehadiran PNI dikaitkan dengan
prognosis secara signifikan lebih buruk. Sebagai contoh, salah satu analisis
retrospektif dari 269 pasien berturut-turut yang memiliki tumor kolorektal
direseksi pada satu institusi menemukan 4 kali lipat lebih besar ketahanan hidup 5
tahun pada pasien tanpa PNI dibandingkan pasien yang tumor menginvasi struktur
saraf di dekatnya. Analisis multivariat dari pasien dengan stadium II kanker
rektum menunjukkan bahwa pasien dengan PNI memiliki signifikan lebih buruk 5
tahun kelangsungan hidup bebas penyakit (DFS) dibandingkan dengan mereka
yang tidak PNI (29% vs 82%; P = . 0005). Hasil yang sama terlihat untuk pasien
dengan penyakit stadium III.

Deposit Tumor ekstranodal

deposito tumor ekstranodal, atau nodul satelit, adalah deposito tumor
diskrit tidak teratur dalam lemak perirectal yang jauh dari tepi terkemuka dari
tumor dan tidak menunjukkan bukti jaringan residual kelenjar getah bening, tetapi
yang berada dalam drainase limfatik dari tumor primer. Mereka tidak dihitung
sebagai kelenjar getah bening digantikan oleh tumor. Sebagian besar dari deposito
tumor tersebut diduga disebabkan LVI atau kadang-kadang PNI. Jumlah deposito
tumor ekstranodal harus dicatat dalam laporan patologi, karena mereka telah
terbukti berhubungan dengan penurunan DFS dan OS. Analisis survival
multivariat dalam satu studi menunjukkan bahwa pasien dengan tumor pN0 tanpa
nodul satelit memiliki 91,5% tingkat ketahanan hidup 5 tahun dibandingkan
dengan 37,0% untuk pasien dengan tumor pN0 dan adanya nodul satelit ( P < .
0001). Asosiasi deposito tumor dengan kelangsungan hidup menurun juga
memegang pada pasien dengan dubur kanker yang memiliki kemoradiasi
neoadjuvant (chemoRT). deposito tumor ekstranodal diklasifikasikan sebagai
pN1c.

Peran Vitamin D di Kanker Kolorektal

Studi prospektif menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D dapat
menyebabkan kejadian kanker kolorektal dan bahwa vitamin D suplemen dapat
menurunkan risiko kanker kolorektal. Selain itu, beberapa studi prospektif telah
menunjukkan bahwa kadar vitamin D rendah berhubungan dengan peningkatan
mortalitas pasien dengan kanker kolorektal. Bahkan, tinjauan sistematis dan meta-
analisis dari 5 penelitian berjumlah 2330 pasien dengan kanker kolorektal
dibandingkan hasil dari pasien dalam kategori tertinggi dan terendah tingkat
vitamin D dan menemukan yang lebih baik OS (HR, 0,71; 95% CI, 0,55-0,91 )
dan mortalitas penyakit tertentu (HR, 0,65; 95% CI, 0,49-0,86) pada mereka
dengan kadar vitamin D yang lebih tinggi. 114 Selain itu, dalam sebuah studi dari
515 pasien dengan kanker kolorektal stadium IV, 82% dari pasien yang ditemukan
menjadi vitamin D-cukup (tingkat <30 ng / mL) dan 50% yang ditemukan
menjadi vitamin D-kekurangan (<20 ng / mL). 115 Meskipun demikian, tidak ada
penelitian yang belum diperiksa apakah suplementasi vitamin D meningkatkan
hasil pasien. Dalam laporan terbaru, Institute of Medicine menyimpulkan bahwa
data pendukung peran vitamin D hanya meyakinkan dalam kesehatan tulang, tidak
dalam kanker dan penyakit lainnya. Mengutip laporan ini dan kurangnya tingkat 1
bukti, panel saat ini tidak merekomendasikan skrining rutin untuk kekurangan
vitamin D atau suplemen vitamin D pada pasien dengan kanker kolorektal.

Presentasi klinis dan Pengobatan Penyakit nonmetastatic Manajemen

Kanker polypoid
Sebelum membuat keputusan tentang reseksi bedah untuk polip
adenomatosa endoskopi direseksi atau adenoma vili, dokter harus tinjauan
patologi dan berkonsultasi dengan pasien. Sebuah polip dubur ganas didefinisikan
sebagai salah satu kanker menyerang melalui mukosa muskularis dan ke dalam
submukosa (pt1). Sebaliknya, polip diklasifikasikan sebagai karsinoma in situ
(PTIS) belum merambah ke submukosa dan karena itu tidak mampu metastasis
nodal daerah. Panel merekomendasikan menandai situs polip kanker pada saat
kolonoskopi atau dalam waktu 2 minggu jika dianggap perlu oleh dokter bedah.
Pada pasien dengan polip bertangkai atau sesil (adenoma), tidak ada operasi
tambahan diperlukan jika polip telah sepenuhnya direseksi dengan fitur histologis
menguntungkan. fitur histologis yang menguntungkan meliputi lesi dari kelas 1
atau 2 tanpa invasi angiolymphatic dan dengan margin reseksi negatif. Untuk
pasien dengan benar-benar dihapus, single-spesimen, polip sessile (pt1) dengan
fitur yang menguntungkan histologis dan margin yang jelas, observasi dapat
dipertimbangkan, dengan pengertian bahwa ada kejadian signifikan lebih besar
dari hasil yang merugikan (sisa penyakit, penyakit berulang, kematian, dan
hematogen metastasis, tetapi tidak kelenjar getah simpul metastasis) dari polip
ganas polyploid. Juga lihat bagian Polip ganas endoskopi Dihapus di Prinsip
patologis Ulasan ( REC-A) dalam pedoman. operasi dubur juga merupakan
pilihan untuk pasien ini. operasi dubur juga dianjurkan untuk pasien dengan polip
dengan fitur histologis tidak menguntungkan atau ketika spesimen yang
terfragmentasi atau margin tidak dapat dinilai. fitur histologis tidak
menguntungkan bagi adenoma adalah kelas 3 atau 4, invasi angiolymphatic, atau
margin positif reseksi. Dalam kasus tersebut, risiko keterlibatan nodal lebih tinggi.
Perlu dicatat bahwa tidak ada konsensus saat ini ada untuk definisi apa yang
merupakan margin positif reseksi. Margin positif untuk polip endoskopi dihapus
telah didefinisikan sebagai keberadaan tumor dalam 1 sampai 2 mm dari margin
transected atau dengan kehadiran sel-sel tumor dalam diathermy dari margin
transected. Untuk polip dengan spesimen terfragmentasi atau margin yang tidak
dapat dinilai, baik eksisi transanal atau reseksi transabdominal dianjurkan. Pada
pasien dengan fitur patologis yang tidak menguntungkan, reseksi transabdominal
harus dipertimbangkan dalam rangka untuk memasukkan lymphadenectomy.
Hasil dari evaluasi USG endoskopik pra operasi dapat memberikan informasi
tambahan untuk memandu pilihan pendekatan bedah, meskipun akurasi metode
ini untuk mendeteksi kanker residual terbatas (lihat bagian atas Klinis Evaluasi /
Staging, di bawah). Semua pasien yang memiliki polip direseksi harus menjalani
pengawasan seperti yang dijelaskan dalam pedoman.

Pengelolaan Localized Kanker rektal

kanker rektum telah didefinisikan sebagai lesi kanker yang terletak di
dalam 12 cm dari ambang anal oleh proctoskopi kaku. Beberapa dukungan untuk
definisi ini berasal dari studi oleh Kapiteijn et al, yang termasuk analisis
subkelompok risiko kambuhnya kanker dubur berdasarkan lokasi tumor. analisis
univariat menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan lokal yang rendah untuk
pasien yang memiliki tumor dengan margin rendah dari 10,1 cm atau lebih dari
ambang anal, dan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dalam
kelompok ini menerima radioterapi dan pembedahan diamati ketika mereka
dibandingkan dengan mereka menjalani operasi saja. Sebuah tinjauan retrospektif
baru-baru ini pasien dengan kanker rektum atau rectosigmoid menunjukkan
bahwa pilihan pengobatan terkena dampak apakah lokasi lesi dubur ditandai
dengan proctoskopi kaku atau kolonoskopi. Penentuan rencana perawatan yang
optimal untuk pasien individu dengan kanker rektum merupakan proses yang
kompleks. Selain keputusan yang berkaitan dengan maksud dari operasi kanker
rektum (yaitu, kuratif atau paliatif), pertimbangan juga harus diberikan kepada
hasil fungsional kemungkinan pengobatan, termasuk kemungkinan
mempertahankan atau memulihkan biasa fungsi usus / kontinensia anal dan
melestarikan fungsi genitourinari. Untuk pasien dengan kanker rektum distal,
khususnya, pencapaian simultan dari tujuan penyembuhan dan dampak minimal
pada kualitas hidup dapat menantang. Selain itu, risiko kekambuhan panggul lebih
tinggi pada pasien dengan kanker rektum dibandingkan dengan mereka dengan
kanker usus besar, dan kanker dubur lokal berulang telah sering dikaitkan dengan
prognosis yang buruk. pemilihan pasien-hati sehubungan dengan pilihan
pengobatan tertentu dan penggunaan terapi multimodality sequencing yang
menggabungkan chemoRT dengan pengobatan operatif untuk pasien yang dipilih
direkomendasikan.

Evaluasi klinis / Staging

Hasil pemeriksaan klinis awal pasien dengan kanker rektum menyediakan
informasi pra operasi penting di panggung klinis penyakit. Sejak tahap klinis
digunakan untuk mengarahkan keputusan mengenai pilihan pengobatan utama,
termasuk niat bedah (misalnya, kuratif atau paliatif) dan pendekatan dan apakah
untuk merekomendasikan chemoRT pra operasi, implikasi baik secara klinis di
bawah-pementasan atau over-pementasan kanker dubur dapat besar. Pasien yang
hadir dengan sesuai kanker rektum untuk reseksi memerlukan evaluasi
pementasan lengkap, termasuk kolonoskopi total untuk mengevaluasi lesi sinkron
atau kondisi patologis lain dari usus besar dan rektum; dan proctoskopi kaku
untuk menentukan lokasi kanker (yaitu, pengukuran jarak dari tumor dari ambang
anal harus dilakukan oleh ahli bedah yang bertanggung jawab menggunakan
proctoskopi kaku). Mereka juga memerlukan pemeriksaan fisik lengkap, termasuk
Carcinoembryonic antigen (CEA) penentuan dan penilaian status kinerja untuk
menentukan risiko operasi. Selain itu, aksesibilitas kanker dubur untuk evaluasi
oleh modalitas pencitraan tertentu, seperti USG endorectal dan MRI membuat
mungkin penilaian pra operasi dari kedalaman penetrasi tumor dan adanya getah
bening metastasis nodal lokal. informasi tambahan mengenai luasnya penyakit
dan terjadinya metastasis jauh dapat ditentukan sebelum operasi melalui CT scan.
Dengan demikian, USG endorectal atau MRI panggul, dan CT scan pada dada,
perut, dan panggul yang direkomendasikan untuk pementasan pra operasi kanker
dubur. CT harus dengan IV dan kontras oral, dan jika CT dari perut dan panggul
adalah tidak memadai atau jika CT dengan kontras IV merupakan kontraindikasi,
MRI panggul / perut dengan kontras ditambah CT dada non-kontras harus
dipertimbangkan. Konsensus panel adalah bahwa scan PET tidak ditunjukkan
secara rutin. PET / CT, jika dilakukan, tidak menggantikan kontras-ditingkatkan
diagnostik CT scan. PET / CT seharusnya hanya digunakan untuk mengevaluasi
temuan samar-samar pada CT scan kontras ditingkatkan atau pada pasien dengan
kontraindikasi yang kuat untuk kontras IV. Hasil dari meta-analisis dari 90
penelitian yang melibatkan keakuratan USG endoskopi, MRI, dan CT untuk
pementasan pra operasi kanker dubur menunjukkan bahwa USG endoskopi dan
MRI memiliki kepekaan yang sama tinggi untuk mengevaluasi kedalaman
penetrasi tumor ke dalam propria muskularis (94% ), meskipun USG endoskopi
ditemukan lebih spesifik daripada MRI dalam evaluasi invasi tumor lokal (86% vs
69%). 133 Hanya jumlah yang sangat terbatas penelitian menggunakan CT untuk
tujuan T-staging telah dilakukan, dan saat ini tidak dianggap sebagai metode yang
optimal untuk pementasan tingkat penetrasi tumor. penilaian yang akurat status
nodal adalah salah satu tantangan terbesar dalam pementasan pra operasi kanker
dubur. Dalam meta-analisis dari Bipat et al, sensitivitas dan spesifitas dari 3
modalitas pencitraan untuk secara akurat mengevaluasi keterlibatan kelenjar getah
bening sebanding: CT (55% dan 74%); USG endoskopik (67% dan 78%); dan
MRI (66% dan 76%). Namun, hanya CT dan MRI dapat mengevaluasi iliaka dan
mesenterika atau node retroperitoneal. Hasil dari yang lain meta-analisis terbaru
dari 84 artikel menunjukkan bahwa tak satu pun dari 3 modalitas pencitraan yang
signifikan lebih unggul metode lain sehubungan dengan penentuan akurat dari
tumor N-tahap. Kelemahan dari USG endoskopi adalah tingkat tinggi
ketergantungan operator. Keuntungan dari MRI adalah kemampuannya untuk
memberikan gambar yang akurat dari struktur jaringan lunak di mesorectum,
termasuk fasia mesorectal sehingga dapat memberikan informasi yang berguna
dalam prediksi CRM sebelum operasi radikal. Baru-baru ini mempublikasikan
hasil tindak 5 tahun percobaan menunjukkan MERCURY bahwa resolusi tinggi
MRI akurat dapat menilai CRM sebelum operasi, membedakan pasien dengan
risiko rendah dan penyakit berisiko tinggi. Pasien dengan CRM MRI-jelas
memiliki OS 5year dari 62,2% dibandingkan dengan 42,2% pada pasien dengan
MRI-yang terlibat CRM (HR, 1,97; 95% CI, 1,27-3,04; P < . 01). Pra operasi MRI
pencitraan juga memprediksi DFS (HR, 1,65; 95% CI, 1,01-2,69; P < . 05) dan
kekambuhan lokal (HR, 3,50; 95% CI, 1,53-8,00; P < . 05). Sekelompok ahli
mengembangkan pedoman konsensus untuk pencitraan standar dari kanker rektum
oleh MRI. 138 stadium klinis juga didasarkan pada pemeriksaan histopatologi dari
spesimen yang diperoleh melalui biopsi atau eksisi lokal (misalnya, polip
dipotong). spesimen biopsi endoskopik lesi harus menjalani tinjauan patologi hati
untuk bukti invasi ke mukosa muskularis. Jika penghapusan rektum direnungkan,
konsultasi awal dengan terapis enterostomal direkomendasikan untuk pra operasi
menandai situs dan tujuan pengajaran pasien. Restaging / Menilai Tanggapan
pengobatan Restaging setelah pengobatan neoadjuvant dilakukan untuk
merencanakan pendekatan bedah dan, semakin, untuk menentukan apakah terapi
tambahan atau reseksi dapat dihindari untuk pasien tertentu. Masa depan dan
berkelanjutan uji coba akan membantu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini
(lihat Tunggu-dan-Lihat Nonoperative Pendekatan untuk Responders Lengkap
Klinis dan Pra operasi Kemoterapi Tanpa Kemoradiasi, di bawah). MRI, CT, dan
EUS adalah modalitas yang paling umum digunakan untuk restaging setelah
pengobatan neoadjuvant, tapi akurasi teknik ini untuk menentukan tahap T dan
keterlibatan kelenjar getah bening terbatas. teknik-teknik canggih fungsional MRI
(ex, dinamis kontras ditingkatkan MRI, difusi-tertimbang MRI) memungkinkan
untuk pengukuran mikrosirkulasi, permeabilitas pembuluh darah, dan cellularity
jaringan dan dengan demikian mungkin berguna untuk menentukan respon
terhadap pengobatan neoadjuvant dan restaging pasien dengan kanker rektum.
Pendekatan bedah
Berbagai pendekatan bedah, tergantung pada lokasi dan luasnya penyakit,
yang digunakan untuk mengobati lesi kanker rektum primer. Metode ini
mencakup prosedur lokal, seperti polypectomy, eksisi transanal, dan transanal
endoskopi mikro (TEM), dan prosedur yang lebih invasif yang melibatkan reseksi
transabdominal (misalnya, rendah anterior reseksi [LAR], proctectomy dengan
TME dan anastomosis coloanal, reseksi abdominoperineal [April ]). transanal
Eksisi eksisi transanal hanya sesuai untuk T1 yang dipilih, N0 kanker stadium
awal. Kecil (<3 cm), tumor dengan baik untuk berdiferensiasi sedang yang berada
dalam 8 cm dari ambang anal dan terbatas kurang dari 30% dari lingkar dubur dan
yang tidak ada bukti keterlibatan nodal dapat didekati dengan eksisi transanal
dengan negatif margin. 146 TEM dapat memfasilitasi eksisi tumor kecil melalui
anus ketika lesi dapat diidentifikasi secara memadai dalam rektum. TEM mungkin
secara teknis layak untuk lesi yang lebih proksimal. Kedua eksisi transanal dan
TEM melibatkan eksisi ketebalan penuh dilakukan tegak lurus melalui dinding
usus ke dalam lemak perirectal. Negatif (> 3 mm) margin dalam dan mukosa yang
diperlukan, dan fragmentasi tumor harus dihindari. spesimen dipotong harus
berorientasi dan disematkan sebelum fiksasi dan dibawa ke ahli patologi oleh ahli
bedah untuk memfasilitasi evaluasi histopatologi berorientasi spesimen.
Keuntungan dari prosedur setempat mencakup morbiditas minimal (misalnya,
prosedur sfingter-sparing) dan mortalitas dan pemulihan pasca operasi yang cepat.
Jika pemeriksaan patologis mengungkapkan fitur yang merugikan seperti margin
positif, LVI, diferensiasi yang buruk, atau invasi ke sepertiga bagian bawah
submukosa (tingkat SM3), reseksi lebih radikal dianjurkan. Data terbatas pada
hasil pasien jangka panjang, termasuk risiko kekambuhan lokal, untuk pasien
yang menjalani eksisi lokal untuk tumor T2. Keterbatasan dari eksisi transanal
termasuk tidak adanya pementasan patologis keterlibatan nodal. Selanjutnya, ada
bukti yang menunjukkan bahwa micrometastases kelenjar getah bening keduanya
umum pada lesi dubur awal dan tidak mungkin diidentifikasi oleh USG
endorectal. 150 Pengamatan ini mungkin mendasari temuan bahwa pasien yang
menjalani eksisi lokal memiliki tingkat kekambuhan lokal lebih tinggi dari mereka
yang menjalani reseksi radikal. Sebuah studi retrospektif dari 282 pasien yang
menjalani baik eksisi transanal atau reseksi radikal untuk kanker rektum T1 1985-
2004 menunjukkan tingkat kekambuhan lokal masing-masing 13,2% dan 2,7%
untuk 2 kelompok ini ( P = . 001). 151 Sebuah studi retrospektif yang sama 2124
pasien menunjukkan tingkat kekambuhan lokal dari 12,5% dan 6,9% untuk pasien
yang menjalani eksisi lokal versus reseksi standar, masing-masing ( P = . 003).
147 Baru-baru ini, analisis> 164.000 individu dari Data Base National Cancer
dengan direseksi, invasif, kanker rektum nonmetastatic didiagnosis 1998-2010
menemukan bahwa margin positif lebih mungkin setelah eksisi lokal
dibandingkan dengan eksisi transabdominal di kedua populasi T1 dan T2 ( 95% vs
76% di T1 / T2 gabungan; P < . 001). 152 Pada populasi T1N0, penurunan kecil
tapi signifikan di OS juga dicatat dalam kelompok eksisi lokal. Dengan demikian,
pemilihan pasien-hati untuk eksisi lokal kanker rektum T1N0 penting, seperti
pemeriksaan hati-hati dari spesimen reseksi dengan reseksi transabdominal
berikutnya pada pasien ditemukan memiliki penyakit T2 atau berisiko tinggi fitur,
seperti dijelaskan di atas. Resection transabdominal Pasien dengan kanker rektum
yang tidak memenuhi persyaratan untuk operasi lokal harus diperlakukan dengan
reseksi transabdominal. Organpreserving prosedur yang mempertahankan fungsi
sfingter lebih disukai, tetapi tidak mungkin dalam semua kasus. Pra operasi
chemoRT dapat mengakibatkan perampingan tumor dan penurunan curah tumor
(lihat bagian atas Neoadjuvant / Adjuvant Therapy, di bawah); pelestarian
sphincter mungkin menjadi mungkin dalam kasus di mana awal massal tumor
dicegah pertimbangan operasi dan paparan tumor tersebut ditingkatkan dengan
chemoRT. Dalam reseksi transabdominal, TME dianjurkan. Sebuah TME
melibatkan en bloc penghapusan mesorectum tersebut, termasuk pembuluh darah
terkait dan struktur limfatik, jaringan lemak, dan fasia mesorectal sebagai “paket
tumor” melalui diseksi tajam dan dirancang untuk cadangan saraf otonom.
128.145.153 Daerah drainase limfatik dari tumor rektal dipengaruhi oleh posisi
mereka di rektum. tumor lebih distal lebih mungkin akan ditandai oleh kedua
drainase limfatik ke atas dan lateral, sedangkan kemungkinan hanya drainase atas
mesorectal jauh lebih tinggi untuk tumor yang lebih proksimal. TME pendekatan
dirancang untuk secara radikal menghilangkan daerah-daerah drainase limfatik
dari tumor yang terletak di atas tingkat otot levator. Panel tidak
merekomendasikan perluasan diseksi nodal di luar bidang reseksi (misalnya, ke
dalam distribusi kelenjar getah bening iliaka) kecuali node ini mencurigakan
klinis. Dalam kasus di mana fungsi anal adalah izin utuh dan distal memadai,
TME dapat diikuti oleh penciptaan anastomosis coloanal. Untuk lesi di
pertengahan hingga rektum atas, sebuah LAR diperpanjang 4 sampai 5 cm di
bawah tepi distal dari tumor menggunakan TME, diikuti oleh penciptaan
anastomosis kolorektal, adalah pengobatan pilihan. Di mana penciptaan
anastomosis tidak mungkin, kolostomi diperlukan. Lebar TME dianjurkan untuk
memfasilitasi lymphadenectomy yang memadai dan meningkatkan kemungkinan
mencapai margin melingkar negatif. APR dengan TME harus dilakukan ketika
tumor langsung melibatkan sfingter anal atau otot levator. APR juga diperlukan
dalam kasus di mana reseksi margin-negatif tumor akan mengakibatkan hilangnya
fungsi sfingter anal dan inkontinensia. APR melibatkan en bloc reseksi dari
rektosigmoid, rektum, dan anus, serta mesenterium sekitarnya, mesorectum
(TME), dan jaringan lunak perianal, dan itu memerlukan penciptaan kolostomi.
Patolog memainkan peran kunci berikut TME dalam mengevaluasi spesimen
bedah, termasuk penilaian makroskopik dari kedua nya penampilan eksternal /
kelengkapan dan CRM. Panel mendefinisikan CRM positif sebagai tumor dalam 1
mm dari margin transected (lihat Patologi, atas). deskripsi rinci tentang bagaimana
kualitas spesimen mesorectal harus mencetak disediakan di Belanda rektal Kanker
Trial, dan pedoman ini didukung oleh NCCN Panel. perbandingan retrospektif
terbaru dari hasil pasien yang menjalani APR versus LAR dalam pengobatan
kanker rektum telah menunjukkan bahwa mereka yang dirawat dengan April
memiliki kontrol lokal lebih buruk dan OS. Apakah perbedaan ini dapat dikaitkan
dengan prosedur bedah saja, untuk pasien-dan karakteristik-tumor terkait, atau
beberapa kombinasi dari faktor-faktor ini adalah saat tidak jelas. Namun, hasil
dari penelitian retrospektif baru-baru 3633 pasien dengan T3-4 tumor kanker
rektum termasuk dalam 5 uji coba besar Eropa menunjukkan bahwa ada hubungan
antara prosedur April itu sendiri dan risiko peningkatan kekambuhan dan
kematian. Yang penting, kualitas hidup antara pasien dengan atau tanpa kolostomi
permanen tampaknya cukup sebanding. Resection laparoskopi Data dari studi
acak mengevaluasi penggunaan operasi laparoskopi dalam pengobatan pasien
dengan kanker dubur terbatas. Satu besar studi multisenter prospektif, termasuk
4405 pasien dengan kanker rektum tapi tidak acak, tidak menemukan perbedaan
dalam kekambuhan atau kelangsungan hidup, meskipun komplikasi dan langkah-
langkah lain kualitas mengindikasikan manfaat untuk pendekatan laparoskopi.
165 Tahap III COLOR II sidang, bertenaga untuk non-inferioritas, juga secara
acak pasien dengan kanker rektum lokal untuk laparoskopi atau operasi terbuka.
jangka pendek endpoint sekunder baru-baru ini dilaporkan, di mana pasien dalam
kelompok laparoskopi hilang kurang darah, memiliki rumah sakit tetap pendek,
dan memiliki kembali lebih cepat dari fungsi usus, tetapi memiliki waktu operasi
lebih lama. Tidak ada perbedaan yang terlihat di kelengkapan reseksi, persentase
pasien dengan CRM positif, morbiditas, mortalitas atau antara lengan. Sampai
saat ini, tingkat tertinggi bukti untuk manfaat dari pendekatan laparoskopi berasal
dari CLASICC percobaan dan uji coba corean. Dalam sidang CLASICC
membandingkan reseksi laparoskopi dibantu untuk membuka reseksi, hampir
setengah dari 794 pasien didiagnosis dengan kanker dubur. 163 Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan lokal, DFS, atau OS yang diamati
antara 2 kelompok pasien dengan usus besar atau kanker rektum berdasarkan
pendekatan bedah. A 5-tahun tindak lanjut dari sidang CLASICC menunjukkan
bahwa kurangnya perbedaan kekambuhan lokal, DFS, atau OS dipertahankan
untuk pasien dengan kanker rektum, meskipun kecenderungan yang lebih baik OS
5 tahun setelah operasi laparoskopi (52,9% dan 60,3 % untuk operasi terbuka dan
laparoskopi, masing-masing; P = . 132). 167 Persidangan corean acak pasien
dengan stadium II atau III rendah kanker pertengahan dubur ke terbuka atau
laparoskopi reseksi, dengan manfaat jangka pendek terlihat pendekatan
laparoskopi. Titik akhir primer, 3 tahun DFS, tidak berbeda antara 2 kelompok di
72,5% (95% CI, 65,0-78,6) untuk operasi terbuka dan 79,2% (95% CI, 72,3-84,6)
untuk kelompok laparoskopi. Faktor-faktor yang dapat mengacaukan kesimpulan
yang diambil dari studi acak membandingkan operasi terbuka untuk laparoskopi
dibantu operasi untuk kanker kolorektal telah dijelaskan, dan hasil jangka panjang
dari operasi dubur laparoskopi belum dilaporkan. Ulasan dan meta-analisis
termasuk uji coba ini dan tambahan kecil juga telah diterbitkan. Mereka secara
konsisten menemukan pendekatan laparoskopi untuk menjadi aman dan layak.
Selain itu, analisis hasil dari> 18.000 individu di National data Kanker Basis
menjalani LAR untuk kanker dubur ditemukan hasil onkologi jangka pendek
untuk menjadi serupa antara pendekatan terbuka dan laparoskopi. Secara
keseluruhan, reseksi laparoskopi tampaknya memiliki hasil jangka panjang yang
mirip dengan atau lebih baik dari reseksi terbuka, tapi bukti-tingkat tinggi
tambahan diperlukan. uji klinis tambahan menjelajahi terbuka terhadap operasi
laparoskopi untuk kanker dubur sedang berlangsung Pada saat ini, operasi
laparoskopi untuk kanker rektum lebih disukai dalam pengaturan percobaan
klinis.

Neoadjuvant dan Adjuvant Terapi untuk dioperasi nonmetastatic Penyakit

Neoadjuvant / terapi adjuvan tahap II (T3-4, penyakit simpul-negatif
dengan penetrasi tumor melalui dinding otot) atau tahap III (penyakit nodepositive
tanpa metastasis jauh) kanker dubur sering termasuk perawatan locoregional
karena risiko yang relatif tinggi kambuh locoregional. Risiko ini terkait dengan
dekat rektum struktur panggul dan organ, tidak adanya serosa mengelilingi
rektum, dan kesulitan teknis yang terkait dengan mendapatkan lebar margin bedah
di reseksi. Sebaliknya, pengobatan adjuvant kanker usus besar lebih difokuskan
pada mencegah metastasis jauh karena penyakit ini ditandai dengan tingkat yang
lebih rendah dari kekambuhan lokal. Meskipun terapi radiasi (RT) telah dikaitkan
dengan tingkat penurunan kekambuhan lokal dari kanker rektum, juga dikaitkan
dengan peningkatan toksisitas (misalnya, cedera radiasi, hematologi toksisitas)
relatif terhadap pembedahan saja. Ia telah mengemukakan bahwa beberapa pasien
dengan penyakit berisiko lebih rendah kekambuhan lokal (misalnya, kanker
rektum proksimal dipentaskan sebagai T3, N0, M0, ditandai dengan margin yang
jelas dan prognosis yang menguntungkan) dapat diobati secara memadai dengan
operasi dan kemoterapi adjuvan. Namun, 22% dari 188 pasien secara klinis
dipentaskan dengan T3, kanker rektum N0 oleh salah EUS atau MRI yang
kemudian menerima pra operasi chemoRT memiliki kelenjar getah bening yang
positif review berikut patologis dari spesimen bedah menurut hasil studi
multicenter retrospektif, menunjukkan bahwa banyak pasien yang di bawah-
dipentaskan dan akan mendapat manfaat dari chemoRT. Oleh karena itu, pedoman
merekomendasikan chemoRT pra operasi untuk pasien dengan T3, penyakit N0.
Terapi kombinasi-modalitas yang terdiri dari operasi, bersamaan kemoterapi
berbasis fluoropyrimidine dengan radiasi pengion ke panggul (chemoRT), dan
kemoterapi dianjurkan untuk mayoritas pasien dengan stadium II atau tahap III
kanker rektum. Penggunaan perioperatif panggul RT dalam pengobatan pasien
dengan stadium II / III kanker rektum terus berkembang. Pada pasien ini,
pedoman saat ini merekomendasikan 2 urutan kemungkinan terapi: 1) chemoRT
sebelum operasi dan kemoterapi pasca operasi; atau 2) kemoterapi diikuti oleh
chemoRT diikuti oleh reseksi. Total durasi terapi perioperatif, termasuk chemoRT
dan kemoterapi, tidak melebihi 6 bulan. Pra operasi Versus pascaoperasi Radiasi
Beberapa penelitian telah membandingkan pemerintahan radiasi sebelum operasi
dibandingkan pasca operasi. Sebuah prospektif, acak percobaan besar dari rektal
Kanker Kelompok Studi Jerman (CAO / ARO / AIO-94 trial) dibandingkan pra
operasi terhadap chemoRT pasca operasi dalam pengobatan stadium klinis II / III
kanker rektum. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terapi sebelum operasi
dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kekambuhan lokal (6% vs
13%; P = . 006) dan toksisitas terkait pengobatan (27% vs 40%; P = . 001),
meskipun OS serupa pada 2 kelompok. jangka panjang tindak lanjut dari uji coba
ini kemudian diterbitkan. Peningkatan kontrol lokal bertahan, dengan kejadian
kumulatif 10 tahun kekambuhan lokal sebesar 7,1% dan 10,1% dalam kelompok
pengobatan pra operasi dan pasca operasi, masing-masing ( P = . 048). OS pada
10 tahun lagi sama antara kelompok (59,6% dan 59,9%, masing-masing; P = . 85),
seperti DFS dan terjadinya metastasis jauh. Menariknya, analisis basis data SIER
terbaru dari 4724 pasien dengan kanker rektum T3N0 menemukan bahwa radiasi
diberikan setelah reseksi dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam
risiko kematian akibat kanker dibandingkan dengan operasi tanpa radiasi (HR,
0,69; 95% CI, 0,58-0,82; P < . 001) sementara radiasi diberikan sebelum reseksi
tidak (HR, 0,86; 95% CI, 0,72-1,04; P = . 13). keuntungan diduga radiasi pra
operasi, sebagai lawan radiasi diberikan pasca operasi, terkait dengan kedua
respon tumor dan pelestarian jaringan normal. Pertama-tama, mengurangi volume
tumor dapat memfasilitasi reseksi dan meningkatkan kemungkinan prosedur
sphinctersparing. Meskipun beberapa studi telah menunjukkan bahwa radiasi
sebelum operasi atau chemoRT dikaitkan dengan tingkat peningkatan pelestarian
sfingter pada pasien dengan kanker rektum, kesimpulan ini tidak didukung oleh 2
meta-analisis dari percobaan acak yang melibatkan chemoRT pra operasi dalam
pengobatan kanker rektum. Kedua, penyinaran jaringan yang adalah operasi-naif
dan oksigen sehingga lebih baik dapat mengakibatkan peningkatan kepekaan
terhadap RT. Ketiga, radiasi preoperatif dapat menghindari terjadinya cedera
akibat radiasi ke usus kecil terjebak di panggul oleh perlengketan pasca-bedah.
Akhirnya, radiasi pra operasi yang mencakup struktur yang akan direseksi
meningkatkan kemungkinan bahwa anastomosis dengan usus besar yang sehat
dapat dilakukan (yaitu, anastomosis tetap tidak terpengaruh oleh efek dari RT
karena jaringan iradiasi direseksi). Salah satu kelemahan dari menggunakan pra
operasi RT adalah kemungkinan overtreating tumor stadium awal yang tidak
memerlukan radiasi adjuvant. Perbaikan dalam teknik pementasan pra operasi,
seperti MRI atau CT scan, telah memungkinkan untuk pementasan yang lebih
akurat, tetapi risiko penyakit overstaging belum dihilangkan. Beratnya
keuntungan dan kerugian, panel merekomendasikan chemoRT pra operasi untuk
pasien dengan stadium II / III kanker rektum. Pascaoperasi chemoRT dianjurkan
bila stadium I kanker rektum adalah dikalahkan ke panggung II atau III setelah
review patologis dari spesimen bedah. rejimen chemoRT pasca operasi umumnya
mempekerjakan “sandwich” pendekatan - mana kemoterapi (biasanya 5-FU-
based) diberikan sebelum dan setelah rejimen chemoRT. Kemoterapi bersamaan
dengan Radiasi Sejumlah percobaan acak telah mengevaluasi efektivitas
penambahan kemoterapi radiasi diberikan baik sebelum operasi berikut evaluasi
klinis / pementasan (misalnya, T3-4 dengan USG endoskopik) atau pasca operasi
berikut pementasan patologis dari kanker dubur sebagai PT3 dan / atau N1-2 . 198
manfaat putatif dari penambahan kemoterapi bersamaan dengan baik RT pra atau
pasca operasi termasuk sensitisasi RT setempat dan pengendalian sistemik
penyakit (yaitu, pemberantasan micrometastases). Pra operasi chemoRT juga
memiliki potensi untuk meningkatkan tingkat respon lengkap patologis dan
pelestarian sfingter. Dalam studi pasien dengan kanker rektum T3-4 tanpa bukti
metastasis jauh yang secara acak ditugaskan untuk menerima baik pra operasi RT
sendiri atau chemoRT bersamaan sebelum operasi dengan 5-FU / LV, tidak ada
perbedaan di OS atau sfingter pelestarian diamati dalam 2 kelompok , meskipun
pasien yang menerima chemoRT secara bermakna lebih mungkin untuk
menunjukkan respon lengkap patologis (11,4% vs 3,6%; P < .05) dan kelas 3/4
toksisitas (14,6% vs 2,7%; P < . 05) dan cenderung menunjukkan kekambuhan
lokal dari penyakit (8,1% vs 16,5%; P < . 05). Hasil awal dari percobaan fase III
yang termasuk evaluasi penambahan kemoterapi untuk pra operasi RT pada
pasien dengan T3-4 kanker rektum dioperasi menunjukkan bahwa penggunaan 5-
FU / LV kemoterapi ditingkatkan efek tumoricidal RT ketika 2 pendekatan yang
digunakan bersamaan. pengurangan yang signifikan dalam ukuran tumor, stadium
PTN, dan limfatik, pembuluh darah, dan tingkat PNI diamati dengan penggunaan
terapi kombinasi-modalitas dibandingkan dengan penggunaan RT dan operasi
tanpa kemoterapi. Hasil lebih dewasa dari uji coba ini, termasuk 4 kelompok
perlakuan (pra operasi RT; chemoRT pra operasi; pra operasi RT ditambah
kemoterapi pasca operasi, dan chemoRT pra operasi ditambah kemoterapi pasca
operasi), bagaimanapun, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam OS dikaitkan dengan menambahkan 5-FU- berdasarkan kemoterapi
sebelum operasi atau pasca operasi. Kesimpulan dari percobaan ini telah didukung
dalam 2009 review sistematis yang mencakup 4 percobaan terkontrol acak. Selain
itu, baru-baru Cochrane review 6 percobaan terkontrol acak menemukan bahwa
kemoterapi ditambahkan ke radiasi pra operasi pada pasien dengan stadium III,
kanker rektum stadium lanjut mengurangi risiko kekambuhan lokal, namun tidak
berpengaruh pada OS, mortalitas 30 hari, sfingter pelestarian, dan toksisitas akhir.
202 Demikian pula, terpisah Cochrane review di tahap II dan III penyakit
dioperasi menemukan bahwa penambahan kemoterapi radiasi pra operasi
meningkatkan respon patologis dan meningkatkan kontrol lokal, namun tidak
berpengaruh pada DFS atau OS. meta-analisis lain baru-baru ini 5 percobaan
terkontrol acak membandingkan chemoRT neoadjuvant dengan radioterapi
neoadjuvant datang ke kesimpulan yang sama. Sehubungan dengan jenis
kemoterapi diberikan bersamaan dengan RT, kesetaraan bolus 5-FU / LV dan
infusional 5-FU di chemoRT bersamaan untuk kanker rektum didukung oleh hasil
percobaan fase III (median tindak lanjut dari 5,7 tahun) di mana hasil yang sama
sehubungan dengan OS dan relapse- kelangsungan hidup bebas diamati ketika
infus 5-FU atau bolus 5-FU ditambah LV diberikan bersamaan dengan pasca
operasi RT, meskipun toksisitas hematologi lebih besar pada kelompok pasien
yang menerima bolus 5-FU. 197 Di sisi lain, hasil dari uji coba sebelumnya dari
Central Cancer Treatment Grup Utara (NCCTG) menunjukkan bahwa pemberian
pasca operasi dari infusional 5-FU selama iradiasi panggul dikaitkan dengan OS
lama jika dibandingkan dengan bolus 5-FU. Sebagian besar pasien dalam
penelitian ini memiliki penyakit nodus positif. Studi terbaru menunjukkan bahwa
capecitabine setara dengan 5-FU dalam terapi chemoRT perioperatif. The acak
NSABP R-04 percobaan dibandingkan penggunaan pra operasi dari infusional 5-
FU dengan atau tanpa oxaliplatin untuk capecitabine dengan atau tanpa oxaliplatin
pada 1608 pasien dengan stadium II atau III kanker rektum. Tidak ada perbedaan
dalam respon lengkap patologis, operasi sfingter hemat, atau downstaging bedah
yang terlihat antara rejimen, sementara toksisitas meningkat dengan masuknya
oxaliplatin. Demikian pula, fase III uji coba secara acak di mana 401 pasien
dengan stadium II atau III kanker rektum menerima capecitabine-atau 5-FU
berbasis chemoRT baik pra atau pasca operasi menunjukkan bahwa capecitabine
adalah non-kalah dengan 5FU berkenaan dengan OS 5 tahun (capecitabine 75,7%
vs 66,6% 5FU; P = . 0004), dengan capecitabine menunjukkan signifikansi batas
untuk keunggulan ( P = . 053). Selanjutnya, dalam capecitabine percobaan ini
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam 3 tahun DFS (75,2% vs 66,6%;
P = . 034). Karena studi ini, capecitabine diberikan bersamaan dengan RT
sekarang tercantum dalam pedoman sebagai rekomendasi kategori 2A. Panel
merasa bahwa capecitabine adalah alternatif yang dapat diterima untuk infusional
5-FU pada pasien yang mampu mengelola tanggung jawab yang melekat dalam,
kemoterapi oral dikelola sendiri.

Penambahan oxaliplatin : Dalam upaya untuk memperbaiki hasil yang dicapai

dengan neoadjuvant 5-FU / RT atau capecitabine / RT, beberapa fase besar secara
acak III percobaan (ACCORD 12, STAR-01, R-04, dan CAO / ARO / AIO-04)
ditujukan penambahan dari oxaliplatin ke rejimen. Dalam laporan interim
direncanakan respon tumor primer di STAR-01 percobaan, kelas 3 dan 4 efek
samping lebih sering terjadi pada pasien yang menerima infusional 5-FU /
oxaliplatin / RT dibandingkan mereka yang menerima infusional 5-FU / RT (24
vs% . 8%, P < . 001), sementara tidak ada perbedaan dalam menanggapi patologis
antara lengan studi (16% patologis respon lengkap di kedua lengan). Baru-baru ini
melaporkan hasil NSABP R-04 percobaan juga menunjukkan bahwa penambahan
oxaliplatin tidak meningkatkan hasil klinis termasuk titik akhir dari ypCR, operasi
sfingter hemat, dan downstaging bedah, sementara itu peningkatan toksisitas.
Selanjutnya tindak lanjut dari uji coba ini diperlukan untuk melihat apakah ada
perbedaan dalam tingkat kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup bebas
perkembangan (PFS) dari waktu ke waktu. Titik akhir primer dari OS untuk
STAR-01 percobaan dan kontrol tumor lokal untuk R-04 sidang akan dilaporkan
di masa depan. Hasil yang sama terlihat di ACCORD 12/0405-Prodige 2
percobaan, di mana capecitabine / RT (45 Gy) dibandingkan dengan CapeOx / RT
(50 Gy) dan akhir primer adalah respon lengkap patologis (ypCR). Tingkat ypCR
serupa di 19,2% dan 13,9% ( P = . 09) untuk lengan oxaliplatin mengandung dan
kelompok kontrol, masing-masing. Meskipun pasien yang diobati dengan
oxaliplatin dan lebih tinggi dosis radiasi di ACCORD 12 percobaan memiliki
tingkat peningkatan penyakit sisa minimal pada saat operasi (39,4% vs 28,9%, P =
. 008), ini tidak diterjemahkan ke membaik tingkat kekambuhan lokal, DFS, atau
OS pada 3 tahun. Hasil awal dari Jerman CAO / ARO / AIO-04 percobaan telah
diterbitkan. Percobaan ini juga dinilai penambahan oxaliplatin ke fluorouracil RT
rejimen. Berbeda dengan STAR-01, R-04, dan ACCORD 12, tingkat yang lebih
tinggi dari respon lengkap patologis terlihat di lengan oxaliplatin (17% vs 13%, P
= . 038) , tapi hasil ini bisa karena perbedaan jadwal fluorouracil antara lengan.
Titik akhir primer dari penelitian ini, DFS, baru-baru ini disajikan, dengan
perbedaan kecil tapi signifikan. 3 tahun tingkat DFS adalah 75,9% (95% CI,
72,4% -79,5%) pada kelompok oxaliplatin vs 71,2% (95% CI, 67,6% - 74,9%)
pada kelompok kontrol ( P = . 03). Yang penting, oxaliplatin juga ditambahkan ke
terapi adjuvant dalam AIO-04 percobaan tetapi tidak dalam uji coba lainnya,
perbandingan sehingga cross-sidang terbatas. Berdasarkan hasil tersedia untuk
saat ini, penambahan oxaliplatin untuk neoadjuvant chemoRT tidak dianjurkan
pada saat ini.

Selain itu agen yang ditargetkan: The acak fase II EXPERT-C percobaan
dinilai tingkat respon lengkap dengan penambahan cetuximab untuk pengobatan
radiasi di 165 pasien. Pasien dalam kelompok kontrol menerima CapeOx diikuti
oleh capecitabine / RT, maka operasi dilanjutkan dengan CapeOx. Pasien diacak
untuk lengan cetuximab menerima terapi yang sama dengan cetuximab mingguan
seluruh tahapan. Sebuah peningkatan yang signifikan dalam OS terlihat pada
pasien dengan KRAS ekson 2/3 tipe liar tumor diobati dengan cetuximab (HR,
0,27; 95% CI, 0,07-0,99; P = . 034). Namun, titik akhir primer di tingkat respons
lengkap tidak terpenuhi; evaluasi lebih lanjut dari rejimen ini dibenarkan. The
acak, multicenter, fase II SAKK 41/07 percobaan dievaluasi penambahan
panitumumab untuk chemoRT berbasis capecitabine pra operasi pada pasien
dengan lanjut secara lokal, KRAS tipe liar kanker rektum. Titik akhir primer
adalah patologis lengkap dekat-plus lengkap respon tumor, yang terjadi pada 53%
(95% CI, 36% -69%) dari pasien dalam kelompok panitumumab versus 32%
(95% CI, 16% -52%) di kontrol lengan. Pasien yang menerima panitumumab
mengalami tingkat kelas 3 atau lebih besar toksisitas meningkat. fase tambahan
percobaan II menilai efek penambahan irinotecan atau bevacizumab untuk rejimen
neoadjuvant atau adjuvant telah dimulai. Namun, saat ini panel tidak mendukung
penggunaan bevacizumab, cetuximab, panitumumab, irinotecan, atau oxaliplatin
dengan radioterapi bersamaan untuk kanker rektum. induksi Kemoterapi Beberapa
percobaan kecil telah diuji utilitas dari program kemoterapi neoadjuvant
sebelumnya chemoRT dan reseksi. Dalam Spanyol GCR-3 uji coba secara acak
fase II, pasien secara acak menerima CapeOx baik sebelum chemoRT atau setelah
operasi. patologis tingkat respons lengkap serupa terlihat, dan kemoterapi induksi
tampaknya kurang beracun dan lebih baik ditoleransi. percobaan lain tahap II acak
pasien untuk chemoRT dan operasi dengan atau tanpa terapi FOLFOX induksi.
Tidak ada perbedaan antara hasil klinis, tetapi kelompok yang menerima terapi
induksi mengalami toksisitas yang lebih tinggi. Fase II Studi AVACROSS
menilai keamanan dan kemanjuran menambahkan bevacizumab induksi terapi
dengan CapeOx sebelum capecitabine / bevacizumab-chemoRT dan operasi.
rejimen ini ditoleransi dengan baik dengan tingkat respon lengkap patologis dari
36%. manfaat yang mungkin menggunakan kemoterapi pertama meliputi
pencegahan dini atau pemberantasan micrometastases, tingkat yang lebih tinggi
dari respon lengkap patologis, meminimalkan waktu pasien memerlukan
ileostomy, memfasilitasi reseksi, dan meningkatkan tingkat toleransi dan
penyelesaian kemoterapi. Pendekatan ini telah ditambahkan ke 2015 versi
pedoman ini sebagai pilihan yang dapat diterima. Kemoterapi pra operasi Tanpa
Kemoradiasi Sebuah single-pusat fase II percobaan percontohan kecil
diperlakukan pasien dengan stadium II atau III kanker rektum dengan induksi
FOLFOX / kemoterapi bevacizumab diikuti oleh chemoRT hanya pada mereka
dengan penyakit stabil atau progresif dan reseksi pada semua pasien. 221 Semua
32 peserta memiliki reseksi R0, dan 4 tahun DFS adalah 84% (95% CI, 67% -
94%). Yang sedang berlangsung N1048 / C81001 / Z6092 PROSPEK pengadilan
oleh Aliansi untuk Clinical Trials di Onkologi juga menanyakan apakah
kemoterapi saja efektif dalam mengobati tahap II atau III kanker rektum yang
tinggi pada pasien dengan tumor regresi minimal 20% setelah pengobatan
neoadjuvant (clinicaltrials.gov NCT01515787). Pendekatan ini bisa menyisihkan
pasien morbiditas terkait dengan radiasi. Aspek Teknis Terapi Radiasi
Sehubungan dengan administrasi RT, beberapa bidang RT harus mencakup tumor
atau tempat tidur tumor dengan 2 sampai 5 cm margin, node presacral, dan
kelenjar iliaka internal. Node iliac eksternal juga harus disertakan untuk tumor T4
yang melibatkan struktur anterior; dimasukkannya node inguinal untuk tumor
menyerang ke dalam anus distal juga dapat dipertimbangkan. dosis yang
dianjurkan radiasi biasanya 45 sampai 50 Gy dalam 25-28 fraksi ke panggul
menggunakan 3 atau 4 bidang. Posisi dan teknik lain untuk meminimalkan radiasi
ke usus kecil didorong. Radiasi Terapi Oncology Group (RTOG) telah
membentuk biasa atlas contouring panggul untuk perempuan dan laki-laki .
Intensitymodulated RT (IMRT) seharusnya hanya digunakan dalam pengaturan
percobaan klinis atau dalam situasi klinis yang unik termasuk re-iradiasi penyakit
berulang. Koordinasi terapi pra operasi, operasi, dan kemoterapi adjuvan adalah
penting. Untuk pasien yang diobati dengan chemoRT pra operasi, panel
merekomendasikan selang waktu 5 sampai 12 minggu setelah selesainya dosis
penuh 5 ½ minggu chemoRT sebelum reseksi bedah untuk memungkinkan
penyembuhan pasien dari toksisitas chemoRT terkait. Meskipun interval yang
lebih panjang dari selesainya chemoRT operasi telah terbukti berhubungan
dengan peningkatan tingkat respons lengkap patologis, tidak jelas apakah interval
yang lebih panjang tersebut terkait dengan manfaat klinis. Namun demikian,
ketika interval yang lebih panjang diperlukan klinis, mereka tidak muncul untuk
meningkatkan kehilangan darah, waktu yang terkait dengan operasi, atau tingkat
margin positif. Jangka pendek Radiasi Beberapa penelitian di Eropa telah melihat
efektivitas program yang lebih pendek dari radiasi pra operasi (25 Gy selama 5
hari), tidak dikombinasikan dengan kemoterapi, untuk pengobatan kanker rektum.
Hasil Swedia rektal Kanker Percobaan mengevaluasi penggunaan jangka pendek
RT diberikan sebelum operasi untuk kanker dubur dioperasi menunjukkan
manfaat kelangsungan hidup dan tingkat penurunan kekambuhan lokal dengan
pendekatan ini dibandingkan dengan pembedahan saja. Namun, sebuah studi
tindak lanjut diterbitkan pada tahun 2005 menunjukkan bahwa pasien dengan
jangka pendek sebelum operasi RT telah peningkatan risiko relatif untuk rawat
inap pasca operasi karena gangguan pencernaan dan komplikasi gastrointestinal
lainnya. Sejumlah penelitian lain juga menyelidiki efektivitas pra operasi jangka
pendek RT pada pasien dengan kanker rektum dipentaskan sebagai T1-3 telah
menunjukkan bahwa OS tidak terpengaruh meskipun perbaikan dalam kontrol
lokal dari penyakit. SEBUAH multicenter baru-baru ini, penelitian secara acak
dari 1.350 pasien dengan kanker dubur dibandingkan (a) jangka pendek sebelum
operasi RT dan tidak ada perawatan pasca operasi dengan (b) tidak ada pra operasi
RT dan pendekatan pasca operasi yang termasuk chemoRT pada pasien tertentu
(yaitu, orang-orang dengan CRM positif berikut reseksi) dan tidak ada RT pada
pasien tanpa bukti penyakit residual setelah operasi. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa pasien dalam pra operasi RT lengan (a) memiliki tingkat kekambuhan
lokal secara signifikan lebih rendah dan peningkatan absolut 6% pada 3 tahun
DFS ( P =. 03), meskipun tidak ada perbedaan dalam OS diamati antara kelompok
penelitian. Jangka panjang (12 tahun) tindak lanjut dari salah satu uji coba radiasi
jangka pendek (sidang Belanda TME 231) baru-baru ini dilaporkan. Hasil analisis
menunjukkan bahwa kelangsungan hidup 10-tahun meningkat secara signifikan
pada pasien dengan penyakit stadium III dengan margin melingkar negatif dalam
radioterapi ditambah operasi kelompok dibandingkan dengan kelompok yang
menerima pembedahan saja (50% vs 40%; P = . 032). Namun, selama ini tindak
lanjut menunjukkan bahwa keganasan sekunder dan penyebab kanker non-rektum
lain kematian lebih sering pada kelompok radioterapi dibandingkan pada
kelompok kontrol (14% vs 9% untuk keganasan sekunder), meniadakan setiap
manfaat kelangsungan hidup di simpul-negatif subpopulasi. Salah satu penelitian
secara acak dari 312 pasien di Polandia langsung dibandingkan sebelum operasi
radiasi jangka pendek dan lebih konvensional pra operasi lama-kursus chemoRT
dan tidak menemukan perbedaan dalam kekambuhan lokal atau kelangsungan
hidup. Demikian pula, seorang Australia / Selandia Baru trial (Trans-Tasman
Radiasi Onkologi Group [TROG] percobaan HT.01.04) yang secara acak 326
pasien untuk jangka pendek radiasi atau panjang-kursus chemoRT tidak
menemukan perbedaan dalam tingkat kekambuhan dan OS lokal. hasil jangka
panjang dari TROG HT.01.04 percobaan baru-baru ini diterbitkan. Selain
kurangnya perbedaan yang signifikan antara 3 tahun tingkat kekambuhan lokal
dan tingkat OS 5 tahun, tingkat akhir toksisitas, kekambuhan jauh, dan
kelangsungan hidup kambuh bebas tidak berbeda secara signifikan antara lengan.
Akhirnya, uji coba terakhir dibandingkan jangka pendek RT dengan panjang-
kursus chemoRT dengan operasi tertunda pada kedua kelompok. Meskipun lengan
panjang-kursus mengalami perampingan tumor yang lebih besar dan downstaging
dibandingkan dengan pengobatan jangka pendek, tidak ada perbedaan yang
terlihat dalam tingkat reseksi R0 atau morbiditas pasca operasi. Secara
keseluruhan, tampak bahwa jangka pendek RT memberikan kontrol lokal yang
efektif dan OS yang sama seperti jadwal RT lebih konvensional, dan karena itu
mungkin menjadi pilihan yang tepat dalam beberapa situasi. Respon untuk
Neoadjuvant Pengobatan Lima puluh persen sampai 60% dari pasien yang turun-
dipentaskan setelah terapi neoadjuvant, dengan sekitar 20% dari pasien
menunjukkan respons lengkap patologis. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
respon terhadap pengobatan neoadjuvant berkorelasi dengan hasil jangka panjang
pada pasien dengan kanker rektum. Dalam MERCURY percobaan prospektif
kohort, 111 pasien dinilai oleh MRI dan pementasan patologis, Pada analisis
multivariat, MRI-dinilai kelas regresi tumor secara bermakna dikaitkan dengan
keseluruhan dan DFS. Pasien dengan tumor miskin regresi kelas memiliki tingkat
ketahanan hidup 5 tahun dari 27% dibandingkan 72% untuk pasien dengan tumor
baik regresi kelas ( P = . 001), dan DFS harga yang 31% dibandingkan 64% ( P = .
007). Demikian pula, dalam CAO / ARO / AIO-94 percobaan, pasien dengan
regresi lengkap patologis memiliki insiden 10 tahun kumulatif metastasis jauh dan
DFS 10,5% dan 89,5%, masing-masing, sementara mereka dengan regresi miskin
harus sesuai insiden 39,6% dan 63%. Sebuah tinjauan retrospektif terbaru dari 725
pasien dengan kanker rektum menemukan hasil yang sama. Dalam studi ini,
patologis ditentukan respon terhadap pengobatan neoadjuvant berkorelasi dengan
hasil jangka panjang. Lima tahun tingkat kelangsungan hidup kekambuhan bebas
adalah 90,5%, 78,7%, dan 58,5% untuk pasien dengan respon lengkap, menengah,
dan miskin, masing-masing ( P < . 001). Jauh metastasis dan kekambuhan lokal
juga berkorelasi dengan tingkat respon. Selain nilai prognostik, ada beberapa
bukti awal nilai prediktif untuk respon pengobatan neoadjuvant. analisis
subkelompok EORTC percobaan menunjukkan bahwa pasien turun-dipentaskan
untuk ypT0-2 lebih mungkin untuk mendapatkan keuntungan dari kemoterapi
adjuvan dibandingkan pasien dengan ypT3-4 pementasan. Hasil yang sama
dilihat dari retrospektif lain. 249 Meskipun tidak ada data prospektif untuk
memprediksi manfaat dari terapi adjuvant pada pasien dengan downstaging tumor
atau respon lengkap patologis ada, panel percaya bahwa pasien tersebut harus
sangat dipertimbangkan untuk kemoterapi adjuvan. Tunggu-dan-Lihat Pendekatan
Nonoperative untuk Responders Lengkap Klinis Sebagai pra operasi pengobatan
dan pencitraan modalitas telah membaik, beberapa telah menyarankan bahwa
pasien dengan respons lengkap klinis untuk chemoRT mungkin dapat terhindar
morbiditas operasi. Pada tahun 2004, retrospektif membandingkan hasil dari 71
pasien yang diamati tanpa operasi berikut respon klinis lengkap (27% dari pasien)
dengan hasil dari 22 pasien (8%) yang memiliki respon yang tidak lengkap klinis
tetapi lengkap respon patologis postTME. Tingkat OS dan DFS pada 5 tahun
adalah 100% dan 92%, masing-masing, dalam kelompok nonoperative
dibandingkan dengan 88% dan 83%, masing-masing, dalam kelompok resected.
Namun, penelitian lain tidak mencapai hasil yang mengesankan, dan banyak
dokter yang skeptis dari pendekatan. Sebuah studi prospektif yang lebih baru
termasuk penilaian yang lebih menyeluruh dari respon pengobatan dan
menggunakan kriteria yang sangat ketat untuk memilih 21 dari 192 pasien (11%)
dengan tanggapan lengkap klinis yang kemudian diamati dengan hati-hati tindak
lanjut dan dibandingkan dengan 20 pasien dengan menyelesaikan respon patologis
setelah reseksi. Hanya 1 pasien dalam kelompok nonoperative mengembangkan
kekambuhan lokal setelah rata-rata tindak lanjut dari 25 bulan; pasien yang
menjalani operasi yang sukses. Tidak ada perbedaan statistik dalam hasil jangka
panjang yang terlihat antara kelompok. Probabilitas kumulatif selama 2 tahun
DFS dan OS adalah 89% (95% CI, 43% -98%) dan 100%, masing-masing, dalam
menunggu dan melihat kelompok dan 93% (95% CI, 59% -99 %) dan 91% (95%
CI, 59% -99%), masing-masing, dalam kelompok resected. hasil fungsional
jangka pendek, bagaimanapun, lebih baik pada kelompok menunggu dan lihat,
dengan skor yang lebih baik fungsi usus, kurang inkontinensia, dan 10 pasien
menghindari kolostomi permanen. Studi lain menunjukkan bahwa 49% pasien
mengalami respon klinis lengkap setelah chemoRT berbasis 5-FU, dan
menemukan bahwa pengawasan yang ketat pada pasien ini, dengan reseksi
kambuh bila memungkinkan, menghasilkan 5-tahun kelangsungan hidup
kekambuhan bebas dari 69% , yang naik menjadi 94% setelah reseksi dilakukan.
Meskipun hasil yang mengesankan, masih banyak yang percaya bahwa tindak
lanjut lagi, ukuran sampel yang lebih besar, dan studi observasional hati tambahan
diperlukan sebelum pasien dengan respons lengkap klinis dikelola secara rutin
oleh menunggu dan melihat pendekatan. Selain itu, studi terbaru telah
menemukan bahwa baik FDG-PET, atau MRI, atau CT akurat dapat menentukan
respon lengkap patologis, rumit pemilihan pasien yang tepat untuk pendekatan
nonoperative. Selain itu, metastasis kelenjar getah bening masih terlihat dalam
subset pasien dengan respon lengkap patologis. Secara keseluruhan, panel tidak
mendukung pendekatan ini di dalam pengelolaan kanker dubur lokal. adjuvant
Kemoterapi kemoterapi adjuvan direkomendasikan untuk semua pasien dengan
stadium II / III kanker rektum berikut neoadjuvant chemoRT / operasi jika mereka
tidak menerima kemoterapi neoadjuvant terlepas dari patologi bedah hasil,
meskipun beberapa penelitian telah mengevaluasi efek dari kemoterapi ajuvan
pada pasien dengan kanker rektum, dan perannya tidak didefinisikan dengan baik.
258 Penambahan 5-FU adjuvant kemoterapi untuk pra operasi chemoRT tidak
memberikan manfaat bagi tingkat kekambuhan lokal di EORTC Radioterapi Grup
Percobaan ,Namun, penelitian ini memang menunjukkan peningkatan DFS (HR,
0,87; 95% CI, 0,72-1,04; P = . 13) pasien yang menerima kemoterapi adjuvan (+/-
RT) berikut pra operasi RT (+/- kemoterapi 5-FU-based). hasil jangka panjang
dari 22.921 persidangan menegaskan bahwa ajuvan kemoterapi 5-FU tidak
membaik OS, dan perbedaan DFS kurang diucapkan daripada mengikuti analisis
sebelumnya (HR, 0,91; 95% CI, 0,77-1,08; P = .29). Keterbatasan uji coba ini
termasuk fakta bahwa hanya 43% dari peserta menerima kursus penuh kemoterapi
adjuvan. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis dari 9785 pasien
dengan kanker rektum nonmetastatic dari 21 percobaan terkontrol acak dari tahun
1975 sampai Maret 2011 menyimpulkan bahwa OS dan DFS ditingkatkan dengan
penambahan pasca operasi terapi 5-FU. uji coba lain telah menyelidiki
penggunaan agen lebih modern dalam pengaturan ajuvan. Tahap uji coba III
ECOG E3201 dirancang untuk menyelidiki pengaruh penambahan baik
oxaliplatin (FOLFOX) atau irinotecan (FOLFIRI) ke 5-FU / berbasis LV adjuvant
kemoterapi diberikan pada pasien dengan stadium II / III kanker rektum setelah
baik chemoRT pra operasi atau pasca operasi . Penelitian ini diganti dengan
percobaan alternatif dengan bevacizumab, tetapi hasil dari awal 165 pasien
menunjukkan bahwa FOLFOX adjuvant dapat digunakan secara aman pada
populasi pasien ini. Fase open-label II percobaan ADORE acak 321 pasien dengan
kanker rektum resected dan terapi neoadjuvant untuk adjuvant 5-FU / LV atau
FOLFOX. Lengan FOLFOX memiliki tinggi 3 tahun DFS, di 71,6%
dibandingkan 62,9% (HR, 0,66; 95% CI, 043-,99; P = . 047). CAO / ARO / AIO-
04 percobaan ditemukan peningkatan 3 tahun DFS ketika oxaliplatin ditambahkan
ke 5-FU di kedua neoadjuvant dan pengobatan adjuvant (75.9% vs 71,2%; P =
0,03). Sebuah tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis dari 10 penelitian yang
melibatkan lebih dari 15.000 pasien dengan kanker kolorektal melihat efek dari
waktu terapi adjuvan berikut reseksi. Hasil analisis ini menunjukkan bahwa setiap
keterlambatan 4 minggu dalam hasil kemoterapi penurunan 14% pada OS,
menunjukkan bahwa terapi adjuvan harus diberikan segera setelah pasien secara
medis mampu. Hasil ini konsisten dengan analisis lain yang sejenis. Durasi yang
optimal pengobatan adjuvant pada kanker dubur masih belum jelas. Dalam sidang
MOSAIC, pasien dengan stadium II / III kanker usus besar diobati dengan 6 bulan
adjuvant FOLFOX. 267 Penggunaan kursus pendek adjuvant FOLFOX pada
kanker dubur (yaitu, 4 bulan) dibenarkan ketika chemoRT pra operasi diberikan.
Sebuah analisis terbaru dari Database NCCN Kanker Kolorektal menemukan
bahwa, dari 2073 pasien dengan stadium II / III kanker rektum yang menerima
pengobatan chemoRT neoadjuvant, 203 pasien (9,8%) tidak menerima ajuvan
kemoterapi seperti yang direkomendasikan oleh panduan ini. Analisis multivariat
menemukan bahwa respon lengkap patologis, infeksi, dan tidak ada penutupan
ileostomy / colostomy, usia, status kinerja yang buruk, dan berada di Medicaid
atau fakir dikaitkan dengan tidak menerima kemoterapi adjuvan. Hasil dari
database SIER menunjukkan bahwa lebih sedikit pasien dalam populasi umum
menerima terapi adjuvan (61,5%) dalam pengaturan ini. tahap patologis, usia, dan
readmissions pasca operasi dikaitkan dengan kemungkinan penurunan menerima
pengobatan adjuvant. Meskipun data konklusif tentang penggunaan terapi
adjuvant pada pasien dengan stadium II / III kanker dubur kurang, panel
merekomendasikan penggunaan FOLFOX atau CapeOx sebagai pilihan disukai.
FLOX, 5-FU / leucovorin, atau capecitabine juga dapat digunakan dalam
pengaturan ini. 5-FU dan capecitabine mungkin sangat tepat pada pasien yang
menanggapi pengobatan neoadjuvant dengan 5-FU atau capecitabine. leucovorin
Kekurangan Kekurangan leucovorin baru-baru ini ada di Amerika Serikat. Tidak
ada manajemen panduan data spesifik dalam situasi seperti ini, dan semua strategi
yang diusulkan adalah empiris. Panel merekomendasikan beberapa pilihan yang
mungkin untuk membantu meringankan masalah yang terkait dengan kekurangan
ini. Salah satunya adalah penggunaan levo-leucovorin, yang umum digunakan di
Eropa. Sebuah dosis 200 mg / m 2 dari levo-leucovorin setara dengan 400 mg / m
2 dari leucovorin standar. Pilihan lain adalah untuk praktek atau lembaga untuk
menggunakan dosis yang lebih rendah dari leucovorin untuk semua dosis pada
semua pasien, karena panel merasa bahwa dosis yang lebih rendah cenderung
sebagai berkhasiat sebagai dosis yang lebih tinggi, berdasarkan beberapa
penelitian. Studi QUASAR menemukan bahwa 175 leucovorin mg memberikan
kelangsungan hidup dan 3 tahun tingkat kekambuhan yang sama seperti 25 mg
leucovorin ketika diberikan dengan bolus 5-FU kepada pasien sebagai terapi
adjuvant berikut reseksi R0 untuk kanker kolorektal. Studi lain menunjukkan
tidak ada perbedaan dalam tingkat respon atau kelangsungan hidup pada pasien
dengan kanker kolorektal metastatis menerima bolus 5-FU dengan baik dosis
tinggi (500 mg / m 2) atau dosis rendah (20 mg / m 2) leucovorin. 271 Juga, Mayo
Clinic dan NCCTG menentukan bahwa tidak ada perbedaan terapi antara
penggunaan tinggi (200 mg / m 2) atau rendah (20 mg / m 2) dosis leucovorin
dengan bolus 5-FU dalam pengobatan kanker kolorektal maju, meskipun 5-FU
dosis berbeda dalam 2 lengan. 272 Akhirnya, jika tidak ada pilihan di atas
tersedia, pengobatan tanpa leucovorin akan masuk akal. Untuk pasien yang
mentoleransi ini tanpa kelas II atau lebih tinggi toksisitas, sedikit peningkatan
dalam 5-FU dosis (di kisaran 10%) dapat dipertimbangkan.
Rekomendasi Pasien dengan T1 dan T2 Lesi
lesi T1 Node-negatif diperlakukan dengan reseksi transabdominal atau
eksisi transanal, yang sesuai (lihat bagian atas Pendekatan bedah, atas). Jika
review patologi setelah eksisi lokal mengungkapkan histologi berdiferensiasi
buruk, margin positif, invasi ke sepertiga bagian bawah submukosa (tingkat
SM3), atau LVI atau jika tumor restaged untuk T2, maka transabdominal ulang
reseksi harus dilakukan. Untuk pasien seperti dengan penyakit berisiko tinggi
yang tidak dapat menjalani operasi tambahan, kemoterapi sistemik dengan
chemoRT ( “sandwich rejimen” seperti dijelaskan di bawah) harus
dipertimbangkan sebagai pengobatan adjuvant untuk menghindari risiko
undertreatment, adalah bahwa status kelenjar getah bening tidak diketahui. lesi T2
Node-negatif diperlakukan dengan reseksi transabdominal, karena tingkat
kekambuhan lokal dari 11% ke 45% telah diamati untuk lesi T2 berikut eksisi
lokal saja. Berikut reseksi transabdominal, pasien dengan tumor dipentaskan
sebagai pT1-2, N0, M0 tidak memerlukan perawatan lebih lanjut. Jika review
patologi mengungkapkan PT3, N0, M0 atau penyakit simpul-positif, “rejimen
Sandwich,” yang terdiri dari 1) opsional pertama putaran kemoterapi adjuvan
dengan 5-FU dengan atau tanpa LV atau FOLFOX atau capecitabine dengan atau
tanpa oxaliplatin; 275 diikuti oleh 2) bersamaan 5-FU / RT (infusional [disukai]
atau bolus infus bersama dengan LV) atau capecitabine / RT (disukai); diikuti
oleh 3) 5FU dengan atau tanpa LV atau FOLFOX atau capecitabine dengan atau
tanpa oxaliplatin, dianjurkan. Panel merekomendasikan terapi perioperatif untuk
durasi total sekitar 6 bulan. Untuk pasien dengan bukti patologis dari T3
proksimal, N0, M0 penyakit dengan margin yang jelas dan prognosis yang
menguntungkan menyusul reseksi dimuka, manfaat tambahan dari RT cenderung
kecil dan kemoterapi saja bisa dianggap, meskipun kebanyakan pasien tidak
mungkin menjadi bagian dari subset ini.
Rekomendasi Pasien dengan T3-4 Lesi, Keterlibatan Nodal, Lokal Dioperasi
Penyakit, atau Siapa medis Dioperasi
Pasien klinis dipentaskan sebagai memiliki dioperasi T3-4, N0 T apapun, N1-2
lesi, dan / atau yang memiliki penyakit lokal dioperasi atau secara medis bisa
dioperasi memiliki 2 pilihan untuk urutan pengobatan: 1) chemoRT, maka reseksi
jika mungkin, diikuti kemoterapi; atau 2) kemoterapi, kemudian chemoRT, maka
reseksi jika memungkinkan. Infusional 5FU / RT dan capecitabine / RT adalah
pilihan chemoRT disukai (kategori 1 untuk keduanya) terlepas dari urutan.
Rejimen chemoRT alternatif adalah bolus 5-FU / LV / RT. rejimen kemoterapi
yang disukai, juga terlepas dari apakah diberikan sebelum atau setelah operasi,
yang FOLFOX atau CapeOx, dengan 5-FU / leucovorin dan capecitabine sebagai
opsi tambahan. Selanjutnya, dalam pengaturan pasca operasi FLOX dapat
dipertimbangkan. Reseksi harus dipertimbangkan setelah terapi sebelum operasi
kecuali ada kontraindikasi yang jelas. Panel menyarankan bahwa respon klinis
yang buruk tidak selalu berarti unresectability, dan eksplorasi bedah biasanya
tepat. reseksi transabdominal harus dilakukan 5 sampai 12 minggu setelah selesai
terapi neoadjuvant. Panel merekomendasikan bahwa durasi kemoterapi
perioperatif, termasuk kemoterapi dan chemoRT, menjadi sekitar 6 bulan. Ketika
reseksi merupakan kontraindikasi setelah perawatan primer, pasien harus diobati
dengan rejimen sistemik untuk penyakit lanjut. operasi dimuka untuk pasien
dengan penyakit yang ditandai sebagai T3, N0 atau T apapun, N1-2 harus
disediakan untuk pasien dengan kontraindikasi medis untuk chemoRT. Berikut
reseksi transabdominal awal, pasien dengan stadium patologis berikutnya
penyakit seperti pT1-2, N0, M0 dapat diikuti dengan pengamatan saja. Untuk
pasien dengan penyakit patologis dipentaskan sebagai PT3, N0, M0 atau pT1-3,
N1-2, M0, sekitar 6 bulan kemoterapi pasca operasi “sandwich rejimen” (lihat
Rekomendasi Pasien dengan T1 dan T2 Lesi, di atas) harus dipertimbangkan
kembali. Untuk beberapa pasien dengan bukti patologis dari T3 proksimal, N0,
penyakit M0 dengan margin yang jelas dan prognosis yang menguntungkan
berikut reseksi transabdominal, manfaat tambahan dari RT cenderung kecil dan
kemoterapi saja dapat dianggap, meskipun bagian ini dari pasien kecil. Untuk
kanker dioperasi, dosis lebih tinggi dari 54 Gy mungkin diperlukan; dosis radiasi
ke usus kecil harus dibatasi sampai 45 Gy. Untuk pasien dengan tumor T4 atau
kanker berulang atau jika margin yang sangat dekat atau positif, intraoperatif RT
(IORT), yang melibatkan paparan langsung dari tumor ke RT selama operasi saat
mengeluarkan struktur normal dari bidang pengobatan, harus dianggap sebagai
dorongan tambahan untuk memfasilitasi reseksi. Jika IORT tidak tersedia, 10
sampai 20 Gy dan / atau brachytherapy untuk volume yang terbatas dapat
dipertimbangkan.

Prinsip-prinsip Pengelolaan Penyakit metastatik

Sekitar 50% sampai 60% dari pasien yang didiagnosis dengan kanker
kolorektal akan mengembangkan metastasis kolorektal, dan 80% sampai 90% dari
pasien ini memiliki penyakit hati metastatik dioperasi. penyakit metastasis paling
sering berkembang metachronously setelah pengobatan untuk kanker kolorektal
locoregional, dengan hati sebagai situs yang paling umum dari keterlibatan.
Namun, 20% sampai 34% dari pasien dengan kanker kolorektal hadir dengan
metastasis hati sinkron. beberapa bukti menunjukkan bahwa penyakit hati
kolorektal metastatik sinkron dikaitkan dengan keadaan penyakit lebih
disebarluaskan dan prognosis yang lebih buruk daripada penyakit hati kolorektal
metastatis yang berkembang metachronously. Dalam sebuah penelitian
retrospektif dari 155 pasien yang menjalani reseksi hati untuk metastasis hati
kolorektal, pasien dengan metastasis hati sinkron memiliki lebih banyak situs
keterlibatan hati ( P = .008) dan lebih metastasis bilobar ( P = . 016) dibandingkan
pasien yang didiagnosis dengan metastasis hati metachronous. Diperkirakan
bahwa lebih dari setengah dari pasien yang meninggal akibat kanker kolorektal
memiliki metastasis hati di otopsi, dengan penyakit hati metastatik sebagai
penyebab kematian pada kebanyakan pasien. Ulasan laporan otopsi pasien yang
meninggal karena kanker kolorektal menunjukkan bahwa hati adalah satu-satunya
situs penyakit metastatik pada sepertiga pasien. suku Selain itu, beberapa
penelitian telah menunjukkan kelangsungan hidup 5 tahun menjadi rendah pada
pasien dengan penyakit hati metastatik tidak menjalani operasi. faktor
klinikopatologi tertentu, seperti kehadiran metastasis ekstrahepatik, kehadiran
lebih dari 3 tumor, dan interval bebas penyakit kurang dari 12 bulan, telah
dikaitkan dengan prognosis buruk pada pasien dengan kanker kolorektal.

Manajemen bedah kolorektal Metastasis

Studi pasien yang dipilih menjalani operasi untuk mengangkat metastasis
hati kolorektal telah menunjukkan bahwa obat yang mungkin dalam populasi ini
dan harus menjadi tujuan untuk sejumlah besar pasien ini. Laporan menunjukkan
5 tahun tingkat DFS sekitar 20% pada pasien yang telah menjalani reseksi
metastasis hati, dan meta-analisis terbaru melaporkan ketahanan hidup 5 tahun
rata-rata 38%. Selain itu, analisis retrospektif dan meta-analisis menunjukkan
bahwa pasien dengan metastasis hati soliter memiliki 5 tahun OS tingkat setinggi
71% reseksi berikut. Oleh karena itu, keputusan yang berkaitan dengan pasien
kesesuaian, atau potensi kesesuaian, dan seleksi berikutnya untuk operasi
kolorektal metastatik yang kritis dalam pengelolaan penyakit hati kolorektal
metastatis ( dibahas lebih lanjut dalam Menentukan resectability). penyakit
metastasis kolorektal kadang-kadang terjadi di paru-paru. Sebagian besar
rekomendasi pengobatan dibahas untuk penyakit hati kolorektal metastatik juga
berlaku untuk pengobatan metastasis paru kolorektal. Dikombinasikan reseksi
paru dan hati dari penyakit metastasis dioperasi telah dilakukan dalam kasus yang
sangat sangat dipilih. Bukti yang mendukung reseksi metastasis ekstrahepatik
pada pasien dengan kanker kolorektal metastasis terbatas. Dalam analisis
retrospektif terbaru dari pasien yang menjalani reseksi lengkap bersamaan hati
dan penyakit ekstrahepatik, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih rendah dari
pada pasien tanpa penyakit ekstrahepatik, dan hampir semua pasien yang
menjalani reseksi metastasis ekstrahepatik berpengalaman kekambuhan penyakit.
Namun, analisis internasional baru-baru ini 1629 pasien dengan metastasis hati
kolorektal menunjukkan bahwa 16% dari 171 pasien (10,4%) yang menjalani
reseksi bersamaan penyakit ekstrahepatik dan hati tetap bebas penyakit pada
median tindak lanjut dari 26 bulan, menunjukkan bahwa reseksi bersamaan
mungkin manfaat yang signifikan pada pasien yang terpilih dengan baik (yaitu,
orang-orang dengan total jumlah yang lebih kecil dari metastasis). Sebuah
tinjauan sistematis baru-baru ini menyimpulkan sama bahwa pasien yang dipilih
secara hati-hati mungkin mendapat manfaat dari pendekatan ini. Data terakhir
menunjukkan bahwa pendekatan bedah untuk pengobatan penyakit hati berulang
terisolasi untuk hati dapat dengan aman dilakukan. Namun, dalam analisis
retrospektif, kelangsungan hidup 5 tahun ditunjukkan untuk mengurangi dengan
masing-masing pembedahan kuratif-niat berikutnya, dan Kehadiran penyakit
ekstrahepatik pada saat operasi secara independen terkait dengan prognosis yang
buruk. Dalam analisis retrospektif yang lebih baru dari 43 pasien yang menjalani
hepatectomy ulangi untuk penyakit berulang, 5 tahun secara keseluruhan dan
tingkat PFS dilaporkan menjadi 73% dan 22%, masing-masing. Sebuah meta-
analisis terbaru dari 27 studi termasuk> 7200 pasien menemukan bahwa mereka
dengan interval bebas penyakit lagi; mereka yang kambuh adalah soliter, lebih
kecil, atau unilobular; dan mereka kurang penyakit ekstrahepatik berasal manfaat
lebih dari hepatectomy berulang. konsensus panel adalah bahwa reresection
metastasis hati atau paru-paru dapat dipertimbangkan pada pasien yang dipilih
secara hati-hati. Pasien dengan tumor rektum primer dioperasi dan metastasis
sinkron dioperasi dapat diobati dengan reseksi dipentaskan atau simultan, seperti
dibahas di bawah di Rekomendasi untuk Pengobatan dioperasi Synchronous
Metastasis. Untuk pasien dengan metastasis dioperasi dan primer utuh yang tidak
akut terhalang, reseksi paliatif primer jarang diindikasikan, dan kemoterapi
sistemik adalah manuver awal yang lebih disukai (dibahas lebih rinci di bawah di
Rekomendasi untuk Pengobatan Dioperasi Synchronous Metastasis).

Terapi hati-Disutradarai
Meskipun standar perawatan untuk pasien dengan penyakit metastasis
dioperasi adalah reseksi bedah, pilih pasien dengan hati-satunya atau
liverdominant penyakit metastatik memiliki pilihan pengobatan hati-diarahkan di
samping atau bukan reseksi bedah. Peran terapi hati-diarahkan nonextirpative
dalam pengobatan metastasis kolorektal adalah kontroversial.
Hati Arteri Infusion
Penempatan port arteri hepatik atau pompa implan selama intervensi
bedah untuk reseksi hati dengan infus berikutnya kemoterapi diarahkan ke
metastasis hati melalui arteri hepatik (yaitu, hati arteri infus [HAI]) adalah pilihan
(kategori 2B). Dalam penelitian secara acak dari pasien yang telah menjalani
reseksi hati, administrasi floxuridine dengan deksametason melalui HAI dan
intravena 5-FU dengan atau tanpa leucovorin itu terbukti lebih unggul untuk
kemoterapi regimen sistemik sama saja sehubungan dengan 2-tahun kelangsungan
hidup bebas dari hati penyakit. penelitian ini tidak didukung untuk kelangsungan
hidup jangka panjang, tapi tren (tidak signifikan) terlihat menuju hasil jangka
panjang yang lebih baik pada kelompok yang mendapat HAI di kemudian periode
tindak lanjut. Beberapa uji klinis lain telah menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam respon atau waktu untuk perkembangan penyakit hati ketika
terapi HAI telah dibandingkan dengan kemoterapi sistemik, meskipun sebagian
besar belum menunjukkan manfaat kelangsungan hidup terapi HAI. Beberapa
ketidakpastian mengenai pemilihan pasien untuk kemoterapi pra operasi juga
relevan dengan penerapan HAI. Pembatasan penggunaan terapi HAI termasuk
potensi toksisitas empedu dan persyaratan keahlian teknis tertentu. konsensus
panel adalah bahwa terapi HAI harus dipertimbangkan secara selektif, dan hanya
di lembaga dengan pengalaman yang luas baik dalam aspek onkologi bedah dan
medis prosedur.

Arterially Directed emboli Terapi

Transarterial chemoembolization (TACE) melibatkan kateterisasi arteri
hepatik menyebabkan kapal oklusi dengan kemoterapi lokal disampaikan. Sebuah
uji coba secara acak baru-baru ini menggunakan HAI untuk memberikan
irinotecan-loaded manik-manik obat-eluting (DEBIRI) melaporkan manfaat OS
(22 bulan vs 15 bulan; P = . 031). Sebuah meta-analisis baru-baru diidentifikasi 5
studi observasional dan 1 uji coba secara acak dan menyimpulkan bahwa,
meskipun DEBIRI tampaknya aman dan efektif untuk pasien dengan dioperasi
metastasis hati kolorektal, uji coba tambahan diperlukan. manik-manik
doxorubicin-eluting juga telah dipelajari; data terkuat pendukung yang efektivitas
mereka berasal dari beberapa tahap II uji coba pada karsinoma hepatoseluler.
Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini menyimpulkan bahwa data tidak cukup
kuat untuk merekomendasikan TACE untuk pengobatan metastasis hati kolorektal
kecuali sebagai bagian dari percobaan klinis. Panel berisi daftar arterially
diarahkan terapi emboli sebagai rekomendasi kategori 3 untuk pengobatan
metastasis hati kolorektal.

Radiasi hati-Disutradarai
Terapi radiasi hati-diarahkan termasuk radioembolization arteri dengan
mikrosfer dan konformal (stereotactic) sinar eksternal RT (EBRT). Baru-baru ini
prospektif, acak, fase III uji coba dari 44 pasien menunjukkan bahwa
radioembolization dikombinasikan dengan kemoterapi dapat memperpanjang
waktu untuk perkembangan pada pasien dengan kanker kolorektal metastatis hati-
terbatas berikut progresi pada terapi awal (2,1 vs 4,5 bulan; P = . 03). Efek pada
akhir primer waktu untuk kemajuan hati lebih jelas (2,1 vs 5,5 bulan; P = . 003).
Pengobatan metastasis hati dengan yttrium-90 kaca radioembolization dalam
prospektif, multicenter, studi tahap II menghasilkan PFS median 2,9 bulan untuk
pasien dengan pendahuluan kolorektal yang refrakter terhadap pengobatan
standar. 345 Sementara toksisitas dengan radioembolization relatif rendah, data
pendukung kemanjurannya terbatas pada uji coba yang sangat kecil dan uji coba
dengan pasien yang sangat dipilih. Oleh karena itu, penggunaan terapi arterially
diarahkan, seperti radioembolization, pada pasien yang sangat dipilih dengan /
penyakit -refractory kemoterapi tahan ditandai dengan metastasis hati dominan
dan tidak ada yang jelas sisa-sisa penyakit sistemik kategori 3 rekomendasi
berdasarkan jumlah terbatas bukti dan pola praktek kelembagaan yang berbeda.
EBRT ke situs metastatik dapat dipertimbangkan dalam kasus yang sangat dipilih
di mana pasien memiliki sejumlah metastasis hati atau paru-paru atau pasien
bergejala (kategori 3 rekomendasi) atau dalam pengaturan dari percobaan klinis.
Ini harus disampaikan dengan cara yang sangat konformal dan tidak boleh
digunakan di tempat reseksi bedah. Kemungkinan Teknik meliputi tiga dimensi
konformal radioterapi, stereotactic tubuh RT (SBRT), dan IMRT, yang
menggunakan pencitraan komputer untuk fokus radiasi ke situs tumor dan
berpotensi menurunkan toksisitas pada jaringan normal.

Tumor Ablation
Meskipun reseksi adalah pendekatan standar untuk pengobatan lokal
penyakit metastasis dioperasi, beberapa pasien yang tidak dapat menjalani reseksi
karena komorbiditas, lokasi lesi metastasis, atau perkiraan volume hati yang tidak
memadai setelah reseksi mungkin menjadi kandidat untuk terapi tumor ablasi.
Teknik ablatif termasuk radiofrequency ablation (RFA), microwave ablasi,
cryoablation, injeksi etanol perkutan, dan elektro-koagulasi. Data teknik ini sangat
terbatas. Beberapa penelitian retrospektif telah membandingkan RFA dan reseksi
dalam pengobatan metastasis hati atau paru-paru. Sebagian besar penelitian ini
telah menunjukkan RFA akan kalah dengan reseksi dalam hal tingkat
kekambuhan lokal dan 5 tahun OS. Apakah perbedaan hasil yang diamati untuk
pasien dengan metastasis hati diobati dengan RFA dibandingkan reseksi saja yang
bias pasien seleksi, keterbatasan teknologi RFA, atau kombinasi dari faktor-faktor
ini saat ini tidak jelas. Sebuah 2010 ASCO klinis tinjauan bukti menetapkan
bahwa RFA belum wellstudied dalam pengaturan kolorektal metastasis kanker
hati, tanpa uji coba terkontrol secara acak yang telah dilaporkan. Panel ASCO
menyimpulkan bahwa kebutuhan mendesak ada untuk penelitian lebih lanjut di
daerah ini. Sebuah 2012 Cochrane database tinjauan sistematis baru-baru ini
datang ke kesimpulan yang sama, seperti melakukan meta-analisis terbaru. Baru-
baru ini, sidang dilaporkan di mana 119 pasien diacak untuk menerima
pengobatan sistemik atau pengobatan sistemik ditambah RFA dengan atau tanpa
reseksi. Tidak ada perbedaan dalam OS terlihat, tapi PFS ditingkatkan pada 3
tahun pada kelompok RFA (27,6% vs 10,6%; HR, 0,63; 95% CI, 0,42-0,95; P = .
025). Panel tidak menganggap ablasi untuk menjadi pengganti reseksi pada pasien
dengan penyakit yang sama sekali dioperasi. Selain itu, reseksi atau ablasi (baik
sendiri atau dalam kombinasi dengan reseksi) harus disediakan untuk pasien
dengan penyakit yang benar-benar setuju untuk terapi lokal. Penggunaan operasi,
ablasi, atau keduanya dengan tujuan yang kurang thancomplete reseksi / ablasi
semua situs yang dikenal penyakit tidak dianjurkan.

Carcinomatosis peritoneal
Sekitar 17% dari pasien dengan kanker kolorektal metastatik memiliki
carcinomatosis peritoneal, dengan 2% memiliki peritoneum sebagai satu-satunya
situs metastasis. Pasien dengan metastasis peritoneal umumnya memiliki PFS
lebih pendek dan OS daripada mereka tanpa keterlibatan peritoneal. Tujuan
pengobatan untuk sebagian besar metastasis perut / peritoneal adalah paliatif,
daripada kuratif, dan terdiri dari terapi sistemik (lihat Kemoterapi for Advanced
atau penyakit metastatik) dengan operasi paliatif atau stenting jika diperlukan. 370
Panel memperingatkan bahwa penggunaan bevacizumab pada pasien dengan usus
besar atau rektum stent dikaitkan dengan peningkatan risiko kemungkinan
perforasi usus.
Beberapa seri bedah dan analisis retrospektif telah membahas peran
operasi Cytoreductive (yaitu, operasi stripping peritoneal) dan perioperatif
Hyperthermic intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) untuk pengobatan
carcinomatosis peritoneal tanpa metastase ekstra-abdomen. Dalam satu-satunya
uji coba terkontrol secara acak dari pendekatan ini, Verwaal et al acak 105 pasien
menerima terapi standar (5-FU / LV dengan atau tanpa operasi paliatif) atau
menjalani operasi Cytoreductive agresif dan HIPEC dengan mitomycin C; pasca
operasi 5-FU / LV diberikan kepada 33 dari 47 pasien. OS adalah 12,6 bulan pada
kelompok standar dan 22,3 bulan di lengan HIPEC ( P = .032). Namun,
morbiditas terkait pengobatan tinggi, dan kematian adalah 8% pada kelompok
HIPEC, sebagian besar terkait dengan kebocoran usus. Selain itu, kelangsungan
hidup jangka panjang tampaknya tidak ditingkatkan dengan pengobatan ini seperti
yang terlihat oleh tindak lanjut hasil. Yang penting, percobaan ini dilakukan tanpa
oxaliplatin, irinotecan, atau agen yang ditargetkan molekuler. Beberapa ahli
berpendapat bahwa perbedaan OS dilihat mungkin telah jauh lebih kecil jika agen
ini telah digunakan (yaitu, kelompok kontrol akan memiliki hasil yang lebih baik).
Kritik lain dari sidang Verwaal telah diterbitkan. Satu hal penting adalah bahwa
persidangan termasuk pasien dengan carcinomatosis peritoneal asal appendix,
sebuah kelompok yang telah melihat manfaat yang lebih besar dengan
Cytoreductive operasi pendekatan / HIPEC. A, multicenter, studi kohort
retrospektif melaporkan kali survival keseluruhan 30 dan 77 bulan untuk pasien
dengan carcinomatosis peritoneal asal kolorektal dan asal appendix, masing-
masing, diobati dengan HIPEC atau dengan operasi Cytoreductive dan awal pasca
operasi kemoterapi intraperitoneal. OS waktu rata-rata untuk pasien dengan
peritonei pseudomyxoma, yang timbul dari karsinoma appendix mucinous, tidak
tercapai pada saat publikasi. Sebuah studi registry internasional retrospektif
terbaru dilaporkan 10 dan 15 tahun tingkat kelangsungan hidup 63% dan 59%,
masing-masing, pada pasien dengan peritonei pseudomyxoma dari karsinoma
appendix mucinous diobati dengan pembedahan Cytoreductive dan HIPEC.
HIPEC tidak terbukti berhubungan dengan perbaikan OS dalam penelitian ini,
sedangkan kelengkapan cytoreduction itu. Jadi, untuk pasien dengan peritonei
pseudomyxoma, pengobatan yang optimal masih belum jelas. Masing-masing
komponen dari pendekatan ini belum dipelajari dengan baik. Bahkan, penelitian
pada tikus menunjukkan bahwa komponen hipertermia pengobatan tidak relevan.
Hasil dari penelitian kohort retrospektif juga menunjukkan bahwa panas mungkin
tidak mempengaruhi hasil dari prosedur. Selain itu, morbiditas dan mortalitas
yang signifikan terkait dengan prosedur ini. Sebuah 2006 meta-analisis dari 2
percobaan acak terkontrol dan 12 studi lain melaporkan tingkat morbiditas mulai
dari 23% menjadi 44% dan angka kematian berkisar antara 0% sampai 12%. 380
Sedangkan risiko dilaporkan menurun dengan waktu (yakni, studi terbaru
melaporkan 1% angka kematian -5% pada pusat-pusat keunggulan), manfaat dari
pendekatan belum definitif ditampilkan. Oleh karena itu, panel saat ini
menganggap pengobatan carcinomatosis disebarluaskan dengan operasi
Cytoreductive dan HIPEC menjadi diteliti dan tidak mendukung terapi tersebut di
luar dari percobaan klinis. Panel mengakui perlunya uji klinis acak yang akan
membahas risiko dan manfaat yang terkait dengan masing-masing modalitas
tersebut.
Menentukan resectability
Konsensus panel adalah bahwa pasien yang didiagnosis dengan kanker
kolorektal metastatis berpotensi dioperasi harus menjalani evaluasi dimuka oleh
tim multidisiplin, termasuk konsultasi bedah (yaitu, dengan seorang ahli bedah
hati berpengalaman dalam kasus yang melibatkan metastasis hati) untuk menilai
status resectability. Kriteria untuk menentukan kesesuaian pasien untuk reseksi
penyakit metastasis adalah kemungkinan mencapai reseksi lengkap dari semua
penyakit terbukti dengan margin bedah negatif dan mempertahankan cadangan
hati yang memadai. Ketika hati sisa tidak cukup dalam ukuran berdasarkan
volumetrics pencitraan cross-sectional, pra operasi vena embolisasi portal yang
terlibat hati dapat dilakukan untuk memperluas sisa hati di masa depan. Perlu
dicatat bahwa ukuran saja jarang kontraindikasi untuk reseksi tumor. Resectability
secara fundamental berbeda dari endpoint yang lebih berfokus pada tindakan
paliatif. Sebaliknya, titik akhir resectability difokuskan pada potensi operasi untuk
menyembuhkan penyakit. Reseksi tidak boleh dilakukan kecuali penghapusan
lengkap dari semua tumor yang dikenal adalah realistis mungkin (R0 reseksi),
karena reseksi lengkap atau debulking (R1 / R2 reseksi) belum terbukti
bermanfaat. Peran PET / CT dalam menentukan resectability pasien dengan
kanker kolorektal metastatik dibahas di Rekomendasi untuk Pengobatan
metachronous Metastasis, di bawah.

Konversi ke resectability
Mayoritas pasien yang didiagnosis dengan penyakit kolorektal metastatik
memiliki penyakit dioperasi. Namun, bagi mereka dengan penyakit dioperasi hati-
terbatas itu, karena keterlibatan struktur kritis, tidak dapat direseksi kecuali regresi
dicapai, kemoterapi pra operasi sedang semakin dipertimbangkan dalam kasus
yang sangat dipilih dalam upaya untuk berhemat metastasis kolorektal dan
mengkonversikannya ke dioperasi status. Pasien dengan sejumlah besar situs
metastasis dalam hati atau paru-paru tidak mungkin untuk mencapai reseksi R0
hanya atas dasar respon yang baik terhadap kemoterapi, sebagai probabilitas
pemberantasan lengkap deposit metastasis oleh kemoterapi saja rendah. Pasien-
pasien ini harus dianggap sebagai memiliki penyakit dioperasi tidak setuju untuk
terapi konversi. Dalam beberapa kasus yang sangat dipilih, bagaimanapun, untuk
kemoterapi konversi dapat dikonversi dari dioperasi status dioperasi. Setiap aktif
rejimen kemoterapi metastasis dapat digunakan dalam upaya untuk mengkonversi
statusnya dioperasi pasien untuk status dioperasi, karena tujuannya tidak secara
khusus untuk memberantas penyakit micrometastatic, melainkan untuk
mendapatkan ukuran regresi optimal dari metastasis terlihat. Poin penting untuk
diingat adalah bahwa irinotecan- dan oxaliplatin berbasis rejimen kemoterapi
dapat menyebabkan steatohepatitis hati dan luka hati sinusoidal, masing-masing.
Untuk membatasi perkembangan hepatotoksisitas, oleh karena itu dianjurkan
bahwa operasi dilakukan sesegera mungkin setelah pasien menjadi dioperasi.
Beberapa percobaan menangani berbagai rejimen terapi konversi dibahas di
bawah ini. Dalam studi Pozzo et al, dilaporkan bahwa kemoterapi dengan
irinotecan dikombinasikan dengan 5-FU / LV diaktifkan porsi yang signifikan
(32,5%) dari pasien dengan metastasis hati awalnya dioperasi untuk menjalani
reseksi hati. Waktu rata-rata untuk kemajuan adalah 14,3 bulan, dengan semua
pasien ini hidup pada median tindak lanjut dari 19 bulan. Dalam sebuah penelitian
tahap II yang dilakukan oleh NCCTG, pasien dengan metastasis hati dioperasi
diobati dengan FOLFOX. Dua puluh lima pasien (60%) memiliki pengurangan
tumor dan 17 pasien (40%; 68% dari responden) mampu menjalani reseksi setelah
periode median 6 bulan kemoterapi. Dalam studi lain, 1104 pasien dengan
penyakit hati kolorektal awalnya dioperasi diobati dengan kemoterapi, yang
termasuk oxaliplatin dalam sebagian besar kasus, dan 138 pasien (12,5%)
diklasifikasikan sebagai “penanggap yang baik” menjalani reseksi hati sekunder.
tahun tingkat DFS untuk 138 pasien ini adalah 22%. Selain itu, hasil dari analisis
retrospektif dari 795 pasien yang sebelumnya tidak diobati dengan kanker
kolorektal metastatis terdaftar di antargolongan N9741 fase acak III uji coba
mengevaluasi efektivitas sebagian besar oxaliplatin mengandung rejimen
kemoterapi menunjukkan bahwa 24 pasien (3,3%; 2 dari 24 memiliki metastasis
paru-paru) mampu menjalani reseksi kuratif setelah pengobatan. Waktu OS
median dalam kelompok ini adalah 42,4 bulan. Selain itu, lini pertama
FOLFOXIRI (infusional 5-FU, LV, oxaliplatin, irinotecan) telah dibandingkan
dengan FOLFIRI (infusional 5-FU, LV, irinotecan) di 2 acak uji klinis pada
pasien dengan penyakit dioperasi. Dalam kedua studi, FOLFOXIRI menyebabkan
peningkatan R0 tingkat reseksi sekunder: 6% dibandingkan 15%, P = . 033 di
Gruppo Oncologico Nord Ovest (Gono) trial 401; dan 4% dibandingkan 10%, P =
. 08 dalam Komite gastrointestinal dari Hellenic Onkologi Research Group
(HORG) percobaan. Dalam sebuah studi tindak lanjut dari sidang Gono, tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun lebih tinggi pada kelompok yang menerima
FOLFOXIRI (15% vs 8%), dengan OS median 23,4 vs 16,7 bulan ( P = . 026).
403 Lebih baru-baru ini hasil yang baik dari uji klinis acak mengevaluasi
FOLFIRI atau FOLFOX untuk tujuan konversi penyakit dioperasi untuk penyakit
dioperasi dalam kombinasi dengan anti-faktor pertumbuhan epidermal reseptor
(EGFR) inhibitor telah dilaporkan. Misalnya, dalam CELIM percobaan fase II,
pasien secara acak menerima cetuximab dengan baik FOLFOX6 atau FOLFIRI.
404 analisis retrospektif menunjukkan bahwa, pada kedua kelompok pengobatan
gabungan, resectability meningkat dari 32% menjadi 60% setelah kemoterapi
pada pasien dengan tipe liar KRAS ekson 2 ( P < . 0001) dengan penambahan
cetuximab. Lain baru-baru ini acak terkontrol dibandingkan kemoterapi
(mFOLFOX6 atau FOLFIRI) ditambah cetuximab dengan kemoterapi saja pada
pasien dengan dioperasi metastasis kanker kolorektal ke hati. Titik akhir primer
adalah laju konversi ke resectability berdasarkan evaluasi oleh tim multidisiplin.
Setelah evaluasi, 20 dari 70 pasien (29%) dalam kelompok cetuximab dan 9 dari
68 pasien (13%) pada kelompok kontrol bertekad untuk memenuhi persyaratan
untuk reseksi hati kuratif-niat. R0 tingkat reseksi adalah 25,7% pada kelompok
cetuximab dan 7,4% pada kelompok kontrol ( P < . 01). Selain itu, operasi
meningkatkan waktu kelangsungan hidup rata-rata dibandingkan dengan peserta
unresected di kedua lengan, dengan kelangsungan hidup lebih lama pada pasien
yang menerima cetuximab (46,4 vs 25,7 bulan; P = . 007 untuk lengan cetuximab
dan 36,0 vs 19,6 bulan; P = . 016 untuk kelompok kontrol). Sebuah meta-analisis
terbaru dari 4 percobaan acak terkontrol menyimpulkan bahwa penambahan
cetuximab atau panitumumab untuk kemoterapi secara signifikan meningkatkan
tingkat respon, tingkat reseksi R0 (dari 11% -18%; RR 1,59; P = . 04), dan PFS,
tapi tidak OS pada pasien dengan tipe liar KRAS ekson 2 yang mengandung
tumor. Peran bevacizumab pada pasien dengan dioperasi, kanker kolorektal
metastatik, yang penyakit dirasakan berpotensi dikonversi ke resectability dengan
pengurangan ukuran tumor, juga telah diteliti. Data tampaknya menunjukkan
bahwa bevacizumab sederhana meningkatkan tingkat respon terhadap rejimen
irinotecan-. Dengan demikian, bila rejimen irinotecanbased dipilih untuk upaya
untuk mengkonversi penyakit dioperasi untuk resectability, penggunaan
bevacizumab tampaknya akan menjadi pertimbangan yang tepat. Di sisi lain,
sebuah 1400-pasien, acak, double-blind, terkontrol plasebo dari CapeOx atau
FOLFOX dengan atau tanpa bevacizumab menunjukkan tidak ada manfaat dalam
hal tingkat respons atau regresi tumor untuk penambahan bevacizumab, yang
diukur oleh kedua peneliti dan komite peninjau radiologi independen. Oleh karena
itu, argumen untuk penggunaan bevacizumab dengan terapi berbasis oxaliplatin
dalam pengaturan “dikonversi ke resectability” ini tidak menarik. Namun, karena
tidak diketahui terlebih dahulu apakah resectability akan dicapai, penggunaan
bevacizumab dengan terapi oxaliplatinbased dalam pengaturan ini dapat diterima.
Ketika kemoterapi awal direncanakan untuk pasien dengan penyakit dioperasi
yang dirasakan berpotensi dikonversi ke resectability, panel merekomendasikan
bahwa bedah evaluasi ulang direncanakan sekitar 2 bulan setelah memulai
kemoterapi, dan bahwa pasien yang terus menerima kemoterapi menjalani bedah
evaluasi ulang kira-kira setiap 2 bulan setelahnya. risiko dilaporkan terkait dengan
kemoterapi termasuk potensi pengembangan steatosis hati atau steatohepatitis saat
oxaliplatin atau irinotecancontaining rejimen kemoterapi yang diberikan. Untuk
membatasi perkembangan hepatotoksisitas, oleh karena itu dianjurkan bahwa
operasi harus dilakukan sesegera mungkin setelah pasien menjadi dioperasi.

Neoadjuvant dan Adjuvant Terapi untuk dioperasi metastatik Penyakit

Panel merekomendasikan pertimbangan pemberian kursus dari kemoterapi
regimen sistemik aktif untuk penyakit metastasis, untuk total waktu perawatan
perioperatif dari sekitar 6 bulan, untuk sebagian besar pasien yang menjalani hati
atau reseksi paru-paru, untuk meningkatkan kemungkinan bahwa penyakit
mikroskopis residual akan diberantas . Sebuah meta-analisis baru-baru ini
diidentifikasi 3 uji klinis acak membandingkan pembedahan saja untuk operasi
ditambah terapi sistemik dengan 642 pasien yang dievaluasi dengan metastasis
hati kolorektal. analisis dikumpulkan menunjukkan manfaat dari kemoterapi di
PFS (pooled HR, 0,75; CI, 0,62-0,91; P = . 003) dan DFS (pooled HR, 0,71; CI,
0,58-0,88; P = . 001), tetapi tidak di OS (pooled HR, 0,74; CI, 0,53-1,05; P = .
088). Pilihan rejimen kemoterapi dalam pengaturan pra operasi tergantung pada
sejumlah faktor, termasuk sejarah kemoterapi pasien dan tingkat respons dan isu-
isu keselamatan / toksisitas terkait dengan rejimen. Rejimen dianjurkan untuk
terapi adjuvant dan terapi neoadjuvant adalah sama. Namun, jika tumor tumbuh
saat pasien menerima pengobatan neoadjuvant, rejimen aktif untuk penyakit
lanjut atau observasi dianjurkan. Meskipun manfaat dari kemoterapi perioperatif
untuk pasien dengan metastasis hati belum divalidasi sepenuhnya dalam uji klinis
secara acak, studi fase EORTC baru III (EORTC 40.983) mengevaluasi
penggunaan FOLFOX perioperatif (6 siklus sebelum dan 6 siklus setelah operasi)
untuk pasien dengan awalnya dioperasi metastasis hati menunjukkan perbaikan
mutlak dalam 3 tahun PFS 8,1% ( P = . 041) dan 9,2% ( P = .025) untuk semua
pasien yang memenuhi syarat dan semua pasien direseksi, masing-masing, saat
kemoterapi dalam hubungannya dengan operasi dibandingkan dengan
pembedahan saja. Tingkat respon parsial setelah FOLFOX pra operasi adalah
40%, dan kematian operatif adalah <1% pada kedua kelompok perlakuan.
Namun, tidak ada perbedaan dalam OS terlihat antara kelompok, mungkin karena
terapi lini kedua diberikan kepada 77% dari pasien dalam operasi hanya lengan
dan 59% dari pasien dalam kelompok kemoterapi. Urutan optimal kemoterapi
masih belum jelas. Pasien dengan penyakit awalnya dioperasi dapat menjalani
reseksi hati pertama, diikuti oleh pasca operasi kemoterapi adjuvan. Atau,
perioperatif (neoadjuvant ditambah pasca operasi) kemoterapi dapat digunakan.
Potensi keuntungan dari pendekatan pra operasi kemoterapi termasuk pengobatan
awal penyakit micrometastatic; penentuan tanggap terhadap kemoterapi, yang
dapat prognostik dan membantu merencanakan terapi pasca operasi; dan
menghindari terapi lokal pada mereka yang maju awal. Potensi kerugian
termasuk hilang “jendela kesempatan” untuk reseksi karena kemungkinan
perkembangan penyakit atau prestasi dari respon lengkap, sehingga membuatnya
sulit untuk mengidentifikasi area untuk reseksi. Yang penting, hasil dari studi
pasien dengan kanker kolorektal menerima kemoterapi pra operasi menunjukkan
bahwa kanker yang layak masih hadir di sebagian besar situs asli dari metastasis
ketika situs tersebut diperiksa patologis meskipun pencapaian respon lengkap
sebagai dievaluasi pada CT scan. Oleh karena itu penting bahwa selama
pengobatan dengan kemoterapi pra operasi, evaluasi sering dilaksanakan dan
komunikasi yang erat dijaga antara medis ahli onkologi, ahli radiologi, ahli
bedah, dan pasien sehingga strategi pengobatan dapat dikembangkan yang
mengoptimalkan paparan rejimen pra operasi dan memfasilitasi tepat waktunya
intervensi bedah. risiko dilaporkan lain yang terkait dengan pendekatan
kemoterapi pra operasi termasuk potensi pengembangan steatohepatitis hati dan
luka hati sinusoidal saat irinotecan- dan oxaliplatin berbasis rejimen kemoterapi
yang diberikan masing-masing. Untuk mengurangi perkembangan
hepatotoksisitas, periode neoadjuvant biasanya terbatas pada 2 sampai 3 bulan,
dan pasien harus hati-hati dipantau oleh tim multidisiplin. Penting untuk dicatat
bahwa beberapa pendekatan pengobatan untuk pasien yang didiagnosis dengan
kanker dubur dan dioperasi sinkron paru-paru atau hati metastasis berbeda relatif
terhadap orang-orang untuk pasien yang didiagnosis dengan sama dipentaskan
kanker usus besar. Secara khusus, pilihan pengobatan awal untuk kanker rektum
direseksi sinkron termasuk chemoRT pra operasi diarahkan pengobatan kanker
primer; kombinasi kemoterapi regimen pra operasi ditambah agen biologis untuk
menargetkan penyakit metastasis; dan pendekatan bedah (yaitu, dipentaskan atau
reseksi sinkron metastasis dan lesi dubur). Keuntungan dari pendekatan
chemoRT awal termasuk kemungkinan penurunan risiko kegagalan panggul
setelah operasi, sementara kerugian adalah bahwa pra operasi panggul RT dapat
menurunkan toleransi terhadap sistemik bevacizumab rejimen yang mengandung
adjuvant, sehingga membatasi pengobatan selanjutnya dari penyakit sistemik.
Data untuk memandu keputusan mengenai pendekatan pengobatan yang optimal
pada populasi pasien ini sangat terbatas. Sebagian besar didasarkan pada
ekstrapolasi dari penyakit stadium III dan data acak terbatas untuk penyakit
stadium IV, panel merekomendasikan penggunaan pasca operasi ajuvan
kemoterapi pada pasien yang telah menjalani hati atau paru-paru reseksi dan yang
telah menerima chemoRT pra operasi. Pascaoperasi chemoRT direkomendasikan
untuk pasien dengan metastasis sinkron yang belum menerima chemoRT
sebelumnya dan yang berada pada risiko tinggi untuk panggul kekambuhan
berikut dipentaskan atau reseksi sinkron metastasis dan lesi dubur (yaitu, pasien
dengan penyakit dipentaskan sebagai pT3-4, Apa saja, M1 atau Any T, N1-2,
M1).

Perioperatif Bevacizumab untuk dioperasi metastatik Penyakit

Khasiat bevacizumab dalam kombinasi dengan FOLFOX dan FOLFIRI
dalam pengobatan penyakit metastasis dioperasi (lihat Kemoterapi for Advanced
atau penyakit metastatik dalam Pedoman NCCN untuk Kanker Colon) telah
menyebabkan penggunaannya dalam kombinasi dengan regimen ini dalam
pengaturan pra operasi. Namun, keamanan pemberian pra bevacizumab atau
pasca operasi dalam kombinasi dengan rejimen berbasis 5-FU belum dievaluasi
secara memadai. Evaluasi retrospektif dari data dari 2 uji klinis acak dari pasien
yang menerima kemoterapi dengan atau tanpa bevacizumab sebagai terapi awal
untuk kanker kolorektal metastatik menunjukkan bahwa kejadian komplikasi
penyembuhan luka meningkat untuk kelompok pasien yang menjalani prosedur
pembedahan besar saat menerima bevacizumab sebuah -mengandung rejimen bila
dibandingkan dengan kelompok yang menerima kemoterapi saja saat menjalani
operasi besar (13% vs 3,4%, masing-masing; P = . 28). Namun, ketika
kemoterapi ditambah bevacizumab atau kemoterapi saja diberikan sebelum
operasi, kejadian penyembuhan luka komplikasi pada kedua kelompok pasien
rendah (1,3% vs 0,5%; P = .63). Panel merekomendasikan setidaknya interval 6
minggu (yang sesuai dengan 2 paruh obat ) antara dosis terakhir bevacizumab
dan operasi elektif. dukungan lebih lanjut untuk rekomendasi ini berasal dari
hasil-pusat tunggal, nonrandomized,
Tahap II trial pasien dengan metastasis hati berpotensi dioperasi. Studi ini
menunjukkan tidak ada peningkatan perdarahan atau luka komplikasi ketika
komponen bevacizumab dari CapeOx ditambah terapi bevacizumab dihentikan 5
minggu sebelum operasi (yaitu, bevacizumab dikeluarkan dari siklus keenam
terapi). Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pendarahan, luka,
atau komplikasi hati yang diamati dalam uji retrospektif efek bevacizumab pra
operasi mengevaluasi berhenti ≤8 minggu vs> 8 minggu sebelum reseksi hati
metastasis kolorektal untuk pasien yang menerima oxaliplatin-atau irinotecan-
mengandung rejimen. Sebuah meta-analisis terbaru dari percobaan terkontrol
acak menunjukkan bahwa penambahan bevacizumab untuk kemoterapi dikaitkan
dengan insiden yang lebih tinggi dari kematian terkait pengobatan daripada
kemoterapi saja (RR, 1,33; 95% CI, 1,02-1,73; P = . 04); perdarahan (23,5%),
neutropenia (12,2%), dan perforasi gastrointestinal (7,1%) adalah penyebab
paling umum dari kematian. thromboembolisms vena, bagaimanapun, tidak
meningkat pada pasien yang menerima bevacizumab dengan kemoterapi
dibandingkan dengan mereka yang menerima kemoterapi saja.

Perioperatif Cetuximab dan panitumumab untuk dioperasi metastatik

Penyakit: Peran KRAS, NRAS, dan Status BRAF
EGFR telah terbukti diekspresikan dalam 49% menjadi 82% dari tumor
kolorektal. pengujian EGFR sel tumor kolorektal tidak memiliki nilai prediktif
terbukti dalam menentukan kemungkinan respon baik cetuximab atau
panitumumab. Data dari studi BOND-1 menunjukkan bahwa intensitas
pewarnaan imunohistokimia dari EGFR pada sel tumor kolorektal tidak
berkorelasi dengan tingkat respon terhadap cetuximab. Sebuah kesimpulan serupa
diambil sehubungan dengan panitumumab. Oleh karena itu, pengujian EGFR
rutin tidak dianjurkan, dan tidak ada pasien harus dipertimbangkan untuk atau
dikecualikan dari cetuximab atau terapi panitumumab berdasarkan hasil tes
EGFR. Cetuximab dan panitumumab adalah antibodi monoklonal yang ditujukan
terhadap EGFR yang menghambat jalur sinyal hilir, tetapi statusnya EGFR yang
dinilai menggunakan imunohistokimia tidak prediksi keberhasilan pengobatan.
Selanjutnya, cetuximab dan panitumumab hanya efektif di sekitar 10% sampai
20% dari pasien dengan kanker kolorektal. RAS / RAF / MAPK adalah hilir
EGFR; mutasi pada komponen jalur ini sedang diteliti dalam mencari penanda
prediktif untuk keberhasilan dari terapi ini. Sebuah badan yang cukup besar
literatur telah menunjukkan bahwa ini KRAS ekson 2 mutasi merupakan prediksi
respon cetuximab atau terapi panitumumab. Lebih bukti terbaru menunjukkan
bahwa mutasi pada KRAS luar ekson 2 dan mutasi NRAS juga prediktif karena
kurangnya manfaat untuk cetuximab dan panitumumab (lihat NRAS dan KRAS
Mutasi lain, di bawah). Panel Oleh karena itu sangat menganjurkan KRAS /
NRAS genotip jaringan tumor (baik tumor primer atau metastasis) pada semua
pasien dengan kanker kolorektal metastatik. Pasien dengan diketahui KRAS atau
NRAS mutasi tidak harus diperlakukan dengan baik cetuximab atau
panitumumab, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan agen antikanker
lainnya, karena mereka hampir tidak memiliki kesempatan untuk manfaat dan
paparan racun dan biaya tidak dapat dibenarkan. Hal ini tersirat di seluruh
pedoman yang rekomendasi NCCN melibatkan cetuximab atau panitumumab
hanya berhubungan dengan pasien dengan penyakit yang ditandai dengan KRAS
/ NRAS Wild type gen. Meskipun BRAF genotip dapat dipertimbangkan untuk
pasien dengan tumor ditandai dengan tipe liar KRAS / NRAS, pengujian ini saat
ini opsional dan bukan bagian penting dari pengambilan keputusan mengenai
penggunaan agen anti-EGFR (lihat BRAF V600E Mutasi, di bawah). Panel
sangat menganjurkan genotip jaringan tumor (baik tumor primer atau metastasis)
pada semua pasien dengan kanker kolorektal metastatis untuk RAS (KRAS ekson
2 dan non-ekson 2; NRAS) dan BRAF di diagnosis penyakit stadium IV.
Rekomendasi untuk KRAS / NRAS pengujian pada titik ini tidak dimaksudkan
untuk menunjukkan preferensi mengenai pemilihan rejimen dalam pengaturan
lini pertama. Sebaliknya, pembentukan ini awal KRAS / NRAS Status yang tepat
untuk merencanakan untuk kontinum perawatan sehingga informasi dapat
diperoleh dengan cara non sensitif terhadap waktu, dan pasien dan penyedia dapat
membahas implikasi dari KRAS / NRAS mutasi, jika ada, sementara pilihan
pengobatan lainnya masih ada. Perhatikan bahwa karena agen anti-EGFR tidak
memiliki peran dalam pengelolaan tahap I, II, atau penyakit III, KRAS / NRAS
genotip kanker kolorektal pada tahap-tahap awal tidak dianjurkan. KRAS mutasi
merupakan peristiwa awal pembentukan kanker kolorektal, dan karena itu
korelasi yang sangat ketat ada antara status mutasi pada tumor primer dan
metastasis. Untuk alasan ini, KRAS / NRAS genotip dapat dilakukan pada
spesimen diarsipkan baik tumor primer atau metastasis a. biopsi segar tidak harus
diperoleh semata-mata untuk tujuan KRAS / NRAS genotip kecuali spesimen
arsip baik dari tumor primer atau metastasis adalah tidak tersedia. Panel
merekomendasikan bahwa KRAS, NRAS, dan BRAF pengujian gen dilakukan
hanya di laboratorium yang bersertifikat di bawah Amandemen Peningkatan
Laboratorium Klinik 1988 (CLIA-88) sebagai memenuhi syarat untuk melakukan
pengujian patologi molekuler yang sangat kompleks. Tidak ada metodologi
pengujian tertentu dianjurkan.

KRAS Ekson 2 Mutasi : Sekitar 40% dari kanker kolorektal ditandai oleh
mutasi pada kodon 12 dan 13 di ekson 2 dari wilayah pengkodean dari KRAS
gen. Sebuah studi retrospektif terbaru dari De Roock et al meningkatkan
kemungkinan bahwa kodon 13 mutasi (G13D) mungkin tidak benar-benar
prediksi dari non-respon terhadap EGFR penghambatan. Studi lain retrospektif
baru-baru ini menunjukkan hasil yang sama. Namun, sebagai artikel oleh De
Roock et al negara, temuan ini hypothesis-menghasilkan saja, dan studi
prospektif diperlukan untuk menentukan apakah pasien dengan KRAS mutasi
G13D dapat, pada kenyataannya, manfaat dari terapi antiEGFR. Saat ini,
penggunaan agen anti-EGFR pada pasien yang tumornya telah G13D mutasi
tetap diteliti, dan tidak didukung oleh panel untuk latihan rutin.
NRAS dan lainnya KRAS mutasi : Baru-baru ini melaporkan bahwa 17% dari
641 pasien dari percobaan PRIME tanpa KRAS ekson 2 mutasi ditemukan
memiliki mutasi pada ekson 3 dan 4 dari KRAS atau mutasi pada ekson 2, 3, dan
4 dari NRAS. Sebuah analisis subset retrospektif telah ditetapkan
mengungkapkan bahwa PFS (HR, 1,31; 95% CI, 1,07-1,60; P = . 008) dan OS
(HR, 1,21; 95% CI, 1,01-1,45; P = . 04) yang menurun pada pasien dengan
KRAS atau NRAS mutasi yang menerima panitumumab ditambah FOLFOX
dibandingkan dengan mereka yang menerima FOLFOX saja. Hasil ini
menunjukkan bahwa panitumumab tidak bermanfaat bagi pasien dengan KRAS
atau NRAS mutasi dan bahkan mungkin memiliki efek yang merugikan pada
pasien ini. Analisis terbaru dari FIRE-3 percobaan baru-baru ini diterbitkan.
ketika semua RAS (KRAS / NRAS) mutasi dianggap, PFS secara signifikan lebih
buruk pada pasien dengan RAS-tumor mutan menerima FOLFIRI ditambah
cetuximab dibandingkan pasien dengan RAS- tumor mutan menerima FOLFIRI
ditambah bevacizumab (6,1 bulan vs 12,2 bulan; P = . 004). Di sisi lain, pasien
dengan KRAS / NRAS -Tipe liar tumor menunjukkan tidak ada perbedaan di PFS
antara rejimen (10,4 bulan vs 10,2 bulan; P = . 54). Hasil ini menunjukkan bahwa
cetuximab mungkin memiliki efek yang merugikan pada pasien dengan KRAS
atau NRAS mutasi. FDA indikasi untuk panitumumab baru-baru ini diperbarui
untuk menyatakan panitumumab yang tidak diindikasikan untuk pengobatan
pasien dengan KRAS atau NRAS Penyakit mutasi-positif dalam kombinasi
dengan kemoterapi berbasis oxaliplatin. 455 The NCCN Colon / rektal Kanker
Panel percaya bahwa non-ekson 2 KRAS Status mutasi dan NRAS Status mutasi
harus ditentukan pada diagnosis penyakit stadium IV. Pasien dengan diketahui
KRAS mutasi (ekson 2 atau non-ekson 2) atau NRAS mutasi tidak harus
diperlakukan dengan baik cetuximab atau panitumumab.

BRAF V600E Mutasi: Meskipun mutasi tertentu KRAS / NRAS menunjukkan

kurangnya respon terhadap inhibitor EGFR, banyak tumor yang mengandung tipe
liar KRAS / NRAS masih tidak menanggapi terapi ini. faktor Oleh karena itu,
penelitian telah ditangani hilir KRAS / NRAS mungkin biomarker tambahan
prediksi respon terhadap cetuximab atau panitumumab. Sekitar 5% sampai 9%
dari kanker kolorektal ditandai dengan mutasi tertentu dalam BRAF gen
(V600E). BRAF mutasi, untuk semua tujuan praktis, terbatas pada tumor yang
tidak memiliki KRAS ekson 2 mutasi. Aktivasi produk protein dari non-
bermutasi BRAF gen terjadi hilir protein KRAS yang diaktifkan di jalur EGFR;
bermutasi BRAF produk protein diyakini konstitutif aktif, demikian putatively
melewati penghambatan EGFR oleh cetuximab atau panitumumab. Utilitas
BRAF Status sebagai penanda prediktif tidak jelas. Data yang terbatas dari
bagian retrospektif yang tidak direncanakan analisis pasien dengan kanker
kolorektal metastatik dirawat di pengaturan lini pertama menunjukkan bahwa
meskipun BRAF V600E mutasi memberikan prognosis buruk terlepas dari
pengobatan, pasien dengan penyakit yang ditandai dengan mutasi ini mungkin
menerima beberapa manfaat dari penambahan cetuximab untuk terapi lini depan.
Di sisi lain, hasil dari fase acak III Medical Research Council (MRC) trial COIN
menunjukkan bahwa cetuximab mungkin tidak berpengaruh atau bahkan efek
yang merugikan pada pasien dengan BRAF-tumor bermutasi diobati dengan
CapeOx atau FOLFOX dalam pengaturan lini pertama. Secara keseluruhan, panel
percaya bahwa ada data yang cukup untuk memandu penggunaan terapi anti-
EGFR di lini pertama pengaturan dengan kemoterapi aktif berdasarkan BRAF
V600E Status mutasi. Dalam baris berikutnya terapi, bukti retrospektif
menunjukkan bahwa mutasi BRAF adalah penanda resistensi terhadap terapi anti-
EGFR dalam pengaturan non-lini pertama dari penyakit metastasis. Sebuah studi
retrospektif dari 773 sampel tumor primer dari pasien dengan penyakit
kemoterapi-refrakter menunjukkan bahwa BRAF mutasi diberikan tingkat
signifikan lebih rendah respon terhadap cetuximab (2/24; 8,3%) dibandingkan
dengan tumor dengan tipe liar BRAF ( 124/326; 38,0%; P = . 0012). Selain itu,
baru-baru ini melaporkan data prospektif dari multicenter ini, acak, terkontrol
PICCOLO konsisten dengan kesimpulan ini, dengan efek yang merugikan terlihat
untuk penambahan panitumumab untuk irinotecan dalam pengaturan non-
FIRSTLINE. Meskipun ketidakpastian atas perannya sebagai penanda prediktif,
jelas bahwa mutasi pada BRAF adalah penanda prognostik yang kuat. Sebuah
analisis prospektif baru-baru ini jaringan dari pasien dengan stadium II dan III
kanker usus besar yang terdaftar dalam PETACC-3 percobaan menunjukkan
bahwa BRAF mutasi prognostik untuk OS pada pasien dengan rendahnya tingkat
MSI (MSI-L) atau mikrosatelit stabil (MSS) (HR, 2.2; 95% CI, 1,4-3,4; P = .
0003). Selain itu, analisis terbaru dari percobaan CRYSTAL menunjukkan bahwa
pasien dengan tumor kolorektal metastatik membawa BRAF mutasi memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan gen tipe liar. Selain itu, BRAF
Status mutasi diprediksi OS dalam sidang AGITG MAX, dengan HR 0,49 (CI,
0,33-0,73; P = . 001). OS pada pasien dengan BRAF mutasi pada sidang COIN
adalah 8,8 bulan, sementara mereka dengan KRAS ekson 2 mutasi dan tipe liar
KRAS ekson 2 tumor memiliki kali OS 14,4 bulan dan 20,1 bulan, masing-
masing. Hasil dari review sistematis baru-baru ini dan meta-analisis dari 21 studi,
termasuk 9.885 pasien, menunjukkan bahwa BRAF mutasi dapat menyertai
berisiko tinggi karakteristik klinikopatologi tertentu. Secara khusus, sebuah
asosiasi yang diamati antara BRAF mutasi dan lokasi tumor proksimal (OR, 5,22,
95% CI 3,80-7,17; P < . 001), tumor T4 (OR, 1,76; 95% CI, 1,16-2,66; P = . 007),
dan diferensiasi buruk (OR, 3,82, 95% CI 2.71- 5.36, P < . 001). Panel
merekomendasikan BRAF genotip jaringan tumor (baik tumor primer atau
metastasis ) di diagnosis penyakit stadium IV. Pengujian untuk BRAF V600E
mutasi dapat dilakukan pada jaringan parafin-embedded formalinfixed dan
biasanya dilakukan oleh PCR amplifikasi dan analisis urutan DNA langsung.
Spesifik alel PCR adalah metode yang dapat diterima lain untuk mendeteksi
mutasi ini.

Rekomendasi perioperatif Cetuximab dan panitumumab : Cetuximab dan

panitumumab digunakan dalam pengaturan neoadjuvant pada pasien dengan
sinkron kanker kolorektal metastatik dioperasi dan tipe liar RAS dalam
kombinasi dengan FOLFIRI atau FOLFOX. Namun, sidang New EPOC, yang
dihentikan lebih awal karena memenuhi kriteria kesia-siaan protocoldefined,
ditemukan kurangnya manfaat untuk cetuximab dengan kemoterapi dalam
pengaturan metastatik perioperatif (> 85% diterima FOLFOX atau CapeOx;
pasien dengan oxaliplatin sebelum menerima FOLFIRI). Bahkan, dengan kurang
dari setengah dari peristiwa yang diharapkan diamati, PFS berkurang secara
signifikan pada kelompok cetuximab (14,8 vs 24,2 bulan; HR, 1,50, 95% CI,
1,00-2,25; P < . 048). Panel demikian memperingatkan bahwa, sementara data
tidak cukup kuat untuk melarang penggunaannya, cetuximab dalam pengaturan
perioperatif dapat membahayakan pasien. Oleh karena itu panel menunjukkan
bahwa FOLFOX ditambah cetuximab harus digunakan dengan hati-hati pada
pasien dengan penyakit dioperasi dan pada mereka dengan penyakit dioperasi
yang berpotensi dikonversi ke status dioperasi.

Kemoterapi for Advanced atau penyakit metastatik

Manajemen saat kanker kolorektal metastatik disebarluaskan melibatkan
berbagai obat aktif, baik dalam kombinasi atau sebagai agen tunggal: 5-FU / LV,
capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, bevacizumab, cetuximab, panitumumab,
Ziv-aflibercept, dan regorafenib. Pilihan terapi didasarkan pada pertimbangan
tujuan terapi, jenis dan waktu terapi sebelumnya, dan efikasi dan toksisitas profil
berbeda dari obat konstituen. Meskipun rejimen kemoterapi khusus yang
tercantum dalam pedoman yang ditunjuk menurut apakah mereka berhubungan
dengan terapi awal atau terapi setelah pertama, kedua, atau perkembangan ketiga,
adalah penting untuk memperjelas bahwa rekomendasi ini merupakan kontinum
perawatan dan bahwa garis-garis ini pengobatan adalah kabur daripada diskrit.
Kontinum pendekatan hati untuk pengelolaan pasien dengan kanker rektum
metastasis adalah sama seperti yang dijelaskan untuk pasien dengan kanker usus
besar metastasis. Silakan lihat Kemoterapi for Advanced atau penyakit metastatik
dalam Pedoman NCCN untuk Kanker Usus untuk

Rekomendasi untuk Pengobatan dioperasi Synchronous Metastasis

Sebagai bagian dari pemeriksaan pra-perawatan, panel
merekomendasikan tumor KRAS / NRAS gen pengujian status semua pasien
dengan kanker kolorektal metastatis pada saat diagnosis penyakit metastasis. Jika
KRAS / NRAS ditemukan untuk menjadi tipe liar, BRAF pengujian dapat
dianggap (lihat Perioperatif Cetuximab dan panitumumab untuk dioperasi
metastatik Penyakit: Peran KRAS, NRAS, dan Status BRAF, atas). Ketika pasien
datang dengan kanker kolorektal dan metastasis hati sinkron, reseksi dari tumor
primer dan hati dapat dilakukan dalam pendekatan simultan atau bertahap setelah
pengobatan neoadjuvant (pilihan dibahas di bawah). Secara historis, dalam
pendekatan bertahap, tumor primer biasanya direseksi pertama. Namun,
pendekatan reseksi hati sebelum reseksi primer sekarang diterima dengan baik.
Di Selain itu, data yang muncul menunjukkan bahwa kemoterapi, diikuti dengan
reseksi metastasis hati sebelum reseksi dari tumor primer, mungkin pendekatan
yang efektif pada beberapa pasien, meskipun studi lebih lanjut diperlukan. Ada
beberapa urutan diterima terapi dalam pengaturan penyakit sinkron dioperasi.
Seperti dijelaskan lebih rinci di bawah, pilihannya adalah: 1) kombinasi
kemoterapi, reseksi, dan opsional chemoRT; 2) kombinasi kemoterapi, chemoRT,
reseksi, dan opsional adjuvant kemoterapi kombinasi; dan 3) chemoRT, reseksi,
maka (kategori 2B) kemoterapi aktif seperti untuk penyakit lanjut. Seperti dalam
pengaturan lainnya, total kemoterapi perioperatif dan terapi chemoRT tidak
melebihi 6 bulan. Operasi dapat didahului dengan kombinasi kemoterapi selama
2 sampai 3 bulan (FOLFOX, CapeOX, atau FOLFIRI rejimen dengan atau tanpa
bevacizumab, atau FOLFOX atau FOLFIRI dengan panitumumab atau cetuximab
[untuk KRAS / NRAS -Tipe liar tumor hanya] dengan atau tanpa chemoRT
berikutnya (infusional 5-FU / panggul RT [disukai]; atau bolus 5-FU dengan LV /
panggul RT atau capecitabine / RT [disukai]). ChemoRT (opsi yang sama) dapat
dipertimbangkan pasca operasi untuk pasien yang tidak menerima sebelum
reseksi. Bagi mereka yang melakukan, kemoterapi adjuvan seperti sedang
memberikan sebelum operasi dapat dipertimbangkan. Atau, operasi dapat
didahului dengan pilihan chemoRT sama tanpa terapi kombinasi. Pasien-pasien
ini harus memiliki terapi adjuvant dengan rejimen penyakit lanjut untuk total
durasi kemoterapi pasca operasi preplus dari 6 bulan. pengobatan sistemik
dimuka memiliki tujuan pemberantasan awal micrometastases, sedangkan tujuan
konsolidasi chemoRT adalah kontrol lokal dari penyakit sebelum operasi. Untuk
pasien yang menerima terapi neoadjuvant, operasi harus dilakukan 5 sampai 12
minggu setelah selesainya pengobatan. Dalam 2014 versi pedoman ini, panel
dihapus pilihan operasi sebagai pengobatan awal karena mereka percaya bahwa
mayoritas pasien harus menerima terapi sebelum operasi. Panel mengakui bahwa
beberapa pasien mungkin tidak menjadi kandidat untuk kemoterapi atau radiasi;
penilaian klinis harus digunakan dalam kasus tersebut.

Rekomendasi untuk Pengobatan Dioperasi Synchronous Metastasis

Pasien dengan metastasis dioperasi atau yang secara medis bisa dioperasi
diperlakukan menurut apakah mereka gejala atau tanpa gejala. pasien bergejala
yang diobati dengan kemoterapi saja, terapi modalitas dikombinasikan dengan 5-
FU / RT atau capecitabine / RT (kategori 2B), reseksi segmen rektum terlibat,
Laser kanalisasi, mengalihkan kolostomi, atau stenting. pengobatan primer harus
diikuti oleh kemoterapi regimen aktif untuk penyakit lanjut atau metastasis.
Untuk pasien dengan hati tanpa gejala atau penyakit paru-paru yang dianggap
dioperasi, panel merekomendasikan kemoterapi untuk penyakit lanjut atau
metastasis mencoba untuk membuat calon pasien untuk reseksi (lihat menentukan
resectability dan Konversi ke resectability, atas). rejimen kemoterapi dengan
tingkat respons yang tinggi harus dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit
yang berpotensi convertible. Pasien-pasien ini harus dievaluasi kembali untuk
reseksi setelah 2 bulan kemoterapi dan setiap 2 bulan setelahnya saat menjalani
terapi tersebut. Hasil dari sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa mungkin
ada beberapa manfaat di kedua OS dan PFS dari reseksi primer dalam pengaturan
metastasis kolorektal dioperasi. analisis retrospektif lain juga telah menunjukkan
manfaat potensial. Namun, calon, multicenter, fase II NSABP C-10 percobaan
menunjukkan bahwa pasien dengan asimtomatik tumor usus primer dan penyakit
metastasis dioperasi yang menerima mFOLFOX6 dengan bevacizumab
mengalami tingkat yang dapat diterima dari morbiditas tanpa reseksi dimuka dari
tumor primer. OS rata-rata adalah 19,9 bulan. Khususnya, perbaikan gejala di
primer sering terlihat dengan lini pertama kemoterapi sistemik bahkan dalam 1
sampai 2 minggu. Selanjutnya, komplikasi dari lesi primer jarang terjadi dalam
keadaan ini, dan penghapusan penundaan inisiasi kemoterapi sistemik. Bahkan,
tinjauan sistematis baru-baru ini menyimpulkan bahwa reseksi primer tidak
mengurangi komplikasi dan tidak membaik OS. Namun, tinjauan sistematis yang
berbeda menyimpulkan bahwa, sementara data tidak kuat, reseksi dari tumor
primer dapat memberikan manfaat kelangsungan hidup. tinjauan sistematis lain
dan meta-analisis mengidentifikasi 5 studi yang membandingkan terbuka untuk
colectomies paliatif laparoskopi dalam pengaturan ini. Pendekatan laparoskopi
mengakibatkan panjang lebih pendek dari rumah sakit tetap ( P < . 001),
komplikasi pasca operasi lebih sedikit ( P = 0,01), dan bawah perkiraan
kehilangan darah ( P < . 01). Secara keseluruhan, panel percaya bahwa risiko
operasi lebih besar daripada manfaat yang mungkin dari pendekatan ini. reseksi
paliatif rutin dari lesi primer sinkron karenanya hanya dipertimbangkan jika
pasien memiliki risiko besar akan tegas dari obstruksi atau perdarahan yang
signifikan akut. Sebuah tumor primer utuh bukan merupakan kontraindikasi
untuk penggunaan bevacizumab. Risiko perforasi gastrointestinal dalam
pengaturan bevacizumab tidak menurun pengangkatan tumor primer, seperti
perforasi usus besar, pada umumnya, dan perforasi lesi primer, khususnya, jarang
terjadi (lihat Kemoterapi for Advanced atau

Rekomendasi untuk Pengobatan metachronous Metastasis

Pada dokumentasi metachronous, berpotensi dioperasi, penyakit
metastasis dengan dedicated CT kontras ditingkatkan atau MRI, karakterisasi
sejauh penyakit menggunakan PET / CT scan harus dipertimbangkan. PET / CT
digunakan pada saat ini untuk segera mencirikan luasnya penyakit metastatik, dan
untuk mengidentifikasi situs mungkin penyakit ekstrahepatik yang bisa
menghalangi operasi. Sebuah uji klinis acak baru-baru ini pasien dengan
metastasis metachronous dioperasi juga menilai peran PET / CT dalam
pemeriksaan penyakit dapat disembuhkan potensial. Sementara tidak ada dampak
dari PET / CT pada kelangsungan hidup, manajemen bedah berubah di 8% pasien
setelah PET / CT. Misalnya, reseksi tidak dilakukan untuk 2,7% dari pasien
karena penyakit metastasis tambahan diidentifikasi (tulang, peritoneum /
omentum, node perut). Selain itu, 1,5% pasien memiliki reseksi hati lebih luas
dan 3,4% menjalani operasi organ tambahan. Tambahan 8,4% dari pasien dalam
kelompok PET / CT memiliki hasil positif palsu, banyak yang diselidiki dengan
biopsi atau pencitraan tambahan. Seperti kondisi lain di mana penyakit stadium
IV didiagnosis, analisis tumor (metastasis atau primer asli) dari KRAS / NRAS
genotipe harus dilakukan untuk menentukan apakah agen anti-EGFR dapat
dianggap antara pilihan potensial. Meskipun BRAF genotip dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan tumor ditandai dengan wildtype yang
KRAS / NRAS gen, pengujian ini saat ini opsional dan bukan merupakan bagian
penting dari memutuskan apakah akan menggunakan agen anti-EGFR (lihat
Perioperatif Cetuximab dan panitumumab untuk dioperasi metastatik Penyakit:
Peran KRAS, NRAS, dan Status BRAF, atas). Tutup komunikasi antara anggota
tim perawatan multidisiplin dianjurkan, termasuk evaluasi dimuka oleh seorang
ahli bedah berpengalaman dalam reseksi hepatobiliary dan paru-paru metastasis.
Pengelolaan penyakit metastasis metachronous dibedakan dari yang penyakit
sinkron melalui juga termasuk evaluasi sejarah kemoterapi pasien dan melalui
tidak adanya reseksi transabdominal. Pasien dengan penyakit dioperasi
diklasifikasikan menurut apakah mereka telah menjalani kemoterapi sebelumnya.
Untuk pasien yang memiliki penyakit metastasis dioperasi, pengobatan reseksi
dengan 6 bulan kemoterapi perioperatif (pra atau pasca operasi atau kombinasi
keduanya), dengan pilihan rejimen terapi sebelumnya. Untuk pasien tanpa
riwayat penggunaan kemoterapi, FOLFOX atau CapeOx lebih disukai, dengan
FLOX, capecitabine, dan 5-FU / LV sebagai pilihan tambahan. Ada juga kasus
ketika kemoterapi perioperatif tidak dianjurkan pada penyakit metachronous.
Khususnya, pasien dengan riwayat kemoterapi sebelumnya dan reseksi dimuka
dapat diamati atau dapat diberikan regimen aktif untuk penyakit lanjut.
Pengamatan lebih disukai jika terapi berbasis oxaliplatin-diberikan sebelumnya.
Selain itu, observasi adalah pilihan yang tepat bagi pasien yang tumornya tumbuh
melalui pengobatan neoadjuvant. Pasien bertekad untuk memiliki penyakit
dioperasi melalui cross sectional pencitraan scan (termasuk mereka yang
dianggap berpotensi convertible) harus menerima rejimen kemoterapi aktif
berdasarkan sejarah kemoterapi sebelumnya. Dalam kasus metastasis hati saja,
terapi HAI dengan atau tanpa sistemik 5-FU / LV (kategori 2B) adalah pilihan di
pusat dengan pengalaman dalam aspek onkologi bedah dan medis dari prosedur
ini. Pasien yang menerima kemoterapi paliatif harus dipantau dengan CT atau
MRI scan kira-kira setiap 2 sampai 3 bulan.

Endpoint for Advanced Kanker Kolorektal Clinical Trials

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada banyak perdebatan atas apa
endpoint yang paling tepat untuk uji klinis pada kanker kolorektal lanjut. Kualitas
hidup merupakan hasil yang jarang diukur tetapi dari relevansi klinis tidak
diragukan lagi. Sementara OS juga relevansi klinis yang jelas, sering tidak
digunakan karena sejumlah besar pasien dan panjang periode tindak lanjut yang
diperlukan. PFS sering digunakan sebagai pengganti, tapi korelasinya dengan OS
tidak konsisten di terbaik, terutama ketika baris berikutnya terapi yang diberikan.
GROUP Español Multidisciplinar en Kanker digestivo (GEMCAD) baru-baru ini
diusulkan aspek-aspek tertentu dari desain uji klinis untuk dimasukkan ke dalam
percobaan yang menggunakan PFS sebagai titik akhir. Sebuah penelitian terbaru,
di mana data pasien dari 3 percobaan acak terkontrol dikumpulkan, diuji endpoint
yang memperhitungkan baris berikutnya terapi: durasi pengendalian penyakit,
yang merupakan jumlah dari PFS kali setiap pengobatan aktif; dan waktu untuk
kegagalan strategi, yang meliputi interval antara kursus pengobatan dan berakhir
ketika garis direncanakan akhir pengobatan (karena kematian, perkembangan,
atau administrasi agen baru). Para penulis menemukan korelasi yang lebih baik
antara endpoint ini dan OS dari antara PFS dan OS. endpoint alternatif lain,
waktu untuk pertumbuhan tumor, juga telah menyarankan untuk memprediksi
OS. Evaluasi lebih lanjut endpoint pengganti ini dan lainnya dijamin.

Post-Pengobatan Surveillance
Berikut kuratif-niat operasi, pasca perawatan pengawasan pasien dengan
kanker kolorektal dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan komplikasi terapi,
menemukan kekambuhan yang berpotensi dioperasi untuk menyembuhkan, dan
mengidentifikasi neoplasma metachronous baru pada tahap preinvasive.
Pendekatan untuk pemantauan dan pengawasan pasien dengan kanker rektum
mirip dengan yang dijelaskan untuk kanker usus besar. Untuk 2015 versi
pedoman, panel dihapus penggunaan proctoskopi untuk mengevaluasi
anastomosis dubur untuk kekambuhan lokal, karena seorang kekambuhan lokal
yang terisolasi jarang ditemukan, dan kekambuhan ini jarang dapat disembuhkan.
Keuntungan lebih intensif tindak lanjut dari pasien setelah pengobatan tahap II
dan / atau penyakit stadium III telah dibuktikan secara prospektif dalam beberapa
penelitian lebih tua dan di 3 meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak
yang dirancang untuk membandingkan program intensitas rendah dan intensitas
tinggi dari pengawasan. Penelitian lain yang berdampak pada masalah
pengawasan pasca-pengobatan kanker kolorektal termasuk hasil dari analisis data
dari 20.898 pasien yang terdaftar dalam 18 kanker usus besar percobaan besar
adjuvant acak. Meta-analisis menunjukkan bahwa 80% dari kekambuhan berada
di 3 tahun pertama setelah reseksi bedah tumor primer. Namun, dalam analisis
akhir dari antarkelompok trial 0114 membandingkan bolus 5-FU ke bolus 5-FU /
LV pada pasien dengan kanker rektum pembedahan dioperasi, tingkat
kekambuhan lokal terus meningkat setelah 5 tahun. Selanjutnya, laporan berbasis
populasi menunjukkan bahwa kelangsungan hidup jangka panjang adalah
mungkin pada pasien yang diobati untuk kekambuhan lokal dari kanker rektum
(5-tahun tingkat kelangsungan hidup relatif keseluruhan 15,6%), sehingga
memberikan dukungan untuk lebih intensif pasca perawatan tindak lanjut di
pasien ini. Hasil dari uji coba secara acak baru-baru ini dikendalikan dari 1202
pasien dengan stadium resected saya untuk penyakit III menunjukkan bahwa
pencitraan pengawasan intensif atau screening CEA mengakibatkan peningkatan
laju perawatan bedah curativeintent dibandingkan dengan kelompok minimal
tindak lanjut yang hanya menerima pengujian jika gejala terjadi, tapi ada
keuntungan terlihat di CEA dan CT kombinasi lengan (2,3% pada kelompok
tindak lanjut minimum, 6,7% pada kelompok CEA, 8% pada kelompok CT, dan
6,6% di CEA ditambah CT kelompok). Dalam penelitian ini, tidak ada manfaat
kematian untuk reguler pemantauan dengan CEA, CT, atau keduanya diamati
dibandingkan dengan minimum tindak lanjut (tingkat kematian, 18,2% vs 15,9%;
perbedaan, 2,3%; 95% CI, -2,6% -7,1%). Para penulis menyimpulkan bahwa
setiap strategi pengawasan tidak mungkin untuk memberikan manfaat
kelangsungan hidup besar di atas pendekatan berdasarkan gejala. Jelas,
kontroversi tetap mengenai pemilihan strategi yang optimal untuk mengikuti
pasien setelah operasi kanker kolorektal berpotensi kuratif, dan rekomendasi
panel ini didasarkan terutama pada konsensus. Panel mendukung surveilans
sebagai alat untuk mengidentifikasi pasien yang berpotensi dapat disembuhkan
dari penyakit metastasis dengan reseksi bedah. Rekomendasi panel berikut untuk
pengawasan pasca perawatan berhubungan dengan pasien dengan stadium I
sampai stadium penyakit III yang telah menjalani pengobatan yang berhasil
(yaitu, tidak ada dikenal penyakit residual): Sejarah dan pemeriksaan fisik setiap
3 sampai 6 bulan selama 2 tahun, dan kemudian setiap 6 bulan untuk total 5
tahun; dan tes CEA pada awal dan setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun, maka
setiap 6 bulan untuk total 5 tahun jika pasien adalah kandidat potensial untuk
reseksi metastasis terisolasi. Kolonoskopi direkomendasikan sekitar 1 tahun
berikutnya reseksi (atau sekitar 3 sampai 6 bulan postresection jika tidak
dilakukan sebelum operasi karena lesi yang menghambat). Ulangi kolonoskopi
biasanya dianjurkan pada 3 tahun, dan kemudian setiap 5 tahun sesudahnya,
kecuali tindak lanjut kolonoskopi menunjukkan adenoma maju (polip vili, polip>
1 cm, atau displasia bermutu tinggi), dalam hal ini kolonoskopi harus diulang
dalam 1 tahun . Lebih sering colonoscopies dapat diindikasikan pada pasien yang
hadir dengan kanker kolorektal sebelum usia 50. colonoscopies Surveillance
terutama ditujukan untuk mengidentifikasi dan menghapus polip metachronous
karena data menunjukkan bahwa pasien dengan riwayat kanker kolorektal
memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker kedua, terutama dalam 2
tahun pertama setelah reseksi. Penggunaan pengawasan pasca perawatan
kolonoskopi belum terbukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup melalui
deteksi dini kekambuhan kanker kolorektal asli. Dada, perut, dan CT scan
panggul dianjurkan setiap tahun hingga 5 tahun setelah pengobatan tahap II dan
III kanker rektum (yaitu, pasien dianggap berisiko tinggi untuk kambuh, misalnya
mereka yang limfatik atau invasi vena oleh tumor atau dengan buruk tumor
dibedakan). CT scan dianjurkan untuk memantau keberadaan lesi metastasis
berpotensi dioperasi, terutama di paru-paru dan hati. Oleh karena itu, CT scan
tidak rutin dianjurkan pada pasien yang tidak kandidat untuk reseksi berpotensi
kuratif metastasis hati atau paru-paru. penggunaan rutin PET / CT untuk
memantau kekambuhan penyakit tidak dianjurkan. CT yang menyertai sebuah
PET / CT biasanya CT noncontrast, dan karena itu bukan dari kualitas yang ideal
untuk surveilans rutin. Sebuah analisis baru-baru ini pasien dengan reseksi atau
ablated metastasis hati kolorektal menemukan bahwa frekuensi pencitraan
pengawasan tidak berkorelasi dengan waktu untuk prosedur kedua atau durasi
hidup rata-rata. Mereka dipindai sekali per tahun selamat median dari 54 bulan
dibandingkan 43 bulan bagi mereka dipindai 3 sampai 4 kali per tahun ( P =
0,08), menunjukkan bahwa scan tahunan mungkin cukup pada populasi ini. Rutin
CEA monitoring dan CT scan tidak dianjurkan melebihi 5 tahun. The ASCO
Pedoman Praktek Klinis Komite baru-baru ini mengesahkan Follow-up
Perawatan, Surveillance Protocol, dan Tindakan Pencegahan sekunder untuk
Korban Kanker Kolorektal, dari Cancer Care Ontario (CCO). Pedoman ini hanya
berbeda sedikit dari rekomendasi pengawasan dalam Pedoman NCCN ini untuk
Kanker rektal. Sementara ASCO / CCO merekomendasikan perut dan dada CT
setiap tahun selama 3 tahun, NCCN Panel merekomendasikan scan tahunan
selama 5 tahun. Panel mendasarkan rekomendasinya pada fakta bahwa sekitar
10% dari kekambuhan penyakit terjadi setelah 3 tahun.

Mengelola Tingkat CEA Meningkatkan

Mengelola pasien dengan tingkat CEA tinggi setelah reseksi harus
mencakup kolonoskopi; dada, perut, dan CT scan panggul; pemeriksaan fisik;
dan pertimbangan dari PET / CT scan. Jika hasil studi pencitraan normal dalam
menghadapi meningkatnya CEA, ulangi CT scan dianjurkan setiap 3 bulan
sampai baik penyakit diidentifikasi atau tingkat CEA menstabilkan atau menurun.
Dalam review grafik retrospektif baru-baru ini di Memorial Sloan Kettering
Cancer Center, sekitar setengah dari peningkatan kadar CEA setelah R0 reseksi
kanker kolorektal locoregional yang positif palsu, dengan sebagian besar menjadi
bacaan tinggi tunggal atau mengulang bacaan di kisaran 5 sampai 15 ng / mL .
Dalam penelitian ini, hasil positif palsu> 15 ng / mL jarang, dan semua hasil> 35
ng / mL diwakili benar-positif. pendapat Panel dibagi pada kegunaan PET / CT
scan dalam skenario dari CEA tinggi dengan negatif, CT scan berkualitas baik
(yaitu, beberapa anggota panel disukai penggunaan PET / CT dalam skenario ini
sedangkan yang lain mencatat bahwa kemungkinan PET / CT mengidentifikasi
penyakit pembedahan dapat disembuhkan dalam pengaturan negatif CT scan
berkualitas baik adalah makin kecil). Sebuah tinjauan sistematis terbaru dan
meta-analisis ditemukan 11 penelitian (510 pasien) yang membahas penggunaan
PET / CT dalam pengaturan ini. perkiraan dikumpulkan dari sensitivitas dan
spesifisitas untuk mendeteksi kekambuhan tumor adalah 94,1% (95% CI, 89,4-
97,1%) dan 77,2% (95% CI, 66,4-85,9), masing-masing. Penggunaan PET / CT
scan dalam skenario ini diperbolehkan dalam pedoman ini. Panel tidak
merekomendasikan disebut laparotomi buta atau CEA-diarahkan atau laparoskopi
untuk pasien yang hasil pemeriksaan untuk tingkat CEA meningkat negatif, juga
tidak merekomendasikan penggunaan scintigraphy anti-CEA-radiasi. Lokal
kanker rektum berulang ditandai dengan terisolasi panggul kekambuhan /
anastomotic penyakit. Dalam studi tunggal-pusat, Yu et al melaporkan tingkat
rendah 5 tahun kekambuhan lokal (yaitu, 5-tahun tingkat kontrol locoregional
dari 91%) untuk pasien dengan kanker rektum diobati dengan pembedahan dan
baik RT atau chemoRT, dan 49% dari kekambuhan terjadi di daerah panggul dan
presacral rendah dengan tambahan 14% terjadi pada pertengahan dan tinggi
panggul. Pasien dengan kekambuhan penyakit di lokasi anastomosis lebih
mungkin untuk disembuhkan berikut re-reseksi daripada mereka dengan
kekambuhan panggul terisolasi. Berpotensi dioperasi terisolasi panggul /
anastomotic kekambuhan secara optimal dikelola dengan reseksi diikuti oleh
adjuvant chemoRT atau dengan pra operasi RT merangkap infusional 5-FU.
IORT atau brachytherapy harus dipertimbangkan dengan reseksi jika dapat
dengan aman disampaikan. Dalam sebuah penelitian terhadap 43 pasien berturut-
turut dengan kekambuhan canggih panggul kanker kolorektal yang tidak
mengalami sebelum RT, pengobatan dengan 5 minggu 5-FU dengan infus
bersamaan dengan RT diaktifkan mayoritas pasien (77%) untuk menjalani re-
reseksi dengan kuratif maksud. Studi pasien yang sebelumnya menerima panggul
radioterapi menunjukkan bahwa re-iradiasi dapat efektif, dengan tingkat yang
dapat diterima toksisitas. Dalam satu studi seperti dari 48 pasien dengan kanker
rektum berulang dan riwayat radiasi panggul, tingkat 3-tahun kelas 3 sampai 4
toksisitas akhir adalah 35%, dan 36% dari pasien yang diobati dapat menjalani
operasi berikut radiasi. IMRT dapat digunakan dalam pengaturan ini
reirradiation. Pasien dengan lesi dioperasi diperlakukan dengan kemoterapi
dengan atau tanpa radiasi sesuai dengan kemampuan mereka untuk mentoleransi
terapi. Debulking yang menghasilkan sisa kanker bruto tidak dianjurkan.

Kesintasan
Pengawasan pasca-pengobatan untuk semua pasien juga termasuk rencana
perawatan kesintasan yang melibatkan langkah-langkah pencegahan penyakit,
seperti imunisasi; deteksi dini penyakit melalui pemeriksaan berkala untuk
kanker primer kedua (misalnya, kanker payudara, leher rahim, atau prostat); dan
rutin perawatan medis yang baik dan monitoring (lihat Pedoman NCCN untuk
ketahanan pemantauan kesehatan tambahan harus dilakukan seperti yang
ditunjukkan di bawah perawatan seorang dokter perawatan primer. Selamat
didorong untuk mempertahankan hubungan terapeutik dengan dokter perawatan
primer sepanjang hidup mereka. rekomendasi lainnya termasuk pemantauan
untuk akhir gejala sisa dari kanker rektum atau dari pengobatan kanker dubur,
seperti diare kronis atau inkontinensia (misalnya, pasien dengan stoma).
Urogenital disfungsi berikut reseksi dan / atau iradiasi panggul adalah umum.
Pasien harus diskrining untuk disfungsi seksual, disfungsi ereksi, dispareunia,
kekeringan vagina, dan inkontinensia urin, frekuensi, dan urgensi. Rujukan ke
dokter kandungan atau urolog dapat dipertimbangkan untuk gejala persisten.
masalah jangka panjang lainnya umum untuk penderita kanker kolorektal
termasuk neuropati perifer, kelelahan, insomnia, disfungsi kognitif, dan tekanan
emosional. intervensi pengelolaan yang spesifik untuk mengatasi efek samping
dari kanker kolorektal telah dijelaskan, dan rencana perawatan kesintasan untuk
pasien dengan kanker kolorektal baru-baru ini diterbitkan. Bukti menunjukkan
bahwa karakteristik gaya hidup tertentu, seperti berhenti merokok, menjaga BMI
yang sehat, terlibat dalam olahraga teratur, dan membuat pilihan makanan
tertentu yang terkait dengan peningkatan hasil dan kualitas hidup setelah
pengobatan untuk kanker kolorektal. Dalam sebuah studi observasional
prospektif pasien dengan kanker kolon stadium III yang terdaftar dalam CALGB
89.803 adjuvant trial kemoterapi, DFS ditemukan berhubungan langsung terkait
dengan berapa banyak latihan pasien tersebut diterima. Selain itu, penelitian
terbaru dari kohort besar laki-laki diperlakukan untuk stadium I sampai III kanker
kolorektal menunjukkan hubungan antara peningkatan aktivitas fisik dan tingkat
yang lebih rendah dari kematian kanker tertentu kolorektal dan kematian secara
keseluruhan. data yang lebih baru mendukung kesimpulan bahwa aktivitas fisik
meningkatkan hasil. Dalam kohort lebih dari 2000 korban yang selamat dari
kanker kolorektal non-metastasis, mereka yang menghabiskan lebih banyak
waktu dalam kegiatan rekreasi memiliki angka kematian lebih rendah daripada
mereka yang menghabiskan lebih banyak waktu luang duduk. Selain itu, bukti
terbaru menunjukkan bahwa aktivitas fisik baik sebelum dan sesudah diagnosis
menurun kematian kanker kolorektal. Perempuan yang terdaftar dalam studi
Health Initiative Perempuan yang kemudian mengembangkan kanker kolorektal
memiliki lebih rendah kolorektal kanker tertentu kematian (HR, 0,68; 95% CI,
0,41-1,13) dan semua penyebab kematian (HR, 0,63; 95% CI, 0,42-0,96 ) jika
mereka melaporkan tingginya tingkat aktivitas fisik. Hasil yang sama terlihat
pada meta-analisis terbaru dari studi prospektif. Sebuah studi retrospektif dari
pasien dengan stadium II dan III kanker usus terdaftar dalam uji NSABP 1989-
1994 menunjukkan bahwa pasien dengan BMI 35 kg / m 2 atau lebih memiliki
peningkatan risiko kekambuhan penyakit dan kematian. analisis baru-baru ini
mengkonfirmasi peningkatan risiko untuk kekambuhan dan kematian pada pasien
obesitas. Data dari database ACCENT juga menemukan bahwa pra-diagnosis
BMI memiliki dampak prognostik pada hasil pada pasien dengan stadium II / III
kanker kolorektal menjalani terapi adjuvan. Namun, analisis terbaru dari peserta
dalam Pencegahan Kanker Studi-II Nutrition Cohort yang kemudian
mengembangkan kanker kolorektal menemukan bahwa pra-diagnosis obesitas
tetapi tidak postdiagnosis obesitas dikaitkan dengan tinggi semua penyebab dan
mortalitas spesifik kanker kolorektal. Diet yang terdiri dari lebih banyak buah,
sayuran, unggas, dan ikan, daging merah kurang, lebih tinggi dalam biji-bijian,
dan rendah dalam biji-bijian olahan dan permen terkonsentrasi, ditemukan terkait
dengan peningkatan hasil dalam hal kekambuhan kanker atau kematian. Ada juga
beberapa bukti bahwa asupan postdiagnosis lebih tinggi dari jumlah susu dan
kalsium mungkin terkait dengan rendahnya risiko kematian pada pasien dengan
stadium I, II, atau III kanker kolorektal. Analisis terbaru dari CALGB 89.803
percobaan menemukan bahwa kadar glikemik makanan tinggi juga dikaitkan
dengan peningkatan risiko kekambuhan dan kematian pada pasien dengan
penyakit stadium III. Analisis lain dari data dari CALGB 89.803 menemukan
hubungan antara asupan tinggi minuman manis dan peningkatan risiko
kekambuhan dan kematian pada pasien dengan kanker kolon stadium III.
Hubungan antara daging merah dan olahan dan mortalitas pada selamat dari
kanker kolorektal non-metastasis telah lebih didukung oleh data terbaru dari
Prevention Cancer Study II Nutrition Cohort, di mana korban dengan asupan
tinggi secara konsisten memiliki risiko kematian yang lebih tinggi kanker tertentu
kolorektal dibandingkan dengan asupan rendah (RR, 1,79; 95% CI, 1,11-2,89).
51 Sebuah diskusi tentang karakteristik gaya hidup yang mungkin terkait dengan
penurunan risiko kekambuhan kanker kolorektal, seperti yang direkomendasikan
oleh American Cancer Society, juga menyediakan “saat mendidik” untuk
promosi kesehatan secara keseluruhan, dan kesempatan untuk mendorong pasien
untuk membuat pilihan dan perubahan kompatibel dengan gaya hidup sehat.
Selain itu, percobaan terbaru menunjukkan bahwa telepon berbasis perilaku
kesehatan pembinaan memiliki efek positif pada aktivitas fisik, diet, dan BMI di
selamat dari kanker kolorektal, menunjukkan bahwa korban mungkin terbuka
untuk perubahan perilaku kesehatan. Panel merekomendasikan bahwa resep
untuk kesintasan dan transfer perawatan ke dokter perawatan primer ditulis jika
dokter utama akan mengasumsikan tanggung jawab pengawasan kanker. resep
harus mencakup ringkasan keseluruhan perawatan yang diterima, termasuk
operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Mungkin klinis Tentu saja harus
dijelaskan, termasuk waktu yang diharapkan untuk resolusi toksisitas akut, efek
jangka panjang dari pengobatan, dan kemungkinan akhir gejala sisa pengobatan.
rekomendasi pengawasan harus dimasukkan, karena harus penggambaran dari
waktu yang tepat transfer perawatan dengan tanggung jawab khusus diidentifikasi
untuk dokter perawatan primer dan oncologist.

Ringkasan
Panel NCCN rektal Kanker percaya bahwa pendekatan multidisiplin,
termasuk perwakilan dari gastroenterologi, onkologi medis, bedah onkologi,
onkologi radiasi, dan radiologi diperlukan untuk mengobati pasien dengan kanker
rektum. penilaian patologis yang memadai dari kelenjar getah bening yang
direseksi penting dengan tujuan mengevaluasi setidaknya 12 node bila
memungkinkan. Pasien dengan tumor yang sangat-earlystage yang simpul-negatif
dengan USG endorectal atau MRI endorectal atau panggul dan yang memenuhi
hati-hati kriteria yang ditetapkan dapat dikelola dengan eksisi transanal. Sebuah
reseksi transabdominal sesuai untuk semua lesi dubur lainnya. chemoRT
perioperatif dan kemoterapi lebih disukai untuk mayoritas pasien yang dicurigai
atau terbukti penyakit T3-4 dan / atau keterlibatan kelenjar regional. program
pengawasan yang direkomendasikan pasca-pengobatan untuk pasien setelah
pengobatan untuk kanker dubur termasuk penentuan seri CEA, serta dada
periodik, perut, dan CT scan panggul, dan evaluasi berkala oleh colonoscopy.
Pasien dengan penyakit berulang lokal harus dipertimbangkan untuk reseksi
dengan kemoterapi dan radiasi. Jika reseksi tidak mungkin, maka kemoterapi
diberikan dengan atau tanpa radiasi. Seorang pasien dengan penyakit metastasis di
hati atau paru-paru harus dipertimbangkan untuk reseksi bedah jika dia adalah
kandidat untuk operasi dan jika lengkap reseksi (R0) dapat dicapai. perioperatif
kemoterapi dan chemoRT digunakan dalam pengaturan sinkron, dan kemoterapi
perioperatif digunakan dalam pengaturan metachronous. Rekomendasi untuk
pasien dengan disebarluaskan, penyakit metastasis dioperasi merupakan kontinum
perawatan di mana garis pengobatan adalah kabur daripada diskrit. Prinsip untuk
mempertimbangkan pada awal terapi meliputi strategi pra-direncanakan untuk
mengubah terapi bagi pasien baik di hadapan dan tidak adanya perkembangan
penyakit dan rencana untuk menyesuaikan terapi untuk pasien yang mengalami
toksisitas tertentu. Rekomendasi pilihan terapi awal untuk penyakit lanjut atau
metastasis tergantung pada apakah atau tidak pasien sesuai untuk terapi intensif.
Semakin intensif Pilihan terapi awal termasuk FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX, dan
FOLFOXIRI. Penambahan agen biologis (yaitu, bevacizumab, cetuximab,
panitumumab) terdaftar sebagai pilihan dalam kombinasi dengan beberapa
regimen ini, tergantung pada data yang tersedia. Pilihan kemoterapi untuk pasien
dengan penyakit progresif tergantung pada pilihan terapi awal. Panel mendukung
konsep bahwa mengobati pasien dalam percobaan klinis memiliki prioritas di atas
rejimen pengobatan standar.