PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : 440/SOP.030

Pkm.Csg/I/2019
SOP No Revisi : 00
Tanggal terbit : 05 / 01 / 2019
Halaman : 1/3

UPTD AGUS MULYANTO,

PUSKESMAS SKM., S.Kep Ners., MM
CISAGA NIP.196807301989031001

1. Pengertian Pengendalian dokumen merupakan pedoman didalam

pengelolaan dokumen di Puskesmas.
2. Tujuan Memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
440/Kpts.030/Pkm.Csg/I/2019 tentang Pengendalian
Dokumen dan Pengendalian Rekaman di UPTD Puskesmas
Cisaga
4. Referensi  Pedoman Akreditasi Bapelkes Bandung
 Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ciamis
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor
langkah kode.
2. Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3. Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai
acuan sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900

b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan

1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan nama upayanya (contoh upaya
KIA= B/IV.KIA, upaya promkes = B/IV.Promkes,
dan lain- lain),
 3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
11) Pedoman Mutu disingkat PM,

c. Penyimpanan Dokumen / arsip.

1) Dokumen rekam klinik / Rekam Medik inaktif wajib
disimpan sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai
dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang
Pedoman Pola Klasifikasi kearsipan di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ciamis.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan
upaya,

d. Sistem penomoran :
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan
Bupati No. 24tahun 2007 tentang Pedoman pola
klasifikasi kearsipan di Lingkungan Pemerintah
kabupaten Ciamis
1) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
 dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodean,
3) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor
(untuk SK), Kode pelayanan, Kode dokumen, dan
nomor urut dokumen.

Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440/ B / IV.KIA/ SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan
upaya, IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SK: Surat
Keputusan, 005: nomor urut SK)
b) Untuk penomoran SOP:
B / IV.KIA/ SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV
upaya KIA, SOP: Standar Prosedur Operasional,
005: nomor urut SOP)

4. Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari

Upaya Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA,
Upaya Gizi dan Upaya P2.
5. Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai
dalam jangka waktu yang telah diatur di atas.
6. Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku
Nomor Kode Dokumen.
6. Diagram Alir

Petugas menyiapkan dokumen

yang akan diberi nomor kode

Petugas memberikan nomor kode

pada dokumen sesuai acuan

Petugas memasukkan dokumen

dalam file

7. Unit Terkait  Admen, penanggung jawab program,

 pelaksana pelayanan

8. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : 440/SOP.030

Pkm.Csg/I/2019
DAFTAR
No Revisi : 00
TILIK Tanggal terbit : 05 / 01 / 2019
Halaman : 1/1

UPTD AGUS MULYANTO,

PUSKESMAS SKM., S.Kep Ners., MM
CISAGA NIP.196807301989031001

No Kegiatan Ya Tdk TB.

1 Apakah Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi
nomor kode.
2 Apakah Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3 Apakah Petugas memberikan nomor kode pada dokumen
sesuai acuan sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan nama upayanya (contoh upaya
KIA= B/IV.KIA, upaya promkes = B/IV.Promkes,
dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
 11) Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,

2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda
:
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3).Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai
dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang
Pedoman Pola Klasifikasi kearsipan di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ciamis.
4).Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya,
d. Sistem penomoran :
1). Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan
Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman pola
klasifikasi kearsipan di Lingkungan pemerintah
Kabupaten Ciamis.
1) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodean,
3) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor
(untuk SK), Kode pelayanan, Kode dokumen, dan
nomor urut dokumen.

Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440/ B / IV.KIA/ SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan
upaya, IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SK: Surat
 Keputusan, 005: nomor urut SK)
b) Untuk penomoran SPO:
B / IV.KIA/ SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV
upaya KIA, SPO: Standar Prosedur
Operasional, 005: nomor urut SPO)

4) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai

dari Upaya Promkes dilanjutkan Upaya Kesling,
Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2.

4 Apakah Petugas memasukkan dokumen dalam file yang

sesuai dalam jangka waktu yang telah diatur di atas.
5 Apakah Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam
Buku Nomor Kode Dokumen.

Jumlah

CR: …………………………………………%.

Cisaga,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)