SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

( KASUS BARU )

Propinsi : …………………………….. Tahun

Kabupaten : …………………………….. Bulan
Puskesmas : …………………………….. Jumlah kunjungan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA ( + )
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falsiparum
17 Malaria Mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes melitus

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ...........

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : …………………….
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………………. ( …….. % )
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ……………………. ( …….. % )
ADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
( KASUS BARU )

:
:
Jumlah kunjungan : ………………………

Total Total
Kunjungan
Laki-laki Perempuan

27 28 29

.....................,................................

Kepala Puskesmas

………………………..
NIP.
 FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI : KABUPATEN
Tanggal rekam/edit data : RS / KLINIK
Bulan :
Tahun :
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

TANGGAL PELACAKAN
TANGGAL AMIBIL

KABUPATEN/ KOTA
UMUR DOSIS TANGGAL MULAI SAMPEL

JENIS KELAMIN
VAKSINASI TANGGAL

PROVINSI
CAMPAK TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT VAKSINASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS PUSKESMAS KECAMATAN YANG LAPORAN
TUA (Desa/RT/RW) CAMPAK
DITERIMA DITERIMA

TAHUN

BULAN
TERAKHIR SAKIT RASH SERUM
SEBELUM
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

........................., ..............

Pelaksana

.............................
NIP.
 RMAT C1 Lampiran 4
US CAMPAK INDIVIDU
KABUPATEN :
RS / KLINIK :

TANGGAL AMIBIL

KLASIFIKASI FINAL
HASIL LAB

KEADAAN AKHIR
SAMPEL

Vitamin A
IgM Rubella

Isolasi Virus
CAMPAK
IgM
URIN

21 22 23 24 25 26 27

........................., ..............................

Pelaksana

.................................
 FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan :
Tahun :
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

KABUPATEN/ KOTA
UMUR

JENIS KELAMIN
PROVINSI
NAMA ORANG ALAMAT
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS PUSKESMAS KECAMATAN
TUA (Desa/RT/RW)

TAHUN

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 11 12 13
 T C1 Lampiran 4
AMPAK INDIVIDU
KABUPATEN :
PUSKESMAS :

TANGGAL PELACAKAN
DOSIS TANGGAL AMIBIL

KLASIFIKASI FINAL
TANGGAL MULAI HASIL LAB

KEADAAN AKHIR
VAKSINASI SAMPEL
TANGGAL
CAMPAK TANGGAL
VAKSINASI

Vitamin A
YANG LAPORAN

IgM Rubella

Isolasi Virus
CAMPAK

CAMPAK
DITERIMA DITERIMA
TERAKHIR

IgM
SEBELUM SAKIT RASH SERUM URIN
SAKIT

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

........................., ..............................

Kepala Puskesmas ..................

............................
NIP.
 Nomor Urut Format:.........

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

EWARS (Early Warning Alert and Respons System)
Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ………………..................................

Periode pelaporandari Minggu tanggal ……/……/……..sampai Sabtu tanggal ……/……/……….

Minggu Epidemiologi ke-: ..........

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: MANUAL#1,A10,B0,C0,D8,E4,F1,G0,H0,J0,K0,L0,M0,N0,P0,Q0,R0,S0,T0,U0,V0,W0,Y10,Z0,X850

artinya:

MANUAL harus ditulis, Minggu epidemiologi ke 1, kode seluruh penyakit, kalau tidak ada kasus ditulis nol (0). SMS dikirim
ke 081296100884 (server pusat) setiap hari Senin tanpa berganti-ganti no HP.
 ..................,........................
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ............. Petugas Surveilans Puskesmas

……………………….. ………………………..
NIP. NIP.
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*…………..TAHUN …………….

Kabupaten/kota : Garut, Jml Desa : …………… Jml Lapor : ……….. Jml Balita Timbang : …………….. Jml Persalinan : ……………. Jml Kelahiran Hidup : ………………..

Minggu Ke **

Diare

Kholera

DBD

Pes

Polio/AFP

Difteri

Campak

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo

Marasmus

Kwashiorkor

Maras & Kwash

TB

Kematian Ibu
No Desa/Kelurahan

< 5 th > 5 th < 2 th > 2 th

P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Jumlah

Keterangan : Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Garut, ……
* Minggu Pengiriman Laporan
** Diisi minggu kejadian Kepala Puske
*** Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 Kasus/Kematian (mis. Kasus 10 Kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan : …………………………………………………………………………………
Desa yang menunjukkan kenaikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umur : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………
Tindak lanjut yang telah/akan diambil : ………………………………………………………………………………………………………………………………. NIP.
H MINGGU KE*…………..TAHUN …………….
W2. Kpu.
: …………….. Jml Persalinan : ……………. Jml Kelahiran Hidup : ………………..

***

Lahir Mati

Kematian Bayi

Kematian Neo

BBLR

BGM

Anemi Bumil
35 36 37 38 39 40 41

Garut, ………………………

Kepala Puskesmas …………….

…………………………
NIP.
Formulir Laporan KLB (W1) :
W1 – Puskesmas
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH
(dilaporkan dalam 24 jam)

No. : .....................................................
Kepada Yth. : .....................................................
Pada tanggal/bulan/tahun : .....................................................
Desa/Kelurahan : .....................................................
Di Kecamatan : .....................................................
Telah terjadi sejumlah : ................................ penderita
Dan sejumlah : ................................ kematian

Tersangka penyakit (beri tanda ceklist ( ( √ )) :

Kolera Polio Malaria Hepatitis Chikungunya

Influenza A
Avian
baru (H1N1)
Pes Difteri Influenza
Pandemi
(H5N1)
2009 ……………..

DBD Pertusis Antraks Meningitis ……………..

Campak Rabies Leptospirosis Yellow Fever ……………..

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ( √ )) :

Muntah Panas/demam  Bercak putih pada faring

Berak-berak  Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun Lemas pada kedua kaki (tungkai) 

Sakit perut Pingsan …………………………………………

Hidrofobi Bercak merah di kulit …………………………………………

Kejang-kejang Lumpuh …………………………………………

Syok Ikterus …………………………………………

Batuk beruntun Mulut sukar dibuka …………………………………………

Tindakan yang telah diambil :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................, ...............................

Kepala Puskesmas .....................................

......................................................
NIP.
 KALENDER MINGGUAN TAHUN 2017

HARI / BULAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

AHAD 1 8 15 22 29 5 12 19 26 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28
SENIN 2 9 16 23 30 6 13 20 27 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29
SELASA 3 10 17 24 31 7 14 21 28 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30
RABU 4 11 18 25 1 8 15 22 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31
KAMIS 5 12 19 26 2 9 16 23 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1
JUM'AT 6 13 20 27 3 10 17 24 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2
SABTU 7 14 21 28 4 11 18 25 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3

Minggu ke : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

HARI / BULAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER

AHAD 2 9 16 23 30 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26
SENIN 3 10 17 24 31 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27
SELASA 4 11 18 25 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28
RABU 5 12 19 26 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29
KAMIS 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30
JUM'AT 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 1
SABTU 8 15 22 29 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 2

Minggu ke : 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

*Minggu ke-1 2018

ER MINGGUAN TAHUN 2017

JUNI
4 11 18 25
5 12 19 26
6 13 20 27
7 14 21 28
8 15 22 29
9 16 23 30
10 17 24 1

23 24 25 26

DESEMBER
3 10 17 24 31
4 11 18 25 1
5 12 19 26 2
6 13 20 27 3
7 14 21 28 4
8 15 22 29 5
9 16 23 30 6

49 50 51 52 1*