Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN B0

DEAD BODY/DATA JENASAH

Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

CHECKLIST OF OPERATIONS IN THE MORTUARY Date/Tgl Remarks/Ket

Pengecekan Penata laksanaan di ruang jenasah
Photographs Foto With Clothes Without Clothes
Full size-front, back Pakai baju Tanpa baju
Seluruh tubuh-depan, belakang
Head Kepala
Front Depan From left Dari Kiri From Right Dari Kanan

Fingerprints Sidik jari No Not Possible Yes

Finger jari-jari tangan Tidak Tdk mungkin Ya
Palm of the hand Telapak tangan No Not possible Yes
Tidak Tdk mungkin Ya
Autopsy Medicolegal examin. No Yes
Pemeriksaan Medicolegal Tidak Ya
Full Autopsy Autopsi No Yes X-rays Photo
Pathologist name Nama ahli pathologi Tidak Ya Rőntgen Foto
Address/phone Alamat/Telp.
Dental examination Pemeriksaan Gigi No Yes X-rays Photo
Completed Lengkap Tidak Ya Rőntgen Foto
Jaws removed Rahang dilepas No Yes X-rays Photo
Odontologist Name Nama drg. Tidak Ya Rőntgen Foto

Address/phone Alamat/telp.
Samples Contoh contoh Taken Sent for Result
(cf. E2 item 73) Diambil Analysis enclosed
(Bandingkan E2 No.73) Dikirim utk analisa Hasil terlampir
DNA profiles ordered
Profil DNA dipesan

Enclosed Enclosed Issued to Dipinjamkan Returned Remarks

CHECK LIST OF CONTENTS Complete/ in part/ Date Keterangan
PENGECEKAN DAFTAR ISIAN Terlampir Terlampir Name/Nama Date/Tanggal Tgl kembali
lengkap sebagian
B Recovery from scene
Ditemukan dari TKP
C1 Clothing and Foot wear
Pakaian dan Alas kaki
C2 Personal Effects
Barang barang Pribadi
C3 Jewellery
Perhiasan
D1 Physical description
Keterangan Fisik.
D2 Physical desc. cont.
Ket. Fisik lanjutan
D3 Physical desc. cont
Ket Fisik lanjutan
D4 Body sketch
Sketsa Tubuh
D5 Fingerprint information
Informasi sidik jari
E1 Internal examination
Pemeriksaan bag. Dalam tubuh
E2 Medical conclusions
Kesimpulan medis
E3 Skeleton sketch
Sketsa belulang
E4 DNA
DNA
F1 Dental Findings
Temuan gigi geligi
F2 Dental Findings cont.
Temuan gigi geligi lanjutan
G Further information
Informasi lain-lain

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM /FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN B
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenali b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
RECOVERY OF BODY FROM SCENE PENEMUAN TUBUH DARI TKP a b c
20 Apparent age Min Max Txt:
Usia yang terlihat ________________ / ________________ __________________________
21 Date – and place where the Day Month Year
body was found Tgl Bulan Tahun
Tanggal –dan lokasi jenasah
ditemukan Coordinates - Koordinat
01 Map reference/GPS
Peta lokasi/GPS ____________ __________________ _ / ________________________________
02 Photographs Foto 1 No 2 Yes 3 Digital 4 Other Specify Jelaskan:
Tidak Ya Digital Lainnya ___________________
22 State of the body Complete Incomplete Presentable Body part (desc ribe):
Keadaan jenasah Lengkap Tdk lengkap Dapat dikenali Potongan tubuh (Jelaskan):
1 2 3 No 4 Yes 5 ______ ____________
Tidak ya
1 Damaged 2 Burnt 3 Decomp. 4 Skelet. 5 Missing 6 Loose
Rusak terbakar Pembusukan Penulangan Hilang Terlepas
01 Head Kepala
1A Neck/Throat Leher/Tenggorok
02 Right arm Lengan kanan
03 Left arm Lengan kiri
04 Right hand Telapak kanan
05 Left hand Telapak kiri
06 Body front Tubuh bag. Depan
07 Body back Tubuh bag. belakang
08 Right leg Tungkai kanan
09 Left leg Tungkai kiri
10 Right foot Telapak kanan
11 Left foot Telapak kiri
22
A Important ID Information
Informasi tanda pengenal penting

23 Person – finding the body

Orang – yang menemukan
jenasah tersebut
If an ID-team is involved-

name officer in charge

Bila team Ident. yang menemukan-
Tulis nama petugas
Any other person –

Name Nama
Address – Alamat
Phone/E mail-Telp/E mail

Occupation Pekerjaan

Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN C1
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenali b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
CLOTHING AND FOOTWEAR PAKAIAN & ALAS KAKI a bc
24 Clothing Items Jenis-jenis pakaian No: 1 Material 2 Colour 3 Type 4 Label 5 Size
bahan warna Tipe merek Ukuran
01 Head and neck/Kepala dan leher
0101 Hat/Topi
0102 Scarf/Selendang syaal
0103 Tie/dasi
0199 Other/Lain-lain

02 Upper part of the Body and arms

Bagian atas tubuh dan lengan
0201 Overcoat/Jas Mantel
0202 Coat/mantel
0203 Pullover/Baju hangat
0204 Shirt/Kemeja
0205 Waistcoat/Mantel panjang
0206 Vest/Rompi
0207 Dress/Gaun
0208 Cardigan/Mantel wanita
0209 Blouse/Baju wanita
0210 Petticoat/rok dalam wanita
0211 Chemise/kemeja dlm wanita
0212 Brassiere/Beha
0213 Braces/Beha dgn penguat
0214 Gloves/Sarung tangan
0215 Jacket/Jacket
0299 Other/Lain-lain

03 Lower part of the Body and legs

Bagian bawah tubuh dan lengan
0301 Trousers(men) Celana panjang(pria)
0302 Underpants/Celana dlm pria
0303 Trousers(women)Celana panj.(wanita)
0304 Skirts/Rok
0305 Panties/Celana dlm wanita
0306 Girdle/Pengait stocking
0307 Corset
0308 Stockings
0309 Tights/Celana ketat
0310 Socks/Kaus kaki
0311 Belt/ikat pinggang(gesper)
0312 Belt buckle/Kepala gesper
0313 Shorts/Celana pendek
0314 Swimming attire/Pakaian renang
0399 Other/Lain-lain

04 The whole of the body

Seluruh bagian tubuh
0401 Flying suit/Pakaian penerbang
0402 Boiler suit/Pakaian mekanik/bengkel
0403 Trouser suit/Celana panjang terusan
0499 Other/Lain-lain
In case of using“xx99 Other”describe the kind of item in column”3 Type” Bila diisi “xx9 9 Lain-lain jelas kan jenis di kolo m”3 Tipe”
25 Foot wear/Alas kaki No: 1 Material 2 Colour 3 Type 4 Label 5 Size
01 shoes/Sepatu

02 Open footwear/IAlas kaki terbuka

03 Boots/Sepatu bot
99 Other/Lain-lain

Describe the kind of foot wear in Column”3 Type” e.g. sport shoes,san dal jelaskan ala s kaki di kolom ”Tipe 3” mis. se patu olah raga sandal
Registered by Duty Title/jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN C2
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenali b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PERSONAL EFFECTS BARANG BARANG PRIBADI abc
26 Watch/ jam 1 No 2 Yes
00 Wearing watch Tidak Ya
Pakai jam tangan No: 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
01 Digital bahan Warna Desain Merek Gravir

02 Analog/jarum penujuk
03 Digital/Analog (kombinasi)
04 if wrist watch, worn on
Bila dipakai di lengan :
05 Watch strap/Chain
Ban/rantai jam tangan
06 Non-wriswatch
Selain-jam tangan
Left/Kiri Right/Kanan Outside/hadap luar Inside/Hadap dalam
1 2 3 4
Leather kulit Metal logam Other (specify) lain-lain(jelaskan)
1 2 3 ______________________________________
Where worn
Dipakai di

27 Glasses/kaca mata 1 No 2 Yes

00 Wearing glasses Tida Ya
k
Pakai kaca mata 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
01 Frame/gagang bahan Warna Desain Merek Gravir

02 Lenses (glass) Lensa (kaca) Tinted – Diwarnai Strength - Left / Right Ukuran lensa - kiri / kanan

1 No 2 Yes(specify) 3 L 4 R
Tidak Ya(jelaskan) _____________
Ki K
Square/persegi / a
03 Lenses/Shape Lensa (bentuk) Round/bulat Oval/lonjong Half/setengah Rimless/ tanpa gagang
1 2 3 4 5
3A Lens type Glass/Kaca Polycarbonate Polikarbon Bi-focal
1 2 3
Strength - Left / Right Ukuran lensa - kiri/kanan
04 Contact lenses Lensa kontak 1 No 2 Yes(Colour?) 3 L 4 R
Tidak Ya(warna?)_______________ Ki K
a
28 Identity Papers Kartu identitas 1 No 2 Yes
00 Carrying ID papers Tida Ya
k
Membawa surat pengenal No: 1. Type 2.Photograph 3. Finger print 4. Blood type
01 Passport/paspor Tipe Foto Sidik jari Gol.
darah
02 Driving Licence/SIM
03 Credit Cards/Kartu Kredit
04 Identity card/KTP
05 Donor card/Kartu donor
06 Travellers cheques
Traveler cek
07 Personal cheques
Cek tunai/giro
8 Health card/Kartu Askes
99 Other/Lain-lain

29 Effects Barang-barang lain 1 No 2 Yes

00 Carrying other effects Tidak Ya
Membawa barang barang lain No: 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
01 Wallet/Dompet pria bahan Warna Desain Merek Gravir

02 Purse/Dompet wanita
03 Money belt/Gesper uang
04 Badges/keys
Lencana/Kunci-kunci
05 Curency/Mata uang
06 Mobile phone /Ponsel
07 PDA
08 Sim card / Kartu Sim
09 Ticket / Tiket
10 Camera/video Kamera/video
99 Other/Lain-lain

:
Registered by Duty Title/Jabatan Signature/Date – TTD/Tanggal
:
Dicatat oleh Name/Nama
:
Address/Alamat
:
Phone/E mail
[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN C3
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenalib= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
JEWELLERY PERHIASAN abc
30 Rings, Chains etc. No. 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Inscription 5 Where worn
Cincin, kalung dan lain-lain Bahan Warna Bentuk Gravier Dipakai dimana
01 Wedding ring Cincin kawin

02 Other finger ring cincin lain

3 Earrings Anting anting

4 Earclips Anting jepit

5 Neck chains Kalung leher

6 Necklace Kalung perhiasan

07 Bracelets Gelang

08 Other chains Kalung lain

9 Pendant on chain Leontin

10 Piercing trinkets Hiasan tindik

11 Nose ring Cincin hidung

12 Anklet Gelang kaki

99 Other Lain-lain

In case of using ””99 other”

describe the kind of item in column
”3 Design” Bila menggunakan “99
Lain lain” jelaskan jenis barangnya
dalam kolom “3 Desain”

Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D1
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenali b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PHYSICAL DESCRIPTION (at Mortuary) KETERANGAN FISIK (di ruang pemeriksaan jenasah) a b c
31 State of the body Complete Incomplete Presentable Body part (desc ribe):
keadaan jenasah Lengkap Tdk lengkap Boleh diperlihat kan Potongan tubuh (Jelaskan):
1 2 3 No 4 Yes 5 ___________________
Tidak Ya
1 Damaged 2 Burnt 3 Decomp. 4 Skelet. 5 Missing 6 Loose
Rusak terbakar Pembusukan Penulanga Hilang Terlepas
n
01 Head Kepala
1A Neck/Throat Leher/Tenggorok
02 Right arm Lengan kanan
03 Left arm Lengan kiri
04 Right hand Telapak kanan
05 Left hand Telapak kiri
06 Body front Tubuh bag. Depan
07 Body back Tubuh bag. belakang
08 Right leg Tungkai kanan
09 Left leg Tungkai kiri
10 Right foot Telapak kanan
11 Left foot Telapak kiri
Indicate specific details on body sketch, page D4 Beri tanda rincian khusus di sketsa tubuh hal D4
31 Estimated age Perkiraan usia Min Max Method used? / Metoda yang digunakan?
A _____________ / _____________
32 Height /tinggi badan Min/cm Max/cm Method used? / Metoda yang digunakan?
_____________ cm _____________ cm
33 Weight /berat badan Min/Kg / Max /Kg Method used? / Metoda yang digunakan?
_____________ Kg _____________ Kg
34 Build/bentuk tubuh Light Ringan Medium Sedang Heavy Berat
01 Bodily constitution 1 2 3
Tampilan tubuh
Oval Pointheaded Pyramidal Circular Rectangular Quadrangular
02 Head from front
Kepala tampak muka Lonjong tirus Piramid Bulat Persegi Persegi bulat
(02-03 see Silhouette sketch) 1 2 3 4 5 6
(02-03 lihat sketsa gambar)
03 Head from profile ShallowDatar Medium Sedang Deep Dalam
Kepala tampak samping 1 2 3

35 Race ras Caucasoid Mongoloid Negroid Type Tipe:

01 Group 1 2 3
Keturunan
02 Complexion Light Terang Medium Sedang Dark Gelap
Warna kulit 4 5 6

36 Hair of the head Natural Artificial Hair-piece Wig/Palsu Braided Implanted

Rambut kepala Asli Buatan Palsu sebag. penuh Kepang Ditanamkan
01 Type Jenis 1 2 3 4 5 6

02 Length Panjang Short Pendek Medium Sedang LongPanjang Shaved Cukur

1 <6 cm 2 < 12 cm 3 >12 cm 4
03 Colour Warna asli Blond Pirang Brown Coklat Black Hitam Red Merah Grey Abu-abu White Putih
04 Shade of colour Corak warna 1 2 3 4 5 6
Light Medium Dark Turning grey Dyed Streaked
05 Thickness Ketebalan
Terang Sedang Gelap Keabu-abuan Diwarnai
06 Style Model 1 2 3 4 5 6

Thin Tipis Medium Sedang Thick Tebal

07 Baldness kebotakan 1 2 3
Straight Lurus WavyBerombak Curly Keriting Parted/Arah Belahan
08 Other lain-lain 1 2 3 / 4 Left 5 Right 6 Middle
Beginning Advanced Total Forehead Sides Tonsure
Awal Lanjut Seluruhnya Depan kepala Samping Sebelah atas
1 2 3 4 5 6
(specify)/(Dirinci):

Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D2
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun Pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenali b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PHYCICAL DESCRIPTION (count) KETERANGAN FISIK ( lanjutan ) a b c
37 Forehead Dahi Low/Rendah Medium/Sedang High/Tinggi Narrow/Sempit MediumSedang Wide/Lebar
01 Height/Weight tinggi/berat 1 2 3 / 4 5 6
(01-02 see silhouette sketch)
(01-02 lihat sketsa gambaran) Protruding Maju Vertical/Rata Receding/ Sligh tly or clearly Me nyusut/ Sedikit atau jelas
02 Inclination inklinasi
1 2 3S 4 C
sedikit jelas
38 Eyebrows alis mata Straight Lurus ArchedLengkung JoiningMenyatu Thin Tipis MediumSedang Thick Tebal
01 Shape/Thickness 1 2 3 / 4 5 6
bentuk/ketebalan
Plucked Codet Tattoed Tato
02 Peculiarities Ciri khusus 2 3

Blue/Biru Grey/Abu-abu Green/Hijau Brown/Cokelat Black/Hitam

39 Eyes mata
1 2 3 4 5
01 Colour warna
02 Shade corak warna LightTerang Medium/Sedang Dark/Gelap Mixed/Campur
1 2 3 4
03 Distance between Eyes
Small/Sempit Medium/Sedang Large/Lebar
Jarak antar mata 1 2 3
04 Peculiarities Ciri khusus Cross-eyed Squint-eyed Artificial eye / Mata palsu
Mata juling Kedip abnorm
1 2 3 Left 4 Right

40 Nose hidung Small Kecil Medium Sedang Large Besar Pointed Tirus Roman Bulat Alcoholics Lebar
01 Size/Shape Ukuran/bentuk 1 2 3 / 4 5 6
02 Peculiarities ciri khusus Marks of Spec tacles Mis-shapen Other(specify): Lain-lain(jelaskan:
Indentasi duduk an kacamata Kelainan bentuk
(03 see silhouette sketch) 1 No 2 Yes 3 4 _____________________________
Tidak Ya
(03 lihat sketsa gambaran) Concave Straight Convex Turned down Horizontal Turned up
03 Curve/Angle Bentuk/Sudut
Cekun Lurus Cembung Ke bawah Rata Arah Ke atas
1 2 3 / 4 5 6
41 Facial hair rambut muka No beard/Tdk Moustache Goatee janggut Whisker Fullbeard
ada janggut Kumis tebal kambing Kumis tipis janggut lebat/penuh
01 Type Jenis 1 2 3 4 5 White/Putih
Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Gray/Abu-abu
02 Colour warna 1 2 3 4 5 6
42 Ears telinga Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Close-setMasuk MediumSedang ProtrudingKeluar
01 Size/Angle Ukuran / Sudut 1 2 3 / 4 5 6
(02 see silhouette sketch) Attached Men empel Pierced -specify nbr of piercings Tindik-jelaskan jumlah tindikan
(02 lihat sketsa gambaran)
02 Ear Lobes/Pierced 1 No/Tdk 2 Yes/Ya / 3 Left/Kiri ___________ 4 Right/Kanan _________
Cuping telinga/Tindik
43 Mouth mulut Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Other(specify)/Lain-lain(jelaskan):
01 Size/Other Ukuran/Lain-lain 1 2 3 / 4 ________________________________

44 Lips bibir Thin/Tipis Medium/Sedang Thick/Tebal Made up/BuatanOther(specify)/Lain-lain(jelaskan):

01 Shape/Other Bentuk/Lain2 1 2 3 / 4 5 _________________

45 Teeth (cf, page F1 F2) Natural Untreated Treated Crowns Bridges Implants
Gigi geligi (bdgk hal F1 F2) Asli Tdk terawat Terrawat Mahkota Jembatan Pasak tanam
(Only to be used if no dental records) 1 2 3 4 5 6
(Hanya digunakan jika tidak ada catatan gigi)
01 Conditions Kondisi Gaps between front teeth Missing teeth Gigi hilang Toothless Tidak ada gigi
Celah antar gig i depan
02 Gaps/Missing teeth 1 Upper 2 Lower / 3 upper 4 Lower 5 Upper 6 Lower
Atas Bawah Atas Bawah Atas Bawah
Celah/Gigi hilang
Part. Upper Part. Lower Full upper Full lower ID-nbr(specify):
Atas sebagian Bawah sebgn Atas penuh Bawah penuh No Ident.(jelaskan):
03 Dentures Gigi palsu 1 2 3 4 5 __________________

46 Smoking habits Merokok No/ Teeth Lips Moustache Finger/Hands

01 Type bentuk Tidak Gigi Bibir Kumis Jari/Tangan
1 2 / 3 4 5 Left 6 Right
Kiri Kanan
Registered by Duty title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]

Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D3
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dapat dikenali b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PHYSICAL DESCRIPTION (cont.) KETERANGAN FISIK (lanjutan) a b c
47 Chin Dagu Small/Kecil Medium/Sedang Large/Besar RecedingKe dlm Medium/Sedang Protruding Ke luar
01 Size/Inclination 1 2 3 / 4 5 6
Ukuran / Inklinasi
02 Shape Bentuk Pointed Tirus Round Bulat AngularPersegi Cleft chinTerbela Groove Lekuk
1 2 3 4 5

48 Neck Leher Short/Pendek Medium/Sedang Long/Panjang Thin/Tipis Medium/Sedang Thick/Tebal

01 Length/Shape 1 2 3 / 4 5 6
Panjang / Bentuk
02 Peculiarities/Ciri khas Goitre Prominent Adam s apple Collar/Shirt No: Circumference /Lingkar leher
Gondok Jakun yang men onjol Kerah/Baju No: In cm/Dalam cm
1 2 4 6

49 Hands Tangan Slender/Lentik Medium/sedang Broad/Lebar Small/Kecil Medium/Sedang Large/Besar

01 Shape/Size 1 2 3 / 4 5 6
Bentuk/Ukuran
Short/Pendek Medium/Sedang Long/Panjang
02 Nail Length
Panjang kuku 1 2 3
03 Peculiarities /Ciri khas Bitten short Manicured Painted Artificial Nicotine
Digigit pendek Rawat salon Cat kuku Kuku palsu Pewarnaan nik otin
1 2 3 4 5 Left 6 Right
Kiri Kanan
50 Feet Kaki Slender/Lentik Medium/Sedang Broad/Lebar Flatfooted Arched Length in cm
01 Shape / Bentuk Telapak datar Lengkung Panjang dlm cm
1 2 3 4 5 6
02 Condition/Nail Bunion Corn Painted Defective
Keadaan /kuku Ibu jari bengkak Katimumul Cat kuku Rusak
03 Peculiarities/Ciri khusus 1 2 3 4
(Specify) / (Jel askan) : ______ ____________________________ _____________ _____________
_
51 Body hair Rambut tubuh None/Tidak ada Slight/Jarang Medium/Sedang Pronounced Cuk kup lebat
01 Extent Luas 1 2 3 4
02 Colour Warna Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Grey/Abu-abu White/Putih
1 2 3 4 5 6

52 Pubic hair Rambut kelamin None/Tidak ada Slight/jarang Medium/Sedang Pronounced / Cu kup lebat Shave/ dicukur
01 Extent Luas 1 2 3 4 5
02 Colour Warna Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Grey/Abu-abu White/Putih
1 2 3 4 5 6

53 Specific details No: 1 Scars/Piercing 2 Skin marks 3 Tattoo marks 4 Malformations 5 Amputations
Rincian khusus Luka parut/Tusukan Tanda di kulit Tanda Tatto Kelainan Bentuk Amputasi
01 Head Kepala
1ANeck/ThroatLeher/tenggorok
02 Right arm Lengan kanan
03 Left arm Lengan kiri
04 Right hand Telapak kanan
05 Left hand Telapak kiri
06 Body front Tubuh depan
07 Body back Tubuh belakang
08 Right leg Tungkai kanan
09 Left leg Tungkai kiri
10 Right foot Kaki kanan
11 Left foot Kaki kiri Indicate specific details on body sketch, page D4.(Beri tanda rincian khusus di sketsa tubuh, hal D4)

54 Circumcision sunat 1 No 2 Yes

Tidak Ya
55 Other peculiarities
Ciri khas lain
Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]

Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D4
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

BODY SKETCH (described in item 53) SKETSA TUBUH (seperti diterangkan di No. 53)

Mark on charts Beri tanda di Grafik

Damaged / Rusak

Burnt / Terbakar

Decomposed / Pembusukan

Skeletonized / Penulangan

Missing / Hilang

Loose / Terlepas Please draw gambar

Scars/Piersing Luka parut / Tusukan Please draw gambar

Skin marks tanda di kulit Please draw gambar

Tattoo marks tanda tatto Please draw gambar

Malformations kelainan bentuk Please draw gambar

Amputations amputasi

Kanan

Kiri

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]

Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D5
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

FINGERPRINTS SIDIK JARI

01 Skin type fingerprints 1 EPIDERMIS 2 DERMIS
retrieved from Sidik jari
diambil dari jenis kulit

02 Fingerprint development 1 Water boiling technique Teknik air mendidih

technique Teknik
pengambilan sidik jari 2 Epidermal glove Sarung tangan epidermal
3 Casting agent, eg Microsil, Aquasil Bahan cetak ct. Microsil, Aquasil

4 Others Lainnya:

03 Fingerprints recorded 1 Black powder 2 Ink

using Bubuk hitam Tinta
Sidik jari diambil 3 Photograph 4 Other
menggunakan Foto Lainnya:________________________________________

4 Prints retrieved from

Sidik diambil dari

LEFT Kiri RIGHT Kanan

SHADE AREAS PRINTS RETRIEVED FROM

ARSIR DAERAH SIDIK DIAMBIL DARI
Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTd/Tanggal
Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :

Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
 Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E1
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Indefinable Data tidak tersedia/tidak dpt dikenali. b= Photo . c= Further information on page G/Info lbh lanjut pd hal G. d= X rays
INTERNAL EXAMINATION–Full autopsy PEMERIKSAAN DALAM–Autopsi No Yes No: a b c d
Tidak Ya
60 Head Kepala No
01 Head kapala
1A Skull Tengkorak
1B Brain Otak
04 Neck Leher

61 Chest Dada
01 Thorax/Ribs/Sternum Rongga dada/
tulang rusuk/tulang dada
02 Lungs Paru paru
03 Heart/Vessels
jantung/pembuluh darah

62 Abdomen Rongga perut

01 Stomach Lambung
02 Intestines usus
03 Appendix Usus buntu

63 Other internal organs

Organ bagian dalam lainnya
01 Adrenals/pancreas/spleen
Kelenjar adrenalin/getah perut/limpa
02 Liver/Gall bladder Hati/kandung empedu
03 Kidneys/Ureters/Bladder Ginjal
Saluran kencing / kandung kemih
04 Genitalia – male Alat kelamin - pria
05 Genitalia – female Alat kelamin - wanita
06 Hysterectomy

64 Skeleton/Soft tissue
Kerangka/Jaringan lunak
01 Vertebral column Ruas tulang belakang
02 Pelvis Rongga (tulang) pinggul
03 Limbs-right arm Lengan kanan
04 Limbs-left arm Lengan kiri
05 Limbs-right leg Tungkai kanan
06 Limbs-left leg Tungkai kiri
07 Other Bones Tulang tulang lainnya
08 Soft tissue,other locations jaringan lunak
dari lokasi lainnya

65 Various Kondisi lain lain

01 Pregnancies Kehamilan
02 Healed fractures Bekas tulang patah
03 Operations Bekas operasi
05 Demonstrable pathological conditions
(e.g.heart disease, cancer etc.)
Kondisi patologis yang terlihat
(Contoh sakit jantung, kanker dll.)
Implant Implan:
Metal Metal Plastic Plastik Describe Terangkan:
06 Intrauterine contraceptive divice 1 2
Alat kontrasepsi intrauterin
Metal Metal Plastic Plastik Describe Terangkan:
07 Other Implants 1 2
Implan lainnya
Continued item no 71 (item 66 – 70 in form AM only) Dilanjutkan ke No. 71(No. 66-70 hanya di formulir PM)
Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E2
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

MEDICAL CONCLUSIONS KESIMPULAN MEDIS

71 Sex Jenis kelamin Male Female Undetermined Reason of decision Alasan keputusan
Laki laki Wanita Tidak diketahui
1 2 3

72 Estimated age perkiraan usia Min Max Method used Metoda yang digunakan
____________ / _____________
73 Samples taken Pengambilan Purpose Place of storage Result Hasil
contoh Keperluan Wadah simpan
01 Stomach contents 1 No 2 Yes
Isi dari lambung Tdk Ya
02 Urine 1 No 2 Yes
Air kencing Tdk Ya
03 Blood-heart 1 No 2 Yes
Darah dari jantung Tdk Ya
04 Blood peripheral 1 No 2 Yes
Darah tepi Tdk Ya
05 Blood elsewhere 1 No 2 Yes
Darah dari tempat lain Tdk Ya
06 Bile 1 No 2 Yes
Cairan empedu Tdk Ya
07 Vitreous humour L 1 No 2 Yes
Cairan bola mata kiri Tdk Ya
08 Vitreous humour R 1 No 2 Yes
Cairan bola mata kanan Tdk Ya
09 Other fluids 1 No 2 Yes
Cairan lain lain Tdk Ya
10 Symphysis pubis 1 No 2 Yes
Tulang kemaluan Tdk Ya
11 Hair 1 No 2 Yes
Rambut Tdk Ya
12 Tissue dry 1 No 2 Yes
Jaringan kering Tdk Ya
13 Tissue in formalin 1 No 2 Yes
Jaringan dalam formalin Tdk Ya
14 DNA specimen 1 No 2 Yes
Contoh DNA Tdk Ya
Where are The DNA samples Specify Jelaskan:
taken from Dimana sample
DNA diambil
Number of DNA samples Specify Jelaskan:
taken Jumlah sample DNA diambil

74 Other clues for identification 1 No 2 Yes (describe)

Petunjuk lainnya untuk Tdk Ya (Jelaskan)
identifikasi
75 Other medical findings
Temuan medis lainnya

Continued item no 83 (item 76 – 82 in form AM only) Dilanjutkan ke No.83 (No.76 – 82 hanya di formulir AM)

Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E3
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E4
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita G
C = Further information on page G/Informasi lebih lanjut pada hal
DNA C
93 1. Sample Sampel # 1 Received date:
Tanggal diterima:
Label of sample:
Label sampel:
Type of sample:
Tipe sampel:
Condition of sample:
Kondisi sampel:
2. Sample Sampel # 2 Received date:
Tanggal diterima:
Label of sample:
Label sampel:
Type of sample:
Tipe sampel:
Condition of sample:
Kondisi sampel:
3. Sample Sampel # 3 Received date:
Tanggal diterima:
Label of sample:
Label sampel:
Type of sample:
Tipe sampel:
Condition of sample:
Kondisi sampel:
4. Sample Sampel # 4 Received date:
Tanggal diterima:

Label of sample:
Label sampel:

Type of sample:
Tipe sampel:
Condition of sample:
Kondisi sampel:

94 DNA Profiles Profil DNA 1. Sample Sampel #1 2. Sample Sampel #2 3. Sample Sampel #3 4. Sample Sampel #4
D3S1358
VWA
D16S539
D2S1338
Amelogenin
D8S1179
D21S11
D18S51
D19S433
TH01
FGA
TPOX
CSF1PO
D13S317
D7S820
D5S818
Penta D
Penta E
FES
F13A1
F13B
SE33
CD4
GABA
95 Checked by Diperiksa oleh Date Tanggal Signature TTD

Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F1
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

DENTAL FINDINGS TEMUAN GIGI GELIGI

83 In single cases
Untuk kasus tunggal
Site of recovery
Lokasi TKP
Recovery No.
No. temuan
Date Tanggal
Police Agency
Kantor Polisi
Address Alamat
Phone/E mail
DENTAL EXAMINATION
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI
Requested by (date)
Atas permintaan (Tgl)
Performed by (date)
Pelaksana (Tgl)

84 Material Barang bukti Upper Atas Lower Bawah Specimen taken? Contoh diperoleh?
01 Jaws present 1 2
Tulang rahang
02 Fragmentary remains Upper Atas Lower Bawah Specimen taken? Contoh diperoleh?
Pecahan tulang rahang 1 2

03 Single teeth Specimen taken? Contoh diperoleh?

Gigi lepasan

04 Other Lain lain Specimen taken? Contoh diperoleh?

05 Location of specimen
Lokasi dari contoh

85 Supplementary details
Rincian tambahan
Condition of the body
Kondisi dari tubuh
Condition of the jaws
Kondisi dari tulang rahang
Injuries to
Luka luka pada
- oral soft tissue
Jaringan lunak mulut
- jaws
Tulang rahang
- teeth
Gigi
geligi
Possible cause(s) of injuries
Kemungkinan sebab luka luka

Possible cause(s)
Kemungkinan sebab

Registered by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTd/Tanggal

Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :
[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol
2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F2
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

86 DENTAL FINDINGS in permanent teeth (Notify temporary teeth specifically)

TEMUAN PADA GIGI GELIGI untuk gigi geligi tetap (Beri catatan khusus untuk gigi geligi susu)
51-11 21-61
52-12 22-62
53-13 23-63
54-14 24-64
55-15 25-65
16 26
17 27
18 28
18 17 16 15-55 14-54 13-53 12-52 11-51 S 21-61 22-62 23-63 24-64 25-65 26 27 28
u
p
e
r
n

u
m
e
r
a
48 47 46 45-85 44-84 43-83 42-82 41-81 yr 31-71 32-72 33-73 34-74 35-75 36 37 38

48 38
47 37
46 36
85-45 35-75
84-44 34-74
83-43 33-73
82-42 32-72
81-41 31-71

87 Specific description of
Keterangan khusus dari
Crowns, bridges
dentures and implants
(Mahkota, jembatan
Gigi palsu dan pasak tanam)
88 Further findings
Penemuan lebih lanjut
Occlusion, attrition,
anomalies, smoker,
periodontal status, etc
(Oklusi, pengikisan,
Kelainan, keadaan jaringan
periodontal dan lain-lain)
89 X-rays taken of
Fot Rőntgen dilakukan
pada
Type and region
Jenis dan region
90 Suplementary
examination
Pemeriksaan tambahan
91 Estimated age Min Max Method used? / Metoda yang digunakan?
Perkiraan usia _________________ / _________________
96 Checked by Date Tanggal : Signature TTD :
Diperiksa oleh

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTd/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol

2008]
Post Mortem(Pink)/Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN G
DEAD BODY/DATA JENASAH
Nature of Disaster :___________________________________ No :_________________
Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster :___________________________________ Sex Unknown
Tempat Bencana Jenis kelamin tidak diketahui
Date of Disaster : Day Month Year Male Female
Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun pria Wanita

FURTHER INFORMATION (if referring to data given on a previous page, pleased indicate item number)
INFORMASI LAIN-LAIN (Bila merujuk ke data/catatan pada halaman sebelumnya sebutkan nomornya)
92

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]

 DISASTER VICTIM IDENTIFICATION (DVI)

BAGAIMANA MENGGUNAKAN FORMULIR WARNA MERAH MUDA POST-MORTEM (PM)

Harap penulisan/pengisian dilakukan mengikuti aturan pengisian formulir.

I. ATURAN YANG BERLAKU PADA LOKASI BENCANA

Tidak boleh ada jenasah yang dipindahkan atau diubah dari posisi awal sebelum seluruh lokasi tersebut direkam
dan dicatat.
Semua barang-barang yang sudah dipastikan milik dari korban meninggal harus dikumpulkan dan diletakkan di
dekat tubuh korban atau sisa potongan tubuh korban. Sedangkan barang barang lainnya dicatat sebagai barang
tidak dikenal pemiliknya dan disimpan terpisah secepatnya.

Kartu bernomor yang tahan air dilekatkan/ikat pada setiap tubuh korban atau bagian tubuh korban yang belum
dikenali untuk memastikan bahwa tidak akan hilang atau tercecer.

II. INSTRUKSI UMUM

Formulir PM dibuat untuk mencatat setiap data yang dapat diperoleh dari korban meninggal sehingga dapat
membantu dalam proses identifikasi dengan cara membandingkan data pada formulir Ante Mortem warna kuning
yang diperoleh dari daerah tempat tinggal terduga korban atau orang hilang.

PENTING : Tulis dan catat semua data yang dapat diperoleh ke dalam formulir PM, karena tidak dapat
diketahui data apa saja yang bisa diperoleh dari tempat tinggal korban untuk diperbandingkan.

Bentuk/desain dari formulir dibuat agar mendekati situasi kejadian bencana sehingga pemeriksaan dapat
dilakukan secara bersamaan dari barang barang bawaan, tubuh korban dan gigi geliginya.

Bila informasi tersedia, gunakan figur/Nomor yang sesuai untuk memberikan deskripsi/penjelasan

CONTOH : Pada lembar seksi C1: di item No.24 pada kolom ”No.” tuliskan ”0203” yang merujuk kepada
pullover, lalu jelaskan apa jenis bahannya dan lain-lainnya pada kotak-kotak yang telah tersedia
sesuai informasi yang diminta pada masing-masing kolom tersebut.

Bilamana memungkinkan, telah disediakan kotak-kotak yang cukup diberi tanda silang saja. Harap diisi selengkap
mungkin. Hal ini untuk memudahkan pemrosesan informasi secara elektronik dan mempercepat pembuatan
laporan dalam bahasa asing lainnya karena tidak perlu dilakukan penerjemahan kembali (semua negara anggota
Interpol menggunakan bentuk formulir yang sama). Karena alasan inilah maka formulir AM dan PM dibuat sama
bentuknya.

III. INSTRUKSI KHUSUS

Lembar seksi B Penemuan jenasah di lokasi kejadian: Isi formulir ini pada saat penemuan tubuh

korban dilokasi kejadian bencana dan tuliskan nomor dari No. Label tubuh atau
bagian dari tubuh korban.
Lembar seksi C1 sampai C3 Lakukan pemotretan dari tubuh korban terlebih dulu, lalu lepaskan semua pakaian
dan perhiasan yang digunakan korban.
C1 – Pakaian dan sepatu
C2 – Barang barang pribadi
C3 – Perhiasan
Lembar seksi D1 sampai D5 Pada saat barang barang korban diperikasa dan dicatat.
D1 sampai D3 – catat gambaran fisik dari jenasah.
D4 – Buat catatan tentang tanda tanda yang khusus (tattoo dan lain lain)
D5 – Catatan
Lembar seksi E1 sampai F2 Dilakukan pemeriksaan medis atas korban
E1 & E2 – buat semua data yang dihasilkan dari pemeriksaan bagian dalam tubuh
korban yang dapat membantu dalam proses identifikasi korban.
F1 & F2 – Data gigi geligi (bandingkan dengan instruksi pada bagian belakang
halaman lembar seksi F1)
Lembar seksi G Catat setiap informasi lanjutan yang dapat membantu dalam pengidientifikasian
dan/atau penjelasan lanjutan dari lembar seksi terdahulu (dari lembar seksi C hingga
F) yang memerlukan penjelasan lebih lanjut atau memerlukan halaman penulisan
yang memadai.

Bila identifikasi telah berhasil dilakukan maka lengkapilah dengan ”Laporan Identifikasi korban” sesuai dengan
instruksinya.

Instruksi ini harus dicetak pada bagian belakang lembar pertama dari formulir PM (lembar seksi BO)

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]

 Formulir INTERPOL Victim Identification lembar Seksi F1 dan F2

INFORMASI UMUM

Formulir INTERPOL Vicitm Identification ini terdiri dari beberapa seksi dan dibagi dalam 2 group:
1) FORMULIR KUNING untuk mengumpulkan data terbaru yang diketahui dari seseorang yang hilang
2) FROMULIR MERAH MUDA untuk mengumpulkan data atas semua temuan menyangkut korban meninggal.

Pengidentifikasian atas tubuh korban meninggal dapat dilaksanakan apabila data yang tertera pada formulir
merah muda tersebut dapat diperbandingkan dan menunjukkan kecocokan dengan data pada formulir warna
kuning yang berisi data dari orang tertentu yang dinyatakan hilang.
Bila identifikasi telah dapat dilakukan, maka tenaga ahli yang terlibat didalamnya akan membuat laporan
identifikasi sebagai pra-syarat dikeluarkannya sertifikat kematian dan memberi izin sehingga jenasah dapat
dikuburkan.

Pengenalan terhadap jenasah dapat dilakukan dalam berbagai cara, tergantung dari jenis data yang dipakai.
Formulir INTERPOL Victim Identification telah dibuat sedemikian rupa, sehingga setiap lembar seksi yang berisi
jenis data yang sama telah ditandai dengan huruf besar yang sama pada sudut atas kanan setiap halaman. Untuk
identifikasi gigi geligi, fromulir yang dipakai adalah lembar seksi F1 dan F2(kuning) dan lembar seksi F1 dan
F2(merah muda); karena penggunaan istilah-istilah yang khusus maka pengisiannya harus dilakukan oleh
seorang dokter gigi forensik yang ahli.

INSTRUKSI PENGGUNAAN – LEMBAR SEKSI F1 DAN F2 PM (merah muda)

Formulir ini dibuat untuk mengumpulkan semua data gigi geligi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan gigi geligi
pada korban meninggal yang tidak diketahui identitasnya ( atau potongan tubuh jenasah).

Pada lembar seksi F1, pastikan bahwa nomor acuan/referensi terlihat dengan jelas – dan jenis kelamin terlihat
jelas ( ke dua kotak pada bagian atas halaman). Isi setiap rincian yang diminta dari atas terus ke bawah. Pada
bagian rincian “Supplementary details (Rincian Tambahan)” tulis setiap informasi yang diterima/diperoleh karena
dapat membantu menjelaskan hasil yang didapat dari pemeriksaan gigi geligi contoh kapan dan di mana korban
ditemukan (koordinatnya), kondisi jenasah ( tenggelam, terbakar, telah menjadi kerangka) kondisi ruang
kerja/operasi, dugaan identitas.

Pada lembar seksi F2, semua temuan pada gigi geligi korban meninggal harus dicatat dengan baik. Segera
setelah berhasil memperoleh jalan masuk pemeriksaan pada ke dua rahang dan semua gigi yang ada telah
dibersihkan, maka gambarkan pada kotak - kotak di area yang disediakan – gigi demi gigi dimulai dari rahang atas
kanan gigi 18 dan berkahir di rahang bawah kanan di gigi 48 – semua jenis perawatan yang ada dan kondisi yang
ditemukan. Setiap permukaan diberi tanda dengan penulisan menggunakan huruf besar: M=mesial, O=oklusal,
D=distal, V=vestibular, L=lingual; bila ada singkatan/penulisan lainnya yang digunakan maka harus diberi
penjelasan pada kotak - kotak lainnya. (NOTE: perlu dibuat catatan untuk setiap gigi (juga untuk bagian dari
rahang) yang ditemukan yang dianggap sebagai bagian dari tubuh korban). Selanjutnya, pengisian pada grafik
dental, lokasi dan seberapa besar dan dalam tumpatan serta kondisi lainnya yang ditemukan. Penandaan dengan
pembedaan warna, warna hitam untuk tumpatan amalgam, warna merah untuk tumpatan emas, warna hijau untuk
tumpatan sewarna dengan gigi. Untuk gigi yang hilang ante mortem, berikan tanda silang besar (X) sesuai dengan
kotak gigi dimaksud; untuk gigi yang hilang post mortem (socket terbuka), maka beri tanda lingkaran pada angka
di atas/di bawah kotak gigi yang dimaksud; untuk bagian dari rahang yang hilang/tidak diketemukan biarkan tanpa
diberi tanda apapun juga. Pastikan bahwa antara sketsa yang dibuat dengan catatan yang dibuat sesuai/cocok.
Semua foto X-ray/rőntgen yang dibuat untuk/pada saat autopsi mulut harus dicatat (tipe, tanggal pembuatan, gigi
yang dimaksud). Pemeriksaan tambahan dapat berupa pembuatan foto, pemriksaan mikroskop, Scanning electron
microscopic (SEM), atau pemeriksaan metallographic terhadap gigi geligi dan / atau restorasi/tumpatan yang
diangkat dari tubuh korban. Pada akhirnya evaluasi terhadap usia korban harus dilakukan, dapat melalui perkiraan
secara klinis maupun gigi geligi yang dicabut untuk keperluan tersebut, disertai metoda yang digunakan dan
hasilnya.

Setelah lembar seksi F2 selesai dilengkapi, tuliskan nama, alamat dan nomor telpon(dapat juga dipakai stempel
kedinasan anda) pada kotak dibawah lembar seksi F1. Terakhir berikan tanggal penyelesaian pengisian formulir
tersebut di atas tanda tangan anda. Harap diingat-ini adalah dokumen resmi, jadi selalu simpan satu set
salinan/copy untuk arsip anda.

Instruksi ini harus dicetak dihalaman sebaliknya dari lembar seksi F1 formulir PM

[(GB) Version 2008 – Mod/Dokpol 2008]