REGISTER RAWAT

PUSKESMAS : Batu putih

KECAMATAN : Batu putih
KABUPATEN : kolaka utara

NO TANGGAL NO. REG NIK - NAMA PEKERJAAN

1 2 3 4 5
1 30.07.2019 0000955722868 7408032303990001/tn'muh Bayu petani
2
3
4
5
DST

Mengetahui :
Kepala puskesmas Batu putih

Faisal Sulaiman, SKM

NIP. 19771203 199803 1 003
REGISTER RAWAT JALAN

BULAN : Juli
TAHUN : 2019
PROVINSI : Sultra

UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT PENGOBATAN

L/P
TAHUN BULAN HARI KASUS DIAGNOSA KODE /TINDAKAN

6 7 8 9 10 11 12 13
p 1999 maret rabu L Skizofrenia F20# pemberian obat

Batu putih 30 juli 2019

programer KESWA

Hanita anjasmara,Amd keb

 RUJUKA
N

14
1

mara,Amd keb
 REGISTER PENGUNJUNG PU

PUSKESMAS : Batu putih

KAB/KOTA : Kolaka utara

NO NOMOR NIK NKK NAMA

REGISTER
1 2 3 4 5
1 0000955722868 7408032303990001 7408031003080168 muh.Bayu
2
3
4
5
DST

Mengetahui :
Kepala puskesmas Batu putih

Faisal sulaiman,SKM
NIP. 19771203 199803 1 003
STER PENGUNJUNG PUSKESMAS

KODE PKM : ……………..

PROVINSI : Sultra
BULAN : juli

NAMA KK TEMPAT TANGGAL JENIS ALAMAT PEKERJAAN

LAHIR LAHIR KELAMIN
6 7 8 9 10 11
tn bakri Bukit tinggi 27 maret 1999 L Bukit tinggi 5

Batu putih 30 juli 2019

Programer KESWA

Hasnita anjasmara,Amd keb

 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesm

Bulan Juli

Nama Puskesmas Batu ptih

Kecamatan/Kelurahan Batu ptih

Alamat Kode Diagnosa

No. Tanggal No. Registrasi Nama Umur L/P
(Desa) Fisik
1 30.07.2019 0000955722868 20 bukit tinggi L 0

Mengetahui:
Kepala puskesmas Batu putih

Faisal sulaiman,SKM
NIP. 19771203 199803 1 003
NCATATAN HARIAN (FORM A)
an Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Tahun 2019

Kode :
Kabupaten/Kota Kolaka utara

Kode Diagnosa Terapi Askes/Gakin/

B/L
Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum

0 L clhorpromazine,haloperidol 2 KIS

Batu putih 30 juli 2019

Programer KESWA

Hasnita anjasmara,Amd keb

 LAPORAN BULANAN PROG

KET : JUMLAH PASIEN BERDA

Puskesmas Batu putih
Kecamatan Batu putih
Kabupaten/Kota Kolaka utara
Provinsi SULTRA
Bulan Juli
Pencapaian Kinerja (%) :

NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT 1-4 THN 5-9 THN

B L B
L P L P L P
1 F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK (GMO)
F00# Delirium
F05# Demensia

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU

2 F10#
AKIBAT PENYALAHGUNAAN
ZAT/PENGGUNAAN NAPZA
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya
F23 Gangguan Psikotik Akut
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresi
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS)
F40 Gangguan Pobia
F41 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD)
F41.2 Gangguan Campuran Cemas Depresi
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43 Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD)
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45 Gangguan Somatoform
SINDROM PERILAKU YANG
6 F50# BERHUBUNGAN DENGAN FAKTOR
FISIK
F51 Insomnia Non-Organik
Gangguan Jiwa dan Perilaku Yang
F53
Berhubungan Dengan Masa Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku Yang
F54 Berhubungan Dengan Gangguan atau
Penyakit Fisik
7 F70# RETARDASI MENTAL
GANGGUAN PERKEMBANGAN
8 F80#
PSIKOLOGIS
 F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis)
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI
9 F90#
MASA KANAK DAN REMAJA
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif)
F98.0 Enuresis Non Organik (Ngompol)
F98.1 Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
10 G40# EPILEPSI
Gangguan Jiwa Masa Anak Lainnya
(diagnosis gangguan Jiwa yang tidak
termasuk kelompok nomor 1 s.d 10)
Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainnya
11 (diagnosis gangguan Jiwa yang tidak
termasuk kelompok nomor 1 s.d 10)

12 PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI

13
14
15
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Faisal sulaiman,SKM
NIP. 19771203 199803 1 003
RAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA (FORM B) TAHUN 2019

JUMLAH PASIEN BERDASARKAN DATA FORM A (PENCATATAN HARIAN)

JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN 60-69 THN
L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
1
N
60-69 THN >70 THN JUMLAH
L B L B L
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Pengelola Program,

Hasnita anjasmara,Amd keb

REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI :

Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat

Kasus Kasus Kelami Lahir
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. S
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infe

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurun
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pema
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena pe
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seterus
 Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Medis Keperawata Penyakit Fisik Awal Pengobatan Kesehatan (13)
(Jiwa) n Sakit
(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali

0 0 0 0 0 0 0 0 0

bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

ntuk menghindari tertukar

badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
 iisi ya atau tidak

n: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll

enerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

akat/pengobat tradisional/dll)
tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
a tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian

kesmas/RSU/RSJ
akah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
ilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
kan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
a Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan
(13) pemasunga Pasung (17)
n
Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya
tindak kacau yang
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
0 0 0 0 0 0 0 0
 BULAN : juli
s

Dilepaska Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana

n yang (20) (21)
Melepaskan
(18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi
Keluarga Masyarakat

0 0 0 0 0 0 0 0
aksana Pemasunga
n Kembali
& Tanggal
Rehabilitasi (22)
Psikososial

0 0