KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS PASAR KEMIS

Nomor : / /SK-UKP/PKM-PSK/

TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN MULAI DARI PERENCANAAN,
PELAKSANAAN, MONITORING, EVALUASI.

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PASAR KEMIS

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan

keselamatan pasien di wilayah kerja Puskesmas Pasar
Kemis, maka seluruh praktisi klinis di Puskesmas Pasar
Kemis bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;

b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka

perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Pasar Kemis tentang Kewajiban Praktisi Klinis Dalam
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Mulai Dari
Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas RuanganKesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Repulik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Ruangan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR KEMIS TENTANG

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN MULAI DARI
PERENCANAAN, PELAKSANAAN, MONITORING DAN
EVALUASI PUSKESMAS PASAR KEMIS.

Kesatu : Semua tenaga klinis di Puskesmas Pasar Kemis mempunyai

kewajiban untuk melakukan upaya peningkatan mutu
layanan klinis.

Kedua : Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien sebagaimana dimaksud dalam lampiran
keputusan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEMIS

Salwah
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR
KEMIS
NOMOR : / /SK-UKP/PKM-PSK/2019
TENTANG : KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN MULAI DARI PERENCANAAN,
PELAKSANAAN, MONITORING DAN
EVALUASI PUSKESMAS PASAR KEMIS

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MULAI DARI PERENCANAAN,
PELAKSANAAN, MONITORING DAN EVALUASI

BAB 1
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Ruangan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi kepada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
ruangan Puskesmas tidak hanya disorot dari apek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah program
yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai
mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang ada.
Pemberi ruangan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia
yang professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu ruangan harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

I.2 Tujuan
Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan ruangan yang bermutu kepada
pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan
memberikan kepuasan kepada pasien.

Tujuan Khusus
1. Memastikan bahwa ruangan diberikan sesuai SOP.
2. Menjamin pemberian ruangan sesuai dengan standar pelayanan,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara tepadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu ruangan dan keselamatan
pasien melalui peningkatan kemampuan dan kompetensi pemberi
layanan kesehatan.
 4. Semua praktisi klinis aktif melakukan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui siklus PDCA secara
berkesinambungan

BAB II
KEWAJIBAN PRAKTISI KLINIS

II.1 KEWAJIBAN PRAKTISI KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

a. Kepala Puskesmas dan semua praktisi klinis wajib berpartisipasi

dalam program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Setiap praktisi klinis meliputi dokter, perawat, bidan, sanitarian
dan analis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis,
menyusun, rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator ruangan klinis yang di tetapkan oleh
puskesmas dengan acuan yang jelas
c. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan diseluruh jajaran Puskesmas Pasar Kemis.

II.2 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PRAKTISI KLINIS

Keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen risiko dan

keselamatan pasien di puskesmas adalah komitmen kepala puskesmas dan
seluruh staff Puskesmas Pasar Kemis meliputi semua penanggungjawab unit
ruangan dan pelaksana klinis setiap unit ruangan dengan tugas dan
tanggungjawab sebagai berikut :

1. Ruang BP Dewasa : dr. Istianah

a. Memantau jadwal petugas piket dan pelayanan di ruang
pemeriksaan Umum
b. Memantau keadaan alat-alat kesehatan (tensi, senter,
stetoskop, timbangan, APD) untuk pelayanan, menjaga
kebersihan ruangan
c. Memantau pelaporan harian
d. Menjamin berlangsungnya pelayanan di ruang pelayanan
Umum sesuai jadwal piket
e. Menjamin terpeliharanya alat-alat kesehatan
f. Menjamin kebersihan ruangan, menjamin pelaporan harian.
2. Pelayanan Lansia : Ade Tati Herawati Am. Keb
a. Memantau berlangsungnya pelayanan
b. Memantau keselamatan pasien lansia
c. Memantau kebersihan ruangan,
d. Memantau pelaporan harian
e. Menjamin jadwal piket petugas Pelayanan Lansia

3. Ruang BP Gigi : drg. Arseta

a. Memantau ketersediaan bahan pelayanan kedokteran gigi
b. Memantau pemeliharaan kursi gigi dan alat-alat kedokteran
gigi
c. Mengontrol kesterilan alat
d. Memantau kelengkapan anafiktik syok kit
e. Memantau kebersihan ruangan
f. Memantau pelaporan harian
g. Menjamin ketersediaan bahan di ruang kedokteran gigi

4. Ruang Kesehatan Ibu Anak : Dewi Fortuna SST

a. Memantau jadwal piket ruangan kesehatan ibu dan pelayanan
diruang kesehatan ibu
b. Memantau kelengkapan alat-alat untuk bekerja
c. Memantau kelengkapan anafilaktik syok kit
d. Memantau kebersihan ruangan
e. Memantau pelaporan harian

5. Ruang Pendaftaran : Rosalina Ludji

a. Memantau agar pasien antri sesuai urutan dan tertib
b. Memantau penulisan identitas pasien dengan tepat
c. Memantau komputer dan alat pengeras suara berfungsi dengan
baik dalam proses registrasi pasien

6. Ruang Rekam Medis : Desi Lisnawati

a. Memantau terjaganya keamanan dan kerahasiaan rekam medis
b. Memantau pemasukan rekam medis ke lemari sesuai nomor
c. Menjamin terjaganya keamanan dan kerhasiaan rekam medis
d. Menjamin rekam medis, dimasukan ke lemari sesuai nomor

7. Ruang TB Paru : dr. istianah

a. Memantau jadwal piket petugas Ruangan TB Paru
b. Memantau ruang dan alat pemeriksaan yang kondusif untuk
pasien dan petugas di ruangan TB Paru
c. Memantau kebersihan ruangan
d. Memantau pelaporan harian

8. Ruang UGD : Yumel Dian AMK

a. Memantau jadwal piket petugas ruangan dan berlangsungnya
pelayanan
 b. Memantau ruang tindakan
c. Memantau ketersediaan alat-alat di ruang tindakan
d. Memantau pencegahan terjadinya infeksi nosocomial melalui
e. Memantau petugas agar cuci tangan
f. Memantau keselamatan pasien gawat darurat
g. Memantau kebersihan ruangan
h. Memantau pelaporan harian dan
i. Memantau kelengkapan anafilaktik syok kit

j. Ruang Kefarmasian : Ma’rifatul Mahmudah S Far Apt

a. Memantau jadwal piket petugas farmasi dan berlangsungnya
pelayanan di ruang farmasi
b. Menghitung kebutuhan obat
c. Mengawasi kadaluarsa obat/obat rusak
d. Menjaga kebersihan alat puyer
e. Memantau petugas agar cuci tangan
f. Menggunakan alat bantu menyiapkan obat
g. Menempelkan stiker/label kadaluarsa
h. Memisahkan obat yang rusak/expired menulis dibuku ED
i. Memantau kebersihan ruangan
j. Memantau pelaporan harian

k. Ruang Kesehatan anak : dr. Haniarta Gemilang Sari

a. Memantau jadwal piket petugas ruang kesehatan anak dan
berlangsungnya pelayanan di ruang di ruang kesehatan anak
b. Memantau alat pemeriksaan lengkap (senter, stetoskop,
timbangan bayi/badan, pengukuran tinggi badan, termometer,
sound timer)
c. Memantau kebersihan ruangan
d. Memantau pelaporan harian

l. Ruang Konsultasi Gizi : Sulastri AMG

a. Memberikan konseling gizi
b. Memantau tersedianya alat-alat (dacin, BLB, timbangan
digital), memantau pelaporan harian, menjaga kebersihan
ruangan
c. Menjamin pelaporan harian
d. Menjamin kebersihan alat pemeriksaan

m. Ruang Imunisasi : Jamsar

a. Memantau jadwal piket petugas di ruang Imunisasi dan
berlangsungnya pelayanan
b. Menjaga kebersihan ruangan
c. Memantau terpenuhinya kebutuhan vaksin rutin di setiap
bulannya, mempertahankan suhu vaksin 2-8 C
d. Memantau alat pemeriksaan yang lengkap
e. Memantau pelaporan harian
n. Ruang KB : Tety Mulyani Am. Keb
a. Memantau jadwal petugas piket di ruangan KB dan
berlangsungnya pelayan di Ruangan KB
b. Memantau kesterilan alat dan bahan ruangan KB
c. Memantau pengguanaan APD saat melakukan tindakan
d. Memantau kebersihan ruangan
e. Memantau kelengkapan anafilaktif syok kit
f. Memantau pelaporan harian

o. Ruang PONED : Rika Nurhadiati Am. Keb

a. Memantau jadwal piket petugas di Ruangan Persalinan dan
berlangsungnya pelayanan
b. Memantau kebersihan ruangan
c. Memantau alat dan bahan pelayanan,
d. Memantau kedisiplinan petugas untuk memakai APD
e. Memantau pelaporan harian

p. Ruang laboratorium : Yuniarti Solekha A. Md. Kes

a. Melakukan pemeriksaan Laboratorium
b. Memantau kelengkapan stok reagen
c. Memantau Ruang yang kondusif untuk mencegah tertularnya
penyakit bagi pasien dan petugas
d. Memantau kebersihan ruangan
e. Memantau pelaporan harian

q. Ruang Kusta : dr. Haniarta Gemilangsari

a. Melakukan pelayanan di ruang kusta,
b. Memantau ruangan dan alat pemeriksaan,
c. Memantau kebersihan Ruang dan
d. Memantau pelaporan harian.

r. Ruang Kesehatan Lingkungan : Berti Oktiana STr. Kes

a. Memantau pembuangan tempat sampah medis dan non medis
sesuai SOP,
b. Memantau ketersediaan safety box di tiap unit pelayanan,
c. Memantau pemeliharaan sarana dan pra sarana gedung,
d. Memantau pembuangan limbah medis ke tempat pengumpul.

s. Ruang Gudang Obat : Ma’rifatul Mahmudah S Far Apt

a. Memantau suhu ruangan gudang obat ( 21⁰c- 28⁰c )
b. Memantau penerimaan obat,
c. Memantau pemeriksaan kelengkapan obat,
d. Memantau penyimpanan dan pengaturan obat,
e. Memantau pendistribusian obat,
f. Memantau pengendalian penggunaan ketersediaan,
g. Memantau pencatatan dan pelaporan,
h. Memantau mutu dan keamanan obat,
 i. Memantau penyusunan persediaan obat dan
j. Memantau permintaan obat.

t. Ruang Yankestradkom : Jamsar

a. Mengobati pasien dengan menggunakan keterampilan dan
ramuan
b. Menjaga kebersihan ruangan

u. Ruang Konseling Remaja : Mimi. Amd.Keb

a. Memberikan konseling pada siswa agar para siswa dapat
mewujudkan diri sebagai pribadi yang mandiri, bertanggung
jawab, siswa yang kreatif dan pekerja produktif.
b. Menjaga kebersihan ruangan

v. Ruang Jiwa : Dr.Haniarta Gemilang Sari

a. Melayani semua pasien jiwa yang berkunjung ke Puskesmas
b. Menggali status psikiatri
c. Memberikan konseling kepada keluarga. \
d. Menjaga kebersihan ruangan

BAB III
PERENCANAAN

Perencanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Pasar Kemis dengan pendekatan
multidisiplin dan dikoordinasi oleh ketua tim mutu klinis, antara lain:
1. Setiap unit harus membuat perencanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan melihat hasil evaluasi data pencapaian
dan pemantauan :
a. Indikator mutu klinis
b. Indikator keselamatan pasien
c. Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
d. Kepatuhan petugas terhadap prosedur pelayanan sesuai
standard (Ep) pada instrument akreditasi
e. Perilaku petugas/ Self Peer Review sesuai tata nilai
puskesmas
f. Standarisasi sarana prasarana di unit klinis
g. Kebutuhan dan kompetensi praktisi klinis

2. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan

permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan
3. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu klinis dan
keselamatan pasien.

BAB IV
PELAKSANAAN
Pelaksanaan dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dilakukan dengan membuat jadwal pelaksanaan dengan ketepatan waktu
dan kejelasan petugas yang bertanggungjawab untuk melaksanakan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan perencanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pelaksanaan sesuai dengan
prosedur yang berlaku dan penanggungjawab unit melakukan pemantauan
setiap hari terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di unit terkait dengan mepertimbangkan :
1. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf
3. Menggunakan pedoman praktek klinis, standar Ruangan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementrian Kesehatan
4. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
5. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
6. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas
7. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
8. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
9. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan

BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

Untuk mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data ,
hasil analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar
pengambilan keputusan, pengendalian, perbaikan dan atau perubahan
dilakukan monitoring dan evaluasi untuk membandingkan antara standar
yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan /diterapkan
dilapangan dan apa yang direncanakan dan apa yang sudah dilaksanakan
dan dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang sudah dilaksanakan

V.1 MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS DAN

INDIKATOR
KESELAMATAN PASIEN
Monitoring dan evaluasi indikator mutu klinis dan indikator
keselamatan pasien adalah pemantauan dan pengawasan terhadap Capaian
Indikator Mutu Klinis dan Indikator Keselamatan Pasien terhadap target
yang sudah ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas Pasar Kemis
Langkah-Langkah :
a. Membuat Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
b. Menentukan Target dari setiap Indikator
c. Menghitung Capaian Data Harian dengan sampling
d. Mengevaluasi hasil capaian data harian dan target pada akhir
bulan
 e. Menghitungan Kesenjangan antara capaian dan Target
f. Menganalisa penyebab masalah jika capaian tidak mencapai target
g. Menentukan pemecahan masalah sebagai rencana tindak lanjut
dengan membuat perencanaan melalui siklus PDCA yang
berkesinambungan

V.2 Audit Klinis

Audit klinis adalah suatu proses penilaian pelaksanaan layanan klinis,

dibandingkan dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah
direncanakan.

Langkah - langkah:
a. Membentuk Tim Audit Klinis yang akan melaksanakan audit klinis
b. Membuat rencana dan jadwal audit klinis satu bulan sekali dan
menentukan area yang akan diaudit serta menentukan petugas
yang melaksanakan audit
c. Menginformasikan rencana audit klinis pada unit yang akan diaudit
d. Melaksanakan audit klinis sesuai jadwal dengan menggunakan
metode audit atara lain: RDOWS (Regulasi, periksa dokumen SOP,
Observasi, Wawancara, Simulasi )
e. Auditor mengisi instrument audit klinis dari hasil pemantauan
audit
f. Membuat laporan hasil audit klinis
g. Melaporkan hasil audit klinis kepada tim PMKP
h. Ketua tim Mutu Klinis mengadakan pertemuan klinis untuk
membahas hasil audit
i. Koordinator UKP bersama tim Mutu Klinis membuat rencana
tindaklanjut perbaikan bersama penanggung jawab layanan klinis
yang di audit
j. Melakukan monitoring terhadap tindak lanjut perbaikan
k. Hasil tindaklanjut yang belum dilakukan perbaikan akan dijadikan
area prioritas penilaian Audit Internal.

BAB VI
PENUTUP

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah program

yang disusun sesuai standar yang berlaku untuk memantau mutu ruangan
di Puskesmas dengan mengutamakan keselamatan pasien dan petugas
pemberi layanan.
Seluruh praktisi klinis di Puskesmas berkewajiban berperan aktif
dalam melaksanakan identifikasi permasalahan, melakukan analisis
terhadap permasalahan, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan
suatu perbaikan mutu ruangan klinis dan keselamatan pasien melalui siklus
PDCA yang berkesinambungan dan menindaklanjuti hasil pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang sudah
dilaksanakan serta membuat laporan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien yang sudah dilaksanakan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tangerang.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal :
2019
KEPALA PUSKESMAS PASAR
KEMIS

Salwah