Anda di halaman 1dari 25

Lampiran VI (2 dari 4)

Keputusan Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam


Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri sipil dan
Pegawai Tidak tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 03 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Bahonsuai


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 8 April 2019
Pejabat yang memberi perintah,
Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai

DEDI ERIADI, SKM


Nip. 19740212 199403 1 003

II. Tiba di : Desa Parilangke Berangkat dari : Desa Parilangke


Pada Tanggal : 8 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 8 April 2019
Kepala Desa Parilangke Kepala Desa Parilangke

Muh Junaid Dg Masese Muh Junaid Dg Masese

III. Tiba di : Desa Bahonsuai Berangkat dari : Desa Bahonsuai


Pada Tanggal : 9 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 9 April 2019
Kepala Desa Bahonsuai Kepala Desa Bahonsuai

TaslIm TaslIm

IV. Tiba di : Desa Samarenda Berangkat dari : Desa Samarenda


Pada Tanggal : 10 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 10 April 2019
Kepala Desa Samarenda Kepala Desa Samarenda

Marwan Abd Kadir Marwan Abd Kadir

V. Tiba di : Desa Atananga Berangkat dari : Desa Atananga


Pada Tanggal : 11 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 11 April 2019
Kepala Desa Atananga Kepala Desa Atananga

Rahman S Rahman S

VI. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Bahonsuai Telah diperiksa dengan keterangan perjalan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
Pada tanggal : 11 April 2019 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah, An. Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai Pejabat Pembuat Komitmen,

DEDI ERIADI, SKM DEDI ERIADI, SKM


Nip. 19740212 199403 1 003 Nip. 19740212 199403 1 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp.
VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp.
VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
g Perjalanan Dinas Dalam
ai Negeri sipil dan

uskesmas Bahonsuai

beri perintah,
smas Bahonsuai

Parilangke
uskesmas Bahonsuai

Bahonsuai
uskesmas Bahonsuai

Samarenda
uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai

keterangan perjalan
enar dilakukan atas
a untuk kepentingan
singkat-singkatnya.

bertanggung jawab
atau kealpaan (Lamp.
bagi Pejabat Negara,
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PP DAN KB DAERAH
UPT PUSKESMAS BAHONSUAI
Alamat : Jln Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya

SURAT TUGAS

Nomor : 812/ /ST/PKM-BHS/2019


Tanggal : 6 April 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DEDI ERIADI, SKM
NIP : 19740212 199403 1 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No NAMA / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan


1 HARIANA, AMG 8 April 2019 Desa Parilangke
Nip. 9 April 2019 Desa Bahonsuai
10 April 2019 Desa Samarenda
11 April 2019 Desa Atananga
12 April 2019 Desa Pebotoa
13 April 2019 Desa Karaupa
Transportasi Penilaian
15 April 2019 Desa Umbele
Status Gizi Pada Bayi/Balita
16 April 2019 Desa Pebatae
18 April 2019 Desa Lasampi
20 April 2019 Desa Lambelu
22 April 2019 Desa Limbo Makmur
23 April 2019 Desa Beringin Jaya
24 April 2019 Desa Harapan Jaya

Biaya perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan PP Dan KB Daerah Kabupaten
Morowali tahun 2019

Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai

DEDI ERIADI, SKM


Nip. 19740212 199403 1 003
OWALI
DAERAH
UAI
i Raya

Maksud Perjalanan

Transportasi Penilaian
Status Gizi Pada Bayi/Balita

Dan KB Daerah Kabupaten

mas Bahonsuai
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PP DAN KB DAERAH
UPT PUSKESMAS BAHONSUAI
Alamat : Jln Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya

SURAT PERJALANAN DINAS


Nomor : 094/ /SPD/2019

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskes
Bahonsuai Kabupaten Morowali
2. Nama Pegawai yang diperintah HARIANA, AMG
3. a. Pangkat/Golongan a.
Ruang gaji menurut PP. No. 60 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Staf UPT Puskesmas Bahonsuai
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Transportasi Penilaian Status Gizi Pada Bayi/Bal

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda 2


6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Bahonsuai
b. Tempat Tujuan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Bahonsuai
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 13 ( Tiga Belas ) hari
b. Tanggal Berangkat 8 April 2019
c. Tanggal harus kembali 24 April 2019
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga
1 0
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan PP Dan KB Daerah Kab. Morow
b. Mata Anggaran DIPA TP BOK Tahun 2019
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Bahonsua

DEDI ERIADI, SKM


Nip. 19740212 199403 1 003
MOROWALI
KB DAERAH
NSUAI
c. Bumi Raya

AS

guna Anggaran UPT Puskesmas


bupaten Morowali

uskesmas Bahonsuai

enilaian Status Gizi Pada Bayi/Balita

as Bahonsuai
UPT Puskesmas Bahonsuai

ubungan Keluarga

an PP Dan KB Daerah Kab. Morowali


Tahun 2019

Parilangke
6 April 2019

epala UPT Puskesmas Bahonsuai

EDI ERIADI, SKM


ip. 19740212 199403 1 003
Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri sipil dan
Pegawai Tidak tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 03 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Bahonsuai


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 8 April 2019
Pejabat yang memberi perintah,
Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai

DEDI ERIADI, SKM


Nip. 19740212 199403 1 003

II. Tiba di : Desa Parilangke Berangkat dari : Desa Parilangke


Pada Tanggal : 8 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 8 April 2019
Kepala Desa Parilangke Kepala Desa Parilangke

MUH. JUNAID DG MASESE MUH. JUNAID DG MASESE

III. Tiba di : Desa Bahonsuai Berangkat dari : Desa Bahonsuai


Pada Tanggal : 9 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 9 April 2019
Kepala Desa Bahonsuai Kepala Desa Bahonsuai

TASLIM TASLIM

IV. Tiba di : Desa Samarenda Berangkat dari : Desa Samarenda


Pada Tanggal : 10 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 10 April 2019
Kepala Desa Samarenda Kepala Desa Samarenda

ALBAR ALBAR

V. Tiba di : Desa Atananga Berangkat dari : Desa Atananga


Pada Tanggal : 11 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 11 April 2019
Kepala Desa Atananga Kepala Desa Atananga

RAHMAN RAHMAN

VI. Tiba di : Desa Pebotoa Berangkat dari : Desa Pebotoa


Pada Tanggal : 12 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 12 April 2019
Kepala Desa Pebotoa Kepala Desa Pebotoa
VII. Tiba di : Desa Karaupa Berangkat dari : Desa Karaupa
Pada Tanggal : 13 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 13 April 2019
Kepala Desa Karaupa Kepala Desa Karaupa

MOHAMMAD HASAN MOHAMMAD HASAN

VIII. Tiba di : Desa Umbele Berangkat dari : Desa Umbele


Pada Tanggal : 15 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 15 April 2019
Kepala Desa Umbele Kepala Desa Umbele

AGUS BUBA AGUS BUBA

IX. Tiba di : Desa Pebatae Berangkat dari : Desa Pebatae


Pada Tanggal : 16 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 16 April 2019
Kepala Desa Pebatae Kepala Desa Pebatae

BASRI P BASRI P

X. Tiba di : Desa Lasampi Berangkat dari : Desa Lasampi


Pada Tanggal : 18 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 18 April 2019
Kepala Desa Lasampi Kepala Desa Lasampi

MAHYUDIN MAHYUDIN

XI. Tiba di : Desa Lambelu Berangkat dari : Desa Lambelu


Pada Tanggal : 20 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 20 April 2019
Kepala Desa Lambelu Kepala Desa Lambelu

KADEK BAGIARTA KADEK BAGIARTA

XII. Tiba di : Desa Limbo Makmur Berangkat dari : Desa Limbo Makmur
Pada Tanggal : 22 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 22 April 2019
Kepala Desa Limbo Makmur Kepala Desa Limbo Makmur

SUDARJO SUDARJO
XIII. Tiba di : Desa Beringin Jaya Berangkat dari : Desa Beringin Jaya
Pada Tanggal : 23 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 23 April 2019
Kepala Desa Beringin Jaya Kepala Desa Beringin Jaya

PITOYO PITOYO

XIV. Tiba di : Desa Harapan Jaya Berangkat dari : Desa Harapan Jaya
Pada Tanggal : 24 April 2019 Ke : UPT Puskesmas Bahonsuai
Pada Tanggal : 24 April 2019
Kepala Desa Harapan Jaya Kepala Desa Harapan Jaya

KATIMAN KATIMAN

XV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Bahonsuai Telah diperiksa dengan keterangan perjalan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
Pada tanggal : 24 April 2019 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat Yang Berwenang,
Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai

DEDI ERIADI, SKM DEDI ERIADI, SKM


Nip. 19740212 199403 1 003 Nip. 19740212 199403 1 003
XVI. CATATAN LAIN-LAIN
XVII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp.
VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
g Perjalanan Dinas Dalam
ai Negeri sipil dan

uskesmas Bahonsuai

beri perintah,
smas Bahonsuai

Parilangke
uskesmas Bahonsuai

Bahonsuai
uskesmas Bahonsuai

Samarenda
uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai
uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai

uskesmas Bahonsuai

Limbo Makmur
uskesmas Bahonsuai
Beringin Jaya
uskesmas Bahonsuai

Harapan Jaya
uskesmas Bahonsuai

keterangan perjalan
enar dilakukan atas
a untuk kepentingan
singkat-singkatnya.

smas Bahonsuai

bertanggung jawab
atau kealpaan (Lamp.
bagi Pejabat Negara,
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP/NRPTT : #REF!
Jabatan : #REF!

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) :


Nomor : 094/ /SPD/2019
Tanggal : 6 April 2019
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
Jumlah
No. Uraian
Rp.

A. Transport : 650,000
1 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
2 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
3 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
4 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
5 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
6 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
7 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
8 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
9 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
10 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
11 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
12 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000
13 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF! 50,000

B Penginapan -
1 Penginapan di Desa
2 Penginapan di Desa

Jumlah 650,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Parilangke, #REF!

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri


Pengelola Keuangan BOK Yang melakukan perjalan dinas
Puskesmas Bahonsuai

SRI AZIZA , AMd.Kep #REF!


NIP. 19880902 201001 2 008 NIP/RPTT. #REF!
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PP DAN KB DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS BAHONSUAI
Tahun Anggaran : 2019 Lembar : I, II, III, IV
Kode SKPD : 1.02. 1 .02.01 Bukti Kas :
Kode Program : 1.02.1.02.01.16 Sumber Dana : DAK
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.21.5.2.2.30.01

K W I T A N S I

Sudah Terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN UPT PUSKESMAS BAHONSUAI


KECAMATAN BUMI RAYA KABUPATEN MOROWALI

Banyaknya Uang : Lima Ratus Empat Belas Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transprot Dalam Rangka Penilaian Status Gizi Pada Bayi/Balita

Dengan rincian sebagai berikut :


Desa Parilangke : 1 OT x 30,000 = 30,000
Desa Bahonsuai : 1 OT x 30,000 = 30,000
Desa Samarenda : 1 OT x 30,000 = 30,000
Desa Atananga : 1 OT x 40,000 = 40,000
Desa Pebotoa : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Karaupa : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Umbele : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Pebatae : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Lasampi : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Lambelu : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Limbo Makmur : 1 OT x 50,000 = 50,000
Desa Beringin Jaya : 1 OT x 40,000 = 40,000
Desa Harapan Jaya : 1 OT x 40,000 = 40,000
Jumlah 560,000

Surat Tugas, SPD, LPD, Dokumentasi dan Tiket/Kwitansi BBM terlampir

Terbilang : Rp 560,000

Setuju Bayar : Lunas Bayar :


Pada Tanggal :

Yang Membayar, Yang Menerima,


Kuasa Penggunaan Anggaran Bendahara UPT PKM Bahonsuai
DEDI ERIADI, SKM IRWAN AHWAN, Amd.Kep HARIANA, AMG
NIP. 19740212 199403 1 003 NIP. 19740212 199403 1 003 Nip.
LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar : Nomor : 812/ /ST/PKM-BHS/2019


Tanggal : 6 April 2019

2 Tujuan Kunjungan : ……………………………………………………………………………………..


…………..…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Hasil Kunjungan : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

4 Kesimpulan / Saran Perbaikan : ………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………..., ……………………….. 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bahonsuai Pelapor

DEDI ERIADI, SKM HARIANA, AMG


Nip. 19740212 199403 1 003 Nip.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Pelapor

ASTATI M. NDAWU, SKM HARTINI Amd.Keb


Nip. 19701217 199102 2 003 Nip.197707292002122005
ASTATI M. NDAWU, SKM HARTINI Amd.Keb
Nip. 19701217 199102 2 003 Nip.197707292002122005

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Pelapor

ASTATI M. NDAWU, SKM HARTINI Amd.Keb


Nip. 19701217 199102 2 003 19770729 200212 2 005
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Pelapor

ASTATI M. NDAWU, SKM HARTINI Amd.Keb


Nip. 19701217 199102 2 003 19770729 200212 2 005
Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
MAK :

KUITANSI/ BUKTI PENERIMAAN


Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOROWALI

Jumlah Uang : Rp. 650,000


Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalananan dalam rangka melaksanakan Kegiatan :

Dengan Rincian sbb :


1. Transport (10 Desa x 1 Org) : Rp.
2. Uang Harian : Rp.
3. Penginapan : Rp.
Rp.

Bahomotefe,
Mengetahui : Yang membayarkan
#REF! Pengelola BOK Yang menerima,
Puskesmas Bahomotefe

#REF! ERTINA , AMd.Kep #REF!


#REF! NIP. 19870716 201101 2 016 NIP/NRPTT. ###

Setuju di bayar :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas Bayar tgl :
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

SRI AZIZA , AMd.Kep NURFALA Z. LAHASINA


NIP. 19880902 201001 2 008 NIP 19801019 200801 1 007
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/
diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pengurus Gudang
Puskesmas Bahomotefe

…………………............
NIP.
2012

526115

MOROWALI

650,000
-
-
650,000

Pengeluaran,

Z. LAHASINA
19 200801 1 007