LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Surabaya

di
S I D OAR J O

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini,

a. N a m a : KURNIAWATI .Amd ,Keb
b. N I P / Nomor Identitas : 19810615 201705 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / IIC
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan
e. Satuan Organisasi : UPT.Puskesmas Gumukmas
f. I n s t a n s i : Dinas Kesehatan
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Malang,15 Juni 1981
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. A l a m a t : Dusun krajan C No 31 Wonorejo Kencong Jember
k. Nomor Handphone : 085109755444

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 16 September 2006

b. Di : Malang

telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita/Pria*) sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : WAWAN JOKO ISWANTO

b. N I P / Nomor Identitas / NRP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan tanggal lahir : Jember 17 Maret 1980
g. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. A l a m a t : Dusun krajan C No 31 Wonorejo Kencong Jember

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap 2 (dua).
b. Pas Foto Berwarna (Isteri/Suami)* saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan ini saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian (Karis/Karsu)* bagi (Isteri / Suami)* saya.

4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya,

Dr.HALIMAH ARVI.S KURNIAWATI

NIP.19811001 201412 2 001 NIP.19810615 201705 2 001
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. N a m a : KURNIAWATI,Amd. Keb
2. N I P : 19810615 201705 2 001
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengtur /IIC
4. Jabatan / Pekerjaan : Bidan
5. Satuan Organisasi : UPT.Puskesmas Gumukmas
6. Tanggal Lahir : Malang,15 Juni 1981
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
9. A l a m a t : Dusun Krajan C No 31 Wonorejo Kencong Jember

10. Nomor Handphone : 085109755444

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/SUAMI
TANDA
TANGGAL TANGGAL
TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN SUAMI/ISTERI

1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
JENIS TANGGAL NAMA
NO NAMA KET
KELAMIN LAHIR IBU / AYAH
1 2 3 4 5 6
Putri Berliana
1 Perempuan 17 – 6 - 2007 Wawan Joko Iswanto
Nabila Azaria

Putra Naufal Adz Wawan Joko

2 Laki - laki 4 – 5 - 2009
dzaki Iswanto

Mengetahui Hormat Saya,

Dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001 NIP.19810615 201705 2 001