Anda di halaman 1dari 1

RM.05.

15

DISCHARGE PLANNING
Tgl Mrs : Ruang :

Umur : ……… Bl / Th *) Ruang Perawatan : …………………….…………


DPJP :…………………….... LOS :…………………….…………
Diagnosa Masuk :…………………….... Perkiraan KRS : ................................
...................................

 Usia > 65 tahun  Pasien dengan gangguan mobilitas


1. KRITERIA
 Pasien dengan kebutuhan pemulangan khusus  Pasien dengan perawatan lanjutan
 Aktivitas sehari-hari secara mandiri di rumah
 Aktivitas terbatas dengan bantuan
 Bantuan pengobatan/perawatan dasar oleh keluarga
2. PERAWATAN
 Perawatan lanjutan berkala oleh Profesional (perawat/bidan/fisioterapi)
LANJUTAN
 Perawatan intensif oleh Profesional
 Pelayanan rawat jalan di RS setempat ……………………….....
 Pelayanan rawat inap di RS setempat …………………………….
TINGKAT KETERGANTUNGAN
AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
Mandiri Partial Total
Berpakaian sendiri
Mandi
Kondisi kulit
MOBILITAS
3. PERKIRAAN Berjalan
KONDISI SAAT KRS Tirah Baring
KEMAMPUAN SENSORI
Kacamata
Alat bantu dengar
KONDISI MENTAL
Kebingungan
Alert
Orientasi
4. TRANSPORTASI  Pribadi  Taksi  Umum  Ambulance
 Perawatan tali pusat dibungkus kasa steril tanpa diberikan apapun.
 Kasa diganti setiap selesai mandi atau bila basah dan kotor.
5. MASALAH /
 Bila tali pusat berbau busuk segera kontrol (tanda Infeksi).
KEBUTUHAN
 Bila bayi tampak kuning dan malas minum segera bawa ke RS.
KLINIS PASIEN
 Berikan bayi imunisasi dasar lengkap untuk antibodi bayi.
 Berikan bayi asi eksklusif minimal selama 6 bulan.
6. KEBUTUHAN ALAT
 Brankar  Kursi roda  Kruk  ...................
BANTU
Topik Materi Narasumber
Nutrisi
Medikasi
7. EDUKASI
Mobilisasi
Nyeri

 Berikan bayi minum semaunya/ setiap 2-3 jam sekali.


 Jaga kebersihan bayi, memandikan 2x sehari dengan air hangat.
8. KETERLIBATAN  Jemur bayi dibawah sinar matahari pagi tanpa pakaian selama + 15 menit (jam 07.00-
KELUARGA 08.00).

Pasien / Keluarga,
Kraksaan, ...........................
Case Manager

....................................................
.....................................................
( Tanda Tangan dan Nama Terang )
( Tanda Tangan dan Nama Terang )

BRM/REV001/05.15/2017