Anda di halaman 1dari 1

RM.05.

15

DISCHARGE PLANNING
Tgl Mrs : Ruang :

Umur : ……… Bl / Th *) Ruang Perawatan : …………………….…………


DPJP :…………………….... LOS :…………………….…………
Diagnosa Masuk :…………………….... Perkiraan KRS : ................................
...................................

 Usia > 65 tahun  Pasien dengan gangguan mobilitas


1. KRITERIA
 Pasien dengan kebutuhan pemulangan khusus  Pasien dengan perawatan lanjutan
 Aktivitas sehari-hari secara mandiri di rumah
 Aktivitas terbatas dengan bantuan
 Bantuan pengobatan/perawatan dasar oleh keluarga
2. PERAWATAN
 Perawatan lanjutan berkala oleh Profesional (perawat/bidan/fisioterapi)
LANJUTAN
 Perawatan intensif oleh Profesional
 Pelayanan rawat jalan di RS setempat ……………………….....
 Pelayanan rawat inap di RS setempat …………………………….
TINGKAT KETERGANTUNGAN
AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
Mandiri Partial Total
Berpakaian sendiri
Mandi
Kondisi kulit
MOBILITAS
3. PERKIRAAN Berjalan
KONDISI SAAT Tirah Baring
KRS KEMAMPUAN SENSORI
Kacamata
Alat bantu dengar
KONDISI MENTAL
Kebingungan
Alert
Orientasi
4. TRANSPORTASI  Pribadi  Taksi  Umum  Ambulance
 Bila tidak dapat BAK, badan bengkak semua, sesak nafas segera bawa ke RS.
 Tidak boleh minum air terlalu banyak, resiko sesak nafas.
5. MASALAH /  Bia hasil lab pada fungsi ginjal lebih tinggi dari nomal, resiko: cuci darah karena ginjal
KEBUTUHAN tidak dapat memproduksi darah bersih, dan bila tidak mau melakukan cuci darah akan
KLINIS PASIEN berakibat pada kematian.
 Patuhi diit makan sesuai yang diajarkan oleh ahli gizi.

6. KEBUTUHAN
 Brankar  Kursi roda  Kruk  ...................
ALAT BANTU
Topik Materi Narasumber
Nutrisi
Medikasi
7. EDUKASI
Mobilisasi
Nyeri

 Minum obat teratur sesuai anjuran dokter.


 Kontrol ke dokter rutin sesuai jadwal.
8. KETERLIBATAN
 Pantau diit makan sesuai yang diajarkan oleh ahli gizi.
KELUARGA

Kraksaan, ........................... Pasien / Keluarga,


Case Manager

..................................................... ....................................................
( Tanda Tangan dan Nama Terang ) ( Tanda Tangan dan Nama Terang )

BRM/REV001/05.15/2017