SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IVATUL KHUSNA

Asal Sekolah : SD NU 03 NURUL HUDA

Bertindak sebagai Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan

Guru Swasta, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bantuan dana bansos BPPDGS sesuai yang tercantum pada SK Bupati Nomor :
.......................................tentang sebagai Penerima Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2018 adalah sebesar Rp.
1.800.000 (Satu juta delapan ratus ribu rupiah) telah diterima/ditransfer ke rekening
kami.

2. Bantuan dana tersebut, akan kami gunakan untuk keperluan pendidikan kami.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jember, 10 Januari 2018

Penerima BPPDGS

Materai 6000

BPPDGS MDTA Th. 2018

No. «No»