Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGGANTIAN PRAKTIK

Nama : Alitiyo Nugroho


NPM : 214119119
Tidak Praktek Tanggal : 9-14 dan 16-17 September 2019 (8 hari)
Alasan : Sakit
Jumlah Pergantian : 8 hari
Tempat/Ruangan : Ruang Malabar (R. 10) RS Dustira Cimahi
Surat Sakit/Izin : Terlampir

No Tanggal Hari Dinas Jam/Paraf


Jam Ttd Ttd CI Jam Ttd Ttd CI
Datang (Mahasiswa) Pulang (Mahasiswa)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Cimahi, 19 September 2019
Mengetahui,
Kepala Ruangan/CI

( )

Menyetujui,
Koordinator

Dewi Ummu Kulsum S.Kep., Ners., M.Kep

Anda mungkin juga menyukai