SOP SURAT RUJUKAN

No. Dokumen : /SOP/Pkm-DL/2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 2015
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
DURIAN LUNCUK
Kepala Puskesmas : SYAFRIANTO ( )

1. Pengertian Pembuatan surat rujukan adalah langkah-langkah dokter

dalam membuat surat rujukan di poliklinik
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja dokter dalam membuat surat
rujukan di poliklinik
3. Kebijakan 1. Permenkes no. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Keputusan Kepala Puskesmas No: 440/
01/VI/PKMS/2015 tentang pelayanan pasien rawat
jalan di Puskesmas.
4. Referensi 1. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
5. Alat dan bahan 1. Blanko rujukan umum/ Jamkesda
2. Blanko rujukan BPJS
6. Langkah-langkah Bagan Alir

Beri penjelasan
a. Dengan sopan, jelaskan kepada pasien pada pasien yang
akan dirujuk
mengenai rencana rujukan. Beri kesempatan
pasien jika ia ingin berkomunikasi dengan
keluarganya.
Tanyakan
b. Hormati hak pasien untuk menolak rujukan. keputusan Pasien menolak

Dokumentasikan penolakan di rekam medis. pasien

c. Setelah pasien setuju. Untuk pasien umum

dan BPJS Mandiri, beri penjelasan mengenai Obati/
Pasien setuju tatalaksana
pilihan rumah sakit. Untuk pasien BPJS PBI dengan sarana
yang ada
dan Jamkesda, beri penjelasan bahwa
Beri penjelasan
rujukan hanya dapat diberikan ke RSUD mengenai
rencana rujukan
Hamba.
d. Tuliskan rujukan di blanko rujukan yang
Tulis rujukan di
sesuai dengan pembiayaannya. Isi lengkap blnako yang sesuai
kolom yang tersedia dengan tulisan yang pembiayaan

dapat dibaca.
Konfirmasi kepada pasien dan
e. Konfirmasi tujuan rujukan kepada pasien. dokumentasikan di rekam medik
Proses rujukan
f. Dokumentasikan di rekam medik pasien. selesai

g. Serahkan blanko kepada petugas poli untuk

Beri nomor surat dan stempel
diberi nomor surat dan stempel untuk
kemudian diserahkan kepada pasien.
7. Perhatian 8. Rujukan diperlukan jika penyakit pasien di luar
kompetensi dokter atau karena indikasi lain yang
dapat dipertimbangkan.
9. Jika dokter tidak ada, atas pertimbangan tertentu,
pembuatan surat dapat dilakukan oleh perawat/
perawat gigi/ bidan yang telah diberi wewenang
10. Unit Terkait Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA.

11. Dokumen Terkait 1.Kartu rekam medik pasien

2.Register rujukan