LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data Pribadi
Nama : Halida Rahmah Nasution
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 Maret 1990
Alamat : Komp. Pondok Surya Jln. Setiabudi Dalam
Blok 7 No.3
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam

2. Riwayat Pendidikan
1. SD Pertiwi Medan 1996-2002
2. SMP Pertiwi Medan 2002-2005
3. SMA Negeri 1 Medan 2005-2008

3. Riwayat Pelatihan
1. Seminar Dokter Keluarga dan Workshop Sirkumsisi 2010
2. ESQ Training Center FK USU 2009
4. Riwayat Organisasi
1. Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU 2008-2009
2. Panitia Pengabdian Masyarakat BEM PEMA FK USU 2009
3. Panitia Porseni FK USU 2010
4. Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru FK USU 2011

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2.
Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN

Saya, Halida Rahmah Nst (NIM: 080100227) adalah mahasiswi fakultas

kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian dengan judul
”Pengetahuan dan Sikap Remaja tentang Kebiasaan Merokok di SMA
Negeri 1 Medan”. Adapun tujuan dilakukannya penelitian tersebut adalah untuk
memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan dokter dan
memperoleh gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. Di dalam penelitian tersebut akan diadakan pengumpulan data
melalui kuesioner yang dibagikan kepada responden.
Jika siswa-siswi bersedia menjadi partisipan dan mengizinkan peneliti
untuk menanyakan hal-hal yang menyangkut dalam penelitian ini, maka silahkan
menandatangani surat persetujuan ini dan mengisi kuesioner yang telah
dilampirkan dengan jujur dan apa adanya. Tidak ada unsur paksaan untuk
berpartisipasi dalam mengikuti penelitian tersebut dan kerahasiaan data-data yang
diperoleh dalam penelitian ini akan menjadi tanggung jawab peneliti.
Data-data yang diperoleh dari penelitian hanya akan digunakan untuk
kepentingan pendidikan semata, presentasi dan publikasi hasil peneliti hanya akan
dilakukan dikalangan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat hal yang dimengerti atau
keluhan pada Anda, silahkan menghubungi saya Halida Rahmah Nasution
(08126357146). Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam
penelitian ini, peneliti mengucapkan terima kasih.
Medan,
Partisipan, Peneliti,

(.....................................) (Halida Rahmah Nst)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

KUESIONER PENELITIAN
SIKAP DAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG MEROKOK
Nomor Responden :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
A. Pengetahuan
Petunjuk pengisian : Beri tanda (x) pada jawaban ya atau tidak.
1. Menurut Saudara apa-apa saja jenis rokok?
a. Rokok Klobot, Sigaret, Klawung, Rokok Filter, Rokok Non Filter,
Cerutu, Kretek, Rokok Putih
b. Rokok Filter, Rokok Non Filter, Cerutu, Kretek
c. Tidak Tahu
2. Apakah Saudara mengetahui kandungan rokok yang merupakan racun utama
pada tembakau?
a. Karbonmonoksida, nikotin dan tar.
b. Karbondioksida, nikotin dan tar.
c. Tidak tahu
3. Kandungan di dalam rokok yang dapat membuat warna cokelat pada kuku
dan gigi perokok
a. Tar
b. Nikotin
c. Tidak tahu
4. Penyakit yang disebabkan oleh rokok adalah gangguan sistem saraf pusat,
penyakit jantung, kelainan pada kehamilan, impotensi dan kanker.
a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu

5. Bahaya dari asap rokok terhadap perokok aktif dengan perokok pasif adalah

Universitas Sumatera Utara

 a. perokok aktif ≤ perokok pasif
b. perokok aktif ≥ perokok pasif
c. perokok aktif = perokok pasif

6. Menurut Saudara, apakah merokok dapat membahayakan orang di sekitar.

a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu

B. Sikap
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia
NO. PERMASALAHAN Setuju Tidak Tidak
Setuju Tahu
1. Ketika saudara/i mencium asap rokok
Anda akan menutup mulut.
2. Bila saudara/i seorang perokok, Anda
tidak akan menawarkan rokok kepada
orang lain atau teman.
3. Saudara/i akan ikut serta dalam
menyukseskan program hari tanpa
tembakau.
4. Saudara/i tidak akan bergaul dengan
teman Anda bila teman Anda adalah
seorang perokok.
5. Merokok dapat menghilangkan stress.
6. Merokok tidak menunjukkan anak gaul
7. Merokok hanya bisa menghabiskan uang
saja
8. Merasa tidak nyaman berada di samping
orang yang merokok
9. Asap rokok dapat menimbulkan penyakit
buat orang di sekitar Saudara

Universitas Sumatera Utara

10. Peraturann tidak boleh merokok di
sekolah
11. Peraturan tidak boleh merokok dengan
menggunakan seragam sekolah
12. Rutin diadakan razia merokok di sekolah
13. Rokok tidak di jual di sekitar sekolah
14. Iklan merokok sangat menarik sehingga
dapat mempengaruhi Saudara untuk
mencoba merokok
15. Kalimat pada tabel peringatan yang
terdapat dalam rokok : rokok dapat
mengakibatkan penyakit jantung,
impotensi dan gangguan kehamilan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara