ASUHAN KEPERAWATAN

………..

Rumah Sakit Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-Rata:

Paraf CI+
Stempel :

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama :
b. Usia :
c. Alamat :
d. Jenis Kelamin :
e. Pendidikan :
f. Agama :
g. Suku Bangsa :
h. Ruang Rawat :
i. Tanggal Dirawat :
j. Tanggal Pengkajian :
k. No.RM :
l. Diagnosa Medis :
2. Biodata Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hub Dgn Klien :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk RS :

b. Saat Pengkajian :

2. Riwayat Penyakit Skrng :

 3. Riwayat Kes Masa Lalu :

4. Riwayat Alergi :

5. Riwayat Kes Keluarga :

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Orientasi :
4. Tanda Tanda Vital :
a. Temperatur : C
b. Denyut Nadi : X / Menit
c. Respirasi : X / Menit
d. Tekanan Darah : / mmHg
5. BB / TB : Kg/ Cm

D. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi :

b. Palpasi :
 c. Perkusi :

d. Auskultasi :

3. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

4. Sistem Panca Indra

a. Penglihatan :
b. Penghidu :
c. Pendengaran :
d. Pengecapan :

E. Data Biologis (Pola Kehidupan Sehari hari)

Pola Kehidupan
Sebelum sakit Sesudah Sakit
sehari - hari
Intake Nutrisi
- Frekuensi

- Jenis

- Porsi

- Pantangan

- Keluhan

Intake Cairan
- Frekuensi
- Jenis
- Pantangan
- Keluhan
Eliminasi Fecal
- Frekuensi

- Konsistensi

- Keluhan

Eliminasi Urine
- Frekuensi

- Warna

- Keluhan

Istirahat dan Tidur

- Kuantitas Tidur Siang Tidur Siang
Jam Jam
- Kualitas Tidur Malam Tidur Malam
Jam Jam
- Keluhan

Personal Hygiene
- Mandi
- Keramas
- Gosok Gigi
- Kebersihan kuku
- Keluhan

Pola Aktifitas
- Olah Raga

- Rekreasi/Refresing
F. Data Psikologi
1. Status Emosi
a. Perasaan Hari ini : (Gelisah/Curiga/Tidah Berdaya)

b. Ekspresi Emosi : (Stabil/Tidak Stabil Selama Interaksi)

c. Afek : (Datar/Tumpul/Labil/Tidak Sesuai)

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal Diri :

e. Harga Diri :

G. Data Sosial
1. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti

b. Persan serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

2. Cara Komunikasi

3. Faktor Sosial Budaya

H. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan

2. Kegiatan Ibadah
 3. Hambatan / Kesulitan dalam kegiatan spiritual

I. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah

J. Terapi Medis
1. Obat – Obatan
Tujuan Pemberian
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian
dan Rasional

2. Cairan
Tujuan Pemberian
No Nama Cairan Jumlah Kebutuhan Cara Pemberian
dan Rasional
K. Data Penunjang (Lab, X-Ray, USG, CT-Scan, Dll)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

L. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah
2. Diagnosa Keperawatan
a.

b.

c.

d.

e.

f.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Perencanaan Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
4. Implementasi dan Evaluasi
No DX. Kep Waktu dan Tanggal Implementasi Evaluasi TTD &
Nama
Perawat
5. Catatan Perkembangan
No DX. Kep Waktu dan Catatan Perkembangan TTD & Nama
Tanggal