No. /MTKP.

23/IV/2017
Jumlah : 34 Foto / PNBP
Nomor
Nomor
Kode Kode Tahun Urut
No. Jenis Kelamin Urut
Provinsi Gender Registrasi Registrasi Organisasi
Profesi

1 23 2 Perempuan 17

2 Perempuan 17
23 2

3 23 1 Laki-Laki 17

4 23 2 Perempuan 17

5 23 2 Perempuan 17

6 23 2 Perempuan 17

7 23 2 Perempuan 17

8 23 2 Perempuan 17

9 23 2 Perempuan 17

10 23 1 Laki-Laki 17

11 23 2 Perempuan 17

12 23 2 Perempuan 17

13 23 2 Laki-Laki 17

14 23 2 Perempuan 17

15 23 1 Laki-Laki 17

16 Perempuan 17
23 2

17 Perempuan 17
23 2
18 23 2 Perempuan 17

19 Perempuan 17
23 2
20 23 2 Perempuan 17

21 23 1 Laki-Laki 17
22 23 2 Perempuan 17

23 23 2 Perempuan 17

24 23 2 Perempuan 17

25 23 2 Perempuan 17

26 23 2 Perempuan 17

27 23 2 Perempuan 17

28 23 2 Perempuan 17

29 Perempuan 17
23 2
30 2 Perempuan 17
23
31 2 Perempuan 17
23
32 1 Laki-Laki 17
23
33 2 Perempuan 17
23
34 2 Perempuan 17
23
DATA PEMOHON RE-REGESTRASI PROFESI GIZI ,APRIL 2017

NAMA Tempat Lahir Tanggal Lahir

Cencen Marisa Sampit 17/03/1983

Desy Fatmawati Tanjung Jariangau 18/12/1983

Edy Pandiangan Dairi 19/02/1967

Evy Yuliati Samuda 02/10/1984

Faradilla Sampit 20/02/1985

Fricha Andalina Palangka Raya 04/02/1986

Ikhwatun Hasanah Sampit 03/01/1986

Jamiatul Adawiyah Puntik Dalam 10/05/1984

Jamiatul Munawarah Pegatan Hilir 20/08/1987

Karliansyah Bagendang Hilir 14/11/1973

Laila Rakhmawati Sungai Paring 13/03/1986

Masriah Martapura 15/07/1984

Mazkur Bagendang Hilir 05/02/1969

Mega Arafah Pidang 16/02/1990

Multiansyah Sampit 09/10/1985

Murtiningsih Bantul 28/03/1983

Nina Andriani Sampit 07/12/1986

Noor Annisa Sampit 03/09/1983

Nunik Anggarani Palangka Raya 25/09/1984

Nurwina Anwar Sinjai 28/05/1971

Parsimin Boyolali 02/10/1979

Peyi Rusina Sampit 15/10/1986

Rozalina Tegal 23/04/1980

Rusdiana Sampit 03/11/1978

Rusinah Milani Kotawaringin Barat 11/11/1966

Rusma Dayu 23/11/1963

Rusmawarni Sampit 04/11/1970

Saulina Aritonang Medan 01/02/1975

Sri Supriyani Surabaya 30/08/1967

Sri Wijayanti Pundu 19/06/1986

Sudarsi Murung Pudak 27/11/1970

Yuspihani Barabai 19/11/1969

Eva Susilawati Samuda 07/03/1985

Inka Pratiwi Sampit 03/04/1993

Nomor Ijazah Tanggal Lalus Universitas

890/2005 23/5/2005 D3 Poltekes Banjarmasin, Jurusan Gizi,2005

030/2005 31/08/2005 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2005

076/2004 14/3/2013 D3 Poltekes Yogyakarta,Jurusan Gizi,2004

1048/2005 28/01/2015 Universitas Brawijaya

D3 Universitas Muhammadiyah
II/32060017 19/8/2006 Surakarta,Jurusan Gizi,2006

004/2009 28/8/2009 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2009

1594/2006 31/8/2006 D3 Poltekes Banjarmasin, Jurusan Gizi,2006

1057/2005 31/8/2005 D3 Poltekes Banjarmasin, Jurusan Gizi,2005

010/2008 28/8/2008 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2008

050/204 14/3/2013 D3 Poltekes Yogyakarta,Jurusan Gizi,2004

013/2008 28/8/2005 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2008

017/2005 31/8/2005 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2005

0051/2013 14/3/2013 D3 Poltekes Yogyakarta,Jurusan Gizi,2004

D3 Poltekes Kemenkes Mataram, Jurusan

369/2010 6/10/2010 Gizi, 2010

1587/2006 31/8/2006 D3 Poltekes Banjarmasin, Jurusan Gizi,2005

010/2004 '22/09/2004 D3 Poltekes Yogyakarta,Jurusan Gizi,2004

007/2006 30/08/2005 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2005

0195/EKU/2007 20/02/2007 Universitas Gadjah Mada

021/2005 31/08/2005 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2005

22/08/1994 D3 Akademi Gizi Indonesia YPAG, Jurusan

0481/3,/15,1/IN/904 Gizi,1994
025/2005 30/08/2003 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2005
 031/2009 02/08/2009 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2009
D3 Akademi Gizi DEPKES Yogyakarta, Jurusan
037/2001 09/03/2001 Gizi,2001
D3 AKZI DEPKES RI Banjarmasin, Jurusan
122/1999 30/09/1999 Gizi,1999
012/2004 22/09/2004 D3 Poltekes Yogyakarta,Jurusan Gizi,2004

0055/2013 14/03/2013 D3 Poltekes Yogyakarta,Jurusan Gizi,2004

024/2003 16/09/2013 D3 Poltekes Bandung,Jurusan Gizi,2003

0196/Eku/2007 20/02/2007 D3 Akademi Gizi, Medan,1997

025/2008 24/8/2005 D3 Akademi Gizi Surabaya, Jurusan Gizi,2005

025/2003 28/8/2008 D3 Poltekes Palangka Raya, Jurusan Gizi,2008

025/2005 16/9/2003 D3 Poltekes Bandung,Jurusan Gizi,2003

030/2003 16/8/2003 D3 Poltekes Bandung,Jurusan Gizi,2003

0677/URY/S-1 GZ/15/20133/2017 01/8/2017 Universitas Respati Yogyakarta

036/BAN-PT/AK-XIII/S1/I/2011 4/8/2015 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

 Kode Kode Sub
Kode Level Level
Organisasi Kompeten Kompeten Kompetensi
Profesi si si

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 6 Nutrisionis Level 6

9 6 Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 6 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 6 Nutrisionis Level 6

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 6 Nutrisionis Level 6

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 5 Teknikal Dietesien Teregistrasi

9 6 Nutrisionis Level 6

9 6 Nutrisionis Level 6
 STR Tempat Tanggal
Nomor Sertifikat Kompetensi Berlaku Dikeluark Dikeluark
Sampai an an

144/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

143/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

142/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

141/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

140/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

139/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

138/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

137/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

136/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

135/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

134/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

133/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

132/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

131/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

130/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

129/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

128/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

127/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

126/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

125/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

124/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta
123/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

122/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

121/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

120/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

119/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

118/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

117/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

116/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

115/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

114/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

113/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

374/DPD-PERSAGI/KH/SEK/V/2017 Jakarta

Jakarta
 Berkas Nama
Tanda Tangan Oleh Kolektif Operator
Dari Input

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP

Ferry
Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
 MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry
MTKP
Mudjiharto, SKM, MM Kalteng Ferry

Mudjiharto, SKM, MM MTKP

Ferry
Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng
Mudjiharto, SKM, MM MTKP
Ferry
Kalteng
No. /MTKP.23/IV/2017
Jumlah : 5 Foto / PNBP
Nomor
Nomor
Kode Kode Tahun Urut
No. Jenis Kelamin Urut
Provinsi Gender Registrasi Registrasi Organisasi
Profesi

1 23 1 Laki-Laki 17

2 17
23 2 Perempuan

3 23 2 Perempuan 17

4 23 2 Perempuan 17

5 23 2 Perempuan 17
DATA PEMOHON ALIH JENJANG PROFESI GIZI ,APRIL 2017

NAMA Tempat Lahir Tanggal Lahir

Edy Pandiangan, SST Dairi 19/02/1967

Karliansyah, SST Bagendang Hilir 14/11/1973

Mazkur,SST Bagendang Hilir 05/02/1969

Rusma, SST Dayu 23/11/1963

Eva Susilawati,SGz Samuda 07/03/1985

 Kode
Nomor Ijazah Tanggal Lalus Universitas Organisas
i Profesi

0043/2013 14/3/2013 Poltekes Kemenkes P.Raya 9

0050/2013 14/3/2013 Poltekes Kemenkes P.Raya 9

0051/2013 14/3/2013 Poltekes Kemenkes P.Raya 9

0055/2013 14/3/2013 Poltekes Kemenkes P.Raya 9

0677/URY/S-1 GZ/15/20133/2017 01/08/2017 Universitas Respati Yogyakarta 9

 Kode Kode Sub STR Tempat
Level Level Nomor Sertifikat
Kompetensi Berlaku Dikeluark
Kompete Kompete Kompetensi Sampai an
nsi nsi

6 Ahli Gizi Jakarta

8 Ahli Gizi Jakarta

6 Ahli Gizi Jakarta

6 Ahli Gizi Jakarta

6 Ahli Gizi Jakarta

 Tanggal Berkas Nama
Dikeluark Tanda Tangan Oleh Kolektif Operator
an Dari Input

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng

Mudjiharto, SKM, MM MTKP Ferry

Kalteng
 DAFTAR ANGGOTA YANG MENGURUS PERPANJANGN STR
DPC PERSAGI KOTAWARINGIN TIMUR
JENIS
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR
KELAMIN

1 Cencen Marisa, AMG Perempuan Sampit 17 Maret 1983

Tanjung
2 Desy Fatmawati,AMG Perempuan ###
Jariangau

3 Edy Pandiangan, SST Laki-Laki Dairi ###

4 Evi Yuliati, SGz, RD Perempuan Samuda ###

5 Faradilla, AMG Perempuan Sampit ###

6 Fricha Andalina, AMG Perempuan Palangka Raya ###

7 Ikhwatun Hasanah, AMG Perempuan Sampit ###

8 Jamiatul Adawiyah, AMG Perempuan Puntik Dalam ###

9 Jamiatul Munawarah, AMG Perempuan Pegatan Hilir ###

10 Karliansyah, SST Laki-Laki Bagendang Hilir ###

11 Laila Rahmawati,AMG Perempuan Sungai Paring ###

12 Masriah, AMG Perempuan Martapura Sunday, July 15, 1984

13 Mazkur,SST Laki-Laki Bagendang Hilir ###

14 Mega Arafah, AMG Perempuan Pidang ###

15 Multiansyah, AMG Laki-Laki Sampit ###

16 Murtiningsih, AMG Perempuan Bantul ###

17 Nina Andriani, AMG Perempuan Sampit ###

18 Noor Anisa, SGz Perempuan Sampit ###

19 Nunik Anggarani,AMG Perempuan Palangka Raya ###

20 Nurwina Anwar, AMG Perempuan Sinjai Friday, May 28, 1971

21 Parsimin, AMG Laki-Laki Boyolali ###

22 Peyi Rusina, AMG Perempuan Sampit ###

23 Rozalina, AMG Perempuan Tegal ###

24 Rusdiana, SKM Perempuan Sampit ###

Kotawaringin
25 Rusinah Milani, AMG Perempuan ###
Barat

26 Rusma,SST Perempuan Dayu ###

27 Rusmawarni, SKM Perempuan Sampit ###

28 Saulina Aritonang,SGz Perempuan Medan ###

29 Sri Supriyani, AMG Perempuan Surabaya ###

30 Sri Wijayanti, AMG Perempuan Pundu ###

31 Sudarsi, AMG Perempuan Murung Pudak ###

32 Yuspihani,AMG Laki-Laki Barabai ###

OTA YANG MENGURUS PERPANJANGN STR
ERSAGI KOTAWARINGIN TIMUR
ALAMAT PENDIDIKAN NO IJAZAH INSTANSI

Rumah Sakit RSU

Jalan Mukhran Ali No 42 Sampit D3 890/2005
Murdjani Sampit

Asrama Polres Kotim RT12 RW 005 Mentawa Baru Hulu Rumah Sakit RSU
D3 030/2005
Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Murdjani Sampit

Wengga Metropolitan , WMP 17 Jalur 10 No 285, Baamang Puskesmas Cempaka

D4 076/2004
Tengah, Sampit Mulia

Rumah Sakit RSU

Jl Arjuno No 180, Baamang Tengah, Sampit S1 1048/2005
Murdjani Sampit

Jalan HM Arsyad Gg Teratai 4 No 8 Desa Ketapang Rumah Sakit RSU

D3 II/32060017
Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Murdjani Sampit

Jalan Tingang Komp Tingang Mandiri Permai Blok A No 1 D3 004/2009 Puskesmas

Jalan Ir Juanda No 31 Sampit D3 1594/2006 Puskesmas

Jalan Karangsari RT 01 RW 01 Parenggean D3 1057/2005 Puskesmas Parenggean-2

Rumah Sakit RSU

Jalan Muchran Ali Gg. Nurul Hikam No 14 Sampit D3 010/2008
Murdjani Sampit

Jalan Payais Sampit, RT 015 RW 004 Kelurahan Ketapang D4 050/204 Dinas Kesehatan KOTIM

Rumah Sakit RSU

Jalan desa Sungai Paring, RT 005, RW 002. Cempaga Sampit D3 013/2008
Murdjani Sampit

Jalan Pelita RT/RW 016/004 Parenggean D3 017/2005 Puskesmas Parenggean -1

Jalan HM Arsyad KM 30, RT 04 No 11 D4 0051/2013 Puskesmas Bagendang

Jalan Cilik Riwut, KM 0,5 ASMIL Kipan A Yonif 631

D3 369/2010 Dinas Kesehatan KOTIM
Antang, Sampit

Jalan Ir Juanda No 27 Sampit D3 1587/2006 Dinas Kesehatan KOTIM

Puskesmas Mentaya
Jalan Payais Sampit, RT 015 RW 004 Kelurahan Ketapang D3 010/2004
Seberang

Jalan Rangkas 2 No 28, Sampit D3 007/2006 Puskesmas Baamang 1

Jalan Pelita Timur No 18 Sampit RT 027 RW005 Desa Rumah Sakit RSU
S1 0195/EKU/2007
Mentawa Baru Hilir Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Murdjani Sampit

Jalan Gunung Bromo II Blok D No 009 RT 038 RW 009

D3 021/2005 Puskesmas Samuda
Baamang Tengah
Jln Hasan Mansyur, No 22 Sampit D3 0481/3,/15,1/IN/904 Puskesmas Baamang -2

Jalan Gunung Merapi RT 002 RW001 Desa Mulya Agung Puskesmas Antang
D3 025/2005
Kec. Antang Kalang Kalang

Rumah Sakit RSU

Perum Bosanovan RT 060 RW007 Baamang Tengah Sampit D3 031/2009
Murdjani Sampit

Jalan P. Antasari No 8 Sampit RT 002/RW 001 Desa Rumah Sakit RSU

D3 037/2001
Mentawa Baru Hulu Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Murdjani Sampit

Jalan Cilik Riwut KM 2 Perum Wengga Jaya Agung RT 007 Rumah Sakit RSU
S1 122/1999
RW 002 Baamang Barat, Sampit Murdjani Sampit
Jalan Jend. SudirmanKM 5,5 Perum Sawit Raya V No 18RT
04 RW 01 Desa Pasir Putih Kecamatan Mentawa Baru D3 012/2004 Puskesmas Pasir Putih
Ketapang
Puskesmas Mentaya
Jalan Jend. Sudirman KM 6,5 Perum Bina Karya, Sampit D4
Seberang

Rumah Sakit RSU

Jalan HM Arsyad KM 5,5 Perum Elok Permai No 9 D3 024/2003
Murdjani Sampit

Jalan Jend. Sudirman KM 6,5 Perum Bina Karya No 26

D3 0196/Eku/2007 Dinas Kesehatan KOTIM
Sampit

Rumah Sakit RSU

Jalan Batu Mutiara Gg Mutiara 3 No 120 Sampit D3 025/2008
Murdjani Sampit

Jl Cilik Riwut KM 68 RT 04 RW 02 Desa Pundu Kecamatan

D3 025/2003 Puskesmas Pundu
Cempaga Hulu

Jalan H. Ikap No 21 Sampit D3 Puskesmas Ketapang I

Jl Paul Suling RT 07 RW 02 Kota Besi Hulu Kecamatan

D3 030/2003 Puskesmas Kotabesi
Kota Besi