I

DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama Pasien Nama Penyuluh TTD

t)wi
ow,

l
~ tla'1
h t 1
s1
lU 1,
last
no llB 1
1(1$1
\1
j, . ~ 1
w) . 1£H 1
13 . ; os1
'il'-1 · M1..
W5 Jbi J
~&- '1
81- tla\ 'L
---<rlOJ 1.
<tlm
,<,Jo

1t o
\'1'tll\\ 1
'11llll 1
l--<t11211
1tla1J
l,(tltH1
1tllU1
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien B ian Nama Penyuluh

\Ylt4.Ut1dC\

t
"'1 w,
. WI
Vwi

ar
f
u,ido

ulidll
Dwi
I l\
1
1
Mau \ida

6/·
1ml
(3 . /ml WI
t. 4/tll1 Hdl\
-i't1tH1
tf uraHah --<tlas1 rbi
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh TTD

'J. fln . Adhano \,(elcu 1.. Mau\idO ;i_~JU
a. run. l)etinnc, ~ela~ 1. Mauuda /i ~~
3. 7n - firan l--Ct las 1, t. ·lC\ ~M
5·
(.
,r,
'1 · 1n. ri,c,Hullah
{l)ij • Handauan·,
~ n •\,(ha irun is-;..
~tlas 1
i<'tlcu 1
k"c la~ '\.
~\O
t..lu
rbi
f IA
-~
i\ ~
A·

·1- ~Jn . ~la.w1uaH \{(las 1 rbi J

i· flJn , ~alwc; \..<clas 1, r- rbi \~
q. ,n • ~at~i ktlM ''l- ~ n.ia r g--
~- n,u. IUarhatimnh l<tl(U 'l ~ njar '.,....:?,

ruu -, nan't . . ~~
,~.
\\ .

fll U· i:-iuwarn1
\~1as1.
\,<e1as 1,
'f-,c\
ft~ L~ ~
13 . ·, ,i .Taiib \c<c1as 'l. /.1rbi ~
I~ - ll) LI · ~unar&1h \.(tk'.U 1. Arb·, 111
\f; • ru n, 0)11vianG\ \"'1la5 1. Mau\idC\ /2 ·-~
w
"·
'1·
Til n · Anac, i
~n- '111a1rullah
k"tlttl t
1'1"rll'lJ 1
Metuuda
I nJar
/'J
?-
i\1 •
,q.
-,n •Ra11.- )-(t/£W1 nj Cl f
ow·,
g-
(U t\ · SIH lv1 nS~l'l nin h \11/as1, ili
{l)u. Hi ·S'anH ™
,n~ w.~
;o . l<t/aJ l Vwi
~I • Darnansuah l-1.'tlas 1 {) Lo,
~,.. l n-~mmati ~last 0Wi ~t
;;3 , ruu · ~landtwi rf'tlal 1. An.1 ar y;r
~ - fil n- tlmo
..., .
k'rl1B1. ~nJat ~
Jr;. rv~ . ~tO\I h1l£U 1 n1lH' 0-
/.r ~
I
}£. \\) tA· fl) uru I R ,(t/i,11 e.ia
~ ~J.:
')7 . An- Dellki ri1/aJ1. ~C\UtiClc\ /u

?i · ruu. l"lafUlHi l/4-itu t ~t1unda Art~~/~

7-q . tn- tviqi l<trai 1 ~rbi \\
36 · ~ n· Poniran l--<t1at 1 ~10 ~.~
~I · l- n- ln~an lPflltU1 ~-IC4 ~t
3~ 1n • Buel; l-1etai 1 DUJi ;~ !U
°?>3 . OJ n· llsWQflJ0.\-1 r(tltu 1 1)Wi <i:u.
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh 1TTD

' tJ V\ . Sunarklh ~,~ IT M t111,di t\e, 4/JY/4

r ~~
1 \X'\ . A. Wll\rtl~ ~Is- IT \N\ cw.Li tl"
) \'Jl-\ . ~O~l1t\4, t1~ !'-It 1f W\.Au~'t{e, AP~
4 Th . ~rrnrAf ~Ir li ~bt I \ ~
t 1"!1. iuh'Da h r,tr 11 1\-tbr ~

i Tn . 'fuirl'aV'lf tlr- if /.trbi

~ ln . Su.ra+ \/Vltn ~f IT f2,~ ,..,IM
~ t-1~ . Doigfnerr) !LlrJ!-:, /21?:t ( ~
1c.1s l' /2t"1 J,(
j tJ1;1 . .Su~a.mi
IO fVI,\ . ngaJ,~11 ~It E Mi ,.i,AB
ll f\'_!j • Su rnaf"1li /'.-It fl Ow, ,, 1.J.,
/'

11. 11) . J ctni)cto ~Is .F t'lu, (t1vJ.

n An _ fVur A-hlY¥14 r-lr.] Anftr ~

Anft.r r/---
I~ "Th Jaalttnt r.Js- J]
IS ,-,_y ~ ponf'rem Ht 'ii' An 1ar ~
I!, tvo . M ut,C,,. ~slf ~1' I 'J
1'1· Th· Sunct, ~fr E ~--'I
~~
,a f\/!J . S4prfhCit\-,<n If i )"
fJO
11 An ~ f ~hMr
il\ . ('JO, 4'-if(n
Ills-
}:{{-'if
JllttJI
~"\
/tr~i
Ar~
'i
~
~

t< IV~- SnPnf 14.d, 1\-rbi' .' /

t.7.,, Rn . 1M _ \?-fdho tlt Ji wiau~tl~ d'/, r~

~
1.') ·-rn . Antt, /4r JI Iii\ ttu~d.ti '&t, 0i
'l'j An. i {s~ {llr.JJ ~-tultt{t:1 v7//tt/M
2J ·1h- \6'rn<;dr tls)r A-t,(;\f / V~

ik
11
"Tn . fa~aoto
/V~ - s+ . t2o \il.t1.rti
itrJ7
~r~n ,;
~ ietr
«-
--;;;>--.
g__
13

~
Nvr - /4-iv,eU'a
A-n . JamJ
~r 17
ltfr_l/
ow, -;

J),u1
w.
kki~
117 Tn . s~ar~1=u&ltn t:lt- Ji Ow, ~.
11 f\!!j . Sultish'f r--lfj ~ ll
II

'}1
;,
fVJ:J . Su.mf-mr lllr-J7 /lit, ?w
f\y . kti¢ tl'lljC-th.. (Glt-Ji Pwi 0~ '
u
'
DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh TTD

'fit JI
!Cit u
''ff 7lt Sa m[i-n
.,f/2'.,/"7
/ f / lV ·vv

~lt U
(

~lt] /A.f ~i
\C.(t J
ltS ·-in.. suuehl1> \l-lS JJ Arbi
Mi
·-rn- ~.fS l)u I u

Dwi
J)W1
~ TUIYlfnah
rtt JJ 1
~
1ur- Jr

~lt fl
le.ls- i1

Us-IT

G/ 11' - TU~40 14t J] .U

t u
~l-t ff
r1r- n
fir JI
µtjl II/Iii£
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh TTD

q \(). "'11ar c;?--
~r~ U9fcloc{o \ll t fi_
l,& \J\,) . l'o r \-lttraoa v-i Hr [i fin"r,.r Q-
l1 1l) . \2- tt wiU Y-lr 11 1).v'i iA
~ ~~ . nq aJJ !CelVI ~t J1 ~.t/J ,£a,
I

JI ~
·,-n. up,ran 1 C
~t IT tv\ltt,l~' cl"l /2 ~~
IJ2 1" . A\:-Vl \\,tttJ ¥-Is iJ ~u~tl11 '. /2
.
4VL
J~ ~ . 1-{ tt\fMt.h ~ltji' McWLi M /1 14;;%,
14 t,h\ . M~~\ aV) ¥ls IT ~ ~~
h -rn . AnJf ~r l7 Arbi
'),{, \\I~ . wt~tlttfl \cir fl' Arb~
I

.n in . \ \cVl Wt-\ni nr.17 ~~ [~

-:s \\It-\ lri Wf nartih th-]' ~'I\ j
J.t\ ~ ,. ~OT))171h '(IJ' 1f ~ 'I\ ~
>l o ·-ni . Aspa.n~ ~n- JT R,'11 {)JI
81 {'I~ , W\U r\½ llf'i ~lr] /hf); r II
St ~VI . ~p ~~~~ ,C(j _fl Arb; '
g~ ""~. G('f\t ~lsjj' An1~r c:1-
~4 11\- ~\1 1,0, ~ t-:-tr fl ~ Ar ~
V

9:5 "1Y · &bi ~! ] (lv'i

fl!.. t-'11 ."(e£1
9J 11'\ . C-f(),. f>
~Wu _;.;
t'.)t,v;
I),v;
w
\!'.'.Ir j) ~
98 r1r IT
\V~ . ~Slll ( n,,; h \ttttttud ti 1/4 'Va
~ -rt' · fuba~ l4r JJ l\lfJtl<Udti
.. ,I/,
/'' ..'U ,,,

t.,1) tvn . turo~ ?u1 t\ Jc.Ir j] lt-ttWli 4,ti, /2 w '.,,

.,., w

11 \V~ . ~~ fultts-~ ~tlT MctllUd_e, //lu'M

.
~1 l'-'~ . M\S~tt h t:lr-]' PJi f/J
~ An- 12-f rfo \Cit-] flvt jJ
,~
"1

c;b
1fl . l!>l)j(Y)a/)

'Jl) S'UXJQ rro

llt JJ'
~t iJ
tl:tJ]
J)w,
(1..,,
w
w
'1n . \\1- rJti\Fft lk1ar 0---
1J Im. ~an~an~ fc-/jJ7 /.k~q_r (\ ~
~8 711 . lli 14"~ro fdrJ{ /Jib/ ~
IJ~ ~ . \N\'.n' mW'I /<-lT _E' Arb,· ~
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh TTD .

3L\ ~r,
,s - in - \2
N(6 . \-\llrt\,t\Vlf\ ¥-1 r m ihirttr Q--
Cl \I\\\tu\ \ClS TT\ Di1a r ~
3b . ~ . \\\ct~n1 'A, m 1)lA)1
ii2A
.,_q . i1' ' Q:,~\i)\t(\ ¥1~ QJ t\)W1 ~
J
•,fJ ~~ . lusrfnt ~s ITT Dw, ~
?fl . ~ ' ~ll\.JOO) \c-l S- ID '(2-lt:, f~
40 , -m. ioU'A(\ '(c.l t fil ~")I ~bi
'i I . Im . \I.\ . f ttrft\ 1cir- ITI 121"1 .{µ~

~,
~2 - 11\ - \2{<.,wa.o \4~ (TI_ ow, w
TV~ tl(lf\1' \l-ls- m lwtfar ~
4Y fV.11 · Th~Yewt ILi!.m Anf~r 1
,v-
'-t1 ~ - All:fA\.\ ¥,\S ffi A<b1 I I/
41 '\(\ , \)nru 'tel! \II Mf 11M.
lQ \\I~ . \1:)a1 n iu· ,U_I 1\1-bi \"l
~
4i ~ - r "
\..l?1fll ~\s- IB ~I\ ~~·
Y1 \\'~ . \'< 0( i ttittl. "h 'f'.-1 s- Ill Pi'/\ (lfa
rP \\l~ . T<V~4.\IV\A1" ~\t ili
_,, ~ ~ I

t;\ On _\I /h\\ I\ \llt@ P-1("'

C,
~
S1. 'li) , 'Mu\,\a.~wA& ~rill DLv , IYJ,
9, Ari- M=frA \LI s- ITl Dwi ,~t
S'\ tJIA . ~1;.\wv1.uAa~ ~lt ill..... /\(bf ~~
>) fwi - AL- b {t'b-~ \'.-Ir ~ /frbf '~
51, "1~. Jt(Y111lle\V1 ILlt- ffi An\~ 9-
Ci}- 'TT\ ' Slj (HIr f\A \I'\ r ~\r iii ,1r,i·,ar 1/
\Llr- ill 9-
'-' 0

~ An , Arivi~ Ante:if
~ 'fh . l.,11.&{ mr (I ~IS lli
....,
owr ~
bo M:! St - M-1.spe:ih ~,~ .!!l MAuUAI\ ~,$,
h! \V~ . l.\JAhnt ¥-Ir ITT VVl a.Lllf&q .dN!
b-z \\I~ . \\Jjt1 w~ ~lr IB M I\LAli tl" ////4'//t_
• ,J
61 'il' . A.sv1·w.u1 f--1 r ill Rr1 ~
6~ -rn . f.,t,thr-ln 14S- Tit /2i',i f vi .
61 711 . Mt.liipul r,~ ---m 12i~ ~
~

bb \'f':1 . \2tu~lvi1 ·~ s ill fi~ 1 u.

-
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh / TTD

bl ·
63
~ - ~e\U~
1h. ~aW\a()
!{Is ITT
'A~ ITT
fr) t1 uLr4Ci

rri~uli"M
.~:J¾
J. '/J/£
b1 \\l~ . \\\0( ~ fvuth ¥-1~ iu Wei t 1M -
ro fvl-1 CA( t\.tY) i::-is m fU"' ~~ -
i, An . AVl ro() tis fi1_ W,6\
i),0, 4L ·/

11 f"!:1 · Ju"1ft\~ \'-ll lTI '~ li

l, "'~ . ~ ASWlU.rt\\t\ ~\s- m owr 1,/J .
JLi t'J~ . ~t · ~tluS~oh ¥-ts ITS
-,
Dw'? l!JJ,
K ~ \\Alf0\ ¥\t ~ A{ljttr ~
~ lV~ - ~\o/l~A~ ¥-1~ m ~ IN' 9-
1-) An . \-l~~M~\uf\ \c-ls- ITT ~l~r ~ ~
'ij ·i n . I{~ S'l,V)I \4S' _@ f:,r-rb,
-~
~

1A)
1l1 . ~rhno
f,\n . \N\~ rf" \'u \
t::h- Iii
p.r ITT
/lrb;
Arbf
\4! fff A{'bl
31
~z.. ,r:
·in . Oht\
-m . \)u.r no\11-\o \'-\ t 'ii! p('\ ~
~
I

8) \)n . \2--t\rf t1\ , M ~\t \l\ 'yfe,

~ ~" . wfo t\e\ ~~@ WP\ t~
~ Th\ . \,tl\[>\a\l Htttl !}i?\ ~ lt .
~ ·, n ., iu \'WI \'-tr iii t'\l\tWU'<lt1 /2 ·i'u:'
s~ 1n . sUtL' am, )::lt iTI (YJ C(UU dtt A #/J~
✓ /2 ~h ~
mautt&1
~
11~
11?
7n . Alt
Th · ~,~no
~ - \'JV'f'N\.I\
f-lr
\llr- fTT
"f.\S ill
ill
Arht'
A,rbf '
.~
l\ I

81 '1h . \Ltlti VYl{U') ):.Ir~ /}Jt\~r 9-

~ ~ . S~an ~s- m 7hw-r ,;?-
~ JO· J()_yo flu !els- Ill owr ~
~ ~ - ~ rcalul t:ls ffi Dwi ~
~ \J~ . \IV\ utiti,"" \'.-lt ll! Dwi u4
1i ~ . \) G\i\'\te\ \'.,ls lli ])lot\ 41,
~ t"~ . \M-1.f'.::\tlV{ 'fu l\l
.....,
~'l\ ;U<A-
~ tJn . J\M"' t:l r-- Ill Pvi ,_, t;,, -"J

~ fV~ . t{11 L{ycu1.r-i ,cu- ,it f,'\t{U.UAI\ /i lJ}Pt_

 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No Nama Pasien Bagian Nama Penyuluh TTD

i 1(1. ~U9~1co \<\$ m Dt0i ili
2.
1>
-rn . S.\lJ~~t\.n
\l~ . S,\-. A~
-
~\S Ii\
¥.\r @
Owl
\2fq
(i2,~
J),
l\ \f\ ' ~~ti ~ t \\\ \ZPOI !
? ,n. £lJ ~ !.1 ~\ t \\\ 1211'\ l
b 1""n. An\l ,ar \<\t fl\ Uui (Lu
1- Tri . \2-o~ ~l~ N \»>·, ili
8 'To . \ic~ 'Atm f2JP\ ~i
q "Tt1 . Jo.nw.a, t.\~ m l\n,'i >\M
lO \l\ . \2-un\u V\(\
u
~\t w fho; 1~
.(8ci
\\
12-
t,J ~ . v\\~,U:{ 6\
~~ jl\'M~\.f4"
\L\r (ti
\ClS' l]
~"
~C\ ffe
I~ To . G~man \!'.'.\~ 1ii ~ rw.
\'{ "l'n . ~O.\lV\i u Xi ~ -'ID ow, ill.
lS 'Tn . Su\{~vio 'Ii\ \II {ZiP\ f~
lki ~ - \\IQ, WM ¥-ls Tl1 ~P\ ~iq
l'.} ~ . Wlt\l\wt:\n ~ ~ Tu -- ow, ~
18 m . ~ . lla1htl{\ ~ls-Iii Dwt G~
\~ 11' ~ AnM;J,. I( \s ]l Pftl\ 'IJ'
~
kJ ~ - Qo. rsM; ¥-1 s- \l\
-
lli
I r/'f .
-1\ ~~- ~u~f'\
__, t'M
¥-lt Arbi I .LJ

)'2,. ~ . A'1\ \A, ~\S@ ~ lL

Py f ~ . S\lnAcu\ ~11 'fil fl,<,i /- ti
)~ 111.- ~~ ~ c.tl) f'.{ s ill Pf(,! fj ~
Z5 ~ "-<u~41{ \'.-l t IB ow·: ~
14 '"\l) · ~J! Wfli \'.=I t m ~ ; ;ilJ
i+ ~ · ~OYl;\,\"\h ~Is 111 M, N
~ 1\\ Sl\t;".,\ t\fo ~\t- ffi Plu1 l}Lt
9.1 11), A . \.{&1 frttn, \c.\ s- ill Wt\ ~
~ IO . A'oJ. · ~~~W\ ~\s TI\ {2.fc. ~
?\ \\Vi 'Wa~., 11\Dllft ~h m Ow~
VtV,
w
4ft \J~ 'v--\\U!YlU.\ \L. 'Rim w.
1i~ , ~- ~U l'-il.Pn \c.tr- ro Ar-b;
 DAFTAR SOSIALISASI POKJA HPK TENTANG KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN

No Nama Peserta Bagian Nama Penyuluh TTD

.1 . S\anitt W\nall'-0 \(an\-or \11An AYl\ttf '\tJ 9
J. t1Cl\¥\ di \'.'.ct"<l\-of \nAn futio.r IAJ 17-'
3 ~vvo c\1a rw 12- ~n~, \{la~ AntM
~

~\J ~
~- ~ . --,u u".r,-i ~ flto' \oil~ A-o.\ttr I.A) ~
5. \AJ{;\\Ul\O ~n~ \nJ.11 A"' \tt, w ~
g-
b. \);)1uuB'
t · rl · '2~c.\uwa"
lf?-S
\\7 \l-S '"~"'
lviJ.~
Aft\ll( W
Avttilf w ?
'fl . T"\espo.n w~s 'lld..h /to\ll( w 2-
~
~

~ . ~ - $ut\1h~ ~111,,( \ttA.n fut'IM t,J

l'D . Oanu \PR! lnAri ~,;( w J-
c..-