ROOT CAUSE ANALYSIS

ANALISI TERHADAP knc : Di Laboraturium

Deskripsi singkat kejadian :

Salah penanganan pasien dengan memberikan OAT

faktor yang menjadi pencetus ( Trigger)

1. Banyak pasien berobat di hari selasa

2. Ada 2 orang yang berobat dengan nama yang sama
3. Petugas poli salah memberi obat dikarenakan nama ganda

Kronologi kejadian

Pada hari selasa, tanggal ....... bulan ...... pasien dg nama Ny. Dea Saputri datang
kepuskesmas ingin memeriksakan keadaan dirinya. Ny Dea Saputri mengalami
keluhan , Batuk Berdahak lebih dari 1 bulan disertai darah. Maka petugas poli umum
menyuruh Ny. Dea Saputri untuk memeriksakan diri ke ruang laboratorium.
Keesokan harinya Ny. Dea Saputri datang kembali untuk menanyakan hasil
pemeriksaan dirinya kemarin. Seorang Petugas Poli Umum menanyakan hal
tersebut kepada petugas labor. Petugas labor menyuruh petugas poli mengambil
map hasil laporan pemeriksaan diatas meja dikarenkan petugas labor sedang
memeriksa pasien yang lain, tanpa menanyakan lagi petugas poli mengambil map
pemeriksaan atas nama Ny. Dea Safitri, dan ternyata petugas poli umum salah
mengambil map pemeriksaan yang diambil adalah map Ny. Dea Safitri yang
mengidap TBC, sedangkan Ny. Dea Safitri tidak mengidap TBC hanya ISPA biasa
saja. Tanpa menanya lagi petugas poli umu langsung memberi OAT kepada Ny.
Dea Saputri. Kemudian Ny. Dea Saputri dipersilahkan untuk pulang. Selanjutnya
setelah memeriksa pasien petugas laboratorium melihat map diatas meja dan
ternyata petugas labor baru sadar kalau petugas poli umum salah mengambil map
pemeriksaan pasien, sehingga OAT yang seharusnya punya Ny. Dea Safitri
diberikan kepada Ny. Dea Saputri yang memiliki hasil pemeriksaan BTA negatif.

Faktor-faktor terkait dengan kejadian

1. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Map pemeriksaan pasien di tumpuk bersamaan
 Nama pasien yang sama

2. Faktor-faktor yang menunjang kejadian :

Banyaknya kunjungan pasien.
Kurangnya petugas laboratorium,

Analisi akar masalah ( gambar diagram tulang ikan /pohon masalah)

Manusia
Biaya

Kurang petugas Kunjungan pasien

laboratorium banyak

Nama pasien
sama

Kesalahan
Pemberian
Obat
Penyampaian langsung
saat kunjungan pasien

Metode

Rencana Solusi
  Segera melacak keberadaan/tempat tinggal pasien dan menarik kembali
OAT yang telah diberikan sebelum pasien meminum obat tersebut.

Implementasi dan tindal lanjut :

 Mendatangi tempoat tinggal pasien dan menyampaikan bahwa telah terjadi

kekeliruan penyampaian hasil pemeriksaan BTA an. Ny Dea Saputri dan
pasien tidak perlu minum obat
 Petugas labor dan Poli Umum agar meningkatkan ketelitian sebelum
menyampaikan hasil lab berkomunikasi dengan petugas poli umum sebelum
meninggalkan tempat.

Pelaporan :

Melapor Setiap laporan kepada tim mutu