≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan
dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis terhadap Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil
pendirian Fasilitas Pelayanan Pendirian analisis terhadap
Kesehatan Primer yang pendirian fasilitas
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah 0
penduduk dan ketersediaan 5
pelayanan kesehatan
10
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik diselenggarakan di Observasi Kondisi bangunan 0
atas bangunan yang permanen. bangunan 5
10
2. Klinik tidak bergabung Observasi Apakah klinik
dengan tempat tinggal atau unit bangunan bergabung dengan
kerja yang lain. tempat tinggal 0
atau unit kerja 5
yang tidak ada
kaitan dengan 10
klinis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1.Ketersediaan ruangan Observasi Ketersediaan
memenuhi persyaratan minimal bangunan ruangan minimal 0
dan kebutuhan pelayanan seperti pada 5
maksud dan
tujuan 10
2. Tata ruang memperhatikan Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
akses, keamanan, dan dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
kenyamanan dengan keamanan
0
kebutuhan, dan
memenuhi 5
persyaratan
10
keamanan
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi kepentingan dan observasi terhadap orang- menunjukkan
orang yang kepedulian pada 0
penyandang cacat, anak-anak,
membutuhkan pasien yang 5
dan orang usia lanjut
bantuan khusus memerlukan bantuan
khusus 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana klinik Observasi Ketersediaan Hasil analisis
sesuai kebutuhan bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana 0
dimaksud dalam 5
maksud dan
tujuan 10
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan 0
yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan 5
prasarana klinik
10
3. Dilakukan monitoring Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan dan observasi monitoirng monitoring
prasarana klinik
Telusur Dokumen
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Klinik Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
adalah dokter atau dokter gigi jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
sebagai Klinik, Ijazah 5
penanggung
jawab Klinik 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan
dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan
yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
0
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
5
dengan kebutuhan dan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan
10
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk kompetensi tenaga
tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab
pada tiap jabatan dan karyawan.
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan ses
dengan standar yang telah ditentukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan,
kompetensi sebagai dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab y
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabata
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta dan pelaksana nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, d
penggunaan sumber daya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan pimpinan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti
penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapk
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana
disusun sesuai dengan visi, operasional
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubung
kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di
dalam penyelenggaraan luar fasyankes
pelayanan fasilitas yang terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sej
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan pelayanan
terhadap gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap lingkungan
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaa
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja
kinerja pelayanan yang
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
mengikutsertakan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya
ditindak lanjuti
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pol
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian
jabatan, dan pelaksana pelayanan
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifika
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjami
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan ya
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak
pengelola Kontrak pihak ketiga. SPO kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja pihak ketiga
Sama
Kriteria : 1.5
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan monitoring
indikator dan standar
kinerja,
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
an profesionalisme dalam
nggunaan anggaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
yang berlaku
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat m
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan ba
dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan meng
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. K
pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Unt
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebag
ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien d
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelay
memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien m
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses p
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan dan kewajiban leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses pasien/keluarga karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian samp
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambunga
Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayan
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang budaya, bahasa, kebiasaan
paling sering terjadi pada dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya
hambatan upaya
dalam tindak
pelayanan
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
yang dikeluhkan oleh pasien
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan
dan petugasdalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya
telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kena
perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini d
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh do
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknO
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunaka
petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pasien pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO dicantumkan
SPO dalam
kajian awal rekam
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam medis pasien)
memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebag
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut dida
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diag
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau ji
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuh
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris klinik
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik
pengkajian awal pasien
secara paripurna
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien me
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritua
budaya pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
bersama pasien
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung ja
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan t
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pas
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dala
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mere
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih unt
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan
layanan
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebu
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang te
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat be
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perl
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan pe
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa
layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, da
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan p
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, c
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berla
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dip
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang j
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu deng
dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan dan
obat dan/atau cairan penggunaan dan pemberian
intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur intravena
yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena
intravena
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisi
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk mening
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Keb
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebut
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghinda
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penola
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobat
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari kep
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan
pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan p
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut h
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan
sesuai kebutuhan di klinik di puskesmas.
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, d
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada
dari pasien/keluarga pasien pasien. Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis Catatan pada pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyul
kesehatan pasien/keluarga uhan pada pasien
pada rekam medis
pasien
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
Maksud dan Tujuan :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perl
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam pe
dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan. • Bila kelua
atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
makanan yang diberikan pilihan makanan pada
konsisten dengan kondisi pasien. Daftar menu
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, p
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan
untuk mengurangi risiko makanan yang aman
kontaminasi dan
pembusukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon
asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
yang standar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan balik dari sarana
pasien yang dirujuk umpan balik dari kesehatan rujukan yang
kembali sesuai dengan sarana kesehatan merujuk balik, Bukti
prosedur yang berlaku dan rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut
merujuk balik terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat d
sarana kesehatan yang lain.
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
i.
n pelanggan
Alur pendaftaran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
i tempat . pendaftaran
tersedia dengan jelas yang dapat
akang budaya dan bahasa yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
at pendaftaran.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
yanan.
ri proses kajian sampai
enjamin kesinambungan pelayanan.
kesinambungan pelayanan. Tahapan
pelayanan dan tindak lanjut di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
kurangi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
uarga.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
pengobatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
arga pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
en.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
aksanaan layanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ng tidak perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
.
han pasien dan rencana asuhan
• Bila keluarga pasien
kasi dengan kebutuhan dan rencana
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten
dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan 0
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan laboratorium yang laboratorium
diklinik tersedia, SPO
pemeriksaan 5
laboratorium, brosur
pelayanan lab
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan , 0
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi, ketentuan
kebutuhan dan jam buka pelayanan, jam buka pelayanan
pelayanan 5
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
0 10
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman 5
0 10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi
pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab melakukan interpertasi
yang terlatih dan hasil pemeriksaan lab
5
berpengalaman. ≥ 80%
terpenuhi
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
0
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan penerimaan spesiamen,
spesimen, pengambilan dan pengambilan dan
5
penyimpan spesimen penyimpanan spesimen
0
10
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium prosedur 5
0
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 10
layanan klinis prosedur pemantauan, tindak 5
tersebut
lanjut pemantauan
0
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian 10
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil evaluasi dan tindak 5
lab lanjut hasil evaluasi
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja jam kerja 0
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
10
0
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
prosedur untuk petugas lab prosedur yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
lain)
0 10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan
kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas 5
laboratorium
0 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat
terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan pelindung diri
prosedur
kerja
10
0
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil 5
dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab 0
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas
pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai
tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus
tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen
Elemen Penilaian Eksternal sebagai Skor
acuan
0
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab hasil pemeriksaan lab,
hasil pemeriksaan. SK tentang waktu 5
penyampaian laporan
hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
0 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil lab untuk pasien
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab urgen/gawat darurat. 5
untuk pasien Hasil pemantauan
urgen/gawat
darurat 0
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan 10
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab pemeriksaan
laboratorium ≥5 80%
kebutuhan pasien terpenuhi
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes
kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Eksternal sebagai Skor
acuan
0
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang
mengembangkan prosedur lab yang kritis kritis, Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 5
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
0
10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil
menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang
kritis untuk setiap tes kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk 5
tiap tes
0
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil 10
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil kritis, Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis 5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
0
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil
menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
0
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur lanjut monitoring, ≥ 80%
layanan klinis penyampaian hasil rapat-rapat mengenai 5
terpenuhi
hasil monitoring
lab yang kritis monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi
dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Skor
Eksternal sebagai 0
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial dan
5
yang harus tersedia bahan lain yang harus
tersedia 0
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak 10
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan 5
jika reagen tidak tersedia.
order)
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan 0
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi 5
yang ada pada kemasan
10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk 0
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak
reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan 5
presisi
0
10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan ≥ 80%
pelabelan terpenuhi
larutan diberi label secara 5
lengkap dan akurat.
20% - 79%
10
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan
normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari
laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Eksternal sebagai
acuan 0
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
5
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
0
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil 10
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
5
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
0
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil 10
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
5
mencantumkan rentang-
nilai. 0
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Eksternal sebagai 0
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO
prosedur pengendalian pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium 5
laboratorium
0
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan validasi instrumen 10
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur
0
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan kalibrasi
kalibrasi atau validasi, dan atau validasi 5
masih berlaku, 0
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan 0
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
5
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
10
0
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME,
dan PME Bukti pelaksanaan PMI ≥ 80%
dokumentasi dilakukannya
dan PME terpenuhi
5
pemantapan mutu internal
dan eksternal
20% - 79%
10
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya
dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium,
staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi
dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan
peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan program program 0
laboratorium yang keselamatan/keama keselamatan/keamanan
mengatur risiko nan laboratorium laboratorium, Bukti
keselamatan yang potensial pelaksanaan program
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
10
0
2. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program
keselamatan di klinik keselamatan/keamanan
laboratorium, dan 5
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
fasyankes
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan
melaporkan kegiatan program program keselamatan
pelaksanaan program keselamatan dan pelaporan insidens,
keselamatan kepada Bukti laporan 0
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila 5
terjadi insidens
keselamatan.
10
0
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya 5
pembuangan bahan
berbahaya
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
pendidikan dan pendidikan untuk 0
mendapat
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru, bahan
prosedur baru dan berbahaya, peralatan b
penggunaan bahan aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan 5
berbahaya yang baru, pelatihan ≥ 80%
maupun peralatan yang terpenuhi
baru.
10
20% - 79%
terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam
jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik
mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar.
Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman,
kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu
proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen
Elemen Penilaian Eksternal sebagai Skor
acuan
0
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
5
penggunaan obat
0
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan
prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 05
penggunaan obat
10
0
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi
tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap formularium,
hasil evaluasi dan 5
formularium
tindak lanjut
0
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi 10
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian peresepan
peresepan dengan peresepan dengan dengan formularium,
formularium. formularium hasil evaluasi dan 5
tindak lanjut
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang
juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi
emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin
agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang
diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Eksternal sebagai Skor
acuan
0
0
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak 10
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian
pemberian obat yang obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan 5
kedaluwarsa kepada pasien
FEFO, Kartu
stok/kendali
10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
5
10
0
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan
yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan
resep untuk obat-obat narkotika
tertentu (misal psikotropika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO 0
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO penggunaan obat yang
obatan pasien rawat inap dibawa sendiri oleh
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
pasien/ keluarga pasien 5
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan
rawat inap
10
0
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan
obat-obatan lain yang penggunaan psikotropika dan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan narkotika 5
dikendalikan secara ketat narkotika
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi
kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan 0
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
5
penyimpanan obat LASA.
0
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat 0
pasien disertai dengan label kepada pasien dan 10
obat yang jelas (mencakup pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian 0
dengan informasi farmasi informasi penggunaan
penggunaan obat yang obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh 5
pasien/keluarga pasien
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian 0
penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi ttg efek
kemungkinan terjadi efek juga observasi samping obat atau efek
samping obat atau efek dalam pemberian yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan informasi) 5
0 10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk
petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di
penyimpanan obat di juga observasi rumah
dalam pemberian 5
rumah
informasi)
0
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan
atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai 0
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
50
obat
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, 0
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan
memantau, dan melaporkan efek samping obat,
bila terjadi efek samping KTD,
penggunaan obat dan KTD, 5
termasuk kesalahan
pemberian obat
10
0
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan
ditindaklanjuti dan kejadian efek KTD
didokumentasikan samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut
10
20% - 79%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris
Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang
ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses
dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam
manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik.
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
0 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
terhadap pelaporan 5
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
0
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti 10
kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat.
10
20% - 79%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap
klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO 0
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-obat
dimana akan diperlukan pelayanan emergensi di unit kerja.
atau dapat terakses segera Daftar obat emergensi
untuk memenuhi di unit pelayanan 5
kebutuhan yang bersifat
emergensi
0 10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit
obat emergensi disimpan, emergensi di unit pelayanan
pelayanan 5
dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring 0
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit kerja.
kebijakan klinik setelah emergensi di unit Hasil monitoring dan
digunakan atau bila kerja tindak lanjut 5
kadaluwarsa atau rusak
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
0
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO jenis dan pelaksanaan perundangan ttg
standar nasional, undang- pelayanan pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik 5
undang dan peraturan yang
berlaku.
0
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan 10
radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
pelayanan) ≥5 80%
kebutuhan pasien. terpenuhi
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien.
Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
•
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur
Telusur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
Dokumen
digunakan. Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Eksternal sebagai
acuan
0
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO program dan SPO
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
10
2. Program keamanan Kerangka acuan 0
merupakan bagian dari program dan Dokumen
program keselamatan di Program keselamatan
klinik, dan wajib di fasyankes
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan 0
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan perundangan ttg
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan pelayanan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan radiodiagnostik
radiodiagnostik 5
peraturan yang berlaku.
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan 0
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO dan pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan
pembuangan bahan radiodiagnostik berbahaya
5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan 0
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, SPO
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus penggunaan peralatan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi khusus untuk
risiko mengurangi risiko 5
apron timah, badge radiasi radiasi
dan yang sejenis)
10
0
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut
0 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada bahan berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi,
atau[pun bahan dan tindak lanjut 5
berbahaya ≥ 80%
berbahaya
terpenuhi
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai 0
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
melakukan pemeriksaan dan petugas
5
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan 0
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan 10
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil 5
radiodiagnostik.
pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
0 10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio 5
hasil pemeriksaan.
diagnostik
0
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 10
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memverifikasi dan memverifikasi dan
membuat laporan hasil 5
membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan radio
diagnostik 0
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar
klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
0
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring 10
pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu, hasil
pemeriksaan diukur, monitoring, dan tindak
lanjut monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
10
0
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
pemeriksaan 5
memenuhi kebutuhan
pasien radiodiagnostik
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat
diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Eksternal sebagai Skor
0
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
0
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan
secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau
menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan.
Telusur Dokumen
20% - 79%
10
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan
yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara
profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin
seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
10
0
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
0
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian 10
pelayanan radiologi radiodiagnostik program mutu pelayanan
mempertahankan program pengendalian mutu radiodiagnostik,
pelaksanaan 5
kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan. pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
0
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan 10
pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak radiologi, tindak lanjut
lanjut hasil pemantauan dan 5
radiologi yang disediakan
review
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi
dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai 0
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi
dan terminologi lain yang diagnosis dan 5
konsisten dan sistematis terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis 0
klasifikasi diagnosis 10
kode klasifikasi diagnosis
dan terminology yang dan terminologi di
disusun oleh klinik fasyankes
(minimal 10 besar 5
penyakit)
10
0
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Standar pelayanan
singkatan-singkatan yang yang digunakan rekam medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard 5
nasional atau local.
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan
Maksud dan Tujuan :
v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Skor
Eksternal sebagai 0
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang
dan prosedur akses petugas akses thd rekam medis
terhadap informasi medis 5
10
0
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
5
tugas dan tanggung jawab,
0
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses 10
terhadap informasi medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
5
kebijakan dan prosedur
0
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan 10
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
5
kerahasiaan dan keamanan
informasi
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien
dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi)
untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan
(retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan
terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan
dengan semestinya.
Telusur Dokumen
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan
informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan
tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset
dan lainnya)
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
0
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam
mencakup diagnosis, medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan
0 10
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian
dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis ketepatan isi rekam
isi rekam medis rekam medis medis, bukti 5
pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut 0
penilaian
≥ 80%10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam
terpenuhi
menjaga kerahasiaan rekam medis medis
5
medis
20% - 79%
terpenuhi
10
sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
0
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan 10
kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi,
digunakan dipantau secara gas dan sistem lain,
5
periodic oleh petugas yang bukti pemantauan dan
tindak lanjut
diberi tanggung jawab
10
0
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi
menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR,
kebakaran simulasi jika pelatihan penggunaan 5
terjadi kebakaran APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
0
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan dan 5
dan perbaikan perbaikan sarana dan
peralatan
0
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan 10
pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
5
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi 0 10
dokumentasi pelaksanaan, pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut pemantauan,
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan 5
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan
limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai
ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
• inventarisasi bahan dan
limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan 0
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
petugas penyimpanan dan 5
dan penggunaan bahan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya 0
10
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan 0
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, penanganan bahan
prosedur penanganan penganggung berbahaya, bukti
jawab pemantauan, dan tindak 5
bahan berbahaya pemeliharaan lanjut
lingkungan
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang
efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
10
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
mencakup perencanaan, program program. keamanan lingkungan
pelaksanaan, pendidikan fisik puaskesmas
dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, 5
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi 0 10
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi, dan
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
tindaklanjut 5
program tersebut.
pelaksanaan
program
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat yang
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang 0
alat yang memerlukan memerlukan sterilisasi,
alat yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan
membutuhkan perawatan perawatan lebih lanjut
lebih lanjut (tidak siap 5
(tidak siap pakai), serta
pakai), serta alat-alat yang alat-alat yang
membutuhkan persyaratan membutuhkan
khusus untuk peletakannya persyaratan khusus 10
untuk peletakannya
0
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa
dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi
pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan di fasyankes
ada di klinik
0
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan
pengelola alat ukur dan dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
10
0
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang 5
digunakan
0
0
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan
dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang 10
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang rusak
rusak agar tidak rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
0 10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga dan
memberikan pelayanan pelayanan klinis penetapan kewenangan
5
yang sesuai dengan
kewenangan 0
0
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan 10
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
pelayanan klinis peningkatan 5
persyaratan dan kualifikasi
kompetensi, bukti
pelaksanaan
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani
oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan 0
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi 5
pelayanan klinis secara
berkala dan tindk lanjut
0
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti 10
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut 5
0
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi 10
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu 5
meningkatkan mutu
pelayanan klinis klinis
20% - 10
79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan
ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
0 10
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis dan pelatihan, bukti
dilakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
0 10
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan pendidikan
pelaksanaan kegiatan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
10
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan
dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi
tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas 0
kesehatan yang pemberi pelayanan
memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
klinis mempunyai uraian klinis
tugas dan wewenang yang 5
didokumentasikan dengan
jelas.
10
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga 0
untuk menjalankan kesehatan yang
kewenangan dalam memenuhai
persyaratan, Bukti
pelayanan klinis, pemberian kewenangan 5
ditetapkan petugas khusus pada petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus 10
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan
dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu m
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencermin
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mu
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan l
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegi
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningka
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
rkepentingan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ktif
dikator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
baik.
aik
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n hasil evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10