Anda di halaman 1dari 1

RM.05.

15

DISCHARGE PLANNING
Tgl Mrs : Ruang :

Umur : ……… Bl / Th *) Ruang Perawatan : …………………….…………


DPJP :…………………….... LOS :…………………….…………
Diagnosa Masuk :…………………….... Perkiraan KRS : ................................
...................................

 Usia > 65 tahun  Pasien dengan gangguan mobilitas


1. KRITERIA
 Pasien dengan kebutuhan pemulangan khusus  Pasien dengan perawatan lanjutan
 Aktivitas sehari-hari secara mandiri di rumah
 Aktivitas terbatas dengan bantuan
 Bantuan pengobatan/perawatan dasar oleh keluarga
2. PERAWATAN
 Perawatan lanjutan berkala oleh Profesional (perawat/bidan/fisioterapi)
LANJUTAN
 Perawatan intensif oleh Profesional
 Pelayanan rawat jalan di RS setempat ……………………….....
 Pelayanan rawat inap di RS setempat …………………………….
TINGKAT KETERGANTUNGAN
AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
Mandiri Partial Total
Berpakaian sendiri
Mandi
Kondisi kulit
MOBILITAS
3. PERKIRAAN Berjalan
KONDISI SAAT KRS Tirah Baring
KEMAMPUAN SENSORI
Kacamata
Alat bantu dengar
KONDISI MENTAL
Kebingungan
Alert
Orientasi
4. TRANSPORTASI  Pribadi  Taksi  Umum  Ambulance
 Bila kulit pucat, nyeri perut dan perut teraba keras seperti papan, BAB hitam atau
disertai dengan darah segera bawa ke RS.
5. MASALAH /
 Cuci tangan sebelum dan sesudah makan, setelah melakukan BAB atau BAK.
KEBUTUHAN
 Selama + 3 bulan hindari makanan yang pedas dan kecut, makanan yang mengandung
KLINIS PASIEN
serat, makanan yang menimbulkan gas (kubis).
 Banyak minum air putih dan banyak istirahat.
6. KEBUTUHAN ALAT
 Brankar  Kursi roda  Kruk  ...................
BANTU
Topik Materi Narasumber
Nutrisi
Medikasi
7. EDUKASI
Mobilisasi
Nyeri

 Minum obat teratur sesuai anjuran dokter.


 Kontrol ke dokter sesuai jadwal.
8. KETERLIBATAN  Jaga kebersihan makanan, cuci bersih bahan makanan yang akan dimasak ataupun
KELUARGA yang akan dimakan.

Pasien / Keluarga,
Kraksaan, ...........................
Case Manager

....................................................
.....................................................
( Tanda Tangan dan Nama Terang )
( Tanda Tangan dan Nama Terang )

BRM/REV001/05.15/2017