PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Dokumen Pengadaan Barang/Jasa

E-Purchasing Barang/Jasa Lainnya Untuk Nilai Sampai

Dengan Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah)

[Untuk yang menggunakan Surat Pesanan (SP)]

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya*

Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah

Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..

Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....

Untuk

Pengadaan Barang/Jasa Lainnya* .......diisi dengan nama pekerjaan....

Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Perangkat Daerah.... diisi dengan Nama Perangkat Daerah)
Tahun Anggaran: (diisi dengan Tahun Anggaran pelaksanaan pekerjaan)

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

NOTA DINAS

Kepada : Yth. ..diisi dengan nama kepala unit kerja/kepala PD selaku PA/KPA..
Dari : PPTK ...diisi nama kegiatan yang dipegang oleh PPTK...
Tanggal : …diisi tanggal nota dinas dibuat….
Nomor : …diisi sesuai dengan nomor surat..
Lampiran : …diisi keterangan lampiran….
Perihal : Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa Tahun ….

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan

Rencana Umum Pengadaan …………Nama Perangkat Daerah….
nomor : …………… tanggal ……………. Dengan ID SIRUP..........
Untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)

Kegiatan : (isikan nama kegiatan)

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa

sebagai berikut :
No Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.
PPTK

Nama PPTK
NIP PPTK

Tembusan :
Yth. 1..…………...

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

Bandung, ……………..

Nomor : …… Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : ………. (….nama kegiatan…)
perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa
di
BANDUNG

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan (…nama kegiatan…) nomor …… tanggal ……, perihal
sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami minta saudara segera
melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)

Kegiatan : (isikan nama kegiatan)

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud

adalah sebagai berikut :
No Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

(SELAKU PA/KPA

NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NIP. …………………………………

Tembusan :
Yth.1. ……………………

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]
Bandung, .................... 20.........
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Proses Pelaksanaan .......... (nama pekerjaan)
Pengadaan Langsung di –
Barang/Jasa
BANDUNG

Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran (tulis nomor surat dan perihal), maka dengan ini kami minta
Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung
Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku,
untuk pelaksanaan:

1. Program : (isikan nama program)

2. Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
3. Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
4. Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
5. Pagu : (isikan nilai pagu anggaran)
Anggaran
6. DPA PD : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
7. Kode Rekening : (isikan kode rekening)
8. Pembiayaan : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
9. Tahun : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Anggaran

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:

1. Spesifikasi Teknis

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik

diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

SPESIFIKASI

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN :
ANGGARAN
LOKASI :

Kuantitas
Uraian dan Spesifikasi
No. Vol. 1 Vol. 2 Satuan
Pekerjaan

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

* Spesifikasi dapat memuat Spesifikasi Teknis, Spesifikasi Fungsi dan Spesifikasi

Kinerja

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 Surat Pesanan

Catatan :
Format Surat Pesanan menggunakan format sebagaimana tercantum
dalam e-Purchasing

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Penyedia]

Bandung, .................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Penyerahan di –
Hasil Pekerjaan
BANDUNG

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan ... (isikan nama

pekerjaannya), maka kami selaku Penyedia mengajukan permohonan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk menyerahkan hasil
pekerjaan.

Demikian permohonan disampaikan dan atas kerja samanya

diucapkan terima kasih.

Nama Penyedia

(tanda tangan dan cap)

(nama jelas)
Jabatan ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BA.PEM/PPK-isikan kode PD

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : Isikan Nama PPK

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan oleh … (isi nama penyedia)

Nomor: … (isi nomor surat), maka pekerjaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya
(isikan nama paket pengadaannya) sesuai ID Pembelian nomor ………. tanggal ……….,
setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan
terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan sebagai
berikut:

1. Kesesuaian Spesifikasi sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);

2. Kesesuaian Jumlah sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);
3. Ketepatan Waktu Penyelesaian Pekerjaan (tepat/tidak tepat).

Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Catatan:
1. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan
Kontrak memerintahkan Penyedia untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan. Pelaksanaan perbaikan bisa dilakukan berulang kali,
sampai dengan diterimanya hasil pekerjaan.
2. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia
menandatangani Berita Acara Serah Terima.
3. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak tepat waktu maka PPK
memberlakukan sanksi/denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
* Dipilih salah satu sesuai dengan jenis pengadaan barang/jasa.

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)

Uraian Vol. Vol. Satuan Tipe Keterangan

No.
Pekerjaan 1 2 Spesifikasi Jumlah Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9

*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai dan
tidak tepat waktu diberikan tanda x.

Pejabat Pembuat
Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah)]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BASTHP/PPK-isikan kode PD

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PPK

NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama
perusahaan
Alamat : Isikan alamat penyedia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor (isikan nomor Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan dari PPK) tanggal ………, maka dengan ini menyatakan bahwa
kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi nama
penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama pekerjaan
ini tetap mengacu pada ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia, Pejabat Pembuat
Komitmen

tanda tangan dan cap tanda tangan

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan. .............................. NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

Bandung, .................... 20.........

NOMOR :

SIFAT : Kepada
LAMPIRAN : Yth. Pengguna Angaran /
PERIHAL : LAPORAN PENYERAHAN Kuasa Pengguna Anggaran
HASIL PEKERJAAN .....
Di –

BANDUNG

Berdasarkan berita acara serah terima hasil pekerjaan (tulis nomor

berita acara), untuk pekerjaan ..., kegiatan.... , dengan metode
pengadaan langsung.

Dengan ini, pejabat pembuat komitmen, melaporkan sesuai dengan

tugas pokok dan kewenangannya telah melakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan terhadap
kriteria/spesifikasi pekerjaan dengan kesimpulan bahwa ...(nama
penyedia) telah memenuhi ketentuan dalam kontrak.

Selanjutnya, pejabat pembuat komitmen menyerahkan pekerjaan

kepada pengguna angaran / kuasa pengguna anggaran.

Demikian untuk menjadi maklum.

Pejabat Pembuat Komitmen

(Tanda tangan)

(Nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

Bandung, .................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat pemeriksa
Perihal : PEMERIKSAAN Hasil Pekerjaan ___
ADMINISTRATIF PEKERJAAN Di –

BANDUNG

Berdasarkan surat laporan penyerahan pekerjaan (tulis surat), maka

dengan ini kami minta saudara melakukan pemeriksaan administratif
pekerjaan (isi nama pekerjaan), sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.

Pemeriksaan administratif dimaksud adalah pemeriksaan

administratif proses pengadaan langsung barang/jasa lainnya sejak
perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan,
meliputi dokumen:
1. Program/penganggaran;
2. Surat penetapan PPK;
3. Dokumen perencanaan pengadaan;
4. RUP/SIRUP;
5. Dokumen persiapan pengadaan;
6. Dokumen pemilihan penyedia;
7. Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya;
dan
8. Dokumen serah terima hasil pekerjaan.

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih

PA/KPA

(Tanda tangan)

(Nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPAP/PPK-isikan kode PD

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isikan Nama PJPHP

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Isikan alamat kantor PJPHP

Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Nomor (isikan

surat) tanggal ………, maka setelah dilakukan pemeriksaan dokumen administratif
secara seksama hasil pekerjaan (isi nama pekerjaan), maka dapat disimpulkan bahwa
secara administratif hasil pekerjaan telah lengkap/belum lengkap* dan sesuai/tidak
sesuai*.

Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat

dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Pejabat Pemeriksa Hasil

Pekerjaan

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Catatan:
 Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan
ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP melalui PA/KPA memerintahkan Pejabat
Penandatanganan Kontrak untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan dokumen administratif.

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)

Keterangan Ada/Tidak Lengkap/Tidak Catatan

No. Data Administratif
Ada Lengkap
1 2 3 4 5 6
1 Dokumen Pelaksanaan
Anggaran
2 Rencana Umum
Pengadaan
3 SK PPK dan PPBJ

4 Nota Dinas PPTK Ke PA

5 Surat dari PA Ke PPK

6 Surat dari PPK Ke Pejabat

Pengadaan
7 Surat Pesanan

8 Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan
9 Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan
10 Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan
11 Laporan Penyerahan Hasil
Pekerjaan
12 Pemeriksaan Administratif
Pekerjaan
13 Berita Acara Pemeriksaan
Administratif Pekerjaan
14 Berita Acara Penyerahan
Hasil Pekerjaan
15 Berita Acara Pembayaran

16 Kwitansi

17 Faktur

18 Surat Jalan

*) Keterangan diisi dengan nomor surat, Laporan ada dan lengkap diberi tanda √, sedangkan
laporan tidak ada atau tidak lengkap diberikan tanda x. catatan diisi dengan keterangan yang
merangkum keduanya atau keterangan lain yang ditemukan jika ada.

Pejabat Pemeriksa Hasil

Pekerjaan

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Surat Perangkat Daerah]
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPHP/PPK-isikan kode PD

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PPK

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama PA/KPA

Jabatan : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil
pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
KESATU. Sebagaimana dalam lampiran ini.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

NIP. .............................. NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL
PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)

Uraian Vol. 1 Vol. Satuan Tipe Keterangan

No.
Pekerjaan 2
1 2 3 4 5 6 7

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

NIP. .............................. NIP. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Perangkat Daerah]

BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor: ………………………………………………

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PA/KPA
Jabatan : Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan Nama wakil sah pihak Penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dari pihak penyedia
Alamat : Isikan alamat kantor dari pihak penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. ID Pembelian Nomor (isikan nomor surat) tanggal ………
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100% dari nilai
kontrak/(yang disepakati pada Termin………)* dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan:
Kegiatan : Isikan Nama Kegiatan
Pekerjaan : Isikan Nama Pekerjaan
Kode Rekening : Isikan Kode Rekening
Besar Biaya : Isikan jumlah biaya yang akan dibayarkan
Pembiayaan : APBD Kota Bandung TA…………
Dengan perincian sebagai berikut:
Jumlah yang dibayarkan = Rp.
Terbilang:

Potongan PPN = Rp.

Potongan PPh = Rp.
Jumlah Pembayaran Bersih = Rp.
Terbilang:

Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di
transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA pada ... (nama Bank Penyedia) Nomor
Rekening … (No. Rek. Penyedia) atas nama … (nama penyedia).
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan . .............................. NIP. ..............................

Keterangan:
*Digunakan jika pekerjaan dibagi kedalam beberapa Termin

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 [Kop Penyedia]

Tahun : (Diisi tahun anggaran)

Anggaran
Nomor Bukti : (Diisi nomor urut
kuitansi/bukti
pembukuan)
Mata Anggaran : (Diisi mata anggaran
yang dibebani transaksi
pembayaran)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima : BENDAHARA/PEMERINTAH KOTA BANDUNG

dari (Isi Sesuai dengan mekanisme pembayaran GU/LS)

Jumlah uang : Rp. …… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan

angka)
Terbilang : ………… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan
huruf)
……………………………………………………………….
untuk pembayaran : …… (Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah
barang/ jasa lainnya dan spesifikasi teknisnya)

Bandung, ..................20........

Penerima Uang
(nama penyedia)

(tanda tangan dan materai)

(Nama Jelas)
Jabatan ………………..

Menyetujui

PA/KPA/Pejabat Pembuat Bendahara

Komitmen Pengeluaran/Pembantu

(tanda tangan) (tanda tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP…………………… NIP……………………

Catatan :
PA/KPA/PPK menandatangani kwitansi berdasarkan kewenangan sebagaimana
tercantum dalam pasal 9 ayat (1) hrurf a/ pasal 10 ayat (1), (3) huruf a

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta

 Bandung, .................... 20.........

Kepada:

Yth. PA/KPA/PPK
......................................................
di –

BANDUNG

Contoh F A K T U R
Nomor: …………………………

Satuan Kuantitas Harga Jumlah

Jenis
No. Ukuran Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Barang
Vol. 1 Vol. 2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.

Terbilang: …………………………………………

PA/KPA/PPK PENYEDIA

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

NIP . .............................. Jabatan. ..............................

Dokumen Pengadaan E Purchasing s.d.200 juta