Anda di halaman 1dari 1

RM.05.

15

DISCHARGE PLANNING
Tgl Mrs : Ruang :

Umur : ……… Bl / Th *) Ruang Perawatan : …………………….…………


DPJP :…………………….... LOS :…………………….…………
Diagnosa Masuk :…………………….... Perkiraan KRS : ................................
...................................

 Usia > 65 tahun  Pasien dengan gangguan mobilitas


1. KRITERIA
 Pasien dengan kebutuhan pemulangan khusus  Pasien dengan perawatan lanjutan
 Aktivitas sehari-hari secara mandiri di rumah
 Aktivitas terbatas dengan bantuan
 Bantuan pengobatan/perawatan dasar oleh keluarga
2. PERAWATAN
 Perawatan lanjutan berkala oleh Profesional (perawat/bidan/fisioterapi)
LANJUTAN
 Perawatan intensif oleh Profesional
 Pelayanan rawat jalan di RS setempat ……………………….....
 Pelayanan rawat inap di RS setempat …………………………….
TINGKAT KETERGANTUNGAN
AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
Mandiri Partial Total
Berpakaian sendiri
Mandi
Kondisi kulit
MOBILITAS
3. PERKIRAAN Berjalan
KONDISI SAAT KRS Tirah Baring
KEMAMPUAN SENSORI
Kacamata
Alat bantu dengar
KONDISI MENTAL
Kebingungan
Alert
Orientasi
4. TRANSPORTASI  Pribadi  Taksi  Umum  Ambulance
 Bila sesak nafas, batuk ada darah, segera bawa ke RS.
 Untuk minum obat paru-paru yang diberikan oleh dokter tidak boleh terjadi putus
obat, bila putus obat maka pengobatan akan diulang kembali dari awal bahkan dapat
5. MASALAH /
diberikan dosis obat yang lebih tinggi karena resisten.
KEBUTUHAN
 Bila membuang air ludah jangan disembarang tempat karena dapat menular, buang
KLINIS PASIEN
langsung di kloset kemudian disiram air yang banyak.
 Alat makan jangan dicampur degan keluarga yang lainnya, karena dapat menular.
 Pakailah masker agar tidak menularkan ke keluarga atau orang yang ada disekitar.
6. KEBUTUHAN ALAT
 Brankar  Kursi roda  Kruk  ...................
BANTU
Topik Materi Narasumber
Nutrisi
Medikasi
7. EDUKASI
Mobilisasi
Nyeri

 Kontrol rutin ke dokter sesuai jadwal.


 Minum obat teratur sesuai anjuran dokter. Bila obat habis, periksakan ke dokter.
8. KETERLIBATAN
(pengobatan berlangsung kira-kira 1-2 tahun sampai dengan sembuh total).
KELUARGA
 Berikan makan tinggi kalori tinggi protein.

Pasien / Keluarga,
Kraksaan, ...........................
Case Manager

....................................................
.....................................................
( Tanda Tangan dan Nama Terang )
( Tanda Tangan dan Nama Terang )
BRM/REV001/05.15/2017