KUESIONER KAJIAN KUANTITATIF

RUMAH TANGGA SEHAT DI KABUPATEN/KOTA

Nama
Provinsi : ……………………………………………………………  RT  pewawancara
: ………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………  Dusun/RW  Tanggal : ………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………  No. Klaster 

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………  No. ID Rumah Tangga 

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Hub.
Apa- Balita
Jenis dengan Tingkat Tidak Diet Cuci Klasi-
kah Penghasilan sebulan ASI Tidak Aktifi- ditim- Ja Rmah fikasi
No Nama kela- Umur kepala pen- Per- Merokok sayur Air tngan
beker- (Rp.) Eks- me- tas bang mb bebas PHBS
min rumah didikan salinan dlm dan bersih pakai
ja? klusif rokok fisik setiap an jentik
tangga Rumah buah sabun
bulan

01.                 

02.                 
03.                 
04.                 
05.                 
06.                 
07.                 
08.                 
09.                 
Skor rumah tangga           