REGISTER BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS ………………

KELAS I KELAS II
TANGGAL
NO NAMA SISWA ALAMAT
LAHIR TT1 TT2
CAMPAK
DT TD

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24
KOLAH

IBU HAMIL/WUS (INTERVAL

KELAS III CATEN 1 THN DARI TT4)

TT3 TT4 TT5

TD TD TD
 HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN BIAS CAMPAK,DT DAN TT
PUSKESMAS ………………

SASARAN CAKUPAN
KELAS I KELAS II KELAS V
NO NAMA SEKOLAH KELAS KELAS KELAS
Campak rubella DT Td Td
I II V
ABS % ABS % ABS % ABS %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH

Mengetahui ……………………………………
Kepala Puskesmas Petugas Imunisa
 JLH PEMAKAIAN
VAKSIN
MR DT Td

…………………………………………..2012
Petugas Imunisasi
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN BIAS
CAMPAK,DT DAN TT

Nama SD / MI : Tanggal :
Puskesmas :

Jumlah Cakupan Pemakaian Vaksin

No Kelas

Siswa Campak DT TT Campak DT TT

1 I

2 II

3 III

JUMLAH

Mengetahui Petugas Imunisasi

Kepala Sekolah

Catatan :
1 Format ini dibuat dalam 3 rangkap
1 Lembar untuk Sekolah
1 Lembar untuk Puskesmas
1 Lembar untuk dikirim ke Dinas Kesehatan
2 Format ini hanya boleh ditanda tangani oleh pihak sekolah jika telah selesai dilaksanakan
3 Format ini bukti sah telah melaksanakan kegiatan.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN BIAS
CAMPAK,DT DAN TT

Nama SD / MI : Tanggal :
Puskesmas :

Jumlah Cakupan Pemakaian Vaksin

No Kelas

Siswa Campak DT TT Campak DT TT

1 I

2 II

3 III

JUMLAH

Mengetahui Petugas Imunisasi

Kepala Sekolah

Catatan :
1 Format ini dibuat dalam 3 rangkap
1 Lembar untuk Sekolah
1 Lembar untuk Puskesmas
1 Lembar untuk dikirim ke Dinas Kesehatan
2 Format ini hanya boleh ditanda tangani oleh pihak sekolah jika telah selesai dilaksanakan
3 Format ini bukti sah telah melaksanakan kegiatan.
 HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN BIAS CAMPAK,DT DAN TT
PUSKESMAS TAPA

SASARAN CAKUPAN JLH PEMAKAIAN

KELAS I KELAS II KELAS III VAKSIN
NO NAMA SEKOLAH
KELAS I KELAS II KELAS V CAMPAK DT Td Td
Campak DT Td
ABS % ABS % ABS % ABS %
1 SDN 1 TAPA 18 14 18 100 16 88.88889 13 92.85714 3 3 2
2 SDN 2 TAPA 26 28 24 92.3 23 88.46154 27 96.42857 3 2 3
3 SDN 3 TAPA 18 13 18 100 16 88.88889 12 92.30769 2 1 3
4 SDN 4 TAPA 20 17 20 100 18 90 17 100 2 2 3
5 SDN 5 TAPA 13 17 13 100 8 61.53846 17 100 2 1 2
6 SDN 6 TAPA 25 20 24 96 23 92 18 90 3 3 2
7 SDN 7 TAPA 16 15 16 100 14 87.5 11 73.33333 2 1 2
8 SDN 8 TAPA 11 13 11 100 11 100 13 100 2 2 4
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 147 137 145 98.63 129 87.755102 128 99.2248062 19 15 21

Mengetahui …………………………………………………..20122018
Kepala Puskesmas Petugas Imunisasi

ISMIYATIE UTIARAHMAN, S.KM

NIP:
SASARAN PUSDATIN
34 34
20 20
20 20
25 25
20 20
18 18
34 34
13 13
140 140