ROOT CAUSE ANALYSIS

ANALISI TERHADAP knc : Di Laboraturium

Deskripsi singkat kejadian :

Salah penanganan pasien dengan memberikan OAT

faktro yang menjadi pencetus ( Trigger)

petugas laboraturium menyampaikan hasil pemeriksaan BTA melalui SMS

Kronologi kejadian

Pada hari selasa, tanggal ....... bulan ...... Ny. Dea datang kepuskesmas
menanyakan hasil pemeriksaan BTA atas nama dirinya. Saat itu, petugas
laboratorium sedang tidak di tempat. Seorang oetugas poli umu berinisiatif
menanyakan hal terbsebut melalui sms kepada petugas labor. Selang Waktu
kemudian petugas labor memberikan jawaban melalui SMS bahwa hasil
pemeriksaan BTA adalah positif. Selanjutnya petugas poli umum memberikanOAT,
pasien dipersilahkan pulang, beberapa waktu kemudisan, dokter mengkonfirmasi
kepada tenanga leb bahawa hasil pemeriksaan ny.Dea adalah positif dan sudah
diberi OAT. Petugas baru menyadari kalau dia telah salah dalam menyampaikan
hasil melalui sms yang semestinya negatif dibuat positif.

Faktor-faktor terkait dengan kejadian

1. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Petugas labor menyampaikan hasil pemeriksaan melalui SMS

2. Faktor-faktor yang menunjang kejadian :

Pemebrian OAT yang diberikan kepada pasien bukanlah petugas program
TB melainkan petugas pili umum.
 Analisi akar masalah ( gambar diagram tulang ikan /pohon masalah)

Salah penanganan pasien

Petugas poli umum

memberikan OAT Hasil pemeriksaan BTA
positif

Penyampaian hasil melalui

sms

Rencana Solusi

 Segera melacak keberadaan/tempat tinggal pasien dan menarik kembali

OAT yang telah diberikan sebelum pasien meminum obat tersebut.

Implementasi dan tindal lanjut :

 Mendatangi tempoat tinggal pasien dan menyampaikan bahwa telah terjadi

kekeliruan penyampaian hasil pemeriksaan BTA an. Ny Dea dan pasien tidak
perlu minum obat
 Petugas labor agar meningkatkan ketelitian sebelum menyampaikan hasil
dab berkomunikasi dengan petugas poli umum sebelum meninggalkan
tempat.

Pelaporan :

Melapor Setiap laporan kepada tim mutu