BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior IMAM TRIYANTO

Kriteria.1.1.1 REKOMENDASI
.
EP 1.
EP 2 Buat leaflets dan media/cara lain ttg jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan SK. Ka. Puskesmas
EP 3
EP 4
EP 5 Buat RUK/RPK dengan mempertimbangkan kebutuhan masyarakat
Ep 6 Buat perencanaan Puskesmas dengan mengakomodir kebutuhan masyarakat
Jumlah

Kriteria
1.1.2.
EP 1.
EP 2 Sinkronkan antara isi dan judul, SOP ttg identifikasi kebutuhan & tanggapan masyarakat
EP 3
Jumlah

Kriteria
1.1.3.
EP 1 Identifikasikan peluang perbaikan dengan jelas dan tindak lanjuti sepenuhnya
EP 2 lakukan inovasi sepenuhnya dalam pengembangan pelayanan
EP 3 Lakukan inovasi dlm mekanismes kerja dan terapkan tehnology pada pelayanan untuk memperbaiki mutu layanan
Jumlah

Kriteria
1.1.4.
EP 1 Sinkronkan RUK dengan Rencana Lima Tahunan
EP 2
EP 3 Lakukan penyusunan RUK/RPK secara lintas program & lintas sektor
EP 4 Integrasikan RPK dengan RUK
EP 5 Integrasikan RPK-RUK dengan Rencana Lima Tahunan
Jumlah

Kriteria
1.1.5.

EP 1 Buat SOP yang sinkron isi & judulnya serta didukung bukti pelaksanaan
EP 2
EP 3
EP 4 Lakukan sepenuhnya revisi thd perencanaan operasional
Jumlah
Kriteria 1.2.1

EP 1
EP 2 Lakukan berbagai upaya sosialisasi ttg jenis2 pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria
1.2.2.
EP 1
EP 2 Lakukan evaluasi yang jelas.konkrit thd penyampaian informasi kpd masyarakat dan tindak lanjuti
Jumlah

1.2.3.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5 Buat startegi komunikasi yang jelas/konkrit untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 Lakukan komunikasi dengan media yang memadai untuk membantu pelanggan memperolrh pelayanan
Jumlah

Kriteria
1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria
1.2.5.

EP 1 Buat SOP koordinasi & integrasi dengan pihak terkait, shg peleyanan efeisien & keberlamgsungan terjamin
EP 2 Lakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3
EP 4 Lakukan kajian dengan konkrit & seksama thd hasil masalah potensial dlm peneyelenggaraan pelayanan
EP 5 Lakukan konsistensi dlm upaya peleksanaan kegiatan< agar tertib-akurat dan monitring serta tindak lanjut
EP 6 Lakukan pemberian informasi yang akurat & konsisten thd pengguna & pihak terkait
EP 7 Lakukan perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program/kegiatan, shg efisien & memenuhi kebutuhan masyarakat
EP 8
EP 9 Buat SOP koordinasi yang jelas & operasional dlm pelaksanaan program
EP 10
EP 11
Jumlah

Kriteria
1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria
1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buat tahapan dlm mencapai target yang ditetapkan dengan jelas & sesuai
EP 5 Buat rencana monitoring & penilaian kinerja secara periodik
Jumlah

Kriteria
1.3.2.
EP 1 Lakukan umpan nalik pada pihak terkait, hasil analiisa penilaian kinerja
EP 2
EP 3 Lakukan sepenuhnya tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas : Babakan
Kabuaten/Kot : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior IMAM TRIYANTO

KRITERIA REKOMENDASI
2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA
2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA
2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan pengaturan & fasilitas utk mengakomodir kebutuhan disabilitas, lansia & anak2
Jumlah

KRITERIA
2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buat monitoring fungsi dengan referensi yang relevan
EP 5 Lakukan sepenuhnya tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah

KRITERIA
2.1.5.
EP 1
EP 2 Buat jadwal konkrit/spesifik dengan bukti pelaksanaan
EP 3
EP 4 Buat monitoring fungsi dengan didukung referensi yang relevan
EP 5 Lakukan tindak lanjut sepenuhnya thd hasil monitoring
EP 6 Lakukan identifikasi alat dan usulkan ke Dinkes bagi yang perlu dikalibrasi
EP 7
Jumlah

KRITERIA
2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA
2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai persayaratan
EP 4 Buat uraian tiap jenis tenaga yang lengkap/seluruhnya
EP 5 Lakukan upaya pemenuhan persyaratan izin tenaga medis/paramedis lengkap/semuanya
Jumlah
KRITERIA
2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA
2.3.2.
EP 1
EP 2 Lakukan upaya pemahaman thd tugas & peran setiap tenaga yg ada
EP 3 Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah

KRITERIA
2.3.3.
EP 1 Lakukan evaluasi thd struktur organisasi
EP 2 Lakukan kajian struktur organisasi puskesmas dan tindak lanjuti dengan usulan ke Dinkeskab
Jumlah

KRITERIA
2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Buat pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan
EP 4
EP 5 Buat rencana pengembangan kompetensi dan dokumentasikan
EP 6 Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan & tindak lanjuti
Jumlah

KRITERIA
2.3.5.
EP 1
EP 2 Lakukan orientasi tenaga baru dan buktikan pelaksanaannya
EP 3 Buat SOP mengikuti seminar & diklat dengan konkrit dalam realisasinya
Jumlah

KRITERIA
2.3.6.
EP 1
EP 2 Buat SOP yang jelas/sinkron antara judul dg isi ttg komunikasi visi-misi-tujuan & tata nilai
EP 3 Buat SOP yang jelas/relevan ttg peninjauan kembali tata nilai & tujuan penyelenggaraan program
EP 4 Buat SOP penilaian kinerja mencerminkan kesesuaian thd visi-misi-tujuan & tata nilai Puskesmas
Jumlah

KRITERIA
2.3.7.
EP 1 Buat SOP pengarahan Ka.Pusk yang jelas mekanismenya didukung bukti pelaksanaannya
EP 2 Lakukan implementasi SOP penilaian kinerja dengan bukti pelaksanaannya
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA
2..3.8
EP 1 Uraian tgs Ka Pusk/pengg jwb program/pelaksana dlm wawasan kesh & pemberdayaan masyarakat
EP 2 Buat SOP pemberdayaan masy yang jelas antara perencanaan dengan pelaksanaannya
EP 3 Buat SOP komunikasi dengan sasaran & masy yang efektif dlm penyelenggaraan program/kegiatan
Jumlah
KRITERIA
2.3.9.
EP 1 Lakukan kajian akuntabilitas secara periodik
EP 2 Buat SK Ka.Pusk ttg pendelasian wewenang yang jelas dan konkrit
EP 3 Buat SOP umpan balik/laporan pelaks dengan jelas untuk perbaikan kinerja
Jumlah

KRITERIA
2.3.10.
EP 1 Buat identifikasi peran pihak terkait dlm penyelenggaan program/kegiatan Puskesmas
EP 2 Buat uraian tugas dari masing2 pihak terkait sepenuhnya dan realistis
EP 3 Buat SOP ttg komunikasi & koordinasi dengan pihak2 terkait secara jelas/konkrit dan operasional
EP 4 Buat SOP yang jelas/konkrit ttg evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjuti
Jumlah

KRITERIA
2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3 Sinrkonkan isi dgn judul SOP Pelaksanaan kegiatan
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA
2.3.12.
EP 1
EP 2 Lakukan sinkronisasi antara isi & judul SOP ttg komunikasi internal
EP 3 Lakukan dokumentasi sepenuhnya thd komunikasi internal yang dilaksankan
EP 4 Lakukan dokumentasi sepenuhnya thd komunikasi internal yang dilaksanakan
EP 5 Lakukan tindak lanjut sepenunya thd hasil rekomendasi internal
Jumlah

KRITERIA
2.3.13.
EP 1 Buat SOP yang konkrit dan jelas ttg kajian dampak negatif pada lingkungan
EP 2 Buat SK.Ka.Pusk yang jelas n konkrit ttg penerapan manajemen resiko
EP 3 Lakukan kajian & tindak lanjut yang realistis/jelas thd gangguan/dampak lingkungan & pencegahan
Jumlah

KRITERIA
2.3.14.
EP 1
EP 2 Buat jadwal dengan program & penanggung jawab yang jelas dlm pembinaan jaringan/jejaring
EP 3 Buat rekam pembinaan thd temuan/kajian/masalah yg dijumpai sesuai program pembinaan
EP 4 Lakukan sepenuhnya tindak lanjut thd hasil pembinaan
EP 5 Buat laporan kegiatan pembinaan
Jumlah

KRITERIA
2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA
2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA
2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3 Buat SOP yang jelas dan sinkron antara isi dengan judulnya
EP 4 Buat SOP pelaporan dan distribusinya
EP 5 Lakukan evaluasi & tindak lanjuti pengelolaan data & informasi
Jumlah

KRITERIA
2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA
2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA
2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA
2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA
2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Buat program pemeliharaan sesuai kebutuhan sarana & peralatan
EP 4 Buat program kerja pemeliharaan sarana & peralatan
EP 5 lakukan penataan gudang dengan merujuk pada referensi yang ada
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas : Babakan
Kab/ Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior IMAM TRIYANTO

KRITERIA REKOMENDASI
3.1.1.
EP 1
EP 2 Buat kejelsan & konkrit mengenai uraian tgs/wewenang/tgg-jwb penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 Lakukan proses penyusunan bersama ttg pedoman peningkatan mutu/kinerja
EP 4 Buat SK.Ka.Pusk ttg kebijakan mutu yang relevan dengan tujuan peningkatan mutu
EP 5
Jumlah

KRITERIA
3.1.2.
EP 1 Buat rencana tahunan perbaikan mutu/kinerja dengan jelas & relevan pertahunnya
EP 2 Lakukan kegiatan perbaikan mutu/kinerja sesuai rencana dengan bukti2nya/notulen
EP 3 Lakukan SOP tinjauan manajemen dengan dukungan hasil tinjauan & rekomendasinya
EP 4 Buat rencana tindak lajut thd temuan tinjauan manajemen
Jumlah

KRITERIA
3.1.3.
EP 1 Lakukan pemahaman secara jelas/konkrit thd peran masing2 dalam peningkatan mutu
EP 2 Buat identifikasi peran pihak terkait dlm peningkatan mutu/kinerja Puskesmas secara detail/operasional
EP 3 Lakukan penjaringan secara maksimal thd ide2/aspirasi/inovasi pihak2 terkait
Jumlah

KRITERIA
3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buat laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5
Jumlah

KRITERIA
3.1.5.
EP 1 Buat SOP yang jelas ttg adanya mekanisme asupan pengguna ttg kinerja Puskesmas
EP 2 Lakukan survey yang memadai & serap masukan dari forum2 masyarakat
EP 3 Buat survey
Jumlah
KRITERIA
3.1.6.
EP 1 Buat SK Ka Pusk ttg penetapan kinerja yang dilakukan secara periodik
EP 2 Lakukan implemetasi dlm pelaksanaan perbaikan mutu/kinerja secara penuh/menyeluruh
EP 3 Buat SOP Ttindakan korektif yang jelas.konkrit untuk implementasinya
EP 4 Buat SOP ttg tindakan preventif dengan uraian isi sesuai judul
EP 5 Lakukan pembuktian tindak lanjut thd hasil pelayanan program/kegaiatan yg tkd sesuai
Jumlah

KRITERIA
3.1.7.
EP 1 Buat TOR kaji-banding sesuai tujuan & maksud dilakukan kaji-banding
EP 2 Buat instrumen kaji-banding, sesuai dengan kerangka acuan
EP 3 Lakukan pelaksanaan kaji-banding sesuai dengan TOR & instrumennya
EP 4 Lakukan analisis optimal thd hasil kaji-banding
EP 5 Buat rencana untuk tindak lanjut kaji-banding
EP 6 Lakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji-banding utk perbaikan pelayanan program/kegiatan
EP 7 Buat evaluasi & tindak lanjuti hasil kaji-banding
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior SURJANA, SKM, MSc

KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3 Prioritaskan kegiatan UKM yang berasal dari Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat .
EP 4
EP 5 Komunikasi yang disampaikan kepada masyarakat harus menggunakan alat bantu yang mudah dipahami oleh
masyarakat dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.
EP 6 Komunikasi yang disampaikan kepada lintas sektoral harus dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan
secara intensiv.
EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2 Dokumentasikan dan analisis hasil identifikasi umpan balik
EP 3 Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4
Belum semua hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 Lakukan diidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan regulasi, oleh Kepala Puskesmas
EP 2 bersama-sama
Kepala penanggung
Puskesmas. jawabjawab
Penanggung UKMUKM
dan pelaksana terdomuntasi
dan Pelaksana dengan
melakukan lengkap peluang-peluang
identifikasi
perbaikan inovatif sesuai dengan melalui proses PDSA/PDCA.
EP 3
EP 4
EP 5 Komunikasi yang disampaikan kepada masyarakat harus menggunakan alat bantu yang mudah dipahami oleh
masyarakat dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2 Meningkatan kompetensi pelaksana melalui ikut serta dalam pelatihan maupun pendidikkan sesuai dengan
kompetensinya
EP 3 Melengkapi jadwal dengan mencantumkan tanggal pelaksnaan
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 Komunikasi yang disampaikan kepada masyarakat harus menggunakan alat bantu yang mudah dipahami oleh
masyarakat dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.
EP 2
EP 3 Komunikasi yang disampaikan kepada masyarakat harus menggunakan alat bantu yang mudah dipahami oleh
masyarakat dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Komunikasi yang disampaikan kepada masyarakat harus menggunakan alat bantu yang mudah dipahami oleh
masyarakat dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 Melakukan sosialisasi secara intensif tentang pelaksanaan kegiatan yang telah disepakati bersama
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 Pada dokumen masalah dan hambatan harus ditulis secara spesifik agar dapat di buat RTL yang tepat.
EP 2 Pada dokumen bukti pelaksanaan antara rencana tindak lanjutnya dan hambatan pelaksanaan disingkronkan.

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Menginventarisir semua hasil analisis yang belum dilaksnakan oleh pelaksana kegiatan serta menganalisis
hambatannya.
EP 5
Menyusun seluruh dokumen dalam satu file yang isinya hasil analisis dan tindak lanjut pada masing-masing kegiatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior SURJANA, SKM, MSc

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

EP 1 Tetapkan persyaratan kompetensi berdasarkan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
EP 2 Buat SK penetapan Penanggung jawab UKM dengan persayaratan sesuai dengan pedoman pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 3 Lakukan analisis kompetensi.penanggung jawab UKM
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Seluruh laporan orientasi, harus disampaikan kepada pelaksana program untuk dipahami
EP 4 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Hasil evaluasi dan RTL disampaikan kepada masyarakat harus menggunakan alat bantu yang mudah
dipahami oleh masyarakat dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3 Laksanakan pembinaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 4 Laksanakan komunikasi lintas program dan lintas sektoral dengan jadwal kegiatan yang disepakati
EP 5 Kooordinasi yang disampaikan lintas sektoral harus menggunakan alat bantu yang mudah dipahami
oleh LS dan dilaksanakan secara berulang pada setiap pertemuan dan secara intensiv.
EP 6
EP 7

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6 Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Membuat media komunikasi yang dapat dipahami oleh masyarakat yang bersifat spesifik daerah
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2 Melakukan rencana yang sesuai dengan RPK Puskesmas untuk pengitegrasiannya
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Identifikasi hasil kajiaan serta melakukan pengsingkronan
EP 5 Identifikasi jadwal pelaksanaan dan melakukan singronisasi dengan usulan masyarakat
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1

EP 2 Memperbaiki prosedur monitoring yang masih tidak jelas.

EP 3
EP 4 Melakukan identifikasi peran dan fungsi Lintas sektoral bila terjadi perubahan rencana kegiatan
EP 5 Mengidentifikasi prosedur perubahan perencanaan yang prosedur tidak jelas dan melakukan perbaikkan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7 Dilakukan sosialisasi pada pertemuan lokakarya mini
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Identifikasi penyimpangan terhadap uraian tugas serta dilakukan tindak lanjut berdasarkan hasil
monitoring
EP 4 Lakukan tindak lanjut hasil monitoring. Terjadi penyeimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab UKM
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 Jika terjadi Perubahan uraian tugas harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buat kerangka acuan yang mencatumkan peran lintas sektoral secara spesifik.
EP 5 Ditetapkan pembuatan jadwal komunikasi LS dan lintas Program minimal 3 bulan sekali.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2 Dibuat jadwal komunikasi antara penanggung jawab UKM kepada pelaksana dan lintas sektoral
EP 3

EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan monitoring dan tindak lanjut dekomentasikan
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4 Lakukan kajian dan pelaksanaan tindak lanjut didokumentasikan serta dilaaporkan kepada Puskesmas.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2 Jadwalkan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran pada lintas sektoral
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2 Sosialisasi tata nilai yang belum dipahami oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana
EP 3 Sosialisasi tata nilai yang belum dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana
EP 4 Lakukan tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior SURJANA, SKM, MSc

KRITERIA 6.1 REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Mensosialisasikan upaya perbaikan kinerja dan tata nilai pada penanggung jawab UKM dan pelaksana
EP 5
EP 6 Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan pelaksanaan perbaikan kinerja secara berkesenambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 Melibatkan lintas sektoral serta mengundang serta memastikan kehadiran lintas sektoral dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja
EP 2 Melibatkan lintas sektoral dalam membahas perbaikan kinerja
EP 3 Melibatkan Lintas Sektoral dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 Melibatkan Lintas Sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.
EP 4 Laksanakan kegiatan perbaikan kinerja program kegiatan UKM.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3 Pelaksanaan sosialisasi perbaikan kinerja pada lintas sektoral terkait
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 Rencana kajibanding diisusun untuk perbaikan kinerja
EP 2 Menyusun instrumen sesuai dengan perbaikan kinerja Puskesmas
EP 3 Menerapkan hasil kajibanding untuk perbaikan kinerja Puskesmas
EP 4 Buat rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
EP 5 Evaluasi kegiatan kaji banding identifikasi dan analisa untuk perbaikan kinerja puskesmas
EP 6 Hasil evaluasi dilaksanakan dan digunakan untuk perbaikan kinerja
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior dr. HADJAR SISWANTORO, MSc

KRITERIA 7.1.1. APA YANG HARUS DIKERJAKANI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 lengkapi data yang dibutuhkan
EP 4 lengkapi data yang dibutuhkan
EP 5
EP 6 Tingkatkan upaya penyediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Tingkatkan upaya pemberian informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2
EP 3
EP 4 Upayakan semua petugas petugas pendaftaran dilatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar pasien/ keluarga mendapatkan informasi tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 Tingkatkan upaya identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 Tingkatkan upaya agar informasi , meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 Tingkatkan upaya koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 Lakukan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi oleh petugas
Gawat Darurat Puskesmas
EP 2 Lakukan pelatihan khusus bagi Ppetugas tersebut menggunakan kriteria SOP triase
EP 3 Tingkatkan upaya agar pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 Tingkatkan upaya agar pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
EP 3 Tingkatkan upaya agar peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 Tingkatkan upaya evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 Tingkatkan upaya tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 5 Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 Tingkatkan upaya agar penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 Tingkatkan upaya agar layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 Tingkatkan upaya agar rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 Tingkatkan upaya rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 Tingkatkan upaya agar risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 Tingkatkan upaya agar efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 Tingkatkan upaya agar rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 Tingkatkan upaya agar rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 laksanakan kegitan pemberian informasi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 Tingkatkan upaya agar prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 Tingkatkan upaya agar informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 Tingkatkan upaya agar resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 Tingkatkan upaya agar resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan

EP 4 Tingkatkan upaya agar resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 Tingkatkan upaya agar selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten.
EP 2 Tingkatkan upaya agar kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya agar layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 Tingkatkan upaya agar layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5 Tingkatkan upaya agar layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 Tingkatkan upaya agar perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 Tingkatkan upaya agar perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8 Tingkatkan upaya agar jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Tingkatkan upaya agar kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya agar tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Petugas lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 Lakukan pencatatan teknik anestesi lokal dan sedasi dalam RM
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 Tingkatkan upaya agar Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 Tingkatkan upaya agar Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3
EP 4
EP 5 Tingkatkan upaya agar pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
EP 6 Tingkatkan upaya agar laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 lakukan agar status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 Tingkatkan upaya agar penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 Tingkatkan upaya agar pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 Tingkatkan upaya agar tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 Tingkatkan upaya agar dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior dr. HADJAR SISWANTORO, MSc

KRITERIA 8.1.1. APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 Lakukakan legalisasi
EP 2
EP 3 Lengkapi persyaratan yang dibutuhkan
EP 4 Lengkapi persyaratan yang dibutuhkan
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8 Tingkatkan upaya pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9
EP 10
EP 11 Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya agar hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 Lakukan metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Tingkatkan upaya agar rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
EP 3 Lakukan dokumentasi kalibrasi atau validasi
EP 4 Lakukan apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
EP 5
EP 6
EP 7 Tingkatkan upaya agar dilakukan dokumentasi bukti dilakukannya pemantapan mutu internal dan
eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Tingkatkan upaya identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8 Tingkatkan upaya evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6 Tingkatkan upaya pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
oleh petugas
EP 6 Jelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah oleh petugas
EP 7
EP 8 Tingkatkan upaya agar obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2 tingkatkan upaya agar efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Tingkatkan upaya agar informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 lakukan upaya agar akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 Lakukan upaya agar hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan
dan keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 Tingkatkan upaya agar isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 tingkatkan upaya agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 Tingkatkan upaya agar kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.

EP 2 Tingkatkan upaya agar instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

EP 3
EP 4
EP 5 Tingkatkan upaya inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 Tingkatkan upaya dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Tingatkan upaya pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 Tingkatkan upaya pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Lakukan rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 Tingkatkan upaya penetapan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 Lakukan Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Tingkatkan upaya agar hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Tingkatkan upaya agar tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya agar jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Tingkatkan upaya evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Babakan
Kab./Kota : Cirebon
Tanggal : 7-9 November 2016
Surveior dr. HADJAR SISWANTORO, MSc

KRITERIA 9.1.1. APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8 Tingkatkan upaya agar risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9 Tingkatkan upaya analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 Tingkatkan upaya, berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya agar budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 Tingkatkan upaya program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Tingkatkan upaya agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6 Tingkatkan upaya agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 Lakukan agar standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2
EP 3 Tingkatkan upaya agar dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar tersedia
EP 4
EP 5 tingkatkan upaya agar penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3 tingkatkan upaya pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

EP 4 Tingkatkan upaya pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis

dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 Tingkatkan upaya penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 lakukan agar target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3 Lakukan agar proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 tingkatkan upaya agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 Lakukan agar Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

EP 3 Tingkatkan upaya agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 tingkatkan upaya rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2 Tingkatkan upaya analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3
EP 4 Lakukan peneetapan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu
EP 5 Tingkatkan upaya agar rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 6
EP 7
EP 8 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Lakukan agar petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 Lakukan agar hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN