KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 06/07/2019

Kode Rumah Sakit : 3523053 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA
Jenis
TUBAN
Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002453984379 Nomor SEP : 1302R0030719V001056

Nomor Rekam Medis : 00.00.10 Tanggal Masuk : 04/07/2019
Umur Tahun : 29 Tanggal Keluar : 06/07/2019
Umur Hari : 10686 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/04/1990 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O02.1 Missed abortion

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 69.02 Dilation and curettage following delivery or abortion

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) Rp 2,048,200.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,048,200.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2019-07-12 17:41:30 Lembar 1 / 1