Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR DATA MASUK DAN KELUARNYA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT


MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN
PENYIMPANAN

Jumlah Maksimal Jumlah


Jenis Tanggal Tanggal
Sumber Limbah Limbah B3 Penyimpanan s/d Limbah B3 Tujuan Bukti Nomor
No. Limbah B3 Masuk Keluar
B3 Masuk (ton Tanggal: (t= 0 + (ton atau Penyerahan Dokumen (3)
Masuk Limbah B3 Limbah
atau kg) 90 hr, 180 hr) (2) kg)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J)

Padaherang, 2019
Paraf Petugas
___________________
BERACUN (B3)

SISA

Sisa LB3 yang


ada di tempat
penyimpanan
(ton atau kg)

(K)

g, 2019
Paraf Petugas
___________________