Nomor : 105/VI-03/0117 Purwokerto, 12 Januari 2017

Lamp. : satu berkas

Hal : Konfirmasi Klaim Non Kapitasi

Yth. Kepala Puskesmas Purwokerto Selatan

di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi administrasi klaim non kapitasi bulan
pelayanan Desember 2016 sebagaimana terlampir.
Sehubungan dengan hasil verifikasi tersebut, mohon untuk dapat ditindaklanjuti sesuai
dengan ketentuan.
Demikian surat konfirmasi kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih

Kepala

Agus Wibowo

LD/ed/PK.04.02
I Administrasi Berkas Klaim

No Jenis Berkas Keterangan

1 Kuitansi

2 FPK Manual

3 FPK Aplikasi

4 Rekapan Pelayanan

II Klaim Tolak / Tidak Disetujui

No Jenis Klaim Nama Peserta-No Kartu Keterangan

tidak sesuai KB 3 bulanan riwayat 30/11/16
0000529130496 - SITI MASITOH
selanjutnya 23/12/16
KB
1 riwayat kb terakhir ditagihkan tgl 15/9/2016 ,
0000529950082 - ANDRIANI pada penagihan tgl 7/12/16 riwayat status kb
berubah menjadi 13/9/2016

III Selisih Biaya Persetujuan

No Jenis Klaim Nama Peserta-No Kartu Keterangan

IV Klaim dikembalikan untuk diperbaiki atau dilengkapi

No Jenis Klaim No Kartu – Nama Peserta Keterangan