Pada hari ini, …. tanggal …. bulan …. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Jabatan : …………………….……………………………………………………………….……………………
Satuan : ……………………………………………………….............................................
Pendidikan
…………………, .. …. 2019
Kepala Sekolah
SMK……
Matere 10000
........................................
NIP. ....................................