BUKU TAMU

TP PKK DESA TIRTA JAYA

BULAN :

NO Hari/TanggaL NAMA JABATAN ASAL/ALAMAT MaKsud dan Tujuan Kunjungan Tanda Tangan

MENGETAHUI, TIRTA JAYA,…………………………20

KETUA TP PKK DESA KETUA POKJA IV
……………………………………… ………………………………………..
 BUKU INVENTARIS

TANGGAL
NO NAMA BARANG ASAL BARANG PENERIMAAN/PEMBELIAN JUMLAH TEMPAT KONDISI BARANG KETERANGAN
PENYIMPANAN
BARANG

……………………………………………20
 BUKU AGENDA SURAT MASUK/KELUAR

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL
LAMPIRAN DITERUSKAN NOMOR DAN KODE TANGGAL
NO TERIMA NOMOR SURAT ASAL SURAT PERIHAL NO KEPADA
SURAT KEPADA SURAT SURAT
SURAT
GENDA SURAT MASUK/KELUAR

PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

 BUKU KEGIATAN
TP PKK DESA TIRTA JAYA

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP. PKK

DESA KAB
KEC PROV

JENIS TEMPAT TGL/TH.

NO NAMA JABATAN STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR UMUR
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP.PKBK. DFTR ANGGOTA TP.PKK DAN KADER DAN KADER

DESA KAB
KEC PROV
KEDUDUKAN DAN FUNGSI
NOMOR JENIS TGL/TH
NO REGISTRASI NAMA DALAM STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KELAMIN KADER KADER LAHIR/UMUR
TP.PKK KEANGGOTAAN UMUM KHUSUS
TP.PKK
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA TIRTA JAYA
TAHUN :

POKJA IV
Jumlah Kader KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH RUMAH YG JUMLAH KK YANG JUMLAH
POSYANDU
MEMILIKI MENGGUNAAN AIR AKSEPTOR KB
LANSIA

JUMLAH YG MEMILIKI KARTU BEROBAT

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

Penyuluhan NarKoba

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
Nama Dusun/
Posyandu

TERINTEGRASI
NO LingKungan Kesling

PHBS

LAIN-LAIN
Gizi

JML ANGGOTA
KB

JUMLAH

JAMBAN

SUMUR
PDAM
SPAL
JML KLP
L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 DUSUN I

2 DUSUN II

3 DUSUN III
JUMLAH

KETUA TP. PKK

 DESA TIRTA JAYA

………………………………………….
 26
KETERANGAN

25
JUMLAH YANG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

24
AKSEPTOR KB
ENCANAAN SEHAT

P
JUMLAH
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL
NAMA POSYANDU
DESA
KECAMATAN
TAHUN

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
NO BULAN 0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL KET
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUS
UI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH

KETUA TP. PKK

DESA TIRTA JAYA
………………………………………….
 DATA KEGIATAN POSYANDU
DESA
KECAMATAN
TAHUN

JUMLAH AKSEPTOR PENIMBANGAN BALITA

JUMLAH IBU MENYUSUI

JUMLAH IBU HAMIL K1

FE TAB ( TABLET BESI)

PENIMBANGAN BALITA

DI PERIKSA
JUMLAH
NO BULAN BALITA (S) JUMLAH

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT
JUMLAH JML YG JML YG

SUNTIK
MOW
YANG JML YANG

MOP

IUD
YANG MENDAPAT MENDPT

PIL
DITIMBANG NAIK (N)
MEMILIKI VIT A PMT
(D)

L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KETUA TP. PKK

DESA TIRTA JAYA

………………………………………….
 IMUNISASI
TT IBU
HAMIL

JML YG
MENDPT
PMT

P I II

26 27 28
 JUMLAH YANG DI IMUNISASI BALITA YANG MENDERITA DIAR

DPT POLIO HEPATITIS B

BCG CAMPAK JUMLAH
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
TA YANG MENDERITA DIARE

YANG KET
MENDAPAT
ORALIT

L P
55 56 57