INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA
GUGUSDEPAN UNGGUL
PANGKALAN SD/MI

GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR

TAHUN 2019

1
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA GUGUSDEPAN UNGGUL TAHUN 2019

Untuk memudahkan proses pengamatan, pendalaman dan verifikasi kegiatan pada saat visitasi oleh Tim
Juri, gugusdepan peserta lomba mempersiapkan dokumen pendukung dan perangkat yang terdiri dari :
1. Surat Keputusan Pendirian Gugusdepan
2. Surat Keputusan Pengurus Mabigus
3. Surat Keputusan Pengurus Gugusdepan
4. Kartu Tanda Anggota (Ketua Gugusdepan dan Pembina Satuan) berbasis SIPA
5. Sertifikat/Ijazah/Surat keterangan telah mengikuti kursus kepramukaan (Ketua dan Pembina Satuan)
6. Dokumen Musyawarah Gugusdepan
7. Dokumen hasil raker
8. Perpustakaan
9. Administrasi Gugus depan :
a. Pencatatan administrasi
1) Buku daftar anggota
2) Buku registrasi peserta didik
3) Buku presensi
4) Buku inventaris satuan
5) Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
6) Buku notulen rapat/risalah rapat
7) Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
b. Keuangan
1) Buku Kas Gugusdepan/Satuan
2) Buku Iuran
3) Buku administrasi dana dan keuangan satuan
4) Buku Laporan keuangan bulanan
c. Pencatatan kegiatan
1) Log book
2) Formulir pelaksanaan kegiatan
3) Buku acara kegiatan
4) Buletin Gugusdepan
5) Buku pelantikan
d. Program dan laporan
1) Program mingguan
2) Dokumen laporan ke Kwartir
e. Papan Struktur Organisasi Gugusdepan

10. Kelengkapan gugusdepan :

a. Sarana Umum
1) Sanggar Gugusdepan
2) Bendera Merah Putih
3) Bendera WOSM
4) Bendera Gugusdepan
5) Kotak P3K
6) Alat masak lapangan
7) Lemari perlengkapan
8) Ruang terbuka
2
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 b. b. Sarana latihan Siaga
1) Bendera Merah Putih
2) Standar bendera
3) Naskah Upacara
4) Bendera Barung
5) Kantong barung
6) Alat permainan
c. Sarana latihan penggalang
1) Bendera Merah Putih
2) Tiang bendera
3) Bendera Regu
4) Bendera smaphore
5) Bendera morse
6) Tongkat
7) Peluit
8) Tenda regu
9) Kompas
10) Senter
11) Peta

11. Piala, Piagam, Tropy, Vandel kejuaraan

12. Foto, Video, dan Dokumentasi Kegiatan

3
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
1. SUMBER DAYA MANUSIA

a. Legalitas Kepengurusan Gugusdepan

Kepengurusan Gugusdepan (Mabi, Ketua Gugusdepan, Pembina Satuan) mempunyai legalitas
1)
yang dibuktikan dengan:
a)Dipilih melalui Musyawarah Gugusdepan
b)Memiliki Surat Keputusan Pengukuhan
c)Dilantik oleh Pengurus Kwartir
d)SK Mabigus
e)SK Ketua Gugusdepan dan Pembina Satuan
f)Memiliki Kartu Tanda Anggota yang berbasis SIPA
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 6 syarat Kompetensi 4
Memenuhi 5 syarat Kompetensi 3 Dokumen Mugus
Memenuhi 4 syarat Kompetensi 2 SK Gugusdepan
Memenuhi 3 syarat Kompetensi 1 FC KTA

b. Kursus Kepramukaan

2) Mabigus
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
5 orang pengurus pernah mengikuti minimal Kursus orientasi 4
4 orang pengurus pernah mengikuti minimal Kursus orientasi 3 FC Ijazah
3 orang pengurus pernah mengikuti minimal Kursus orientasi 2
2 orang pengurus pernah mengikuti minimal Kursus orientasi 1

3) Ketua Gugusdepan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Lulus KML dan sudah selesai proses Narakarya 2 (pa dan pi) 4
Lulus KML dalam Proses Narakarya 2 (pa atau pi) 3 FC Ijazah
Lulus KMD dan sudah selesai Proses Narakarya 1(pa atau pi) 2
Surat Keterangan Narakarya
Lulus KMD dalam Proses Narakarya (pa dan pi) 1

4) Pembina Satuan Siaga

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

100% Lulusan KML 4
FC Ijazah
50% Lulusan KML 3
100% Lulusan KMD 2
50% Lulusan KMD 1

5) Pembina Satuan Penggalang

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
100% Lulusan KML 4
FC Ijazah
50% Lulusan KML 3
100% Lulusan KMD 2
50% Lulusan KMD 1

c. Jumlah Pembina
6) Jumlah Pembina Satuan Siaga

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memiliki 1 Pembina atau lebih setiap satu (1) perindukan (24 siaga) 4
Memiliki 1 Pembina setiap dua (2) perindukan (48 siaga) 3 SK Pengurus
Memiliki 1 Pembina setiap tiga (3) perindukan (72 siaga) 2
1 Gugusdepan
Memiliki 1 Pembina untuk lebih dari tiga (3) perindukan (72 siaga)

4
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 7) Jumlah Pembina Satuan Penggalang
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memiliki 1 Pembina atau lebih setiap satu (1) pasukan (32 penggalang) 4
Memiliki 1 Pembina setiap dua (2) pasukan (64 penggalang) 3 SK Pengurus
Memiliki 1 Pembina setiap satu (3) pasukan (96 penggalang) 2
Gugusdepan
Memiliki 1 Pembina untuk lebih dari tiga (3) pasukan (96 penggalang) 1

2. MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI

a. Musyawarah Gugusdepan

8) Pelaksanaan Musyawarah Gugusdepan

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Melaksanakan, 2 Periode berturut-turut 4 Dokumen Foto Kegiatan
Melaksanakan, 1 kali dalam 3 tahun berjalan 3 MUGUS
Dokumen LPJ
Melaksanakan, 1 kali dalam 4 tahun berjalan 2
Rencana Kerja (pa & pi)
Melaksanakan, 1 kali dalam 5 tahun berjalan 1 Berita Acara (pa dan pi)

9) Proses Musyawarah Gugusdepan

Gugusdepan melaksanakan Musyawarah Gugusdepan (Mugus) sesuai dengan Jukran Gugusdepan,
dengan kriteria antara lain :
a) Pelaksanaan tepat waktu sesuai periode
b) Terdapat penyampaian Laporan Pertanggungjawaban pengurus sebelumnya
c) Menyusun Rencana Kerja untuk masa bakti berikutnya
d) Melakukan pemilihan Pengurus gugusdepan

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 4 kriteria 4 Dokumen Foto Kegiatan MUGUS
Memenuhi 3 kriteria 3 Dokumen LPJ
Memenuhi 2 kriteria 2 Rencana Kerja (pa & pi)
Memenuhi 1 kriteria 1 Berita Acara (pa dan pi)

b. Nomor Gugusdepan

10) Kelengkapan legalitas Nomor Gugusdepan, dibuktikan dengan :

a) Surat Keputusan Kwartir
b) Papan nama Gugusdepan
c) Kop Surat Gugusdepan
d) Stempel Gugusdepan

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 4 kriteria 4
Memenuhi 3 kriteria 3
Memenuhi 2 kriteria 2
Memenuhi 1 kriteria 1

c. Program Gugusdepan
Memiliki Rencana dan Program Kerja Gugusdepan
11)
Gugusdepan mempunyai program kerja yang bersifat periodik dan berkesinambungan, terdiri dari :
a) Program 1 Periode (tiga tahun) b) Program Tahunan
c) Program Semester d) Program Bulanan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 kriteria 4 Dokumen Program 1
Memenuhi 3 kriteria 3 Periode, Program Tahunan,
Memenuhi 2 kriteria 2 Program Semester, dan
Memenuhi 1 kriteria 1 Program Bulanan (pa & pi)

d. Persuratan Gugusdepan

12) Penatalaksanaan surat menyurat di Gugusdepan

Gugusdepan melakukan tatalaksana persuratan di gugusdepan:
a) Buku agenda surat masuk
b) Buku agenda surat keluar
c) Surat ke Orang tua
d) Buku Verbal/Ekspedisi Surat Menyurat
5
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 e) Rutin Laporan tahunan kepada Kwartir Ranting dalam 2 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 4 kriteria 4 Buku Agenda Surat Masuk
Memenuhi 3 kriteria 3 Buku Agenda Surat Keluar
Memenuhi 2 kriteria 2 Surat Keterangan Orang Tua
Memenuhi 1 kriteria 1 Buku Ekpedisi

e. Pengadministrasian Peserta Didik

13) Administrasi peserta didik

Gugusdepan melakukan pengadministrasian terhadap peserta didik:
a) Buku Registrasi Peserta Didik i) Program Latihan
b) Buku Catatan Pribadi Peserta Didik j) Buku Catatan Pribadi Pembina
c) Buku Daftar Hadir Latihan k) Buku Notulen Rapat
d) Buku Daftar Anggota / Buku Induk l) KTA Peserta Didik yang terintegrasi dengan
e) Logbook SIPA
f) Dokumentasi Riwayat Peserta Didik m) Buku Adat
g) Buku Pelantikan
h) Buku acara kegiatan / Buku Catatan Proses

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Melaksanakan 11-13 jenis 4 Melampirkan dokumen a
Melaksanakan 7-10 jenis 3 s.d. m (13 Buku)
Melaksanakan 4-6 jenis 2
Melaksanakan 1-3 jenis 1

3. DANA, SARANA, DAN PRASARANA

a. Keuangan Gugusdepan

14) Sumber Daya Keuangan

Gugusdepan memiliki sumber daya keuangan untuk mendukung program kegiatan di gugusdepan yang
berasal dari :
a) Iuran Anggota
b) Usaha Mandiri
c) Kerjasama sponshorsip dengan swasta
d) Dukungan dari Sekolah dalam Rencana Anggaran Pendapatan dann Belanja Sekolah (RAPBS)
e) Bantuan dari Mabigus (diluar dana dari sekolah)
f) Hibah/sumbangan dari pihak lain yang tidak mengikat

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Keuangan Gugusdepan berasal dari 5-6 sumber pendanaan 4
Keuangan Gugusdepan berasal dari 3-4 sumber pendanaan 3 Buku Keuangan
Keuangan Gugusdepan berasal dari 2 sumber pendanaan 2 Gugusdepan
Keuangan Gugusdepan berasal hanya dari 1 sumber pendanaan 1
Pengelolaan Administrasi Keuangan
15)
Gugusdepan melaksanaan administrasi keuangan , berupa :
a) Buku kas yang dikelola dengan baik
b) Buku laporan keuangan secara teratur
c) Laporan berkala kepada Mabigus
d) Laporan pertanggungjawaban keuangan pada Mugus
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 kriteria pengelolaan keuangan 4
Buku Kas
Memenuhi 3 kriteria pengelolaan keuangan 3
Rekening Tabungan
Memenuhi 2 kriteria pengelolaan keuangan 2 Laporan Keuangan
Memenuhi 1 kriteria pengelolaan keuangan 1

16) Sanggar Pramuka, ruang baca dan kelengkapan

Gugusdepan memiliki sanggar pramuka yang terletak di lingkungan sekolah dengan kelengkapan sebagai
berikut :
a) Ruang sanggar pramuka
b) Struktur Organisasi Gugusdepan

6
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 c) Tenda regu, sesuai jumlah regu dan sangga
d) Tenda dapur, sesuai jumlah regu dan sangga buah
e) Alat dan kotak P3K, 2 buah
f) Alat dapur dan kotak penyimpanan, 2 set
g) Lemari, 2 set
h) Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan, 1 unit
i) Meja kerja dan Kursi, 2 unit
j) Papan Statistik, 1 buah
k) Komputer, 1 unit
l) Printer, 1 unit
m) Pengeras Suara, 1 unit
n) Lentera, 4 unit
o) Laci regu/sangga

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 13-15 unsur 4 Perlengkapan
Memenuhi 9-12 unsur 3 sebagaimana point
Memenuhi 5-8 unsur 2 a) s.d. o) dan bukti
Memenuhi 1-4 unsur 1 kepemilikan

17) Prasarana Latihan Rutin/khusus Siaga

Gugusdepan memiliki sarana latihan rutin dan kegiatan khusus penggalang sebagai berikut :
a) a) Bendera Merah Putih, 2 buah
b) b) Bendera WOSM , 2 buah
c) c) Bendera Gugusdepan, 2 buah
d) d) Bendera semaphore, 2 pasang
e) e) Bendera morse, 2 buah
f) f) Bendera Regu untuk putra dan putri, sesuai jumlah regu
g) g) Tiang Bendera, 2 buah
h) h) Peluit, 2 buah
i) i) Tongkat, sesuai jumlah penggalang
j) j) Tali, 160 meter
k) k) Kompas, 2 buah
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 10-11 unsur 4
3 Perlengkapan
Memenuhi 7-9 unsur
sebagaimana point
Memenuhi 4-6 unsur 2 a) s.d. k)
Memenuhi 1-3 unsur 1

18) Sarana Latihan Rutin/khusus Penggalang

Gugusdepan memiliki sarana latihan rutin dan kegiatan khusus sebagai berikut :
a) Bendera Merah Putih, 2 buah
b) Bendera WOSM , 2 buah
c) Bendera Gugusdepan, 2 buah
d) Bendera semaphore, 2 pasang
e) Bendera morse, 2 buah
f) Bendera Sangga untuk putra dan putri, sesuai jumlah Sangga
g) Tiang Bendera, 2 buah
h) Peluit, 2 buah
i) Tongkat, sesuai jumlah penegak
j) Tali, 160 meter
k) Kompas, 2 buah

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 10-11 unsur 4
3 Perlengkapan
Memenuhi 7-9 unsur
sebagaimana point
Memenuhi 4-6 unsur 2 a) s.d. k)
Memenuhi 1-3 unsur 1

19) Prasarana Gugusdepan

Tersedianya parasarana penunjang kegiatan Gugusdepan, antara lain:
a) Ruang terbuka untuk tempat berlatih
b) Ruang terbuka untuk upacara
c) Ruang terbuka untuk berkemah
d) a,b,c salah satunya milik sendiri

7
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 unsur 4
Memenuhi 3 unsur 3 Dokumen
Memenuhi 2 unsur 2 Kepemilikan
Memenuhi 1 unsur 1

4. KEGIATAN
a. Penyelenggaraan Kegiatan Gugusdepan
Kegiatan Pramuka Siaga
20)
Gugusdepan melakukan Kegiatan untuk pramuka Siaga, terdiri atas
a) Latihan Rutin (satu tahun terakhir)
b) Pindah Golongan
c) Rekreasi,
d) Permainan bersama
e) Darmawisata
f) Pasar siaga (bazar),
g) Ketangkasan dan ketrampilan,
h) Karnaval,
i) Perkemahan siang hari (dagkamp),
j) Pameran (exposisi),
k) Pesta seni budaya dan
l) Lain-lain
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 9-12 kegiatan 4
Melaksanakan 7-9 kegiatan 3 Proposal, laporan
Melaksanakan 4-6 kegiatan 2 kegiatan, foto
Melaksanakan 1-3 kegiatan 1

21) Kegiatan Pramuka Penggalang

Gugusdepan melakukan Kegiatan untuk pramuka Penggalang, terdiri atas
a) Latihan Rutin (satu tahun terakhir)
b) Pindah Golongan
c) Latihan Gabungan
d) Penjelajahan
e) Perkemahan Sabtu Minggu (Persami)
f) Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru)
g) Lomba Tingkat I
h) Pentas Seni
i) Pameran Hasil Karya
j) Peringatan Hari Besar
k) Lain-lain
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 9-11 kegiatan 4
Melaksanakan 7-8 kegiatan 3 Proposal, laporan
Melaksanakan 4-6 kegiatan 2 kegiatan, foto
Melaksanakan 1-3 kegiatan 1

b. Partisipasi Gugusdepan
Kegiatan Partisipasi Siaga, terdiri atas
22)
a) Latihan gabungan dengan Gugusdepan lain ….x
b) Kegiatan Tingkat Ranting …… x
c) Kegiatan Tingkat Cabang …… x
d) Lain-lain …… x
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Mengikuti 10 - … kegiatan 4 Proposal, laporan

8
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 Mengikuti 7-9 kegiatan 3 kegiatan,sertifikat/piagam
Mengikuti 4-6 kegiatan 2 foto
Mengikuti 1-3 kegiatan 1

Kegiatan Partisipasi Penggalang, terdiri atas

23)
a) Latihan gabungan dengan Gugusdepan lain ….x
b) Kegiatan Tingkat Ranting …… x
c) Kegiatan Tingkat Cabang …… x
d) Kegiatan Tingkat Daerah / Nasional …… x
e) Kegiatan Tingkat Internasional …… x
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Mengikuti 10 kali kegiatan / lebih 4
Mengikuti 7-9 kegiatan 3 Proposal, laporan
kegiatan,sertifikat/piagam
Mengikuti 4-6 kegiatan 2 foto
Mengikuti 1-3 kegiatan 1

c. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Kegiatan

24) Dalam setiap kegiatan terdapat tahapan berikut

a) Perencanaan program merupakan realisasi dari program kerja Gugusdepan
b) Perencanaan program minamal 1 (satu) tahun terakhir
c) Perencanaan melibatkan peserta didik
d) Perencanaan menyiapkan kegiatan pengganti
e) Perencanaan dimulai dari pembuatan proposal kegiatan
f) Perencanaan mempertimbangkan Pengendalian Resiko
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 5 kegiatan 4
Melaksanakan 4 kegiatan 3 Dokumen program
Melaksanakan 3 kegiatan 2 kerja
Melaksanakan 2 kegiatan 1

25) Pelaksanaan, Kegiatan

Dalam setiap kegiatan kegiatan :
a) Pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan perencanaan
b) Pelaksanaan kegiatan melibatkan peserta didik
c) Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan metode kepramukaan
d) Pelaksanaan kegiatan memperhatikan perencanaan/manajemen risiko
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 4 kegiatan 4
Melaksanakan 3 kegiatan 3 Dokumen program
Melaksanakan 2 kegiatan 2 kerja
Melaksanakan 1 kegiatan 1

26) Evaluasi, Kegiatan

a) Evaluasi kegiatan dilaksanakan setelah kegiatan berjalan
b) Evaluasi melibatkan peserta didik
c) Hasil Evaluasi ada tindak lanjut
d) Laporan pertanggungjawaban disertai laporan keuangan

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Melaksanakan 4 kegiatan 4
Melaksanakan 3 kegiatan 3 Dokumen evaluasi
Melaksanakan 2 kegiatan 2 Hasil evaluasi
Melaksanakan 1 kegiatan 1

5. PROSES

9
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 a. Mabigus dan Pembina
Tugas Pokok dan Fungsi Mabigus
27)
Mabigus melaksanakan tugas pokok dan fungsinya terhadap gugusdepan, yaitu
a) Aktif memberikan motivasi berupa bimbingan moral;
b) Aktif memberikan bantuan material;
c) Sesuai Program memberikan bantuan Finansial;
d) Rutin Memberikan bimbingan Organisatoris.
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 Tupoksi yang disyaratkan 4
Memenuhi 3 Tupoksi yang disyaratkan 3
Memenuhi 2 Tupoksi yang disyaratkan 2
Memenuhi 1 Tupoksi yang disyaratkan 1

28) Aktifitas Mabigus

Mabigus melaksanakan aktivitasnya guna menjamin keterlaksanaan program kegiatan yang akan
dilaksanakan di gugusdepan, berupa :
a) Melaksanakan Rapat Pengurus Mabigus
b) Menyusun Program Kerja Mabigus
c) Memonitoring Kegiatan Gugus depan
d) Membangun Komunikasi dengan Orangtua peserta didik

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Melaksanakan 4 aktivitas yang disyaratkan 4
3 Notulen rapat
Melaksanakan 3 aktivitas yang disyaratkan
Notulen pertemuan
Melaksanakan 2 aktivitas yang disyaratkan 2 dengan orang tua
Melaksanakan 1 aktivitas yang disyaratkan 1

29) Tugas pokok dan fungsi Ketua Gugusdepan

Pembina gugusdepan melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, yaitu
a) Membuat Program Kerja Gugusdepan
b) Aktif melakukan koordinasi dengan Pembina Satuan
c) Melaksanakan Tugas sebagai Ketua Dewan Kehormatan Gugusdepan
d) Mengelola Administrasi Gugusdepan
e) Melakukan upaya peningkatan mutu orang dewasa

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 5 tupoksi yang disyaratkan 4
Memenuhi 4 tupoksi yang disyaratkan 3
Memenuhi 3 tupoksi yang disyaratkan 2
Memenuhi 2 tupoksi yang disyaratkan 1
Aktivitas Ketua Gugusdepan
30)
Pembina gugusdepan melaksanakan aktivitasnya di gugusdepan, berupa :
a) Melaksanakan Rapat Pengurus Gugusdepan
b) Menghadiri Kegiatan Rapat di Kwartir
c) Memonitoring Kegiatan Peserta Didik
d) Mengikuti kegiatan Karang Pamitran
e) Mengikuti kegiatan gelang ajar
f) Kursus Ketrampilan Kepramukaan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 6 aktivitas yang disyaratkan 4
Melaksanakan 5 aktivitas yang disyaratkan 3
Melaksanakan 4 aktivitas yang disyaratkan 2
Melaksanakan 3 aktivitas yang disyaratkan 1
Tugas pokok dan Pembina Satuan Siaga Putra dan Putri
31)
Pembina satuan melaksanakan aktivitasnya di gugusdepan, berupa :
a) Membuat Program Mingguan (Pa dan Pi)
b) Aktif membina di Satuan (Pa dan Pi)
c) Membuat Rencana Membina (RM) minimal untuk 12 kali latihan (Pa dan Pi)
d) Mengelola Administrasi Satuan (Pa dan Pi)
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

10
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 Melaksanakan 4 aktivitas yang disyaratkan 4 Program mingguan
Melaksanakan 3 aktivitas yang disyaratkan 3 Daftar hadir
Rencana Membina
Melaksanakan 2 aktivitas yang disyaratkan 2
Melaksanakan 1 aktivitas yang disyaratkan 1
Tugas pokok dan Pembina Satuan Penggalang Putra dan Putri
32)
Pembina satuan melaksanakan aktivitasnya di gugusdepan, berupa :
a) Membuat Program Mingguan (Pa dan Pi)
b) Aktif membina di Satuan (Pa dan Pi)
c) Membuat Rencana Membina (RM) minimal untuk 12 kali latihan (Pa dan Pi)
d) Mengelola Administrasi Satuan (Pa dan Pi)
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 4 aktivitas yang disyaratkan 4 Program mingguan
Melaksanakan 3 aktivitas yang disyaratkan 3 Daftar hadir
Rencana Membina
Melaksanakan 2 aktivitas yang disyaratkan 2
Melaksanakan 1 aktivitas yang disyaratkan 1
Aktivitas Pembina Satuan Siaga
33)
Pembina gugusdepan melaksanakan aktivitasnya di gugusdepan, berupa :
a) Melaksanakan Rapat dengan Pembina Gugusdepan
b) Menguji SKU dan SKK Peserta Didik (Pa dan Pi)
c) Melantik Peserta didik yang naik tingkat (Pa dan Pi)
d) Mengikuti kegiatan Karang Pamitran (Pa dan Pi)
e) Mengikuti kegiatan gelang ajar (Pa dan Pi)
f) Kursus Ketrampilan Kepramukaan (Pa dan Pi)
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 4 aktivitas yang disyaratkan 4 Daftar hadir rapat
Melaksanakan 3 aktivitas yang disyaratkan 3 Laporan kesertaan
foto
Melaksanakan 2 aktivitas yang disyaratkan 2
Melaksanakan 1 aktivitas yang disyaratkan 1
Aktivitas Pembina Satuan Penggalang
34)
Pembina gugusdepan melaksanakan aktivitasnya di gugusdepan, berupa :
a) Melaksanakan Rapat dengan Pembina Gugusdepan
b) Menguji SKU dan SKK Peserta Didik (Pa dan Pi)
c) Melantik Peserta didik yang naik tingkat (Pa dan Pi)
d) Mengikuti kegiatan Karang Pamitran (Pa dan Pi)
e) Mengikuti kegiatan gelang ajar (Pa dan Pi)
f) Kursus Ketrampilan Kepramukaan (Pa dan Pi)
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 4 aktivitas yang disyaratkan 4 Daftar hadir rapat
Melaksanakan 3 aktivitas yang disyaratkan 3 Laporan kesertaan
foto
Melaksanakan 2 aktivitas yang disyaratkan 2
Melaksanakan 1 aktivitas yang disyaratkan 1

b. Proses dan pencapain SKU dan SKK Peserta Didik

35) Proses pengujian Syarat Kecakapan Umum (SKU)

a) Proses pengujian SKU dilaksanakan secara perorangan
b) Mata uji SKU ditentukan oleh peserta didik yang diuji
c) Waktu uji berdasarkan kesepakatan oleh peserta didik yang diuji dengan Pembina
d) Pengujian oleh Pembina yang bersangkutan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 kriteria 4 SKU 1 regu
Memenuhi 3 kriteria 3 SKU 1 sangga
Memenuhi 2 kriteria 2
Memenuhi 1 kriteria 1

36) Pencapaian Syarat Kecakapan Umum (SKU) Tingkat Siaga Mula dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian SKU Siaga Mula lebih dari 16 orang 4 Piagam pelantikan

11
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 Pencapaian SKU Siaga Mula 11-15 orang 3 SKU. Lembar
Pencapaian SKU Siaga Mula 6-10 orang 2 pelantikan
Rekap pencapaian
Pencapaian SKU Siaga Mula 1-5 orang 1 SKU

37) Pencapaian Syarat Kecakapan Umum (SKU) Tingkat Siaga Bantu dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian SKU Siaga Bantu lebih dari 16 orang 4 Piagam pelantikan
Pencapaian SKU Siaga Bantu 11-15 orang 3 SKU. Lembar
2 pelantikan
Pencapaian SKU Siaga Bantu6-10 orang
Rekap pencapaian
Pencapaian SKU Siaga Bantu1-5 orang 1 SKU

38) Pencapaian Syarat Kecakapan Umum (SKU) Tingkat Siaga Tata dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian SKU Siaga Tata lebih dari 16 orang 4 Piagam pelantikan
Pencapaian SKU Siaga Tata 11-15 orang 3 SKU. Lembar
2 pelantikan
Pencapaian SKU Siaga Tata6-10 orang
Rekap pencapaian
Pencapaian SKU Siaga Tata1-5 orang 1 SKU

39) Pencapaian Syarat Pramuka Garuda (SPG) Golongan Siaga dalam 2 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian Pramuka Siaga Garuda lebih dari 8 orang 4 Piagam pelantikan
Pencapaian SKU Penggalang Ramu 6-8 orang 3 Garuda
2 SK Kwarcab
Pencapaian SKU Penggalang Ramu 3-5 orang
Pencapaian SKU Penggalang Ramu 1-2 orang 1

40) Pencapaian Syarat Kecakapan Umum (SKU) Tingkat Penggalang Ramu dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian SKU Penggalang Ramu lebih dari 16 orang 4 Piagam pelantikan
Pencapaian SKU Penggalang Ramu 11-15 orang 3 SKU. Lembar
2 pelantikan
Pencapaian SKU Penggalang Ramu 6-10 orang
Rekap pencapaian
Pencapaian SKU Penggalang Ramu 1-5 orang 1 SKU

41) Pencapaian Syarat Kecakapan Umum (SKU) Tingkat Penggalang Rakit dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian SKU Penggalang Rakit lebih dari 16 orang 4 Piagam pelantikan
Pencapaian SKU Penggalang Rakit 11-15 orang 3 SKU. Lembar
2 pelantikan
Pencapaian SKU Penggalang Rakit 6-10 orang
Rekap pencapaian
Pencapaian SKU Penggalang Rakit 1-5 orang 1 SKU
Proses Pengujian Syarat Kecakapan Khusus (SKK)
42)
a) Proses pengujian SKK dilaksanakan secara perorangan
b) Mata uji SKK ditentukan oleh peserta didik yang diuji
c) Waktu uji berdasarkan kesepakatan oleh peserta didik yang diuji dengan Pembina
d) Pengujian dilakukan oleh tim (2 orang) yaitu Pembina yang bersangkutan atau orang yang ahli
dibidangnya
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 Kriteria 4 Piagam SKK
Memenuhi 3 Kriteria 3
Memenuhi 2 Kriteria 2
Memenuhi 1 Kriteria 1

43) Pencapaian SKK Golongan Siaga dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian TKK lebih dari 30 orang 4 Piagam SKK
Pencapaian TKK lebih dari 20 orang 3
Pencapaian TKK lebih dari 15 orang 2
Pencapaian TKK lebih dari 10 orang 1

12
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 44) Pencapaian SKK Golongan Penggalang dalam 1 tahun terakhir dalam 5 bidang SKK

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Pencapaian TKK Purwa 5 bidang lebih dari 10 orang 4 Piagam SKK
Pencapaian TKK Purwa 5 bidang lebih dari 5 orang 3
Pencapaian TKK Purwa lebih dari 10 orang 2
Pencapaian TKK Purwa lebih dari 5 orang 1

c. Latihan Rutin

45) Latihan Rutin/Mingguan melalui tahapan

Latihan rutin melalui tahapan
a) Upacara Pembukaan Latihan
b) Breafing
c) Action
d) Debrief
e) Upacara Penutupan Latihan

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memenuhi 4 Kriteria 4 Program Latihan
Memenuhi 3 Kriteria 3 Daftar Hadir
2 Foto
Memenuhi 2 Kriteria
Memenuhi 1 Kriteria 1

46) Volume Latihan Rutin / Mingguan dalam 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan lebih dari 28 kali latihan 4 Program Latihan
Melaksanakan 24-28 kali latihan 3 Daftar Hadir
2 Foto
Melaksanakan 18-23 kali latihan
Melaksanakan 12-17 kali latihan 1

d. Pembiasaan Diri
Program Pembiasaan di gugusdepan
47)
Gugusdepan melaksanakan program pembiasaan diri bagi peserta didik pramuka penegak dan
penggalang, berupa :
a) Pelaksanaan korve setiap latihan
b) Hadir tepat waktu
c) Membayar iuran
d) Menabung
e) Membiasakan Salam Pramuka sesama anggota dan Pembina
f) Membiasakan berjabat tangan dan sikap menghormati kepada orang dewasa atau pembinanya.
g) Membantu pembina dalam pelaksanaan kegiatan kepramukaan (Penegak)
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 7 Kriteria 4 Daftar Kurve
Memenuhi 6 Kriteria 3 Buku Iuran
Dokumentasi
Memenuhi 5 Kriteria 2
Pengamatan
Memenuhi 4 Kriteria 1

e. Pelantikan

48) Pelaksanaan Pelantikan di Gugusdepan

a) Pelantikan dilaksanakan dalam bentuk upacara
b) Pelantikan dihadiri oleh orangtua/wali
c) Pelantikan dihadiri oleh Dewan Kehormatan
d) Pelantikan dilakukan oleh Pembina yang bersangkutan
e) Pelantikan terdokumentasi
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 5 Kriteria 4 Dokumen Pelantikan
Memenuhi 4 Kriteria 3 SK
2 Foto
Memenuhi 3 Kriteria
Memenuhi 2 Kriteria 1

13
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
6. PRESTASI
a. Prestasi Kelembagaan

49) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat Ranting

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Ranting 4 Tenda Penghargaan
Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Ranting 3 Piagam
2 Trophi
Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Ranting
Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Ranting 1

50) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat Cabang

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Cabang 4 Tenda Penghargaan
Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Cabang 3 Piagam
2 Trophi
Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Cabang
Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Cabang 1

51) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat Daerah/ Regional/Nasional

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tingkat Daerah/Regional (Salah satunya Tenda Penghargaan
4 Piagam
nasional)
Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tingkat Daerah/ Regional 3 Trophi
Memiliki 3 kejuaraan tingkat Daerah/ Regional 2
Memiliki 1 - 2 kejuaraan tingkat Daerah/ Regional 1

b. Prestasi Perorangan Peserta Didik

52) Prestasi Perorangan dalam 2 tahun terakhir Tingkat Ranting

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Ranting 4 Tenda Penghargaan
Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Ranting 3 Piagam
2 Trophi
Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Ranting
Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Ranting 1

53) Prestasi Perorangan dalam 2 tahun terakhir Tingkat Cabang

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Cabang 4 Tenda Penghargaan
Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Cabang 3 Piagam
2 Trophi
Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Cabang
Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Cabang 1

54) Prestasi Perorangan dalam 2 tahun terakhir Tingkat Daerah/Regional/Nasional

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tingkat Daerah/Regional (Salah satunya Tenda Penghargaan
4 Piagam
nasional)
Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tingkat Daerah/ Regional 3 Trophi
Memiliki 3 kejuaraan tingkat Daerah/ Regional 2
Memiliki 1 - 2 kejuaraan tingkat Daerah/ Regional 1

7. KEMITRAAN
a. Bentuk Kemitraan

55) Pelibatan Orang Tua dalam Musyawarah Gugusdepan sebagai Anggota Mabigus

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Orang tua terlibat sebanyak 6 orang 4 Daftar Hadir
Orang tua terlibat sebanyak 4-5 orang 3 Pertemuan
Foto
Orang tua terlibat sebanyak 2-3 orang 2
SK
Orang tua terlibat sebanyak 1 orang 1

14
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 56) Pelibatan Orang Tua dalam kegiatan Gugusdepan
a) Orangtua aktif sebagai salah satu Pembina satuan,
b) Orangtua terlibat dalam berbagai kegiatan Gugusdepan
c) Orangtua memberikan dukungan berupa dana atau sarana kepada gugusdepan
d) Orangtua hadir dan memberikan dukungan moral

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Tercapai 4 variabel pelibatan orang tua 4 Daftar Hadir
Tercapai 3 variabel pelibatan orang tua 3 Pertemuan
Foto
Tercapai 2 variabel pelibatan orang tua 2
SK
Tercapai 1 variabel pelibatan orang tua 1

57) Melaksanakan kerjasama kegiatan dengan Gugusdepan lain 1 tahun terakhir

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Melaksanakan 4 kali kegiatan 4 Surat Kerjasama
Melaksanakan 3 kali kegiatan 3 Foto
Melaksanakan 2 kali kegiatan 2
Melaksanakan 1 kali kegiatan 1
Kerjasama dengan lembaga, instansi, institusi dan perorangan
58)
Gugusdepan melaksanakan kerja sama dengan lembaga, instansi, institusi dan perorangan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 4 kali kegiatan dalam satu tahun terakhir 4 MOU
Melaksanakan 3 kali kegiatan dalam satu tahun terakhir 3 Perjanjian kerjasama
Foto
Melaksanakan 2 kali kegiatan dalam satu tahun terakhir 2
Melaksanakan 1 kali kegiatan dalam satu tahun terakhir 1
Catatan : kerjasama dengan pihak lembaga, instansi, institusi dan perorangan dapat dilakukan
dalam bentuk pelatihan, bantuan (dana dsb), serta lainnya yang dapat meningkatkan kualitas
latihan Gugusdepan, sebagai contoh kerjasama dengan PMI dalam latihan pencapian SKK P3K
b. Tingkatan Kemitraan
Gugusdepan melakukan kerja sama dalam 1 tahun terakhir, dengan
59)
a) Gugusdepan lainnya;
b) Lembaga, instansi, atau institusi setingkat kecamatan;
c) Lembaga, instansi, atau institusi setingkat kabupaten /kota;
d) Perorangan/Lembaga lainnya
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Melaksanakan 4 kriteria 4 Perjanjian kerjasama
Melaksanakan 3kriteria 3 Foto
Melaksanakan 2kriteria 2
Melaksanakan 1kriteria 1

c. Hasil Kemitraan 1 tahun terakhir

60) Bantuan sarana dari kemitraan

a) bantuan fisik (berupa perbendaan, seperti perlengkapan upacara, dsb)
b) bantuan non-fisik (berupa tenaga dan berbagi keterampilan, seperti narasumber dsb)

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Menerima 4 bantuan 4 Tanda Terima
Menerima 3 bantuan 3 Foto
Menerima 2 bantuan 2
Menerima 1 bantuan 1

61) Kegiatan Pelatihan Keterampilan Khusus oleh Mitra kepada Pembina atau Peserta Didik

ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK

Melaksanakan 4 kali 4 Laporan Kegiatan
Melaksanakan 3 kali 3 Foto
Melaksanakan 2 kali 2
Melaksanakan 1 kali 1

15
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI
 62) Keterlibatan mitra dalam pelatihan rutin mingguan atau kegiatan khusus
a) Mitra aktif dalam kegiatan sebagai Narasumber
b) Mitra aktif mendukung sebagai Panitia
c) Mitra aktif memantau kegiatan
d) Mitra hadir pada saat kegiatan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 kriteria 4 Laporan Kegiatan
Memenuhi 3 kriteria 3 Daftar hadir
Foto
Memenuhi 2 kriteria 2
Memenuhi 1 kriteria 1

d. Dampak Kemitraan 1 tahun terakhir

Dampak kemitraan terhadap penguatan Gugusdepan, dibuktikan dengan laporan dan foto kegiatan
63)
a. Peserta didik semakin giat berlatih
b. Aktivitas dan kreativitas Pembina semakin meningkat
c. Perhatian Mabigus semakin baik
d. Orang tua peserta didik semakin percaya kepada Gugusdepan
ASPEK YANG DINILAI SKOR BUKTI FISIK
Memenuhi 4 kriteria 4 Testimon1
Memenuhi 3 kriteria 3 Foto
Memenuhi 2 kriteria 2
Memenuhi 1 kriteria 1

16
LGU JATIM 2019 PANGKALAN SD/MI