PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal April Tahun 2019 jumlah dokter di FKTP Puskesmas adalah
4 orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan Maret 2018), dengan perincian sebagai berikut :

DOKTER UMUM
NO NAMA DOKTER NO SIP
/DOKTER GIGI
1
2
3
4
*Dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuain tarif kapasitas dalam hal terdapat penambahan/pengurangan
jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

( )