PENJELASAN CARA PENGISIAN

1 Isian ini terdiri atas 4 lembar/sheet, yaitu:

1. Lembar DATA UMUM
2. Lembar PENERIMAAN
3. Lembar KBK
4. Lembar PENGELUARAN

2 Lembar DATA UMUM berisi data data FKTP, yang meliputi:

- Nama FKTP beserta alamat
- Nama dan nomor rekening bank penampung dana kapitasi/non kapitasi
- Ketersediaan Sarana dan Tenaga Medis/Non Medis

3 Lembar PENERIMAAN, yang meliputi:

- Saldo awal Dana Kapitasi/Non Kapitasi per tanggal 1 Januari 2018
- Penerimaan Dana Kapitasi/Non Kapitasi setiap bulan selama tahun 2018
- Saldo Akhir yang merupakan saldo Dana Kapitasi per 31 Desember 2018

4 Lembar KBK, yang meliputi:

-
Jumlah peserta terdaftar dan peserta yang berkunjung setiap bulan dalam tahun 2018
- Jumlah rujukan yang terbit keseluruhan dan rujukan untuk kasus non spesialistik setiap
bulan dalam tahun 2018
- Jumlah peserta prolanis yang terdaftar dan yang rutin berkunjung setiap bulan dalam
tahun 2018

5 Lembar PENGELUARAN, yang meliputi:

- Saldo awal Dana Kapitasi/Non Kapitasi per tanggal 1 Januari 2018
- Pengeluaran Dana Kapitasi/Non Kapitasi setiap bulan selama tahun 2018
- Saldo Akhir yang merupakan saldo awal ditambah penerimaan dan dikurangi
pengeluaran

6 Seluruh isian tersebut dilengkapi dengan bukti pendukungnya

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

DATA UMUM
1. NAMA FKTP :
ALAMAT :
2. PERJANJIAN KERJASAMA
- NOMOR :
- TANGGAL :

3. REKENING PENAMPUNG DANA

KAPITASI/NON KAPITASI
- NAMA BANK :
- NOMOR REKENING :

4. TENAGA MEDIS
DOKTER UMUM
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
DOKTER GIGI
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

MUTASI PENERIMAAN DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI

- NAMA FKTP
- NAMA BANK
- NOMOR REKENING

Penerimaan
No Uraian Saldo Awal Saldo Akhir Keterangan
Jlh Peserta Tarif Kapitasi Kapitasi Non Kapitasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Saldo Awal
B Mutasi Tahun 2018:
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

KAPITASI BERBASIS KOMITMEN

- NAMA FKTP

Jumlah Peserta Jumlah Rujukan

No Uraian Mendapat
Terdaftar Keseluruhan
Pelayanan
1 2 3 4 5
Tahun 2018:
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
S KOMITMEN

umlah Rujukan Peserta Prolanis

Kasus Non
Terdaftar Rutin Berkunjung
Spesialistik
6 7 8
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

RINCIAN PENGELUARAN DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI (KHUSUS PUSKE

- NAMA FKTP
- NAMA BANK
- NOMOR REKENING

Pengeluaran
No Uraian Saldo Awal Jasa Pelayanan Dukungan Biaya
Kesehatan Operasional
1 2 3 4 5
A Saldo Awal
B Mutasi Tahun 2018:
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TASI (KHUSUS PUSKESMAS)

aran
Saldo Akhir
Jumlah
6 7