Form Supervisi Inisial IPCLN
Form Supervisi Inisial IPCLN
HARI/TANGGAL :
NAMA IPCLN (INISIAL)
NO ASPEK YANG DIAMATI AK YP DR SN CW WM LR LA SH NH H SJ EI
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing (ada
bukti catatan di ruangan dan bukti ekpedisi pelaporan)
Memberikan motivasi dan mengingatkan tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada
2
setiap personil ruangan di unitnya masing-masing
a. Melaksanakan tindakan pelayanan (invasif/ penggunaan alat medis berdasarkan
prinsip PPI
b. Memberikan saran / teguran jika ada pelaksanaan pelayanan pada pasien yang
berisiko menyebarkan infeksi ( tugas dan sopan)
Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
3 isolasi
a. Melakukan audit Ppi ( Kebersihan Tangan, Penggunaan APD, dll)
Memberitahukan kepada IPCN apa bila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien
MARET 2019
JAN
FEB
MAR
NH SJ SH EI
TABEL SUPERVISI IPCLN JANUARI-FEBRUARI
Juni 2019
APR
MEI
JUN
H NH SJ SH EI