A.

ASESMEN MATERNITY
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
b. Kesadaran : Composmentis Apatis
c. Edema : Palpebra Tungkai

2. Status Obstetrik

a. Leopold I : TFU:.............cm
b. Leopold II : Punggung Kanan Punggung kiri

Letak Lintang Letak Obliq

c. Leopold III : Letak Kepala Letak Lintang

Lain-lain
d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5

3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik

a. Frekwensi : ........x/menit

b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak terdengar

c. His : Frekwensi : ........x/menit

Relaksasi : ..........

Kualitas : Ringan Sedang

Ada Tidak ada

1. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )

2. Periksaan panggul
Tidak dilakukan
Dilakukan: luas sedang sedang sempit
TBJ:........... gram
Imbang Feto Pelvik: baik CPD suspek CPD
3. Pemeriksaan Kardiotokografi
Denyut Jantung Janin:
a. Frekuensi dasar: ........ dpm
b. Variabilitas : Normal Berkurang Silent
Tidak ada Saltatory
c. Akselerasi : Ada Tidak ada
Jenisnya : Dini Lambat Variabel

d. Deselerasi : Ada Tidak ada

 Beratnya : ringan Sedang Berat
Frekuensi : ............x/ mnt
Kekuatan : ............mmHg
Lamanya : ............mnt
Relaksasi : ..............
Konfigurasi : ..............
Tonus dasar : ........... mmHg
e. Gerak janin : .......... kali Dalam : ......... mnt
g. Interpretasi CTG : ...........
DIAGNOSIS : Ibu : ..............
Bayi : .............