Kelompok UP2K PKK Terbaik

INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK KELOMPOK UP2 K - PKK

DALAM RANGKA BBGRM DAN HKG PKK - TAHUN 2019
DESA/KELURAHAN : KRAMAT UTARA
KECAMATAN : KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI RIIL - POKLAK : CATATAN

NO. INDIKATOR PENILAIAN
MAWAR MELATI CEMPAKA ANGGREK DAHLIA KENANGA PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A INPUT
I Dukungan kebijakan adanya Kelompok-

kelompok UP2K-PKK dari :
a Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Provinsi
b Desa/Kel, Kec, Kab/Kota
c Desa/Kel, Kec
d Desa/Kel
2 Bentuk dukungan kebijakan

a Peraturan Daerah dan Desa
b SK/Peraturan Gub, Bupati/Walikota
c SK/Peraturan Bupati/Walikota
d SK/Peraturan Gubernur
3 Ketua Kelompok Khusus (Poksus) UP2K dijabat

oleh :
a Anggota Pokja II yang merangkap
b Selain Anggota Pokja II
c Kader
d Tokoh Masyarakat
4 Kepengurusan Poksus UP2K PKK terdiri dari :
a Ketua,Sekretaris,Bendahara,Anggota
b Ketua,Bendahara,Anggota
c Ketua,Anggota
d Ketua
5 Anggota Kelompok Pelaksana (Poklak)

a 100% berasal dari keluarga miskin
b 75% dari keluarga miskin
c 50% dari keluarga miskin
d 25% dari keluarga miskin
6 Jumlah Kader UP2K PKK

a >8
b 6-8
c 4-5
d <4
7 Sumber Modal UP2K PKK

Swadaya Masyarakat,
a
Swasta,APBDes,APBD,APBN
b Swasta,APBDes,APBD,APBN
c APBD,APBN
d APBN
8 Tempat Usaha
Tersedia Infrastruktur seperti tenaga
Listrik,Air,Jalan,alat komunikasi dan pusat
a informasi, dekat dengan fasilitas lembaga
keuangan, pasar, tenaga kerja dan bahan
baku
b Dekat dengan fasilitas lembaga keuangan,
pasar, tenaga kerja dan bahan baku
Dekat dengan pasar, tenaga kerja dan
c
bahan baku
d
Dekat dengan tenaga kerja dan bahan baku
B PROSES
1 Mekanisme Penyaluran Modal
Dicatat dalam Buku Kas,Disalurkan kepada
a kelompok, dipantau penggunaannya,
evaluasi
Dicatat dalam Buku Kas,Disalurkan kepada
b
kelompok, dipantau penggunaannya
c Dicatat dalam Buku Kas,Disalurkan kepada

kelompok
d Dicatat dalam Buku Kas
2 Pengadministrasian UP2K PKK menggunakan 3

(tiga) buku/catatan UP2K PKK meliputi :
Buku Kas,( Buku Daftar peminjan,

angsuran, iuran pengelolaan,
a simpanan/tabungan) dan catatan data
perkembangan kegiatan kelompok-
kelompok/perorangan
b Buku Kas, Buku Daftar peminjan, angsuran,

iuran pengelolaan, simpanan/tabungan
Buku Kas, (Buku Daftar peminjan,
c angsuran, iuran pengelolaan)
d Buku Kas
Pembinaan Umum UP2K-PKK Dilakukanoleh

3 instansi/lembaga terkait dan Tim Penggerak
PKK Tingkat Provinsi
a Setiap bulan 1 kali
b Setiap 3 bulan 1 kali
c Setiap 6 bulan 1 kali
d Setiap tahun 1kali
Pelaksanaan Pembinaan Teknis UP2K oleh

SKPD terkait dan Tim Penggerak PKK yang
4 dikoordinasikan oleh Badan/Dinas/Kantor
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa atau
sebutan lainnya.
a Setiap bulan 1 kali
b Setiap 3 bulan 1 kali
c Setiap 6 bulan 1 kali
d Setiap tahun 1kali
5 Langkah-langkah Produksi :
Menyusun jadwal kegiatan, Merancang

produksi unggulan, Mengatur letak
a peralatan kerja / mesin sesuai dengan arus
proses produksi, menyusun persediaan
bahan baku dan bahan-bahan lainnya yang
dibutuhkan, Melaksanakan pemantauan
kegiatan produksi, inovasi produksi.

b peralatan kerja / mesin sesuai dengan arus
dibutuhkan, Melaksanakan pemantauan

c peralatan kerja / mesin sesuai dengan arus
dibutuhkan.
Menyusun jadwal kegiatan, Menyiapkan
d
bahan baku
6 Pengembangan jejaring
Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
a menunjang, diversifikasi produk, bermitra
dengan lembaga keuangan mikro
b Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling

menunjang, diversifikasi produk
c Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang
d Dilakukan sendiri
7 Jejaring tersebut dilakukan pada :

a > 2 tahun
b 1 - 2 tahun
c 1 tahun
d Tidak pernah
8 Langkah-langkah Pemasaran :
Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
a harga penjualan, promosi penjualan,
pelayanan penjualan
b Mengamati kebutuhan pasar, menentukan

harga penjualan, pelayanan penjualan
c Mengamati kebutuhan pasar, menentukan

harga penjualan
d Mengamati kebutuhan pasar
Pengembalian modal bergulir dilakukan

9 secara teratus
a Setiap bulan
b Setiap 3 bulan
c Setiap 6 bulan
d Setiap tahun
Hasil pengembalian modal bergulir

10 dipergunakan untuk :
Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK
a yang baru dan menambah modal bagi
kelompok UP2K-PKK yang membutuhkan
tambahan modal.
b Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK

yang baru
c Menambah modal bagi kelompok UP2K-
PKK yang membutuhkan tambahan modal.
d Tidak digunakan untuk apapun
C OUTPUT
Peningkatan Kesejahteraan Keluarga Anggota
1 Kelompok UP2K-PKK dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Peningkatan Kesejahteraan Keluarga Anggota

2 Kelompok UP2K-PKK dalam Peningkatan
Pendapatan Keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Pencapaian jumlah modal Kelompok UP2K-PKK

3 yang dinilai, dibandingkan dengan peringkat
tahun sebelumnya
a Kelompok UP2K-PKK Mandiri
b Kelompok UP2K-PKK Utama
c Kelompok UP2K-PKK Madya
d Kelompok UP2K-PKK Pemula
Peningkatan modal Kelompok UP2K-PKK yang

4 dinilai, dibandingkan dengan peringkat tahun
sebelumnya
a Meningkat 76 % - 100 %
b Meningkat 51 % - 75 %
c Meningkat 26 % - 50 %
d Meningkat 1 % - 25 %
5 Apakah pernah mendapat penghargaan ?
a Dari desa/kel,Kec,Kab/Kota,Prov,Pusat
b Dari desa/kel,Kec,Kab/Kota,Prov
c Dari desa/kel,Kec,Kab/Kota
d Dari desa/kel,Kecamatan
TOTAL NILAI - - - - - -
Catatan Penilaian :
A Nilai dari masing-masing Indikator :

1 Jawaban a Nilai 100 = Baik sekali
2 Jawaban b Nilai 75 = Baik
3 Jawaban c Nilai 50 = Cukup
4 Jawaban d Nilai 25 = Kurang
B Inovasi
Kriteria :
1 Bernilai teknologi dan ekonomi
2 Ide berasal dari warga desa/Kelurahan setempat ( ide baru )
3 Diterapkan olehwarga desa/kelurahan
4 Diadopsi / iditiru oleh masyarakat lain
Setiap 1 (satu) inovasi diberi nilai 10
C Kreativitas
Kriteria :
1 Kegiatan kreatif yang dapat memotivasi sesuai dengan
bidangnya (Yel-yel, Nyanyian, Gerak dan Tari )
2 Kegiatan kreatifitas dibidang administrasi dan organisasi
Setiap 1 (satu) kreatifitas diberi nilai 5
INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
KELURAHAN KRAMAT SELATAN KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
I Dukungan kebijakan pemanfaatan

pekarangan
a Prov, Kota, Kec, Kelurahan
b Prov, Kota, Kec, Kelurahan
c Prov, Kota
d Prov
2 Macam dukungan kebijakan
b SK/Peraturan Gub, Walikota
c SK/Peraturan Walikota
3 Pembiayaan kegiatan
Swadaya Masyarakat, Bantuan
a
Kelurahan,Kota,Swadaya
b Swadaya Masyarakat, Bantuan

Kelurahan,Kota
c Kelurahan atau Kota
d Swadaya Masyarakat
4 Rumah yang memanfaatkan pekarangan

untuk HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
5 Rumah yang melakukan budi daya ikan
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
6 Rumah yang melakukan budi daya ternak
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
7 Rumah tidak memiliki lahan pekarangan,

tapi menggunakan Tabulapot
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
8 Rumah yang memiliki lumbung hidup
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
9 Rumah yang memiliki Apotik hidup
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
10 Rumah yang memiliki warung hidup
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES
1 Penyelenggaraan Pelatihan Kader Pangan

TP PKK,Wanita Tani,Dinas
a
Pertanian,Dinas Perikanan
b TP PKK,Wanita Tani,Dinas Pertanian
c TP PKK,Wanita Tani
d TP PKK
2 Ada kerjasama kader pangan dengan :

PLL,Pertanian,Wanita tani,Karang
a
Taruna,Pokja Kesling
b
Taruna
c PPL, Pertanian, Wanita tani
d PPL, Pertanian
3 Sosialisasi kegiatan HATINYA PKK oleh :

TP PKK Provinsi,TP PKK Kota,
a
TP PKK Kec,TP PKK Kel
TP PKK Kota,TP PKK Kec,
b
TP PKK Kel
c TP PKK Kec,TP PKK Kel
d TP PKK Kelurahan
Pencatatan kegiatan pemanfaatan
4
pekarangan oleh :
TP PKK Desa,Kelompok PKK RW,
a
Kelompok PKK RT,Dasa Wisma
Kelompok PKK RW, Kelompok PKK
b
RT,Dasa Wisma
c Kelompok PKK RT,Dasa Wisma
d Kelompok Dasa Wisma

Ketersediaan bibit tanaman,ikan,
5 unggas,bantuan dari :
APBN,APBD Prov,Kota,bantuan
a
Kelurahan
b APBN,APBD Provinsi,Kota
c APBN,APBD Provinsi
d APBN
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Kesadaran Keluarga dalam kegiatan
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 penanaman
Kegiatan % dan pemeliharaan
pohon produktif di pekarangan rumah
7 oleh:
a Keluarga
b Keluarga, TP PKK Kel
c Keluarga, TP PKK Kel,Swasta

Keluarga,TP PKK Kel,Swasta,Dinas
d terkait
8 Keluarga yang menanam sayuran
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
9 Keluarga yang menanam buah
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
10 Keluarga yang menanam obat keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
11 Keluarga yang beternak unggas
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
12 Keluarga yang membudidaya ikan
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
Tanaman sayuran dapat memenuhi
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Tanaman buah-buahan dapat memenuhi
2 kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat memenuhi kebutuhan
3 keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman sayuran dapat menambah
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman buah-buahan dapat menambah
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat menambah pendapatan
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 yang
Keluarga % menerapkan pola
konsumsi pangan
7
beragam,bergizi,berimbang (3B)
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
INDIKATOR PENILAIAN
KELURAHAN KEDUNGSARI KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT

pekarangan
c Prov, Kota
d Prov
a

Kelurahan,Kota

untuk HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %

a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES

a
d TP PKK

a
b
Taruna
d PPL, Pertanian

a
b
TP PKK Kel
d TP PKK Kelurahan
4
pekarangan oleh :
a
b
RT,Dasa Wisma

a
Kelurahan
d APBN
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 penanaman
7 oleh:
a Keluarga

d terkait
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
3 keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 yang
konsumsi pangan
7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
INDIKATOR PENILAIAN
KELURAHAN WATES KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT

pekarangan
c Prov, Kota
d Prov
a

Kelurahan,Kota

untuk HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %

a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES

a
d TP PKK

a
b
Taruna
d PPL, Pertanian

a
b
TP PKK Kel
d TP PKK Kelurahan
4
pekarangan oleh :
a
b
RT,Dasa Wisma

a
Kelurahan
d APBN
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 penanaman
7 oleh:
a Keluarga

d terkait
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
3 keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 yang
konsumsi pangan
7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK KELOMPOK UP2K-PKK
DALAM RANGKA BBGRM DAN HKG PKK
TAHUN ________
KELURAHAN _______________ KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
I Dukungan kebijakan adanya Kelompok-kelompok

UP2K-PKK dari
a Desa/Kel,Kec, Kab /Kota dan Provinsi
b Desa/Kel,Kec, Kab /Kota
c Desa/Kel,Kec
d Desa/Kel
2
Macam dukungan kebijakan
b SK/Peraturan Gub, Bupati / Walikota
c SK/Peraturan Bupati / Walikota
3 Ketua Kelompok Khusus (Poksus) UP2K di jabat

oleh :
a Anggota Pokja II yang merangkap
b Selain Anggota Pokja II
c Kader
d Tokoh Masyarakat
4 Kepengurusan Poksus UP2K PKK terdiri atas :
a Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota
b Ketua, Bendahara, Anggota
c Ketua, Anggota
d Ketua
5 Anggota Kelompok Pelaksana (Poklak)
a 100% berasal dari keluarga miskin
b 75% dari keluarga miskin
c 50% dari keluarga miskin
d 25% dari keluarga miskin

6 Jumlah Kader UP2K-PKK
a >8
b 6-8
c 4-5
d <4
7 Sumber Modal UP2K-PKK
Swadaya masyarakat, Swasta, APBDes,
a
APBD, APBN
b Swasta, APBDes, APBD, APBN
c APBD, APBN
d APBN
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
8 Tempat Usaha
a Tersedia Infrastruktur seperti tenaga listrik, Air,
Jalan, alat komunikasi dan pusat informasi,
dekat dengan fasilitas lembaga keuangan,
b Dekat dengan fasilitas lembaga keuangan,
c Dekat dengan pasar, tenaga kerja dan bahan
baku
d Dekat dengan tenaga kerja dan bahan baku

B PROSES
1 Mekanisme Penyaluran Modal

a Dicatat dalam Buku Kas, Disalulurkan kepada
Kelompok, dipantau penggunaanya, evaluasi
b Dicatat dalam Buku Kas, Disalulurkan kepada
Kelompok, dipantau penggunaanya
c Dicatat dalam Buku Kas, Disalulurkan kepada
Kelompok
d Dicatat dalam Buku Kas
2 Pengadministrasian UP2K-PKK menggunakan 3

( tiga ) buku / catatan UP2K-PKK, meliputi :
a Buku Kas, Buku Daftar ( Peminjam,
Angsuran,Iuran Pengelolaan,Simpanan ), Buku
Catata Data Perkembangan kegiatan
kelompok-kelompok / Perorangan
b Buku Kas, Buku Daftar
( Peminjam, Angsuran,Iuran
Pengelolaan, Simpanan )
c Buku Kas
d Tidak dicatat
Pembinaan Umum UP2K-PKK
3 Dilakukan oleh instansi/lembaga terkait dan Tim
Penggerak PKK Provinsi
a Setiap bulan 1kali,
b Setiap 3 bulan 1 kali,
c Setiap 6 bulan 1 kali,
d Setiap tahun 1 kali

Pelaksanaa Pembinaan Teknis UP2K oleh SKPD
terkait dan Tim Penggerak PKK yang
4 dikoordinasikan oleh Badan/Dinas/Kantor
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa atau sebutan
lainnya
a Setiap bulan 1kali,
b Setiap 3 bulan 1 kali,
c Setiap 6 bulan 1 kali,
d Setiap tahun 1 kali

5 Langkah-langkah Produksi :
a Menyusun jadwal kegiatan, merancang
produksi unggulan, Mengatur letak peralatan
kerja/mesin sesuai dengan arus proses
produksi, menyusun persediaan bahan baku
dan bahan-bahan lainnya yang dibutuhkan,
Melaksanakan pemantauan kegiatan produksi,
Inovasi produksi.
b Menyusun jadwal kegiatan, merancang
dan bahan-bahan lainnya yang dibutuhkan,
melaksanakan pemantauan
c Menyusun jadwal kegiatan, merancang
dan bahan-bahan lainnya yang dibutuhkan
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
d Menyusun jadwal kegiatan, menyiapkanan
bahan baku
6 Pengembangan Jejaring
a Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang, diversifikasi produk, bermitra
dengan lembaga keuangan mikro.
b Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang, diversifikasi produk
c Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang
d Dilakukan sendiri
7 Jejaring tersebut dilakukan pada :
a > 2 tahun
b 1 - 2 tahun
c 1 tahun
d Tidak pernah
8 Langkah-langkah Pemasaran :
a Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
harga perjualan, promosi penjualan, pelayanan
penjualan
b Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
harga perjualan, pelayanan penjualan
c Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
harga perjualan
d Mengamati Kebutuhan Pasar

Pengembalian modal bergulir dilakukan secara
9 teratur :
a Setiap bulan
b Setiap 3 bulan
c Setiap 6 bulan
d Setiap tahun
Hasil pengembalian modal bergulir dipergunakan
10 untuk :
a Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK yang
baru dan menambah modal bagi kelompok
UP2K-PKK yang membutuhkan tambahan
modal
b Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK yang
baru
c Menambah modal bagi kelompok UP2K-PKK
yang membutuhkan tambahan modal
d Tidak dipergunakan untuk apapun
C OUTPUT kesejahteraan Keluarga Anggota

Peningkatan
Kelompok UP2K-PKK dalam memenuhi kebutuhan
1
sehari-hari :
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Peningkatan kesejahteraan Keluarga Anggota

2 Kelompok UP2K-PKK dalam Peningkatan
Pendapatan Keluarga :
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Pencapaian peringkat Kelompok UP2K-PKK yang

3 dinilai, dibandingkan dengan peringkat tahun
sebelumnya :
a Kelompok UP2K Mandiri
b Kelompok UP2K Ytama
c Kelompok UP2K Madya
d Kelompok UP2K Pemula

Peningkatan jumlah modal Kelompok UP2K-PKK
4 saat dinilai, dibandingkan dengan jumlah modal
tahun sebelumnya
a Meningkat 76% - 100 %
b Meningkat 51% - 75 %
c Meningkat 26 % - 50 %
d Meningkat 1% - 25 %
5 Apakah pernah mendapat penghargaan ?
a Dari Desa/Kel, Kec, Kab/Kota,Prov, Pusat
b Dari Desa/Kel, Kec, Kab/Kota,Prov
c Dari Desa/Kel, Kec, Kab/Kota
d Dari Desa/Kel, Kecamatan

INDIKATOR PENILAIAN
ANTAR KELURAHAN SE KECAMATAN MAGELANG UTARA
KELURAHAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN KET
POTRO WATES KDS KRAMSEL KRAMUT
1 2 3 4 5 6 7 8
A INPUT

pekarangan
c Prov, Kota
d Prov
a

Kelurahan,Kota

untuk HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %

a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
KELURAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES

a
d TP PKK

a
b
Taruna
d PPL, Pertanian

a
b
TP PKK Kel
d TP PKK Kelurahan
4
pekarangan oleh :
a
b
RT,Dasa Wisma

a
Kelurahan
d APBN
KELURAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Kegiatan penanaman dan pemeliharaan
7 pohon produktif di pekarangan rumah oleh:
a Keluarga

d terkait
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
KELURAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
3 Ternak dapat memenuhi kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Keluarga yang menerapkan pola konsumsi
7
pangan beragam,bergizi,berimbang (3B)
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
DAFTAR PERTANYAAN
EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK
KECAMATAN MAGELANG UTARA TAHUN 2017
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
A ORGANISASI DAN ADMINISTRASI

I Data Dasar
1 Jumlah Penduduk #VALUE!
2 Jumlah Rumah #VALUE!
3 Jumlah KRT #VALUE!
4 Jumlah KK #VALUE!
5 Jumlah penduduk Laki - laki #VALUE!
6 Jumlah penduduk Perempuan #VALUE!
II Organisasi
1 Jumlah Anggota TP. PKK Kab/Kota
2 Jumlah Kecamatan
3 Jumlah Anggota TP. PKK Kecamatan 22
4 Jumlah Desa/Kelurahan #VALUE!
5 Jumlah TP. PKK Desa/Kelurahan #VALUE!
6 Jumlah RW #VALUE!
7 Jumlah Kelompok PKK RW #VALUE!
8 Jumlah RT #VALUE!
9 Jumlah Kelompok PKK RT #VALUE!
10 Jumlah Kelompok Dawis #VALUE!
III Administrasi
Kelengkapan administrasi yang dimiliki :
1 Buku Wajib #VALUE!
2 Data Dinding #VALUE!
3 Pelaporan #VALUE!
4 Program Kerja #VALUE!
5 Rapat yang dilaksanakan #VALUE! Pleno,rapat inti
IV Sarana/Prasarana
1 Kantor/Sekretariat TP PKK Kab/Kota #VALUE!
2 Alat mebelair yang dimiliki TP PKK Kab/Kota #VALUE!
3 Kantor/Sekretariat TP PKK Kecamatan #VALUE!
4 Kantor/Sekretariat TP PKK Desa/Kelurahan #VALUE!
B KEUANGAN
I Sumber Dana
1 APBN #VALUE!
2 APBD Kab/Kota #VALUE!
3 Bantuatuan Lainnya #VALUE!
4 Swadaya #VALUE!
II Sebutkan Badan / Dinas / Kantor / Bagian, yang #VALUE!
mendukung PKK dengan APBD Kabupaten/Kota #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
III FAKTOR PELAKSANAAN 10 PROGRAM

POKOK PKK
A PROGRAM POKJA I
1 PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN
PANCASILA
a Bagaimana cara mengadakan penyuluhan untuk
meningkatkan peran dalam menerapkan pola asuh
anak dan remaja dengan penuh cinta dan kasih
Bagaimana cara mengadakan penyuluhan untuk
sayang,
anak danmelalui
remaja: dengan penuh cinta dan kasih
sayang, melalui :
# Pertemuan kelompok #VALUE!
# Bermain simulasi #VALUE!
# Media elektronika #VALUE!
# Media cetak #VALUE!
# Lainnya …………. #VALUE!
b Bagaimana cara meningkatkan pengetahuan
dan pemahaman serta menumbuhkan kesa-
daran dalam keluarga akan pentingnya pem-
bentukan sikap, perilaku dan budi pekerti
melalui :
# Diskusi keluarga inti #VALUE!
# Kelompok warga terdekat #VALUE!
# Kelompok dawis #VALUE!
# Lainnya ........... #VALUE!
c Bagaimana cara meningkatkan pengetahuan
daran dalam keluarga pentingnya pendidikan
anak sejak dalam kandungan sampai dengan
usia dini
# Penyuluhan #VALUE!
# Pembinaan Ibu Hamil #VALUE!
# Sosialisasi #VALUE!
# Lainnya #VALUE!
d Bagaimana meningkatkan pemahaman
tentang Peraturan Perundangan yang ber-
kaitan dengan Lingkup Pokja I
# Penyuuhan #VALUE!
# Bekerja sama dengan OPD terkait #VALUE!
e Bagaimana meningkatkan ketahanan keluarga
dalam rangka mewujudkan kesadaran
warga tentang penghayatan dan pengama-
lan Pancasila melalui Pembinaan Kesadaran
Bela Negara
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
f Bagaimana cara memantapkan kerukunan

dan toleransi umat beragama
# Perkumpulan Warga #VALUE!
# Lainnya ............... #VALUE!
Sebutkan berapa kali dalam 1 tahun
g Bagaimana cara membina Lansia agar
memiliki ketrampilan dan dapat sebagai
teladan dalam keluarga dan lingkungan
# Pengajian #VALUE!
# Pertemuan dengan kelompok #VALUE!
# Home Visit #VALUE!
# Lainnya ................. #VALUE!
h Bagaimana cara meningkatkan kesadaran
hidup bergotong royong, kesetiakawanan
sosial, keamanan lingkungan :
# Meningkatkan Partisipasi Masyarakat #VALUE!
# Simulasi #VALUE!
# Bermain peran #VALUE!
# Lainnya ................. #VALUE!
i Pola Asuh Anak dan remaja Penuh dengan
cinta kasih dan sayang
# Peningkatan partisipasi masyarakat
* Pembinaan kerohanian/keagamaan #VALUE!
Berapa kelompok & berapa kali
pelaksanaannya
* Pembinaan karakter anak sejak dini #VALUE!
meliputi pendidikan, budi pekerti, sikap
dan perilaku melalui orang tua yang
mengasuh, sebutkan macam pembinaan
dan berapa kali dilaksanakan
* Pembinaan karakter anak dan remaja #VALUE!
Macam pembinaan & berapa kali dilak-
sanakan
* Apakah ada kegiatan ketrampilan bagi #VALUE!
remaja.
Kalau ada berapa macam ketrampilan #VALUE!
* Memasyarakatkan budaya hukum dan
HAM :
- Jenis/macam dan jumlah penyuluh- #VALUE!
an hukum dan HAM apa saja?
- Lomba Cerdas Cermat #VALUE!
- Apakah pernah diadakan lomba #VALUE!
cerdas cermat
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
* Kelompok Kadarkum :
- Berapa jumlah kelompok Kadarkum? #VALUE!
- Berapa kali kegiatan kelompok
Kadarkum dalam 1 tahun ?
- Apakah kelompok Kadarkum #VALUE!
sudah memiliki SK ?
- Berapa jumlah peserta kelompok #VALUE!
Kadarkum ?
# Undang - Undang Perkawinan #VALUE!
Berapa kali sosialisasi dan siapa sasaran
sosialisasi
# Kelompok Simulasi
* Berapa jml beberan #VALUE!
* Berapa jml kelompok #VALUE!
* Berapa jml fasilitator #VALUE!
* Berapakali sosialisasi dilaksanakan #VALUE!
# Pola Asuh Anak dan remaja dalam Keluarga
dengan penuh cinta dan kasih sayang
* Apakah sudah dikembangkan Kota Layak #VALUE!
Anak
* Berapa kali penyuluhan diberikan #VALUE!
* Jenis/macam penyuluhan apa saja #VALUE!
* Sasaran penyuluhan #VALUE!
* Berapa jml kader #VALUE!
j PKBN
# Berapa kali penyuluhan - penyuluhan #VALUE!
diberikan dalam 1 tahun ?
# Jenis/macam penyuluhan apa saja #VALUE!
# Siapa sasaran penyuluhan ? #VALUE!
k UU Perkawinan
# Berapakali penyuluhan UU Perkawinan #VALUE!
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan UU #VALUE!
Perkawinan
# Siapa sasaran penyuluhan #VALUE!
l KDRT (Kekerasan Dalam Rumah tangga)
# Berapa kali penyuluhan KDRT ? #VALUE!
# Ada berapa kasus KDRT ? #VALUE!
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan KDRT #VALUE!
m Traficking (Perdagangan Perempuan dan anak)
# Berapa jumlah penyuluhan traficking? #VALUE!
# Ada berapa kasus traficking ? #VALUE!
# Bagaimana penanganannya ? #VALUE!
n Narkoba / HIV-AIDS
# Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN #VALUE!
(Pencegahan,Penyebaran, Penyalahgu-
naan,Peredaran Gelap Narkoba) HIV-AIDS
# Sasaran sosialisasi ? #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
o Seni Budaya
# Berapa jumlah kelompok seni budaya? #VALUE!
# Sebutkan jenis/macam seni budaya? #VALUE!
# Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahun ? #VALUE!
B Gotong Royong
1 Sebutkan jenis kegiatan gotong royong untuk #VALUE!
menumbuhkan kesetiakawanan sosial, sikap
tenggangrasa dan kebersamaan melalui
Jimpitan, siskamling, rukun kematian, kelom-
pok keagamaan dll ........
2 Kepedulian terhadap lansia
a Jumlah lansia yang dibina ? #VALUE!
b Berapa jumlah Posyandu lansia ? #VALUE!
c Apa jenis kegiatan kelompok lansia #VALUE!
3 Berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan
pasar/bazar murah, bhakti sosial dll
a Berapa kali terlibat dengan kegiatan #VALUE!
dimaksud
b Keterlibatan sebagai apa #VALUE!
c Bagaimana perannya #VALUE!
d Berpartisipasi dalam TMMD
# Apakah turut dalam kegiatannya #VALUE!
# Bagaimana perannya #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
D POKJA II.
I PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
1 KADER UMUM
a Berapa jumlah KK 10,208 10,219 #VALUE!
b Berapa jumlah kader Umum PKK ……... 1,375 1,040 #VALUE!
orang
* Laki-Laki orang #VALUE!
* Perempuan orang 1,375 1,040 #VALUE!
2 KADER KHUSUS
a Berapa jumlah Kader Khusus yang ada
(dipilah L dan P) :
* Kader KF orang 39 39 #VALUE!
* Kader PAUD orang 375 375 #VALUE!
* Kader BKB orang 125 125 #VALUE!
* Kader Koperasi orang 27 27 #VALUE!
* Kader UP2K orang 140 140 #VALUE!
* Kader Ketrampilan orang 22 24 #VALUE!
b Berapa jumlah Kader yang sudah dilatih :
* LP3PKK orang 15 17 #VALUE!
* TPK3PKK orang 22 27 #VALUE!
* Damas PKK orang 15 15 #VALUE!
* dstnya sebutkan orang
3 JUMLAH WARGA BELAJAR YANG #VALUE!
MASIH 3 BUTA
4 KELOMPOK BELAJAR / KEJAR PAKET
a PAKET A :
* Jumlah Kelompok Belajar #VALUE!
* Jumlah Warga Belajar #VALUE!
b PAKET B :
c PAKET C :

d Keaksaraan Fumgsional :
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
5 WAJIB BELAJAR
a Berapa jumlah anak yang berumur
7 - 15 tahun orang #VALUE!
* Perempuan orang #VALUE!
b Berapa jumlah anak umur 7- 15 tahun #VALUE!
yang tidak sekolah orang #VALUE!
* Perempuan orang #VALUE!
6 HASIL PRODUK KERAJINAN
a Jenis Bordir, Tenun Bordir, Tenun Bordir, Tenun
b Jumlah Pengrajin 25 25 #VALUE!
7 PERPUSTAKAAN DESA (KEL) / TAMAN

BACAAN / SUDUT BACA
Jumlah yang dikelola oleh TP PKK Kel 5 5 #VALUE!
a Jumlah buku 6,300 6,500 #VALUE!
b Jumlah pengelola 90 90 #VALUE!
c Tingkat pendidikan pengelola SMA, Sarjana SMA, Sarjana SMA, Sarjana
8 BKB
a Berapa jumlah kelompok BKB yang ada
Kelompok 16 13 #VALUE!
* Yang aktif Kelompok 10 9 #VALUE!
* Tidak aktif Kelompok 6 4 #VALUE!
b Berapa jumlah ibu balita orang 379 342 #VALUE!
c Berapa jumlah balita orang
* Laki-Laki orang 176 158 #VALUE!
* Perempuan orang 215 193 #VALUE!
d Berapa jumlah kader dalam kelompok 5 5 #VALUE!
orang
e Berapa jumlah kader yang sudah pernah

dilatih orang
f KKA (Kartu Kembang Anak )

* Untuk pemantauan tumbuh kembang Ada Ada Ada
anak sejak dini digunakan KKA

* Berapa jumlah KKA 341 351 #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
9 PAUD ( Pendidikan Anak Usia Dini )

a Apakah sudah terbentuk satuan PAUD
sejenis (SPS). Pilih salah satu :

* Kelompok Bermain #VALUE!
* PAUD terintegrasi BKB #VALUE!
* PAUD terintegrasi Posyandu #VALUE!
* PAUD terintegrasi BKB dan Posyandu #VALUE!
b * Jml Pos PAUD se Kab/Kota/Kec/Kel #VALUE!

* Jml Pos PAUD yang menjadi binaan #VALUE!
Kab/Kota/Kec #VALUE!
II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI
1 UP2K - PKK
Berapa jumlah kelompok yang masih ada :
a Pemula :
* Jumlah kelompok #VALUE!
* Jumlah peserta #VALUE!
* Jumlah modal awal #VALUE!
* Jumlah modal sekarang #VALUE!
b Madya :
c Utama :
d Mandiri :
2 Jumlah Produk UP2K-PKK yang ada
a Jumlah produksi umum #VALUE!
b Jumlah produksi unggulan (sebutkan) #VALUE!

3 Koperasi Berbadan Hukum (yang dikelola PKK)
a Jumlah koperasi #VALUE!
b Jumlah anggota #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
E POKJA III.
I PANGAN
1 Penyuluhan
a Berapa kali penyuluhan dilaksanakan 1 1 #VALUE!
b Sebutkan materi penyuluhan :
* Bahan pangan bergizi #VALUE!
* Menu seimbang V V #VALUE!
* Pengolahan yang benar #VALUE!
* Penganea ragaman makanan #VALUE!
2 Ketrampilan memasak
Macam ketrampilan masak yang dilaksanakan :
a Pangan bergizi #VALUE!
b Penganeka ragaman pengolahan #VALUE!
berbagai bahan pangan
c Makanan/minuman #VALUE!
3 Peragaan makanan sehat
a Volume peragaan #VALUE!
b Jenis peragaan :
* Untuk Lansia #VALUE!
* Untuk Bumil #VALUE!
* Untuk anak sekolah #VALUE!
* Untuk Balita #VALUE!
4 Lomba makanan sehat
a Volume lomba 1 1 #VALUE!
b Macam lomba B2SA B2SA #VALUE!
5 Pemanfaatan Lahan Pekarangan
a Berapa rumah yang mempunyai
lahan pekaranagn rumah 1,156 1,156 #VALUE!
b Berapa rumah yang halamannya dimanfaat- 58 69 #VALUE!

kan untuk UPGK/peningkatan penghasilan
(sesuai HATINYA PKK) rumah
* % pemanfaatan lahan pekarangan :

b X 100 % 5 6 8
a
6 Pelatihan Alih Teknologi Penanganan Pasca
Panen (baik hasil maupun limbah) :
a Bidang Pertanian
Sebutkan macamnya :
* Hasil panen menjadi produk olahan V V Aloyvera
* Limbah panen menjadi produk olahan V V The Aloyvera
pangan
* Limbah panen menjadi pupuk organik
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
b Bidang Perikanan
Sebutkan macamnya :
* Menjadi produk olahan pangan

* Limbah ikan menjadi olahan pangan
* Limbah ikan menjadi makanan ternak
* Dan lain-lain sebutkan
c Bidang Peternakan
Sebutkan macam/jenisnya :
* Menjadi olahan pangan

* Limbah ternak menjadi pupuk biogas
* Limbah ternak menjadi cindera mata
7 Industri Rumah Tangga Makanan dan Minuman :
a Industri makanan binaan PKK
* Jenis industri
* Jumlah industri
b Industri minuman binaan PKK
* Jenis industri
* Jumlah industri
8 Jumlah Kader Pangan
9 Kelompok Wanita Tani :
Jumlah kelompok wanita tani sebutkan :
a Petani pertanian
b Petani nelayan
c Petani ternak
II SANDANG
1 Penyuluhan/penerangan
a Volume penyuluhan 1 #VALUE!
b Jenis penyuluhan
* Tatacara berpakaian serasi, selaras, V
sesuai kepribadian bangsa
* Tatacara pemeliharaan pakaian

2 Usaha produksi sandang
a Jumlah usaha sandang binaan PKK #VALUE!
b Jenis usaha sandang binaan PKK :
* Konveksi
* Usaha sulam/kristik
* Usaha batik
* Usaha bordir
* Usaha sablon
* Usaha tenun
* Usaha lainnya, sebutkan
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
3 Pelatihan yang mengkait sandang
a Jumlah kader 5 #VALUE!
b Jumlah pelatihan
c Jenis pelatihan :
* Bordir
* Potong rambut
* Lain-lain V Membatik
d Pemanfaatan limbah sandang
III PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA
RUMAH TANGGA
a Volume penyuluhan #VALUE!
b Jenis penyuluhan
* Rumah sehat V
* Tata laksana rumah tangga

* Pemugaran rumah dan dapur sehat
* SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
* Pengelolaan dan pengolahan sampah
rumah tangga

2 Upaya peningkatan rumah sehat
a Berapa kali kegiatan/upaya dilaksanakan
b Jenis upaya :
* Dapur sehat
* Plesterisasi
* Ventilasi udara/sinar
* Jambanisasi
c Prosentase (%) peningkatan
* Jumlah rumah yang ada 1,220 1,223 #VALUE!
* Jumlah rumah sehat 1,195 1,198 #VALUE!
* Jumlah rumah kurang sehat 25 25 #VALUE!
* Prosentase (%) rumah sehat :

Jumlah rumah sehat X 100 % 98 98 #VALUE!
Jumlah rumah yang ada
d Prosentase (%) peningkatan rumah sehat :
Jml peningk rumah sehat X 100 % 0 -

Jml rumah sehat th sblmnya
- Petunjuk pengisian :
Jml peningk.rmh sehat = Jml rumah sehat
yang dihitung - jml rmh sehat th sblmnya
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
e Keberadaan Posyantekdes
(Pos Pelayanan Teknologi Desa)
* Volume pemanfaatan
* Jenis pendataan :
- Pelayanan Teknis (alat-alat TTG)
- Pemberian informasi dan promosi
- Pelatihan ketrampilan
- Tempat produksi/Workshop
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
F POKJA IV.
I KESEHATAN
1 JUMLAH KADER
a Kader Posyandu #VALUE!
b Kader Gizi #VALUE!
c Kader Kesling #VALUE!
d Kader Penyuluh Narkoba #VALUE!
e Kader PHBS #VALUE!
f Kader KB #VALUE!
2 POSYANDU
a Jumlah posyandu seluruhnya

* Jumlah Strata Pratama #VALUE!
* Jumlah Strata Madya #VALUE!
* Jumlah Strata Purnama #VALUE!
* Jumlah Strata Mandiri #VALUE!
b Jumlah posyandu Terintegrasi #VALUE!
c Kelompok Lansia
* Jumlah Kelompok #VALUE!
* Jumlah Anggota #VALUE!
* Jumlah yang memiliki kartu berobat gratis #VALUE!
3 DATA POSYANDU ( dalam satu tahun Jan - Des )
a Jumlah Pengunjung Posyandu

* Usia 0 - 12 bulan (Baru)
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* Usia 0 - 12 bulan (Lama)
- Perempuan #VALUE!
* Usia 1 - 5 Tahun (Baru)
- Perempuan #VALUE!
* Usia 1 - 5 Tahun (Lama)
- Perempuan #VALUE!
b Jumlah Bayi dan Balita Seluruhnya ( S )

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
c Jumlah Bayi dan Balita Memiliki KIA/KMS ( K )

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
d Jumlah Bayi dan Balita Yang Datang ( D )

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
e Jml Bayi & Balita yg Naik Timbangannya ( N )

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
f Jumlah Bayi dan Balita yang mendapat Vit A

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
g Jumlah Bayi dan Balita yang mendapat PMT

* Laki-Laki - - #VALUE!
* Perempuan - - #VALUE!
h Jumlah Bayi dan Balita yang Gizi Buruk

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
i Jumlah Pengunjung WUS #VALUE!
j Jumlah Pengunjung PUS #VALUE!
k Jumlah Pengunjung Ibu Hamil #VALUE!
l Jumlah Bumil mendapat Tablet Fe #VALUE!
m Jumlah Bumil Resiko Tinggi ( Risti) #VALUE!
n Jumlah Bumil KEK #VALUE!
o Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui #VALUE!
p Jumlah Bayi Lahir (Jan-Des)

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
q Jumlah Bayi Meninggal

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
4 PELAYANAN IMUNISASI
a Jumlah Bumil mendapat Imunisasi

* TT - 1 #VALUE!
* TT - 2 #VALUE!
b Jumlah Bayi mendapat Imunisasi

* BCG
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 1
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 2
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 3
- Perempuan #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
* POLIO - 1
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 2
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 3
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 4
- Perempuan #VALUE!
* CAMPAK
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 1
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 2
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 3
- Perempuan #VALUE!
c Jumlah Balita yang menderita Diare #VALUE!
d Jumlah Balita yang mendapat Oralit #VALUE!
5 PETUGAS YANG HADIR
a Jumlah Kader Hadir

* Laki - Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
b Jumlah PLKB Hadir

* Perempuan #VALUE!
c Jml Tenaga Medis dan Paramedis Hadir

* Perempuan #VALUE!
II KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

1 Jumlah Rumah Yang Memiliki :
a Jamban #VALUE!
b SPAL #VALUE!
c Tempat Pembuangan Sampah #VALUE!

2 Jumlah MCK #VALUE!
JAWABAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
3 Jumlah Kepala Rumah Tangga (KRT)

Yang menggunakan Air :
a PDAM #VALUE!
b Sumur #VALUE!
c Lain - lain #VALUE!
III PERENCANAAN SEHAT
1 Jumlah PUS #VALUE!
2 Jumlah WUS #VALUE!
3 Jumlah Akseptor KB
a Laki - Laki #VALUE!
b Perempuan #VALUE!
4 Jenis KB Yang Digunakan :
a Jumlah menggunakan Kondom #VALUE!
b Jumlah menggunakan Pil #VALUE!
c Jumlah MOP #VALUE!
d Jumlah MOW #VALUE!
e Jumlah menggunakan IUD #VALUE!
f Jumlah menggunakan Suntik #VALUE!
g Lain - lain #VALUE!
5 Jumlah KK Yang Meniliki Tabungan Keluarga #VALUE!
6 Gerakan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS)
Di Rumah Tangga
a Jumlah Desa/Kel didata PHBS #VALUE!
b Jumlah Rumah Tangga didata PHBS #VALUE!
c Jumlah Rumah Tangga Sehat Pratama #VALUE!
d Jumlah Rumah Tangga Sehat Madya #VALUE!
e Jumlah Rumah Tangga Sehat Utama #VALUE!
f Jumlah Rumah Tangga Sehat Paripurna #VALUE!
7 Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)

a Kebijakan Germas di Kab/Kota/Kec/Kel
b Forum Komunikasi Germas di Kab/Kota/

Kec/Kel
c Kegiatan Penyuluhan
d Materi Penyuluhan
e Capaian 5 GERMAS
* % orang melakukan aktifitas fisik #VALUE!
* % orang melakukan cek kesehatan #VALUE!
* % orang mengkonsumsi buah dan sayur #VALUE!
* % orang tidak merokok #VALUE!
* % bayi mendapat ASI eksklusif #VALUE!
DAFTAR PERTANYAAN
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4

I Data Dasar
1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah Rumah
3 Jumlah KRT
4 Jumlah KK
5 Jumlah penduduk Laki - laki
6 Jumlah penduduk Perempuan
II Organisasi
2 Jumlah Kecamatan
3 Jumlah Anggota TP. PKK Kecamatan
4 Jumlah Desa/Kelurahan
5 Jumlah TP. PKK Desa/Kelurahan
6 Jumlah RW
7 Jumlah Kelompok PKK RW
8 Jumlah RT
9 Jumlah Kelompok PKK RT
10 Jumlah Kelompok Dawis
III Administrasi
1 Buku Wajib
2 Data Dinding
3 Pelaporan
4 Program Kerja
5 Rapat yang dilaksanakan
IV Sarana/Prasarana
1 Kantor/Sekretariat TP PKK Kab/Kota
2 Alat mebelair yang dimiliki TP PKK Kab/Kota
3 Kantor/Sekretariat TP PKK Kecamatan
4 Kantor/Sekretariat TP PKK Desa/Kelurahan
B KEUANGAN
I Sumber Dana
1 APBN
2 APBD Kab/Kota
3 Bantuatuan Lainnya
4 Swadaya
II Sebutkan Badan / Dinas / Kantor / Bagian, yang
mendukung PKK dengan APBD Kabupaten/Kota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4

POKOK PKK
A PROGRAM POKJA I
PANCASILA
meningkatkan
sayang, melaluiperan
: dalam menerapkan pola asuh
# Pertemuan
sayang, melalui :kelompok
# Bermain simulasi
# Media elektronika
# Media cetak
# Lainnya ………….
melalui :
# Diskusi keluarga inti
# Kelompok warga terdekat
# Kelompok dawis
# Lainnya ...........
usia dini
# Penyuluhan
# Pembinaan Ibu Hamil
# Sosialisasi
# Lainnya
# Sosialisasi
# Penyuuhan
# Bekerja sama dengan OPD terkait
# Lainnya ...........
Bela Negara
# Penyuluhan
# Sosialisasi
# Lainnya ...........
# Penyuluhan
# Perkumpulan Warga
# Sosialisasi
# Lainnya ...............
# Penyuluhan
# Pengajian
# Pertemuan dengan kelompok
# Home Visit
# Lainnya .................
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4

# Meningkatkan Partisipasi Masyarakat
# Penyuluhan
# Simulasi
# Bermain peran
# Lainnya .................
* Pembinaan kerohanian/keagamaan
pelaksanaannya
* Pembinaan karakter anak sejak dini
* Pembinaan karakter anak dan remaja
sanakan
* Apakah ada kegiatan ketrampilan bagi
remaja.
Kalau ada berapa macam ketrampilan
HAM :
- Jenis/macam dan jumlah penyuluh-
- Lomba Cerdas Cermat
- Apakah pernah diadakan lomba
cerdas cermat
- Berapa jumlah kelompok Kadarkum?
- Apakah kelompok Kadarkum
sudah memiliki SK ?
- Berapa jumlah peserta kelompok
Kadarkum ?
# Undang - Undang Perkawinan
sosialisasi
# Kelompok Simulasi
* Berapa jml beberan
* Berapa jml kelompok
* Berapa jml fasilitator
* Berapakali sosialisasi dilaksanakan
* Apakah sudah dikembangkan Kota Layak
Anak
* Berapa kali penyuluhan diberikan
* Jenis/macam penyuluhan apa saja
* Sasaran penyuluhan
* Berapa jml kader
j PKBN
# Berapa kali penyuluhan - penyuluhan
# Jenis/macam penyuluhan apa saja
# Siapa sasaran penyuluhan ?
k UU Perkawinan
# Berapakali penyuluhan UU Perkawinan
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan UU
Perkawinan
# Siapa sasaran penyuluhan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
# Berapa kali penyuluhan KDRT ?
# Ada berapa kasus KDRT ?
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan KDRT
# Berapa jumlah penyuluhan traficking?
# Ada berapa kasus traficking ?
# Bagaimana penanganannya ?
# Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN
# Sasaran sosialisasi ?
o Seni Budaya
# Berapa jumlah kelompok seni budaya?
# Sebutkan jenis/macam seni budaya?
# Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahun ?
B Gotong Royong
1 Sebutkan jenis kegiatan gotong royong untuk
a Jumlah lansia yang dibina ?
b Berapa jumlah Posyandu lansia ?
c Apa jenis kegiatan kelompok lansia
a Berapa kali terlibat dengan kegiatan
dimaksud
b Keterlibatan sebagai apa
c Bagaimana perannya
# Apakah turut dalam kegiatannya
# Bagaimana perannya
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
C POKJA I
I Penghayatan Dan Pengamalan Pancasila
1 Pembinaan Kerohanian/keagamaan 55 55
Berapa kelompok dan berapakali pelaksanaan 2x 2x
2 Pembinaan Anak dan Remaja 5 5
Macam pembinaan dan berpakali dilaksanakan 1x 1x
3 Apakah ada kegiatan ketrampilan bagi remaja ? Ada Ada

Kalau ada berapa macam ketrampilan 2 2
4 Memasyarakatkan budaya Hukum dan HAM

UUD Lalin, UUD Lalin,
a Jenis/macam penyuluhan Hukun dan Ham Narkoba Narkoba
apa saja ?
b Lomba Cerdas Cermat 1 1
Apakah pernah diadakan lomba cerdas cermat
5 Kelompok Kadarkum
a Berapa jumlah kelompok Kadarkum 2 2
b Berapa kali kegiatan kelompok 1 1
Kadarkum 1 tahun
c Apakah kelompok Kadarkum sdh memiliki SK Blm Blm
d Berapa jumlah peserta kelompok kadarkum 25 25
6 Kelompok Simulasi Ular Tangga
a Berapa jumlah kelompok yang mampu
melaksanakan simulasi ular tangga
b Berapa jumlah fasilitator 5 5
c Berapa kali sosialisasi dilaksanakan 1 1
7 Pola Asuh Anak Dalam Keluarga
a Berapa kali penyuluhan diberikan 5 5
b Jenis/macam penyuluhan apa saja
c Sasaran penyuluhan TP PKK TP PKK
d Berapa jumlah fasilitator 5 5
8 PKBN
a Berapa kali penyuluhan -penyuluhan diberika 1 1
dalam 1 tahun
b Jenis/macam penyuluhan apa saja
c Siapa sasaran penyuluhan TP PKK TP PKK
9 Pemasy KKG/Kesetaraan Gender & Keadilan Gender
a Berapa kali penyuluhan KKG diberikan dlm 1 th
b Sebutkan jenis/macam penyuluhan KKG

c Siapa sasaran penyuluhan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
10 KDRT ( Kekerasan Dalam Rumah Tangga )
a Berapa kali penyuluhan KDRT ? 1X 2X
b Berapa kelompok yang mendapat penyuluha 5 5
PKDRT ?
c Berapa jumlah kader pendamping keluarga 1 1
terlatih ?
d Bentuk - bentuk pencegahan KDRT yang Penyuluhan Penyuluhan
dilakukan
e Ada berapa kasus traffiking
f Bentuk - bentuk pencegahan traffiking
yang dilakukan ?
11 NARKOBA / HIV - AIDS
a Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN 1 1
( Pencegahan Penyebaran Penyalahgunaan,
Peredaran Gelap Narkoba ) & HIV-AIDS
b Sasaran sosialisasi ( Kelompok ) Remaja, PKK Remaja, PKK
12 Seni Budaya
a Berapa jumlah kelompok seni 25 25
b Sebutkan jenis, macam seni budaya

c Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahu 2 2
II Gotong Royong
Kerjabakti,aris Kerjabakti,arisa
1 Senbutkan jenis kegiatan gotong royong an,jimpitan n,jimpitan
Kepedulian
2 terhadap Lansia
a Jumlah Lansia yang dibina 3,850 3,788
b Berapa jumlah Posyandu Lansia 39 39

Senam, Senam,
c Apa jenis kegiatan kelompok Lansia pengajian pengajian
3 GNOTA
a Apa sudah diadakan penyuluhan ?
b Jumlah Anak Asuh ?
c Jumlah orang tua asuh ?
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
D POKJA II.
1 KADER UMUM
a Berapa jumlah KK 10,208 10,219
b Berapa jumlah kader Umum PKK ……... 1,375 1,040
orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang 1,375 1,040
2 KADER KHUSUS
(dipilah L dan P) :
* Kader KF orang 39 39
* Kader PAUD orang 375 375
* Kader BKB orang 125 125
* Kader Koperasi orang 27 27
* Kader UP2K orang 140 140
* Kader Ketrampilan orang 22 24
* LP3PKK orang 15 17
* TPK3PKK orang 22 27
* Damas PKK orang 15 15
3 JUMLAH WARGA BELAJAR YANG

MASIH 3 BUTA
a PAKET A :
* Jumlah Kelompok Belajar

* Jumlah Warga Belajar
b PAKET B :

c PAKET C :


JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
5 WAJIB BELAJAR
7 - 15 tahun orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
b Berapa jumlah anak umur 7- 15 tahun
yang tidak sekolah orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
a Jenis Bordir, Tenun Bordir, Tenun
b Jumlah Pengrajin 25 25

BACAAN / SUDUT BACA
Jumlah yang dikelola oleh TP PKK Kel 5 5
a Jumlah buku 6,300 6,500
b Jumlah pengelola 90 90
c Tingkat pendidikan pengelola SMA, Sarjana SMA, Sarjana
8 BKB
Kelompok 16 13
* Yang aktif Kelompok 10 9
* Tidak aktif Kelompok 6 4
b Berapa jumlah ibu balita orang 379 342
* Laki-Laki orang 176 158
* Perempuan orang 215 193
d Berapa jumlah kader dalam kelompok 5 5
orang
* Laki-Laki orang
dilatih orang
* Laki-Laki orang

* Untuk pemantauan tumbuh kembang Ada Ada

* Berapa jumlah KKA 341 351
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4


* Kelompok Bermain
* PAUD terintegrasi BKB
* PAUD terintegrasi Posyandu
* PAUD terintegrasi BKB dan Posyandu
b * Jml Pos PAUD se Kab/Kota/Kec/Kel
* Jml Pos PAUD yang menjadi binaan
Kab/Kota/Kec
BERKOPERASI
1 UP2K - PKK
a Pemula :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
b Madya :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
c Utama :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
d Mandiri :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
a Jumlah produksi umum
b Jumlah produksi unggulan (sebutkan)

a Jumlah koperasi
b Jumlah anggota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
E POKJA III.
I PANGAN
1 Penyuluhan
a Berapa kali penyuluhan dilaksanakan 1 1
* Bahan pangan bergizi

* Menu seimbang V V
* Pengolahan yang benar

* Penganea ragaman makanan

a Pangan bergizi
b Penganeka ragaman pengolahan
c Makanan/minuman
a Volume peragaan
b Jenis peragaan :
* Untuk Lansia
* Untuk Bumil
* Untuk anak sekolah
* Untuk Balita
a Volume lomba 1 1
b Macam lomba B2SA B2SA
lahan pekaranagn rumah 1,156 1,156
b Berapa rumah yang halamannya dimanfaat- 58 69

b X 100 % 5 6
a
a Bidang Pertanian
Sebutkan macamnya :
* Hasil panen menjadi produk olahan V
* Limbah panen menjadi produk olahan V
pangan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
b Bidang Perikanan
Sebutkan macamnya :

c Bidang Peternakan

* Jenis industri
* Jumlah industri
* Jenis industri
* Jumlah industri
a Petani pertanian
b Petani nelayan
c Petani ternak
II SANDANG
a Volume penyuluhan 1
b Jenis penyuluhan
* Tatacara berpakaian serasi, selaras, V

a Jumlah usaha sandang binaan PKK
* Konveksi
* Usaha batik
* Usaha bordir
* Usaha sablon
* Usaha tenun
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
a Jumlah kader 5
b Jumlah pelatihan
c Jenis pelatihan :
* Bordir
* Potong rambut
* Lain-lain V
RUMAH TANGGA
a Volume penyuluhan
b Jenis penyuluhan
* Rumah sehat
rumah tangga

b Jenis upaya :
* Dapur sehat
* Plesterisasi
* Jambanisasi
* Jumlah rumah yang ada 1,220 1,223
* Jumlah rumah sehat 1,195 1,198
* Jumlah rumah kurang sehat 25 25

Jumlah rumah sehat X 100 % 98 98
Jml peningk rumah sehat X 100 % 0

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
* Jenis pendataan :
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
F POKJA IV.
I KESEHATAN
1 JUMLAH KADER
a Kader Posyandu
b Kader Gizi
c Kader Kesling
d Kader Penyuluh Narkoba
e Kader PHBS
f Kader KB
2 POSYANDU

* Jumlah Strata Pratama
* Jumlah Strata Madya
* Jumlah Strata Purnama
* Jumlah Strata Mandiri
b Jumlah posyandu Terintegrasi
c Kelompok Lansia
* Jumlah Kelompok
* Jumlah Anggota
* Jumlah yang memiliki kartu berobat gratis

- Laki - laki
- Perempuan
- Laki - laki
- Perempuan
- Laki - laki
- Perempuan
- Laki - laki
- Perempuan

* Laki-Laki
* Perempuan
* Laki-Laki
* Perempuan
* Laki-Laki
* Perempuan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4

* Laki-Laki
* Perempuan
* Laki-Laki
* Perempuan
* Laki-Laki - -
* Perempuan - -

* Laki-Laki
* Perempuan
i Jumlah Pengunjung WUS
j Jumlah Pengunjung PUS
k Jumlah Pengunjung Ibu Hamil
l Jumlah Bumil mendapat Tablet Fe
m Jumlah Bumil Resiko Tinggi ( Risti)
n Jumlah Bumil KEK
o Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui

* Laki-Laki
* Perempuan
* Laki-Laki
* Perempuan

* TT - 1
* TT - 2
* BCG
- Laki - laki
- Perempuan
* DPT - 1
- Laki - laki
- Perempuan
* DPT - 2
- Laki - laki
- Perempuan
* DPT - 3
- Laki - laki
- Perempuan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4
* POLIO - 1
- Laki - laki
- Perempuan
* POLIO - 2
- Laki - laki
- Perempuan
* POLIO - 3
- Laki - laki
- Perempuan
* POLIO - 4
- Laki - laki
- Perempuan
* CAMPAK
- Laki - laki
- Perempuan
* HEPATITIS - 1
- Laki - laki
- Perempuan
* HEPATITIS - 2
- Laki - laki
- Perempuan
* HEPATITIS - 3
- Laki - laki
- Perempuan
c Jumlah Balita yang menderita Diare

d Jumlah Balita yang mendapat Oralit

* Laki - Laki
* Perempuan
b Jumlah PLKB Hadir
* Laki - Laki
* Perempuan
* Laki - Laki
* Perempuan
a Jamban
b SPAL
c Tempat Pembuangan Sampah

2 Jumlah MCK
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
1 2 3 4

a PDAM
b Sumur
c Lain - lain
1 Jumlah PUS
2 Jumlah WUS
a Laki - Laki
b Perempuan
a Jumlah menggunakan Kondom
b Jumlah menggunakan Pil
c Jumlah MOP
d Jumlah MOW
e Jumlah menggunakan IUD
f Jumlah menggunakan Suntik
g Lain - lain
5 Jumlah KK Yang Meniliki Tabungan Keluarga
Di Rumah Tangga
a Jumlah Desa/Kel didata PHBS
b Jumlah Rumah Tangga didata PHBS
c Jumlah Rumah Tangga Sehat Pratama
d Jumlah Rumah Tangga Sehat Madya
e Jumlah Rumah Tangga Sehat Utama
f Jumlah Rumah Tangga Sehat Paripurna

Kec/Kel
d Materi Penyuluhan
e Capaian 5 GERMAS
* % orang melakukan aktifitas fisik
* % orang melakukan cek kesehatan
* % orang mengkonsumsi buah dan sayur
* % orang tidak merokok
* % bayi mendapat ASI eksklusif
POKOK PKK
UN 2017
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Pleno,rapat inti
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
55
2x
1x
Ada
2
Narkoba
Blm
25
Penanggulang
Bencana
TP PKK
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Penyuluhan
Remaja, PKK
25
Ketoprak,Rebana
2 Jatilan,Calung
Paduan suara
Kerjabakti,aris Keroncong,
an,jimpitan Topeng ireng
3,617
39
Senam, Timbang.Rekrea
pengajian si, dll
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
10,419
959
957
39
375
125
27
140
25
21
31
15
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Bordir, Tenun
25
5
7,455
95
SMA, Sarjana
13
331
161
170
115
115
Ada
331
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
1,156
92
V Aloyvera
V The Aloyvera
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Membatik
1,223
1,198
25
98
-
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
-
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
DAFTAR PERTANYAAN
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5

I Data Dasar
1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah Rumah
3 Jumlah KRT
4 Jumlah KK
5 Jumlah penduduk Laki - laki
6 Jumlah penduduk Perempuan
II Organisasi
2 Jumlah Kecamatan
3 Jumlah Anggota TP. PKK Kecamatan
4 Jumlah Desa/Kelurahan
5 Jumlah TP. PKK Desa/Kelurahan
6 Jumlah RW
7 Jumlah Kelompok PKK RW
8 Jumlah RT
9 Jumlah Kelompok PKK RT
10 Jumlah Kelompok Dawis
III Administrasi
1 Buku Wajib
2 Data Dinding
3 Pelaporan
4 Program Kerja
5 Rapat yang dilaksanakan
IV Sarana/Prasarana
1 Kantor/Sekretariat TP PKK Kab/Kota
2 Alat mebelair yang dimiliki TP PKK Kab/Kota
3 Kantor/Sekretariat TP PKK Kecamatan
4 Kantor/Sekretariat TP PKK Desa/Kelurahan
B KEUANGAN
I Sumber Dana
1 APBN
2 APBD Kab/Kota
3 Bantuatuan Lainnya
4 Swadaya
II Sebutkan Badan / Dinas / Kantor / Bagian, yang
mendukung PKK dengan APBD Kabupaten/Kota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5

POKOK PKK
A PROGRAM POKJA I
PANCASILA
sayang, melalui :
sayang, melalui :
# Pertemuan kelompok
# Bermain simulasi
# Media elektronika
# Media cetak
# Lainnya ………….
melalui :
# Diskusi keluarga inti
# Kelompok warga terdekat
# Kelompok dawis
# Lainnya ...........
usia dini
# Penyuluhan
# Pembinaan Ibu Hamil
# Sosialisasi
# Lainnya
# Sosialisasi
# Penyuuhan
# Bekerja sama dengan OPD terkait
# Lainnya ...........
Bela Negara
# Penyuluhan
# Sosialisasi
# Lainnya ...........
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5

# Penyuluhan
# Perkumpulan Warga
# Sosialisasi
# Lainnya ...............
# Penyuluhan
# Pengajian
# Pertemuan dengan kelompok
# Home Visit
# Lainnya .................
# Meningkatkan Partisipasi Masyarakat
# Penyuluhan
# Simulasi
# Bermain peran
# Lainnya .................
* Pembinaan kerohanian/keagamaan
pelaksanaannya
* Pembinaan karakter anak sejak dini
* Pembinaan karakter anak dan remaja
sanakan
* Apakah ada kegiatan ketrampilan bagi
remaja.
Kalau ada berapa macam ketrampilan
HAM :
- Jenis/macam dan jumlah penyuluh-
- Lomba Cerdas Cermat
- Apakah pernah diadakan lomba
cerdas cermat
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
- Berapa jumlah kelompok Kadarkum?
- Apakah kelompok Kadarkum
sudah memiliki SK ?
- Berapa jumlah peserta kelompok
Kadarkum ?
# Undang - Undang Perkawinan
sosialisasi
# Kelompok Simulasi
* Berapa jml beberan
* Berapa jml kelompok
* Berapa jml fasilitator
* Berapakali sosialisasi dilaksanakan
* Apakah sudah dikembangkan Kota Layak
Anak
* Berapa kali penyuluhan diberikan
* Jenis/macam penyuluhan apa saja
* Sasaran penyuluhan
* Berapa jml kader
j PKBN
# Berapa kali penyuluhan - penyuluhan
# Jenis/macam penyuluhan apa saja
# Siapa sasaran penyuluhan ?
k UU Perkawinan
# Berapakali penyuluhan UU Perkawinan
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan UU
Perkawinan
# Siapa sasaran penyuluhan
# Berapa kali penyuluhan KDRT ?
# Ada berapa kasus KDRT ?
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan KDRT
# Berapa jumlah penyuluhan traficking?
# Ada berapa kasus traficking ?
# Bagaimana penanganannya ?
# Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN
# Sasaran sosialisasi ?
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
o Seni Budaya
# Berapa jumlah kelompok seni budaya?
# Sebutkan jenis/macam seni budaya?
# Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahun ?
B Gotong Royong
1 Sebutkan jenis kegiatan gotong royong untuk
a Jumlah lansia yang dibina ?
b Berapa jumlah Posyandu lansia ?
c Apa jenis kegiatan kelompok lansia
a Berapa kali terlibat dengan kegiatan
dimaksud
b Keterlibatan sebagai apa
c Bagaimana perannya
# Apakah turut dalam kegiatannya
# Bagaimana perannya
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
D POKJA II.
1 KADER UMUM
a Berapa jumlah KK
b Berapa jumlah kader Umum PKK ……...
orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
2 KADER KHUSUS
(dipilah L dan P) :
* Kader KF orang
* Kader PAUD orang
* Kader BKB orang
* Kader Koperasi orang
* Kader UP2K orang
* Kader Ketrampilan orang
* LP3PKK orang
* TPK3PKK orang
* Damas PKK orang
3 JUMLAH WARGA BELAJAR YANG

MASIH 3 BUTA
a PAKET A :

b PAKET B :
c PAKET C :


JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
5 WAJIB BELAJAR
7 - 15 tahun orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
b Berapa jumlah anak umur 7- 15 tahun
yang tidak sekolah orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
a Jenis
b Jumlah Pengrajin

BACAAN / SUDUT BACA
Jumlah yang dikelola oleh TP PKK Kel
a Jumlah buku
b Jumlah pengelola
c Tingkat pendidikan pengelola
8 BKB
Kelompok
* Yang aktif Kelompok
* Tidak aktif Kelompok
b Berapa jumlah ibu balita orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
d Berapa jumlah kader dalam kelompok
orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
dilatih orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang

* Untuk pemantauan tumbuh kembang
* Berapa jumlah KKA
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5


* Kelompok Bermain
* PAUD terintegrasi BKB
* PAUD terintegrasi Posyandu
* PAUD terintegrasi BKB dan Posyandu
b * Jml Pos PAUD se Kab/Kota/Kec/Kel
* Jml Pos PAUD yang menjadi binaan
Kab/Kota/Kec
BERKOPERASI
1 UP2K - PKK
a Pemula :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
b Madya :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
c Utama :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
d Mandiri :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
a Jumlah produksi umum
b Jumlah produksi unggulan (sebutkan)

a Jumlah koperasi
b Jumlah anggota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
E POKJA III.
I PANGAN
1 Penyuluhan
a Berapa kali penyuluhan dilaksanakan
* Bahan pangan bergizi

* Menu seimbang
* Pengolahan yang benar
* Penganea ragaman makanan
a Pangan bergizi
b Penganeka ragaman pengolahan
c Makanan/minuman
a Volume peragaan
b Jenis peragaan :
* Untuk Lansia
* Untuk Bumil
* Untuk anak sekolah
* Untuk Balita
a Volume lomba
b Macam lomba
lahan pekaranagn rumah
b Berapa rumah yang halamannya dimanfaat-

b X 100 %
a
a Bidang Pertanian
Sebutkan macamnya :
* Hasil panen menjadi produk olahan
* Limbah panen menjadi produk olahan
pangan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
b Bidang Perikanan
Sebutkan macamnya :

c Bidang Peternakan

* Jenis industri
* Jumlah industri
* Jenis industri
* Jumlah industri
a Petani pertanian
b Petani nelayan
c Petani ternak
II SANDANG
a Volume penyuluhan
b Jenis penyuluhan
* Tatacara berpakaian serasi, selaras,


a Jumlah usaha sandang binaan PKK
* Konveksi
* Usaha batik
* Usaha bordir
* Usaha sablon
* Usaha tenun
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5

a Jumlah kader
b Jumlah pelatihan
c Jenis pelatihan :
* Bordir
* Potong rambut
* Lain-lain
RUMAH TANGGA
a Volume penyuluhan
b Jenis penyuluhan
* Rumah sehat
rumah tangga

b Jenis upaya :
* Dapur sehat
* Plesterisasi
* Jambanisasi
* Jumlah rumah yang ada

* Jumlah rumah sehat
* Jumlah rumah kurang sehat
Jumlah rumah sehat X 100 %
Jml peningk rumah sehat X 100 %

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
* Jenis pendataan :
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
F POKJA IV.
I KESEHATAN
1 JUMLAH KADER
a Kader Posyandu #VALUE!
b Kader Gizi #VALUE!
c Kader Kesling #VALUE!
d Kader Penyuluh Narkoba #VALUE!
e Kader PHBS #VALUE!
f Kader KB #VALUE!
2 POSYANDU

* Jumlah Strata Pratama #VALUE!
* Jumlah Strata Madya #VALUE!
* Jumlah Strata Purnama #VALUE!
* Jumlah Strata Mandiri #VALUE!
b Jumlah posyandu Terintegrasi #VALUE!
c Kelompok Lansia
* Jumlah Kelompok #VALUE!
* Jumlah Anggota #VALUE!
* Jumlah yang memiliki kartu berobat gratis #VALUE!

- Perempuan #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
- Perempuan #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!

* Laki-Laki - - #VALUE!
* Perempuan - - #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!
i Jumlah Pengunjung WUS #VALUE!
j Jumlah Pengunjung PUS #VALUE!

k Jumlah Pengunjung Ibu Hamil #VALUE!
l Jumlah Bumil mendapat Tablet Fe #VALUE!
m Jumlah Bumil Resiko Tinggi ( Risti) #VALUE!
n Jumlah Bumil KEK #VALUE!
o Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!

* Laki-Laki #VALUE!
* Perempuan #VALUE!

* TT - 1 #VALUE!
* TT - 2 #VALUE!

* BCG
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 1
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 2
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 3
- Perempuan #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5
* POLIO - 1
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 2
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 3
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 4
- Perempuan #VALUE!
* CAMPAK
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 1
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 2
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 3
- Perempuan #VALUE!
c Jumlah Balita yang menderita Diare #VALUE!
d Jumlah Balita yang mendapat Oralit #VALUE!

* Perempuan #VALUE!
b Jumlah PLKB Hadir

* Perempuan #VALUE!

* Perempuan #VALUE!

a Jamban #VALUE!
b SPAL #VALUE!
c Tempat Pembuangan Sampah #VALUE!

2 Jumlah MCK #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
AGUSTUS
1 2 3 4 5

a PDAM #VALUE!
b Sumur #VALUE!
c Lain - lain #VALUE!
1 Jumlah PUS #VALUE!
2 Jumlah WUS #VALUE!
a Laki - Laki #VALUE!
b Perempuan #VALUE!
a Jumlah menggunakan Kondom #VALUE!
b Jumlah menggunakan Pil #VALUE!
c Jumlah MOP #VALUE!

d Jumlah MOW #VALUE!
e Jumlah menggunakan IUD #VALUE!
f Jumlah menggunakan Suntik #VALUE!
g Lain - lain #VALUE!
5 Jumlah KK Yang Meniliki Tabungan Keluarga #VALUE!
Di Rumah Tangga
a Jumlah Desa/Kel didata PHBS #VALUE!
b Jumlah Rumah Tangga didata PHBS #VALUE!
c Jumlah Rumah Tangga Sehat Pratama #VALUE!
d Jumlah Rumah Tangga Sehat Madya #VALUE!
e Jumlah Rumah Tangga Sehat Utama #VALUE!
f Jumlah Rumah Tangga Sehat Paripurna #VALUE!

Kec/Kel
d Materi Penyuluhan
e Capaian 5 GERMAS
* % orang melakukan aktifitas fisik #VALUE!
* % orang melakukan cek kesehatan #VALUE!
* % orang mengkonsumsi buah dan sayur #VALUE!
* % orang tidak merokok #VALUE!
* % bayi mendapat ASI eksklusif #VALUE!
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
KETERANGAN
6
KETERANGAN

Kelompok UP2K PKK Terbaik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok UP2K PKK Terbaik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR PENILAIAN

PELAKSANA TERBAIK KELOMPOK UP2 K - PKK

DESA/KELURAHAN : KRAMAT UTARA

KECAMATAN : KECAMATAN MAGELANG UTARA

NILAI RIIL - POKLAK : CATATAN

I Dukungan kebijakan adanya Kelompok-

2 Bentuk dukungan kebijakan

3 Ketua Kelompok Khusus (Poksus) UP2K dijabat

5 Anggota Kelompok Pelaksana (Poklak)

6 Jumlah Kader UP2K PKK

7 Sumber Modal UP2K PKK

c Dicatat dalam Buku Kas,Disalurkan kepada

2 Pengadministrasian UP2K PKK menggunakan 3

Buku Kas,( Buku Daftar peminjan,

b Buku Kas, Buku Daftar peminjan, angsuran,

Pembinaan Umum UP2K-PKK Dilakukanoleh

Pelaksanaan Pembinaan Teknis UP2K oleh

Menyusun jadwal kegiatan, Merancang

Menyusun jadwal kegiatan, Merancang

Menyusun jadwal kegiatan, Merancang

b Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling

7 Jejaring tersebut dilakukan pada :

b Mengamati kebutuhan pasar, menentukan

c Mengamati kebutuhan pasar, menentukan

Pengembalian modal bergulir dilakukan

Hasil pengembalian modal bergulir

b Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga Anggota

Pencapaian jumlah modal Kelompok UP2K-PKK

Peningkatan modal Kelompok UP2K-PKK yang

5 Apakah pernah mendapat penghargaan ?

A Nilai dari masing-masing Indikator :

I Dukungan kebijakan pemanfaatan

a Prov, Kota, Kec, Kelurahan

b Prov, Kota, Kec, Kelurahan

2 Macam dukungan kebijakan

a Peraturan Daerah dan Desa

b SK/Peraturan Gub, Walikota

b Swadaya Masyarakat, Bantuan

4 Rumah yang memanfaatkan pekarangan

5 Rumah yang melakukan budi daya ikan

6 Rumah yang melakukan budi daya ternak

7 Rumah tidak memiliki lahan pekarangan,

8 Rumah yang memiliki lumbung hidup

9 Rumah yang memiliki Apotik hidup

10 Rumah yang memiliki warung hidup

1 Penyelenggaraan Pelatihan Kader Pangan

b TP PKK,Wanita Tani,Dinas Pertanian

2 Ada kerjasama kader pangan dengan :

c PPL, Pertanian, Wanita tani

3 Sosialisasi kegiatan HATINYA PKK oleh :

c TP PKK Kec,TP PKK Kel

c Kelompok PKK RT,Dasa Wisma

d Kelompok Dasa Wisma

b Keluarga, TP PKK Kel

c Keluarga, TP PKK Kel,Swasta

8 Keluarga yang menanam sayuran

9 Keluarga yang menanam buah

10 Keluarga yang menanam obat keluarga

11 Keluarga yang beternak unggas

12 Keluarga yang membudidaya ikan

I Dukungan kebijakan pemanfaatan

a Prov, Kota, Kec, Kelurahan