1 2 3 4 5 6 7 8 9
A INPUT
8 Tempat Usaha
Tersedia Infrastruktur seperti tenaga
Listrik,Air,Jalan,alat komunikasi dan pusat
a informasi, dekat dengan fasilitas lembaga
keuangan, pasar, tenaga kerja dan bahan
baku
b Dekat dengan fasilitas lembaga keuangan,
pasar, tenaga kerja dan bahan baku
Dekat dengan pasar, tenaga kerja dan
c
bahan baku
d
Dekat dengan tenaga kerja dan bahan baku
B PROSES
1 Mekanisme Penyaluran Modal
Dicatat dalam Buku Kas,Disalurkan kepada
a kelompok, dipantau penggunaannya,
evaluasi
Dicatat dalam Buku Kas,Disalurkan kepada
b
kelompok, dipantau penggunaannya
d Buku Kas
5 Langkah-langkah Produksi :
6 Pengembangan jejaring
Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
a menunjang, diversifikasi produk, bermitra
dengan lembaga keuangan mikro
8 Langkah-langkah Pemasaran :
Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
a harga penjualan, promosi penjualan,
pelayanan penjualan
C OUTPUT
Peningkatan Kesejahteraan Keluarga Anggota
1 Kelompok UP2K-PKK dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a Dari desa/kel,Kec,Kab/Kota,Prov,Pusat
b Dari desa/kel,Kec,Kab/Kota,Prov
c Dari desa/kel,Kec,Kab/Kota
d Dari desa/kel,Kecamatan
TOTAL NILAI - - - - - -
Catatan Penilaian :
B Inovasi
Kriteria :
1 Bernilai teknologi dan ekonomi
2 Ide berasal dari warga desa/Kelurahan setempat ( ide baru )
3 Diterapkan olehwarga desa/kelurahan
4 Diadopsi / iditiru oleh masyarakat lain
Setiap 1 (satu) inovasi diberi nilai 10
C Kreativitas
Kriteria :
1 Kegiatan kreatif yang dapat memotivasi sesuai dengan
bidangnya (Yel-yel, Nyanyian, Gerak dan Tari )
2 Kegiatan kreatifitas dibidang administrasi dan organisasi
Setiap 1 (satu) kreatifitas diberi nilai 5
INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
KELURAHAN KRAMAT SELATAN KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
c Prov, Kota
d Prov
c SK/Peraturan Walikota
d SK/Peraturan Gubernur
3 Pembiayaan kegiatan
Swadaya Masyarakat, Bantuan
a
Kelurahan,Kota,Swadaya
d Swadaya Masyarakat
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES
c TP PKK,Wanita Tani
d TP PKK
d PPL, Pertanian
d TP PKK Kelurahan
Pencatatan kegiatan pemanfaatan
4
pekarangan oleh :
TP PKK Desa,Kelompok PKK RW,
a
Kelompok PKK RT,Dasa Wisma
Kelompok PKK RW, Kelompok PKK
b
RT,Dasa Wisma
b APBN,APBD Provinsi,Kota
c APBN,APBD Provinsi
d APBN
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Kesadaran Keluarga dalam kegiatan
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 penanaman
Kegiatan % dan pemeliharaan
pohon produktif di pekarangan rumah
7 oleh:
a Keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
Tanaman sayuran dapat memenuhi
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Tanaman buah-buahan dapat memenuhi
2 kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat memenuhi kebutuhan
3 keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman sayuran dapat menambah
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman buah-buahan dapat menambah
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat menambah pendapatan
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 yang
Keluarga % menerapkan pola
konsumsi pangan
7
beragam,bergizi,berimbang (3B)
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
KELURAHAN KEDUNGSARI KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
c Prov, Kota
d Prov
c SK/Peraturan Walikota
d SK/Peraturan Gubernur
3 Pembiayaan kegiatan
Swadaya Masyarakat, Bantuan
a
Kelurahan,Kota,Swadaya
d Swadaya Masyarakat
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES
c TP PKK,Wanita Tani
d TP PKK
d PPL, Pertanian
d TP PKK Kelurahan
Pencatatan kegiatan pemanfaatan
4
pekarangan oleh :
TP PKK Desa,Kelompok PKK RW,
a
Kelompok PKK RT,Dasa Wisma
Kelompok PKK RW, Kelompok PKK
b
RT,Dasa Wisma
b APBN,APBD Provinsi,Kota
c APBN,APBD Provinsi
d APBN
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Kesadaran Keluarga dalam kegiatan
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 penanaman
Kegiatan % dan pemeliharaan
pohon produktif di pekarangan rumah
7 oleh:
a Keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
Tanaman sayuran dapat memenuhi
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Tanaman buah-buahan dapat memenuhi
2 kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat memenuhi kebutuhan
3 keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman sayuran dapat menambah
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman buah-buahan dapat menambah
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat menambah pendapatan
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 yang
Keluarga % menerapkan pola
konsumsi pangan
7
beragam,bergizi,berimbang (3B)
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
KELURAHAN WATES KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
c Prov, Kota
d Prov
c SK/Peraturan Walikota
d SK/Peraturan Gubernur
3 Pembiayaan kegiatan
Swadaya Masyarakat, Bantuan
a
Kelurahan,Kota,Swadaya
d Swadaya Masyarakat
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES
c TP PKK,Wanita Tani
d TP PKK
d PPL, Pertanian
d TP PKK Kelurahan
Pencatatan kegiatan pemanfaatan
4
pekarangan oleh :
TP PKK Desa,Kelompok PKK RW,
a
Kelompok PKK RT,Dasa Wisma
Kelompok PKK RW, Kelompok PKK
b
RT,Dasa Wisma
b APBN,APBD Provinsi,Kota
c APBN,APBD Provinsi
d APBN
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Kesadaran Keluarga dalam kegiatan
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 penanaman
Kegiatan % dan pemeliharaan
pohon produktif di pekarangan rumah
7 oleh:
a Keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
Tanaman sayuran dapat memenuhi
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
Tanaman buah-buahan dapat memenuhi
2 kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat memenuhi kebutuhan
3 keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman sayuran dapat menambah
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman buah-buahan dapat menambah
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat menambah pendapatan
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 yang
Keluarga % menerapkan pola
konsumsi pangan
7
beragam,bergizi,berimbang (3B)
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
INDIKATOR PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK KELOMPOK UP2K-PKK
DALAM RANGKA BBGRM DAN HKG PKK
TAHUN ________
KELURAHAN _______________ KECAMATAN MAGELANG UTARA
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
c Desa/Kel,Kec
d Desa/Kel
2
Macam dukungan kebijakan
d SK/Peraturan Gubernur
c Kader
d Tokoh Masyarakat
4 Kepengurusan Poksus UP2K PKK terdiri atas :
c Ketua, Anggota
d Ketua
5 Anggota Kelompok Pelaksana (Poklak)
a >8
b 6-8
c 4-5
d <4
7 Sumber Modal UP2K-PKK
Swadaya masyarakat, Swasta, APBDes,
a
APBD, APBN
c APBD, APBN
d APBN
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
8 Tempat Usaha
a Tersedia Infrastruktur seperti tenaga listrik, Air,
Jalan, alat komunikasi dan pusat informasi,
dekat dengan fasilitas lembaga keuangan,
pasar, tenaga kerja dan bahan baku
b Dekat dengan fasilitas lembaga keuangan,
pasar, tenaga kerja dan bahan baku
c Dekat dengan pasar, tenaga kerja dan bahan
baku
c Buku Kas
d Tidak dicatat
Pembinaan Umum UP2K-PKK
3 Dilakukan oleh instansi/lembaga terkait dan Tim
Penggerak PKK Provinsi
a Setiap bulan 1kali,
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
d Menyusun jadwal kegiatan, menyiapkanan
bahan baku
6 Pengembangan Jejaring
a Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang, diversifikasi produk, bermitra
dengan lembaga keuangan mikro.
b Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang, diversifikasi produk
c Bermitra dengan mitra usaha sejenis, saling
menunjang
d Dilakukan sendiri
a > 2 tahun
b 1 - 2 tahun
c 1 tahun
d Tidak pernah
8 Langkah-langkah Pemasaran :
a Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
harga perjualan, promosi penjualan, pelayanan
penjualan
b Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
harga perjualan, pelayanan penjualan
c Mengamati kebutuhan pasar, menentukan
harga perjualan
a Setiap bulan
b Setiap 3 bulan
c Setiap 6 bulan
d Setiap tahun
Hasil pengembalian modal bergulir dipergunakan
10 untuk :
a Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK yang
baru dan menambah modal bagi kelompok
UP2K-PKK yang membutuhkan tambahan
modal
b Menambah jumlah kelompok UP2K-PKK yang
baru
c Menambah modal bagi kelompok UP2K-PKK
yang membutuhkan tambahan modal
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
NILAI
CATATAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
PENILAIAN
RIIL BOBOT TERTIMB
ANG
1 2 3 4 5 6 7
b Meningkat 51% - 75 %
c Meningkat 26 % - 50 %
d Meningkat 1% - 25 %
KELURAHAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN KET
POTRO WATES KDS KRAMSEL KRAMUT
1 2 3 4 5 6 7 8
A INPUT
c Prov, Kota
d Prov
c SK/Peraturan Walikota
d SK/Peraturan Gubernur
3 Pembiayaan kegiatan
Swadaya Masyarakat, Bantuan
a
Kelurahan,Kota,Swadaya
d Swadaya Masyarakat
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
KELURAHAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN KET
POTRO WATES KDS KRAMSEL KRAMUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
B INDIKATOR PROSES
c TP PKK,Wanita Tani
d TP PKK
d PPL, Pertanian
d TP PKK Kelurahan
Pencatatan kegiatan pemanfaatan
4
pekarangan oleh :
TP PKK Desa,Kelompok PKK RW,
a
Kelompok PKK RT,Dasa Wisma
Kelompok PKK RW, Kelompok PKK
b
RT,Dasa Wisma
c APBN,APBD Provinsi
d APBN
KELURAHAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN KET
POTRO WATES KDS KRAMSEL KRAMUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Kesadaran Keluarga dalam kegiatan
6 HATINYA PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Kegiatan penanaman dan pemeliharaan
7 pohon produktif di pekarangan rumah oleh:
a Keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
d TP PKK
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
C OUTPUT
Tanaman sayuran dapat memenuhi
1
kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
KELURAHAN
NO. INDIKATOR PENILAIAN KET
POTRO WATES KDS KRAMSEL KRAMUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Tanaman buah-buahan dapat memenuhi
2 kebutuhan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman sayuran dapat menambah
4
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Tanaman buah-buahan dapat menambah
5
pendapatan keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Ternak dapat menambah pendapatan
6
keluarga
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
Keluarga yang menerapkan pola konsumsi
7
pangan beragam,bergizi,berimbang (3B)
a > 80 %
b 60 % - 80 %
c 40 % - 59 %
d < 40 %
DAFTAR PERTANYAAN
EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK
KECAMATAN MAGELANG UTARA TAHUN 2017
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
B KEUANGAN
I Sumber Dana
1 APBN #VALUE!
2 APBD Kab/Kota #VALUE!
3 Bantuatuan Lainnya #VALUE!
4 Swadaya #VALUE!
II Sebutkan Badan / Dinas / Kantor / Bagian, yang #VALUE!
mendukung PKK dengan APBD Kabupaten/Kota #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
* Kelompok Kadarkum :
- Berapa jumlah kelompok Kadarkum? #VALUE!
- Berapa kali kegiatan kelompok
Kadarkum dalam 1 tahun ?
- Apakah kelompok Kadarkum #VALUE!
sudah memiliki SK ?
- Berapa jumlah peserta kelompok #VALUE!
Kadarkum ?
# Undang - Undang Perkawinan #VALUE!
Berapa kali sosialisasi dan siapa sasaran
sosialisasi
# Kelompok Simulasi
* Berapa jml beberan #VALUE!
* Berapa jml kelompok #VALUE!
* Berapa jml fasilitator #VALUE!
* Berapakali sosialisasi dilaksanakan #VALUE!
# Pola Asuh Anak dan remaja dalam Keluarga
dengan penuh cinta dan kasih sayang
* Apakah sudah dikembangkan Kota Layak #VALUE!
Anak
* Berapa kali penyuluhan diberikan #VALUE!
* Jenis/macam penyuluhan apa saja #VALUE!
* Sasaran penyuluhan #VALUE!
* Berapa jml kader #VALUE!
j PKBN
# Berapa kali penyuluhan - penyuluhan #VALUE!
diberikan dalam 1 tahun ?
# Jenis/macam penyuluhan apa saja #VALUE!
# Siapa sasaran penyuluhan ? #VALUE!
k UU Perkawinan
# Berapakali penyuluhan UU Perkawinan #VALUE!
diberikan dalam 1 tahun ?
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan UU #VALUE!
Perkawinan
# Siapa sasaran penyuluhan #VALUE!
l KDRT (Kekerasan Dalam Rumah tangga)
# Berapa kali penyuluhan KDRT ? #VALUE!
# Ada berapa kasus KDRT ? #VALUE!
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan KDRT #VALUE!
m Traficking (Perdagangan Perempuan dan anak)
# Berapa jumlah penyuluhan traficking? #VALUE!
# Ada berapa kasus traficking ? #VALUE!
# Bagaimana penanganannya ? #VALUE!
n Narkoba / HIV-AIDS
# Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN #VALUE!
(Pencegahan,Penyebaran, Penyalahgu-
naan,Peredaran Gelap Narkoba) HIV-AIDS
# Sasaran sosialisasi ? #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
o Seni Budaya
# Berapa jumlah kelompok seni budaya? #VALUE!
# Sebutkan jenis/macam seni budaya? #VALUE!
# Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahun ? #VALUE!
B Gotong Royong
1 Sebutkan jenis kegiatan gotong royong untuk #VALUE!
menumbuhkan kesetiakawanan sosial, sikap
tenggangrasa dan kebersamaan melalui
Jimpitan, siskamling, rukun kematian, kelom-
pok keagamaan dll ........
2 Kepedulian terhadap lansia
a Jumlah lansia yang dibina ? #VALUE!
b Berapa jumlah Posyandu lansia ? #VALUE!
c Apa jenis kegiatan kelompok lansia #VALUE!
3 Berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan
pasar/bazar murah, bhakti sosial dll
a Berapa kali terlibat dengan kegiatan #VALUE!
dimaksud
b Keterlibatan sebagai apa #VALUE!
c Bagaimana perannya #VALUE!
d Berpartisipasi dalam TMMD
# Apakah turut dalam kegiatannya #VALUE!
# Bagaimana perannya #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
D POKJA II.
1 KADER UMUM
a Berapa jumlah KK 10,208 10,219 #VALUE!
orang
2 KADER KHUSUS
(dipilah L dan P) :
MASIH 3 BUTA
a PAKET A :
b PAKET B :
c PAKET C :
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
5 WAJIB BELAJAR
a Berapa jumlah anak yang berumur
8 BKB
a Berapa jumlah kelompok BKB yang ada
Kelompok 16 13 #VALUE!
orang
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota/Kec #VALUE!
II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI
1 UP2K - PKK
Berapa jumlah kelompok yang masih ada :
a Pemula :
* Jumlah kelompok #VALUE!
* Jumlah peserta #VALUE!
* Jumlah modal awal #VALUE!
* Jumlah modal sekarang #VALUE!
b Madya :
* Jumlah kelompok #VALUE!
* Jumlah peserta #VALUE!
* Jumlah modal awal #VALUE!
* Jumlah modal sekarang #VALUE!
c Utama :
* Jumlah kelompok #VALUE!
* Jumlah peserta #VALUE!
* Jumlah modal awal #VALUE!
* Jumlah modal sekarang #VALUE!
d Mandiri :
* Jumlah kelompok #VALUE!
* Jumlah peserta #VALUE!
* Jumlah modal awal #VALUE!
* Jumlah modal sekarang #VALUE!
2 Jumlah Produk UP2K-PKK yang ada
a Jumlah produksi umum #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
E POKJA III.
I PANGAN
1 Penyuluhan
a Berapa kali penyuluhan dilaksanakan 1 1 #VALUE!
2 Ketrampilan memasak
c Makanan/minuman #VALUE!
b Jenis peragaan :
a Bidang Pertanian
Sebutkan macamnya :
pangan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
b Bidang Perikanan
Sebutkan macamnya :
Sebutkan macam/jenisnya :
* Jenis industri
* Jumlah industri
b Industri minuman binaan PKK
* Jenis industri
* Jumlah industri
8 Jumlah Kader Pangan
a Petani pertanian
b Petani nelayan
c Petani ternak
II SANDANG
1 Penyuluhan/penerangan
a Volume penyuluhan 1 #VALUE!
b Jenis penyuluhan
* Konveksi
* Usaha sulam/kristik
* Usaha batik
* Usaha bordir
* Usaha sablon
* Usaha tenun
* Usaha lainnya, sebutkan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
b Jumlah pelatihan
c Jenis pelatihan :
* Bordir
* Potong rambut
* Lain-lain V Membatik
RUMAH TANGGA
1 Penyuluhan/penerangan
b Jenis penyuluhan
* Rumah sehat V
b Jenis upaya :
* Dapur sehat
* SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
* Plesterisasi
* Ventilasi udara/sinar
* Jambanisasi
* Dan lain-lain sebutkan
c Prosentase (%) peningkatan
- Petunjuk pengisian :
Jml peningk.rmh sehat = Jml rumah sehat
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
e Keberadaan Posyantekdes
* Volume pemanfaatan
* Jenis pendataan :
- Pelayanan Teknis (alat-alat TTG)
- Pelatihan ketrampilan
- Tempat produksi/Workshop
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
F POKJA IV.
I KESEHATAN
1 JUMLAH KADER
a Kader Posyandu #VALUE!
f Kader KB #VALUE!
2 POSYANDU
c Kelompok Lansia
* Jumlah Kelompok #VALUE!
* Jumlah Anggota #VALUE!
* Jumlah yang memiliki kartu berobat gratis #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* Usia 0 - 12 bulan (Lama)
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* Usia 1 - 5 Tahun (Baru)
- Perempuan #VALUE!
* Usia 1 - 5 Tahun (Lama)
- Perempuan #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
4 PELAYANAN IMUNISASI
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 1
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 2
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 3
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
* POLIO - 1
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 2
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 3
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 4
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* CAMPAK
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 1
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 2
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 3
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
b SPAL #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN KETERANGAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5 6
a PDAM #VALUE!
b Sumur #VALUE!
3 Jumlah Akseptor KB
b Perempuan #VALUE!
Di Rumah Tangga
d Materi Penyuluhan
e Capaian 5 GERMAS
* % orang melakukan aktifitas fisik #VALUE!
* % orang melakukan cek kesehatan #VALUE!
* % orang mengkonsumsi buah dan sayur #VALUE!
* % orang tidak merokok #VALUE!
* % bayi mendapat ASI eksklusif #VALUE!
DAFTAR PERTANYAAN
EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK
KECAMATAN MAGELANG UTARA TAHUN 2017
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
l KDRT (Kekerasan Dalam Rumah tangga)
# Berapa kali penyuluhan KDRT ?
# Ada berapa kasus KDRT ?
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan KDRT
m Traficking (Perdagangan Perempuan dan anak)
# Berapa jumlah penyuluhan traficking?
# Ada berapa kasus traficking ?
# Bagaimana penanganannya ?
n Narkoba / HIV-AIDS
# Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN
(Pencegahan,Penyebaran, Penyalahgu-
naan,Peredaran Gelap Narkoba) HIV-AIDS
# Sasaran sosialisasi ?
o Seni Budaya
# Berapa jumlah kelompok seni budaya?
# Sebutkan jenis/macam seni budaya?
# Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahun ?
B Gotong Royong
1 Sebutkan jenis kegiatan gotong royong untuk
menumbuhkan kesetiakawanan sosial, sikap
tenggangrasa dan kebersamaan melalui
Jimpitan, siskamling, rukun kematian, kelom-
pok keagamaan dll ........
2 Kepedulian terhadap lansia
a Jumlah lansia yang dibina ?
b Berapa jumlah Posyandu lansia ?
c Apa jenis kegiatan kelompok lansia
3 Berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan
pasar/bazar murah, bhakti sosial dll
a Berapa kali terlibat dengan kegiatan
dimaksud
b Keterlibatan sebagai apa
c Bagaimana perannya
d Berpartisipasi dalam TMMD
# Apakah turut dalam kegiatannya
# Bagaimana perannya
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
C POKJA I
1 Pembinaan Kerohanian/keagamaan 55 55
apa saja ?
5 Kelompok Kadarkum
Kadarkum 1 tahun
8 PKBN
dalam 1 tahun
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
PKDRT ?
terlatih ?
dilakukan
yang dilakukan ?
12 Seni Budaya
II Gotong Royong
Kerjabakti,aris Kerjabakti,arisa
1 Senbutkan jenis kegiatan gotong royong an,jimpitan n,jimpitan
Kepedulian
2 terhadap Lansia
3 GNOTA
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
D POKJA II.
I PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
1 KADER UMUM
a Berapa jumlah KK 10,208 10,219
orang
* Laki-Laki orang
2 KADER KHUSUS
(dipilah L dan P) :
* Kader KF orang 39 39
* LP3PKK orang 15 17
* TPK3PKK orang 22 27
a PAKET A :
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
5 WAJIB BELAJAR
a Berapa jumlah anak yang berumur
7 - 15 tahun orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
b Jumlah Pengrajin 25 25
b Jumlah pengelola 90 90
8 BKB
a Berapa jumlah kelompok BKB yang ada
Kelompok 16 13
orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang 5 5
dilatih orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang 5 5
1 2 3 4
II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI
1 UP2K - PKK
Berapa jumlah kelompok yang masih ada :
a Pemula :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
b Madya :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
c Utama :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
d Mandiri :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
2 Jumlah Produk UP2K-PKK yang ada
a Jumlah produksi umum
b Jumlah anggota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
E POKJA III.
I PANGAN
1 Penyuluhan
a Berapa kali penyuluhan dilaksanakan 1 1
c Makanan/minuman
a Volume peragaan
b Jenis peragaan :
* Untuk Lansia
* Untuk Bumil
* Untuk anak sekolah
* Untuk Balita
4 Lomba makanan sehat
a Volume lomba 1 1
a Bidang Pertanian
Sebutkan macamnya :
pangan
* Limbah panen menjadi pupuk organik
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
b Bidang Perikanan
Sebutkan macamnya :
Sebutkan macam/jenisnya :
* Jenis industri
* Jumlah industri
b Industri minuman binaan PKK
* Jenis industri
* Jumlah industri
8 Jumlah Kader Pangan
a Petani pertanian
b Petani nelayan
c Petani ternak
II SANDANG
1 Penyuluhan/penerangan
a Volume penyuluhan 1
b Jenis penyuluhan
* Konveksi
* Usaha sulam/kristik
* Usaha batik
* Usaha bordir
* Usaha sablon
* Usaha tenun
* Usaha lainnya, sebutkan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
a Jumlah kader 5
b Jumlah pelatihan
c Jenis pelatihan :
* Bordir
* Potong rambut
* Lain-lain V
RUMAH TANGGA
1 Penyuluhan/penerangan
a Volume penyuluhan
b Jenis penyuluhan
* Rumah sehat
* Tata laksana rumah tangga
* Pemugaran rumah dan dapur sehat
* SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
* Pengelolaan dan pengolahan sampah
rumah tangga
b Jenis upaya :
* Dapur sehat
* SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
* Plesterisasi
* Ventilasi udara/sinar
* Jambanisasi
* Dan lain-lain sebutkan
c Prosentase (%) peningkatan
- Petunjuk pengisian :
Jml peningk.rmh sehat = Jml rumah sehat
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
e Keberadaan Posyantekdes
* Volume pemanfaatan
* Jenis pendataan :
- Pelayanan Teknis (alat-alat TTG)
- Pelatihan ketrampilan
- Tempat produksi/Workshop
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
F POKJA IV.
I KESEHATAN
1 JUMLAH KADER
a Kader Posyandu
b Kader Gizi
c Kader Kesling
e Kader PHBS
f Kader KB
2 POSYANDU
c Kelompok Lansia
* Jumlah Kelompok
* Jumlah Anggota
* Jumlah yang memiliki kartu berobat gratis
3 DATA POSYANDU ( dalam satu tahun Jan - Des )
- Perempuan
* Usia 0 - 12 bulan (Lama)
- Laki - laki
- Perempuan
* Usia 1 - 5 Tahun (Baru)
- Laki - laki
- Perempuan
* Usia 1 - 5 Tahun (Lama)
- Laki - laki
- Perempuan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
- Perempuan
* DPT - 1
- Laki - laki
- Perempuan
* DPT - 2
- Laki - laki
- Perempuan
* DPT - 3
- Laki - laki
- Perempuan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
* POLIO - 1
- Laki - laki
- Perempuan
* POLIO - 2
- Laki - laki
- Perempuan
* POLIO - 3
- Laki - laki
- Perempuan
* POLIO - 4
- Laki - laki
- Perempuan
* CAMPAK
- Laki - laki
- Perempuan
* HEPATITIS - 1
- Laki - laki
- Perempuan
* HEPATITIS - 2
- Laki - laki
- Perempuan
* HEPATITIS - 3
- Laki - laki
- Perempuan
b SPAL
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TAHUN 2015 TAHUN 2016
1 2 3 4
a PDAM
b Sumur
c Lain - lain
1 Jumlah PUS
2 Jumlah WUS
3 Jumlah Akseptor KB
a Laki - Laki
b Perempuan
c Jumlah MOP
d Jumlah MOW
g Lain - lain
Di Rumah Tangga
d Materi Penyuluhan
e Capaian 5 GERMAS
* % orang melakukan aktifitas fisik
* % orang melakukan cek kesehatan
* % orang mengkonsumsi buah dan sayur
* % orang tidak merokok
* % bayi mendapat ASI eksklusif
POKOK PKK
UN 2017
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Pleno,rapat inti
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
55
2x
1x
Ada
2
Narkoba
Blm
25
Penanggulang
Bencana
TP PKK
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Penyuluhan
Remaja, PKK
25
Ketoprak,Rebana
2 Jatilan,Calung
Paduan suara
Kerjabakti,aris Keroncong,
an,jimpitan Topeng ireng
3,617
39
Senam, Timbang.Rekrea
pengajian si, dll
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
10,419
959
957
39
375
125
27
140
25
21
31
15
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Bordir, Tenun
25
5
7,455
95
SMA, Sarjana
13
331
161
170
115
115
Ada
331
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
1,156
92
V Aloyvera
V The Aloyvera
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
Membatik
1,223
1,198
25
98
-
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
-
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
AWABAN
KETERANGAN
TH. 2017
AGUSTUS
5 6
DAFTAR PERTANYAAN
EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK
KECAMATAN MAGELANG UTARA TAHUN 2017
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
B KEUANGAN
I Sumber Dana
1 APBN
2 APBD Kab/Kota
3 Bantuatuan Lainnya
4 Swadaya
II Sebutkan Badan / Dinas / Kantor / Bagian, yang
mendukung PKK dengan APBD Kabupaten/Kota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
* Kelompok Kadarkum :
- Berapa jumlah kelompok Kadarkum?
- Berapa kali kegiatan kelompok
Kadarkum dalam 1 tahun ?
- Apakah kelompok Kadarkum
sudah memiliki SK ?
- Berapa jumlah peserta kelompok
Kadarkum ?
# Undang - Undang Perkawinan
Berapa kali sosialisasi dan siapa sasaran
sosialisasi
# Kelompok Simulasi
* Berapa jml beberan
* Berapa jml kelompok
* Berapa jml fasilitator
* Berapakali sosialisasi dilaksanakan
# Pola Asuh Anak dan remaja dalam Keluarga
dengan penuh cinta dan kasih sayang
* Apakah sudah dikembangkan Kota Layak
Anak
* Berapa kali penyuluhan diberikan
* Jenis/macam penyuluhan apa saja
* Sasaran penyuluhan
* Berapa jml kader
j PKBN
# Berapa kali penyuluhan - penyuluhan
diberikan dalam 1 tahun ?
# Jenis/macam penyuluhan apa saja
# Siapa sasaran penyuluhan ?
k UU Perkawinan
# Berapakali penyuluhan UU Perkawinan
diberikan dalam 1 tahun ?
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan UU
Perkawinan
# Siapa sasaran penyuluhan
l KDRT (Kekerasan Dalam Rumah tangga)
# Berapa kali penyuluhan KDRT ?
# Ada berapa kasus KDRT ?
# Sebutkan jenis/macam penyuluhan KDRT
m Traficking (Perdagangan Perempuan dan anak)
# Berapa jumlah penyuluhan traficking?
# Ada berapa kasus traficking ?
# Bagaimana penanganannya ?
n Narkoba / HIV-AIDS
# Berapa kali sosialisasi mengenai P4GN
(Pencegahan,Penyebaran, Penyalahgu-
naan,Peredaran Gelap Narkoba) HIV-AIDS
# Sasaran sosialisasi ?
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
o Seni Budaya
# Berapa jumlah kelompok seni budaya?
# Sebutkan jenis/macam seni budaya?
# Berapa kali kegiatan seni budaya dlm 1 tahun ?
B Gotong Royong
1 Sebutkan jenis kegiatan gotong royong untuk
menumbuhkan kesetiakawanan sosial, sikap
tenggangrasa dan kebersamaan melalui
Jimpitan, siskamling, rukun kematian, kelom-
pok keagamaan dll ........
2 Kepedulian terhadap lansia
a Jumlah lansia yang dibina ?
b Berapa jumlah Posyandu lansia ?
c Apa jenis kegiatan kelompok lansia
3 Berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan
pasar/bazar murah, bhakti sosial dll
a Berapa kali terlibat dengan kegiatan
dimaksud
b Keterlibatan sebagai apa
c Bagaimana perannya
d Berpartisipasi dalam TMMD
# Apakah turut dalam kegiatannya
# Bagaimana perannya
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
D POKJA II.
1 KADER UMUM
a Berapa jumlah KK
orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
2 KADER KHUSUS
(dipilah L dan P) :
* Kader KF orang
* LP3PKK orang
* TPK3PKK orang
a PAKET A :
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
5 WAJIB BELAJAR
a Berapa jumlah anak yang berumur
7 - 15 tahun orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
a Jenis
b Jumlah Pengrajin
a Jumlah buku
b Jumlah pengelola
8 BKB
a Berapa jumlah kelompok BKB yang ada
Kelompok
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
dilatih orang
* Laki-Laki orang
* Perempuan orang
1 2 3 4 5
II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI
1 UP2K - PKK
Berapa jumlah kelompok yang masih ada :
a Pemula :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
b Madya :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
c Utama :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
d Mandiri :
* Jumlah kelompok
* Jumlah peserta
* Jumlah modal awal
* Jumlah modal sekarang
2 Jumlah Produk UP2K-PKK yang ada
a Jumlah produksi umum
b Jumlah anggota
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
E POKJA III.
I PANGAN
1 Penyuluhan
a Berapa kali penyuluhan dilaksanakan
a Pangan bergizi
c Makanan/minuman
a Volume peragaan
b Jenis peragaan :
* Untuk Lansia
* Untuk Bumil
* Untuk anak sekolah
* Untuk Balita
4 Lomba makanan sehat
a Volume lomba
b Macam lomba
a Bidang Pertanian
Sebutkan macamnya :
* Hasil panen menjadi produk olahan
* Limbah panen menjadi produk olahan
pangan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
b Bidang Perikanan
Sebutkan macamnya :
Sebutkan macam/jenisnya :
* Jenis industri
* Jumlah industri
b Industri minuman binaan PKK
* Jenis industri
* Jumlah industri
8 Jumlah Kader Pangan
a Petani pertanian
b Petani nelayan
c Petani ternak
II SANDANG
1 Penyuluhan/penerangan
a Volume penyuluhan
b Jenis penyuluhan
* Konveksi
* Usaha sulam/kristik
* Usaha batik
* Usaha bordir
* Usaha sablon
* Usaha tenun
* Usaha lainnya, sebutkan
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
b Jumlah pelatihan
c Jenis pelatihan :
* Bordir
* Potong rambut
* Lain-lain
d Pemanfaatan limbah sandang
RUMAH TANGGA
1 Penyuluhan/penerangan
a Volume penyuluhan
b Jenis penyuluhan
* Rumah sehat
* Tata laksana rumah tangga
* Pemugaran rumah dan dapur sehat
* SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
* Pengelolaan dan pengolahan sampah
rumah tangga
b Jenis upaya :
* Dapur sehat
* SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
* Plesterisasi
* Ventilasi udara/sinar
* Jambanisasi
* Dan lain-lain sebutkan
c Prosentase (%) peningkatan
- Petunjuk pengisian :
Jml peningk.rmh sehat = Jml rumah sehat
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
e Keberadaan Posyantekdes
* Volume pemanfaatan
* Jenis pendataan :
- Pelayanan Teknis (alat-alat TTG)
- Pelatihan ketrampilan
- Tempat produksi/Workshop
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
F POKJA IV.
I KESEHATAN
1 JUMLAH KADER
a Kader Posyandu #VALUE!
f Kader KB #VALUE!
2 POSYANDU
c Kelompok Lansia
* Jumlah Kelompok #VALUE!
* Jumlah Anggota #VALUE!
* Jumlah yang memiliki kartu berobat gratis #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* Usia 0 - 12 bulan (Lama)
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* Usia 1 - 5 Tahun (Baru)
- Perempuan #VALUE!
* Usia 1 - 5 Tahun (Lama)
- Perempuan #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
4 PELAYANAN IMUNISASI
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 1
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 2
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* DPT - 3
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
* POLIO - 1
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 2
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 3
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* POLIO - 4
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* CAMPAK
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 1
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 2
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
* HEPATITIS - 3
- Laki - laki #VALUE!
- Perempuan #VALUE!
b SPAL #VALUE!
JAWABAN
NO. PERTANYAAN
TH. 2017
TAHUN 2015 TAHUN 2016
AGUSTUS
1 2 3 4 5
a PDAM #VALUE!
b Sumur #VALUE!
3 Jumlah Akseptor KB
b Perempuan #VALUE!
Di Rumah Tangga
d Materi Penyuluhan
e Capaian 5 GERMAS
* % orang melakukan aktifitas fisik #VALUE!
* % orang melakukan cek kesehatan #VALUE!
* % orang mengkonsumsi buah dan sayur #VALUE!
* % orang tidak merokok #VALUE!
* % bayi mendapat ASI eksklusif #VALUE!
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
KETERANGAN
6
KETERANGAN
6
KETERANGAN
KETERANGAN
6
KETERANGAN