LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion,
complete, without
complication
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested
food
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia
kehamilan
(pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
O03.9 707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L27.2 66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
D50 693 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
kehamilan - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
eye, part unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
recalcitrant) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
17 Dermatitis kontak iritan
No. Nama Diagnosa
18 Dermatitis numularis
19 Dermatitis seboroik
20 Tinea kapitis
Irritant contact dermatitis
Nama ICD X
Other atopic dermatitis
Seborrhoeic dermatitis
Tinea barbae and tinea
capitis
L24
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical571 Kendala
(pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L20.8 561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L21 552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
capitis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
capitis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
tahun 2014 hal. - ……………………………………….
423
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 423

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
diabetes mellitus - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
due to drugs and - ……………………………………….
medicament
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical411 Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
35 Filariasis Filariasis B74 42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
carbuncle of nose - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed - ……………………………………….
infection origin
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
komplikasi unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

No. Nama Diagnosa
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication
44 Hipermetropia ringan
45 Hipertensi esensial
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B02.9 514 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Hypermetropia H52.0 214 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Essential (primary) I10 280 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
hypertension - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa
46 Hiperuricemia (Gout)
47 Hipoglikemia ringan
48 HIV AIDS tanpa komplikasi
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Gout M10 649 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
hypoglycaemia unspecified E16.2 646 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Asymptomatic Human Z21 92 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Immunodeficiency Virus - ……………………………………….
(HIV) infection status
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
48 HIV AIDS tanpa komplikasi
No. Nama Diagnosa
49 Hordeolum
50 Infeksi pada umbilikus
51 Infeksi saluran kemih
Asymptomatic Human
Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status
Nama ICD X
Hordeolum and other deep
inflammation of eyelid
Omphalitis of newborn with
or without mild
haemorrhage
Urinary tract infection, site
not specified
Z21 92
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
(pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
H00.0 198 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
P38 49 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical666 Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
not specified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
psikiatri - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
intolerance

No. Nama Diagnosa Nama ICD X
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to
intolerance
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery,
unspecified
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
(pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
K90.4 120 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
O80.9 678 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
plant(s)) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
komplikasi) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
region unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613
region unspecified
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
malnutrition - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
breast - ……………………………………….
- ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical742 Kendala
No. Nama Diagnosa breast Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
gland - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
complication (Measles NOS). - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
79 Parotitis Mumps B26 172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa
80 Pedikulosis kapitis
81 Penyakit cacing tambang
82 Perdarahan subkonjungtiva
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
humanus capitis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Ankylostomiasis B76.0 180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Other specified disorders of H57.8 207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
eye and adnexa - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
82 Perdarahan subkonjungtiva
No. Nama Diagnosa
83 Pertusis
84 Pitiriasis rosea
85 Pitiriasis versikolor
Other specified disorders of
eye and adnexa
Nama ICD X
*tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK
Pityriasis versicolor
H57.8 207
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
(pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
L42 582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B36.0 541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical541 Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
disease without - ……………………………………….
oesophagitis
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
(common cold) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
laceration during delivery - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
96 Skabies Scabies B86 528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical421 Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
komplikasi bacteriologically and - ……………………………………….
histologically confirmed
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
complication (Varicella NOS) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
positional vertigo) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
eyelid - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
lesions - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
nephritis (applicable to: - ……………………………………….
acute pyelonephritis)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
116 Fimosis Phimosis N47 673

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
genital (gonore dan with artificial fertilization, - ……………………………………….
nongonore) unspecified
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
bawah not specified - ……………………………………….
- ……………………………………….
119 Infeksi saluran kemih bagian
No. bawah Nama Diagnosa
120 Vaginosis bakterialis
121 Salpingitis
122 Abses folikel rambut atau
kelenjar sebasea
Urinary tract infection, site N39.0
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical666 Kendala
Nama ICD X
not specified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa
122 Abses folikel rambut atau
kelenjar sebasea
123 Cracked nipple
124 Inverted nipple
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
*tidak ditemukan Panduan Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Cracked nipple associated O9212; 748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
with the - ……………………………………….
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 - ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Retracted nipple associated O92.02; 745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
with the O92.03 - ……………………………………….
puerperium; Retracted
nipple associated with - ……………………………………….
lactation - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
extremities with ulcer; Ulcer L97 - ……………………………………….
of lower limb, notelsewhere
classified - ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
130 Impetigo Impetigo L01 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa
131 Impetigo ulseratif (ektima)
132 Folikulitis superfisialis
133 Furunkel, karbunkel
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Impetigo L02 545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pioderma L08.0 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Cutaneous abscess, furuncle L02 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
and carbuncle - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544
and carbuncle
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
subcutaneous tissue - ……………………………………….
- ……………………………………….
136 Skrofuloderma
No. Nama Diagnosa
137 Kandidosis mukokutan ringan
138 Pedikulosis pubis
139 Akne vulgaris ringan
Tuberculosis of skin and A18.4
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical587 Kendala
Namatissue
subcutaneous ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Pthiriasis B85.3 535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
Acne vulgaris L70.0 594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa
142 Vulnus laseratum, punctum
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
Open wound of unspecified T14.1 303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
body region - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Klinis di KMK - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap j
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

Mengetahui

(………………………………………………………………
ORM SELF ASSESSMENT
4 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

Mengetahui

(………………………………………………………………….……………………)