Anda di halaman 1dari 12

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/BRSU TABANAN

Nama DM : Rose Widanti Sugiyanto (1702612137)

Pembimbing : Dr.dr.Made Suma Wirawan, Sp.PD

I. Identitas Pasien

Nama : NLT

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 07 maret 1973

Umur : 46 tahun

Alamat : JL. Sahadewa 22 Denpasar

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali / Indonesia

No. Rekam Medis : 726915

Tanggal MRS : 26-05-2019

Tanggal Pemeriksaan : 27-05-2019

1
2

II. Anamnesis
 Keluhan Utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS wangaya dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak
1 bulan yang lalu. Lemas dirasakan diseluruh tubuh, dan memberat jika
beraktivitas. Dirakasan pasien cepat merasa Lelah, letih serta lesu jika
beraktivitas. Keluhan tersebut tidak diperingan dengan beristirahat. Pasien juga
merasakan jika beraktivitas terlalu lama dada terasa berdebar-debar.
Pasien juga mengatakan keluhan tersebut disertai dengan nyeri pada
uluhati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan dirasakan memberat 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus pada uluhati, dan
terasa membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga mengatakan nyeri uluhati
disertai dengan mual dan muntah, yang dirasakan muncul bersamaan dengan
nyeri ulu hati. Mual dan muntah dirsakan +/- lebih dari 10 kali, muntahan berisi
makanan dan cairan kekuningan tanpa disertai dengan darah. Pasien
menyangkal adanya keluhan BAB dan BAK berdarah.
Pasien mengatakan keluhan teresebut juga diserta dengan pasien
mengalami haid yang banyak serta lama sejak 3 bulan terakhir. Pasien
mengatakan haid dirasakan memanjang lebih dari 7 hari yang biasanya haid
hanya dirasakan +/-4-5 hari. Pasien juga mengatakan selama haid pasien
mengatakan sering menganti pembalut lebih dari 4 kali sehari yang biasanya
pasien menganti hanya 3 kali sehari.
Pasien mengatakan makan tiga kali sehari dengan jadwal yang tidak teratur
sehari-hari mengkonsumsi makanan nasi, ikan setra sayur-sayuran tidak ada
pantagan dalam makanan sehari-hari.

 Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan


3

Menurut pasien dikeluarga tidak ada menderita keluhan yang seperti dirasakan oleh
pasien, serta di keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit khusus seperti :
penyakit ginjal, DM, HT, penyakit jantung, stroke asma, alergi.

 Riwayat Keluarga
Menurut pasien dikeluarga tidak ada menderita keluhan yang seperti
dirasakan oleh pasien, serta di keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit
khusus seperti : penyakit ginjal, DM, HT, penyakit jantung, stroke asma,
alergi.
 Riwayat Sosial
pasien dikatakan sehari-hari tinggal Bersama istri dirumah dan kadang pergi
kesawah untuk bekerja disawah yang dimilikinya. Sudah meikah dan memiliki
3 orang anak. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi manis tiga gelas
sehari. Pasien juga merokok sejak muda , merokok satu bungkus sehari.
Pasien juga memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol seperti beer namun tidak
dikonsumsi rutin setiap hari.
4

Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 110x/menit
Laju Pernafasan : 28x/menit
Suhu Aksila : 36,5oC
Skor Nyeri : 0/10
Saturasi Oksigen : 97%
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 167 cm
BMI : 24 kg/m2
Status Gizi : Gizi Lebih

 Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-),
reflex pupil (+/+) isokor 2mm/2mm, palpebra edema
+/+
Leher : JVP PR ± 2 cm H2O, PKGB (-)
THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-)
Lidah : Oral plaque (-)
Bibir : Sianosis (-)
5

Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis


Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : Batas kanan jantung : parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani (-), shifting dullness (+), undulasi (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + + +
III. Pemeriksaan Penunjang
 Glukosa
TANGGAL HASIL KETERANGAN
29-04-2019 518 mg/dL Tinggi
16-05-2019 306 mg/dl Tinggi
17-05-2019 288 mg/dl Tinggi
6

18-05-2019 356 mg/dl Tinggi


19-05-2019 346 mg/dl Tinggi
20-05-2019 280 mg/dl Tinggi

 Darah lengkap

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN


WBC 8.513/µL 3.6 – 11.0
NE % 64.7 % 40.0-74.0
LY % 28.4 % 19.0-48.0
MO % 3.99 % 3,40-9.00
EO % 1.79 % 0.6-7.0
BA % 1.18 % 0.0 – 1.5
HGB 16.6 gr/dL 11.7-15.5
RBC 4.6 106/µL 3.8-5.2
PLT 243 103/µL 150-440
HCT 46.92 % 35.0-47.0
MCV 81.9 fl 82-92 Rendah
MCH 28.9 pg 27-31
MCHC 35.3 g/dL 32 – 36
RDW 11.3 % 11.6 – 14.8 Rendah
MPV 8.09 fL 150 – 440 Rendah

 Kimia Klinik
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Creatinin 1.3 0,6-1,10 mg/dL Tinggi
BUN 23 8-18 mg/dL Tinggi
7

SGOT 41 0-50 U/L


SGPT 37 0-50 U/L

 Elektrolit
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETRERANGAN
Natrium 131 135-147 mmol/l
Kalium 3,8 3,5-5,0 mmol/l
Chlorida 101 95-105mmol/l
Albumin 2.1 3.4-4.8 g/dl Rendah

 Urin lengkap
Parameter Hasil Nilai Rujukan Metode
Warna Kuning Kuning muda-kuning Visual
Kekeruhan Agak keruh Jernih Visual
Urin
mikroskopik :
Darah +3 Carik Celup
pH 6.5 4.8-7.8 Carik Celup
Berat jenis 1.015 1.005-1,030 Carik Celup
Reduksi +4 - Carik Celup
Bilirubin - - Carik Celup
Urobilinogen Normal Normal Carik Celup
Protein +1 - Carik Celup
Nitrit - - Carik Celup
Leukosit +/- -
Keton - - Carik Celup
8

Mikroskopik :
Eritrosit Banyak 0-2 Mikroskopik
Leukosit 1-3 4-6 Mikroskopik
Epitel 1-3 6-8 Mikroskopik
Bakteri - - Mikroskopik
Jamur - - Mikroskopik
Silinder - - Mikroskopik
Krital - - Mikroskopik
Trikomonos - - Mikroskopik
vaginalis

 Kimia Klinik (01/05/2019)


Jenis Hasil Nilai Metode Keterangan
pemeriksaan rujukan
Kolesterol 343 <200 mg/dl CHOD-PAP Tinggi
total
Trigliserida 257 70-140 mg/dl GPO-PAP Tinggi

Hdl-kolesterol 40 27-67 mg/dl CHOD-PAP

LDL-koleterol 252 <130 mg/dl CHOD-PAP Tinggi

Asam urat 8.9 2.0-7.0 mg/dl BCG Tinggi

Albumin 2.2 3.4-4.8 g/dl BCG Rendah

Glukosa puasa 146 70-105 mg/dl GHOD-PAP Tinggi

 BOF (30-april-2019)
Bacaan :
- Bayangan gas usus normal bercampur fecal material
- Tampak coinled spin di regio abdomen kiri atas
9

- Bayangan hepar lien tak tampak membesar


- Contour ginjal kanan/kiri tertutup bayangan gas usus
- Tampak bayangan radioopaque di cavum pelvis sisi kiri atas
- Psoas shadow kanan kiri simetris
- Osteophyte di VL 3,4,5, pedicel dan spatium intervertebralis tampak
baik
- Plebolith di cavum pelvis sisi kiri bawah

Kesimpulan :

- Suspect partial ileus


- Suspect batu ureter 1/3 distal kiri
- Spondylosis lumbalis

 EKG
10
11

Interpretasi

- Irama : Sinus
- Rate : 75x/menit
- Axis : normal
- Gel P : normal
- PR interval: normal
- Kompleks QRS: normal
- Gel Q : normal
- R/S V1 : <1(normal)
- SV2 + RV5: <35 (normal)
- ST-T change: normal
- Kesan : Normal

IV. Diagnosis
 Diabetes Melitus Tipe II
- Oedema anasarkae ec sindrom nefrotik
 Hipertensi grade II
V. Planning
- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
- Furosemide tab 1-1-0 PO
- Amlodipin 1x10 mg PO
- Candesartan 1x16 mg P0
- Nevorapid 3x10 IU
- Lantus 0-0-10 IU
VI. Planning diagnostic
- Foto Thorax PA
- PH darah, PC02, osmolaritas darah
- Biopsi ginjal
12

VII. Monitoring
- Vital sign
- Keluhan
- Gula darah
VIII. Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad sanam