Anda di halaman 1dari 43

Case

KETUBAN PECAH DINI


Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSMH Palembang

Oleh:

Aprita Nurkarima, S.Ked 04054821820117


Azora Khairani Kartika, S.Ked 04054821820119
Ira Yunita, S.Ked 04054821820016
M. Aufar Isytahar, S.Ked 04054821820138
Siti Thania Luthfyah, S.Ked 04054821820029
Tesar Arafat, S.Ked 04054821820147

Pembimbing:
dr. H. Nuswil Bernolian, Sp.OG (K) MARS

BAGIAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Judul Case
Ketuban Pecah Dini

Oleh
Aprita Nurkarima, S.Ked 04054821820117
Azora Khairani Kartika, S.Ked 04054821820119
Ira Yunita, S.Ked 04054821820016
M. Aufar Isytahar, S.Ked 04054821820138
Siti Thania Luthfyah, S.Ked 04054821820029
Tesar Arafat, S.Ked 04054821820147

Pembimbing
dr. H. Nuswil Bernolian, Sp.OG (K) MARS

Case ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetrik dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.
Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
periode 2 September – 10 November 2019.

Palembang, September 2019


Pembimbing

dr. H. Nuswil Bernolian, Sp.OG (K)MARS

2
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkah, rahmat dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan case yang berjudul “Ketuban Pecah Dini”. Case ini disusun
sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetrik dan Ginekologi
RSMH Palembang. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima
kasih kepada dr. H. Nuswil Bernolian, Sp.OG (K) MARS, selaku pembimbing
yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan case ini,
serta semua pihak yang telah banyak membantu.
Penulis menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan
case ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari seluruh pihak agar tulisan ini menjadi lebih baik. Semoga case
ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan bagi penulis dan
pembaca.

Palembang, September 2019

Penulis

3
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. 1


HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... 2
KATA PENGANTAR ........................................................................................... 3
DAFTAR ISI .......................................................................................................... 4
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 5
BAB II STATUS PASIEN .................................................................................. 7
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 17
BAB IV ANALISIS KASUS ............................................................................. 39
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 42

4
BAB I
PENDAHULUAN
Ketuban pecah dini (KPD) atau Premature Rupture of Membrane (PROM)
merupakan keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan, yaitu sebelum
kala I fase aktif. Apabila ketuban pecah dini sebelum usia kehamilan 37 minggu,
maka disebut sebagai ketuban pecah dini pada kehamilan premature atau Preterm
Premature Rupture of Membrane (PPROM). Dalam keadaan normal, 8-10%
perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah Dini. Pecahnya selaput
ketuban tersebut diduga berkaitan dengan perubahan proses biokimiawi yang
terjadi dalam kolagen matriks ekstraseluler amnion, korion dan apoptosis
membrane janin.1,2
Menurut hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002-
2003, angka kematian ibu di Indonesia sebesar 307 per 1000 kelahiran hidup atau
setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Salah
satu penyebab langsung kematian ibu adalah karena infeksi sebesar 20-25% dalam
100.000 kelahiran hidup dan KPD merupakan penyebab paling sering
menimbulkan infeksi pada saat mendekati persalinan. Prevalensi KPD berkisar
antara 3-18% dari seluruh kehamilan. Saat kehamilan aterm, 8-10% wanita
mengalami KPD dan 30-40% dari kasus KPD merupakan kehamilan preterm atau
sekitar 1,7% dari seluruh kehamilan. KPD diduga dapat berulang pada kehamilan
berikutnya. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya risiko morbiditas pada
ibu maupun janin.2,3
Penyebab KPD belum diketahui secara pasti. Ketuban pecah dini
menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim
sehingga memudahkan terjadinya infeksi ascenden. Salah satu fungsi selaput
ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatasan dunia luar dan ruangan
dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode
laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim. Persalinan prematuritas dan
selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi/janin
dalam rahim. Oleh karena itu, tata laksana ketuban pecah dini memerlukan

5
tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematur dan
infeksi dalam rahim. 1,3
Ketuban pecah dini merupakan salah satu gangguan dalam bidang
kebidanan dengan SKDI 3A yang berarti dokter umum harus mampu membuat
diagnosis klinik dan melakukan tatalaksana awal pada kasus ini. Kejadian KPD
memerlukan pengenalan dan strategi penanganan yang tepat mengingat
komplikasi yang akan terjadi bisa mengancam baik ibu dan janin. Laporan kasus
ini disusun dengan tujuan memperdalam pemahaman tenaga medis mengenai
ketuban pecah dini agar morbiditas dan mortalitas dapat berkurang.

6
BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Nama : Ny. AbC
b. Umur : 25 tahun
c. Tanggal lahir : 31 Desember 1993
d. Alamat : Palembang
e. Suku, Bangsa : Sumatera, Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SLTA
h. Pekerjaan : IRT
i. MRS : 12 September 2019 pukul 02.55 WIB
j. DPJP : dr. Hj. Fatimah Usman, Sp.OG(K)

II. ANAMNESIS (Tanggal 12 September 2019, pukul 08.00 WIB)


Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan keluar air – air dari jalan lahir
Riwayat Perjalanan Penyakit
+13 jam SMRS, pasien mengeluh keluar air-air(+) dari kemaluan, warna
jernih, tidak berbau, banyaknya 3 kali mengganti celana dalam, merembes.
Keluhan perut nyeri atau mulas yang menjalar hingga ke pinggang makin lama
makin sering dan kuat (-), keluar darah lendir (-). Riwayat keputihan (+) warna
putih, tidak berbau dan tidak gatal. Riwayat trauma (-), Riwayat sakit gigi (-),
riwayat sakit kepala (-), riwayat mata kabur (-), riwayat mual muntah (-), riwayat
nyeri ulu hati (-) riwayat demam (-), riwayat post coital (-), riwayat perut diurut-
urut (-), riwayat minum obat – obatan atau jamu (-), riwayat gatal – gatal dikulit
(-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

7
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Darah Tinggi sebelum kehamilan disangkal
Riwayat Darah Tinggi selama kehamilan disangkal
Riwayat Kencing Manis disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi Obat disangkal
Riwayat Operasi disangkal
Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal
Status Sosio Ekonomi dan Gizi
Cukup
Riwayat Perkawinan
Sudah menikah, 1 kali, lamanya 8 tahun
Riwayat Ginekologi
Menarche usia 12 tahun, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 5 hari. HPHT
25 Desember 2018
Riwayat Obstetri
Status Persalinan: 1. Tahun 2015  anak perempuan, lahir spontan di bidan
berat 2800gr
Riwayat Pengobatan
Riwayat minum jamu dan obat-obatan disangkal
ANC dengan bidan 3x selama kehamilan
Misoprostol 25mcg pervaginam saat di IGD
Riwayat KB
KB Suntik digunakan tidak teratur, kadang 3 bulan sekali, kadang 1 bulan.
Digunakan sejak melahirkan anak pertama.

III. PEMERIKSAAN FISIK


PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

8
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92x/ menit, isi/kualitas cukup, reguler
Respirasi : 20x/menit, reguler

Suhu : 36,7oC
Berat / Tinggi Badan : 85kg / 157cm

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
edema palpebra (-/-), pupil isokor 3mm,
refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-), perdarahan (-)
Telinga : Liang telinga lapang
Mulut :Mukosa mulut dan bibir pucat (-),
perdarahan di gusi (-), sianosis (-), mukosa
mulut dan bibir kering (-), fisura (-),
cheilitis (-)
Lidah : Atropi papil (-), lidah kotor (-)
Faring/Tonsil : Dinding faring posterior hiperemis (-),
tonsil T1- T1, tonsil tidak hiperemis,
detritus (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak ada thrill
9
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen (Lihat pemeriksaan obstetrik)

Ekstremitas
Atas : Akral dingin (-), pucat (-), koilonikia (-)
Bawah : Akral dingin (-), pucat (-), edema pretibial (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut tampak cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
luka bekas SC (-)
Palpasi :
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 2 jari bawah processus xiphoideus
(34cm), teraba bagian lunak dan tidak lenting (bokong)
Leopold II : Memanjang, teraba bagian keras dan kontinyu di sebelah
kiri dari dinding abdomen ibu (Punggung Kiri) dan teraba bagian –
bagian kecil (ekstremitas) di sebelah kanan.
Leopold III : Bagian terbawah teraba keras, bulat dan melenting
(kepala)
Leopold IV : Konvergen 5/5
His : (-)
DJJ : 142 x / menit
TBJ : 3255gr
 Fundus uteri teraba di 2 jari bawah processus xiphoideus (34cm),
memanjang, punggung kiri, penurunan kepala 5/5, HIS (-), DJJ 142x/m,
TBJ = 3255gr.
Pemeriksaan Genitalia
Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, fluor(-), fluxus (+),
cairan ketuban tak aktif, warna jernih, bau (-),
E/L/P(-)

10
Vaginal Toucher : Portio lunak, OUE tertutup, posterior, Eff 50%,
pembukaan 1cm (multipara), kepala Hodge I,
ketuban (+), denominator belum dapat dinilai.

Bishop Score : Dilatasi 1 + Pendataran 1 + Konsistensi 2 + Posisi


0 + Penurunan Kepala 0 = 4
Tes Lakmus : (+), terdapat perubahan warna merah menjadi biru

IV. Pemeriksaan Penunjang


USG IRD
- Tampak JTH Presentasi Kepala
- Biometri:
o BPD : 9,18 cm
o HC : 32,53 cm
o EFW : 3357g
o AC : 34,77 cm
o FL : 7,27 cm
- Plasenta di fundus
- Cairan ketuban cukup, SPP: 2,58
Kesan : Hamil 37 minggu, Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala

11
Laboratorium IRD

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan


Hb 11,4 11,40 – 15,00 gr/dL

12
Eritrosit 4,05 4,00 – 5,70 10 6 /mm 3
Leukosit 11,47* 4,73 – 10,89 10 3 / mm 3
Hematokrit 35 35 – 45 %
Trombosit 269 189 – 436 10 3 /µL
MCV 85,2 85 – 95 fL
MCH 28 28 – 32 Pg
MCHC 33 33 – 35 gr/dL
Diff count 0/1/73*/20/6 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8 %
CRP Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
CRP Kuantitatif <5 <5 mg/L
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

V. Diagnosis Kerja
Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu belum inpartu dengan KPD 18 jam
Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala

VI. Tatalaksana
- Observasi TTV ibu, HIS, DJJ, dan tanda inpartu
- Induksi persalinan dengan misoprostol 25mcg pervaginam tiap
6 jam sampai inpartu  dilanjutkan drip akselerasi
- Ampicillin 1gr/ 6 jam iv
- Cek Lab darah rutin, urin lengkap, kimia darah, ureum
kreatinin
- R/ persalinan pervaginam

VII. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

13
VIII. Follow Up Kemajuan Persalinan
12 September 2019 pukul 10.00

S Hamil cukup bulan dengan keluar air-air dari kemaluan


Os merasakan perut nyeri menjalar hingga ke pinggang makin lama
makin sering dan kuat (+), kontraksi (+)
O Sensorium: CM
TD: 120/80mmHg
HR: 97x/m
RR: 20x/m
T: 36,8 C

PL:
Fundus uteri teraba di 2 jari bawah processus xiphoideus (34cm),
memanjang, punggung kiri, penurunan kepala 4/5, HIS 2x/10’/25”,
DJJ 146x/m, TBJ = 3255gr.

VT:
Portio lunak, medial, Eff 50%, pembukaan 2cm, kepala Hodge I,
ketuban (+), denominator belum dapat dinilai.

A Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase laten


dengan KPD 20 jam Janin Tunggal Hidup, Presentasi
Kepala

P - Observasi TTV ibu, HIS, DJJ, dan tanda inpartu


- Drip Akselerasi dengan oxytocin 5IU dalam RL 500cc
gtt X/menit  titrasi 5 gtt setiap 15 menit sampai max
40gtt atau his adekuat.
- Ampicillin 1gr/ 6 jam iv
- R/ persalinan pervaginam

12 September 2019 pukul 14.00

S Hamil cukup bulan dengan keluar air-air dari kemaluan


Os merasakan perut nyeri menjalar hingga ke pinggang makin lama
makin sering dan kuat (+), kontraksi (+)
O Sensorium: CM
TD: 130/80mmHg
HR: 97x/m
RR: 20x/m

14
T: 36,9 C

PL:
Fundus uteri teraba di 2 jari bawah processus xiphoideus (34cm),
memanjang, punggung kiri, penurunan kepala 4/5, HIS 2x/10’/30”,
DJJ 140x/m, TBJ = 3255gr.

VT:
Portio lunak, medial, Eff 75%, pembukaan 4cm, kepala Hodge III,
ketuban (+), denominator belum dapat dinilai.

A Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif


dengan KPD 1 hari, Janin Tunggal Hidup, Presentasi
Kepala

P - Observasi TTV ibu, HIS, DJJ, dan tanda inpartu


- Drip Akselerasi dengan oxytocin 5IU dalam RL 500cc
gtt X/menit  titrasi 5 gtt setiap 15 menit sampai max
40gtt atau his adekuat..
- Ampicillin 1gr/ 6 jam iv
- R/ persalinan pervaginam

12 September 2019 pukul 16.00

S Hamil cukup bulan dengan keluar air-air dari kemaluan


Os merasakan perut nyeri menjalar hingga ke pinggang makin lama
makin sering dan kuat (+), kontraksi (+)
O Sensorium: CM
TD: 130/80mmHg
HR: 104x/m
RR: 21x/m
T: 36,9 C

PL:
Fundus uteri teraba di 2 jari bawah processus xiphoideus (34cm),
memanjang, punggung kiri, penurunan kepala 3/5, HIS 3x/10’/40”,
DJJ 148x/m, TBJ = 3255gr.

VT:
Portio lunak, anterior, Eff 100%, pembukaan 7cm, kepala Hodge
III, ketuban (+), denominator ubun – ubun kecil.

15
A Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif
dengan riwayat KPD 1 hari, Janin Tunggal Hidup,
Presentasi Kepala

P - Observasi TTV ibu, HIS, DJJ, dan tanda inpartu


- Drip Akselerasi dengan oxytocin 5IU dalam RL 500cc
gtt X/menit  titrasi 5 gtt setiap 15 menit sampai max
40gtt atau his adekuat.
- Ampicillin 1gr/ 6 jam iv
- R/ persalinan pervaginam

12 September 2019 pukul 17.00

S Hamil cukup bulan mau melahirkan

O Sensorium: CM
TD: 120/80mmHg
HR: 92x/m
RR: 22x/m
T: 36,9 C

PL:
Fundus uteri teraba di 2 jari bawah processus xiphoideus (34cm),
memanjang, punggung kiri, penurunan kepala 1/5, HIS 3x/10’/40”,
DJJ 144x/m, TBJ = 3255gr.

VT:
Portio lunak, anterior, Eff 100%, pembukaan lengkap, kepala
Hodge IV, ketuban (+), denominator ubun – ubun kecil.

A Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif


dengan riwayat KPD 1 hari, Janin Tunggal Hidup,
Presentasi Kepala

P - persalinan pervaginam
- pimpin mengejan

16
LAPORAN PERSALINAN

Pukul 17.00 Tampak parturient ingin mengedan kuat


Pada pemeriksaan dalam didapatkan :
- Pembukaan lengkap - Kepala H IV+
- Portio tidak teraba - ketuban (+) jenih, bau (-)
- Terbawah kepala - UUK Kiri Belakang

D/ : G2P1A0 hamil aterm inpartu kala II fase aktif


dengan riwayat KPD 1 hari, Janin Tunggal Hidup,
Presentasi Kepala
Th/ : Pimpin persalinan
Episiotomi mediolateral

Pukul 17.07 Lahir spontan neonatus hidup, laki-laki,BB 3300gr,PB 52cm,A/S 8


Dilakukan manajemen aktif kala III – Inj Oksitosin 10 IU
- Peregangan tali pusat terkendali
- Masase Fundus Uteri

Pukul 17.12 Plasenta lahir lengkap, BP 500 gr, PTP 49 cm, Ѳ 18 x 17 cm


Dilakukan eksplorasi, portio intak & tidak dijumpai perluasan luka
episiotomi
Luka episiotomi dijahit secara jelujur subkutikuler dengan PGA 2.0
KU ibu post partum baik, TD: 110/80, HR: 105x/m, RR: 22x/m, T:36,7
perdarahan aktif (-)
Perdarahan : 100 cc
Instruksi :
- Pantau TTV ibu: Tiap Jam - Cefadroxil 2x500mg

- Puasa : Diet Biasa - As Mefenamat 3x500mg

- Infus : IVFD RL gtt XX/menit - Neurodex 1x1 tab

17
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Ketuban Pecah Dini


a. Definisi
Ketuban pecah dini atau Prelabor/ Premature Rupture of the
Membranes (PROM) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum
proses persalinan, yaitu sebelum kala I fase aktif.1,2 Pendapat lain menyatakan
jika ketuban Pecah Dini (KPD) ialah pecahnya selaput ketuban secara
spontan pada saat belum inpartu (keadaan inpartu didefinisikan sebagai
kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya
efficement atau dilatasi serviks) dan bila diikuti satu jam kemudian tidak
timbul tanda-tanda awal persalinan. Pendapat lain menyatakan batasan KPD
berdasarkan ukuran pembukaan servik pada kala I, yaitu bila ketuban pecah
sebelum pembukaan pada primigravida kurang dari 3 cm dan pada
multigravida kurang dari 5 cm.4
KPD dapat terjadi pada kehamilan aterm maupun preterm (<37 Minggu).
KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 24 jam sejak onset
dan berkaitan dengan meningkatnya risiko infeksi ascending. Sekali ketuban
pecah, maka persalinan dianjurkan karena risiko infeksi ascending lebih besar
daripada risiko prematuritas.5
Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi kapan saja baik pada
kehamilan aterm maupun preterm. Saat aterm sering disebut dengan aterm
prematur rupture of membrans atau ketuban pecah dini aterm. Ketuban pecah
dini/ premature rupture of membranes (PROM) adalah pecahnya ketuban
sebelum waktunya yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin dan tes
fern (+), IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan ≥ 37 minggu. Sedangkan bila
terjadi sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini
preterm / preterm prematur rupture of membran (PPROM) dan bila terjadi

18
pada umur kehamilan ibu antara 24 – 34 minggu disebut KPD sangat
preterm.6,7
b. Epidemiologi
Ketuban pecah dini dapat terjadi pada kehamilan aterm, preterm dan
pada kehamilan midtrester. Frekuensi terjadinya sekitar 8%, 1 – 3 %, dan
kurang dari 1 %. Secara umum insidensi KPD terjadi sekitar 7 – 12 %.
Insidensi KPD kira – kira 12 % dari semua kehamilan.8
Hal yang menguntungkan dari angka kejadian KPD yang dilaporkan,
bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan cukup bulan dari pada kurang
bulan, yaitu sekitar 96%, sedangkan pada kehamilan kurang bulan terjadi
sekitar 34%.8,9 Komplikasi seperti korioamnionitis dapat terjadi sampai 30%
dari kasus KPD, sedangkan solusio plasenta berkisar antara 4-7 %.
Komplikasi pada janin berhubungan dengan kejadian prematuritas dimana
80% kasus KPD preterm akan bersalin dalam waktu kurang dari 7 hari.
Risiko infeksi meningkat baik pada ibu maupun bayi. Insiden korioamnionitis
0,5-1,5% dari seluruh kehamilan, 3-15% pada KPD prolonged, 15-25% pada
KPD preterm dan mencapai 40% pada ketuban pecah dini dengan usia
kehamilan kurang dari 24 minggu. Sedangkan insiden sepsis neonatus 1 dari
500 bayi dan 2-4% pada KPD lebih daripada 24 jam.4,5

c. Anatomi dan Fisiologi Selaput Ketuban


Ketuban adalah suatu membran yang membungkus fetus, termasuk
golongan membran ekstra-embrional, strukturnya tipis, namun cukup kuat
untuk melapisi korion dan berisi embrio yang kelak akan tumbuh menjadi
fetus, dengan cairan amnion disekitarnya.

Selaput Ketuban atau Amniokorion

Selaput ketuban terdiri atas 2 lapisan besar, amnion dan korion.


Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tapi kuat. Struktur
avaskular ini memiliki peran penting dalam kehamilan pada manusia.
Amnion adalah membran janin yang paling dalam dan berdampingan

19
langsung dengan cairan amnion (Likuor Amnii). Amnion sendiri merupakan
jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan regang membran janin.
Sehingga, pembentukan komponen-komponen amnion yang mencegah ruptur
atau robekan sangatlah penting bagi keberhasilan kehamilan. Pada banyak
kasus obstetri, pecahnya selaput ketuban secara dini pada kehamilan yang
masih muda merupakan penyebab tersering kelahiran preterm. Pada uji
kekuatan peregangan, resistensi terhadap robekan dan ruptur, didapatkan
bahwa lapisan desidua dan korion laeve sudah robek terlebih dahulu daripada
amnion. Selain itu, daya regang amnion hampir seluruhnya terletak pada
lapisan kompak, yang terdiri dari kolagen interstitium tipe I, III, V, dan VI
(dalam jumlah lebih sedikit) yang saling berikatan. Bagian dalam selaput
berhubungan dengan cairan amnion yang merupakan jaringan sel epitel
kuboid yang berasal dari ektoderm embrionik. Epitel ini melekat erat ke
sebuah membran basal yang berhubungan dengan lapisan interstisial
mengandung kolagen I, III, dan V. Bagian luar dari selaput ialah jaringan
mesenkim yang berasal dari mesoderm. Lapisan amnion ini berhubungan
dengan korion leave. Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang
berfungsi mentransfer cairan dan metabolik. Lapisan ini menghasilkan zat
penghambat metalloproteinase-1.5,9
Sel masenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput
menjadi lentur dan kuat. Di samping itu, jaringan tersebut menghasilkan
sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 (monosit chemoattractant protein-1); zat ini
bermanfaat untuk melawan bakteri. Disamping itu, selaput amnion
menghasilkan zat vasoaktif: endotelin-1 (vasokonstriktor), dan PHRP
(parathyroid hormone related protein), suatu vasorelaksan. Dengan
demikian, selaput amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh
lokal. 5,9
Selaput amnion juga meliputi tali pusat. Sebagian cairan akan berasal
pula dari difusi pada tali pusat. Pada kehamilan kembar dikorionik-diamniotik
terdapat selaput amnion dari masing-masing yang bersatu. Namun, ada
jaringan korion leave di tengahnya (pada USG tampak sebagai huruf Y, pada

20
awal kehamilan); sedangkan pada kehamilan kembar dikorion-monoamniotik
(kembar satu telur) tidak akan ada jaringan korion diantara kedua amnion
(pada USG tampak gambaran huruf T). 5,9
Masalah pada klinik ialah pecahnya ketuban berkaitan dengan
kekuatan selaput. Pada perokok dan infeksi terjadi pelemahan pada ketahanan
selaput sehingga mudah pecah. Pada kehamilan normal hanya ada sedikit
makrofag. Pada saat kelahiran leukosit akan masuk ke dalam cairan ketuban
sebagai reaksi terhadap peradangan. Pada kehamilan normal tidak ada IL-1B,
tetapi pada persalinan preterm IL-1B akan ditemukan. Hal ini berkaitan
dengan terjadinya infeksi.2,9
Fungsi dari selaput ketuban adalah sebagai pembungkus ketuban dan
menutupi pembukaan dorsal janin.1 Sedangkan korion merupakan membran
eksternal yang berwarna putih dan terbentuk dari vili-vili sel telur yang
berhubungan dengan desidua kapsularis. Korion akan berlanjut dengan tepi
plasenta dan melekat pada lapisan uterus. Amnion dan korion mulai
berkembang dan akan tumbuh terus sampai kira-kira 28 minggu.

Gambar 1. Lapisan Membran Amnion9

21
Cairan Ketuban (Likuor Amnii)
Merupakan cairan yang terdapat di dalam rongga amnion yang diliputi
oleh selaput janin. Sejak awal kehamilan cairan ketuban telah dibentuk.
Cairan ketuban merupakan pelindung dan bantalan untuk proteksi sekaligus
menunjang pertumbuhan. Osmolalitas, kadar natrium, ureum, kreatinin tidak
berbeda dengan kadar serum ibu, artinya kadar di cairan ketuban merupakan
hasil difusi dari ibunya. Rongga amnion sendiri mulai terbentuk pada hari ke
10-20 setelah pembuahan. Cairan ini akan menumpuk di dalam rongga
amnion yang jumlahnya meningkat seiring dengan perkembangan kehamilan
sampai menjelang aterm, di mana terjadi penurunan volume cairan amnion
pada banyak kehamilan normal Volume air ketuban bertambah banyak
dengan makin tuanya usia kehamilan.
Pada kehamilan sangat muda, air ketuban merupakan ultrafiltrasi dari
plasma maternal dan dibentuk oleh sel amnionnya. Pada trimester II
kehamilan, air ketuban dibentuk oleh difusi ekstraseluler melalui kulit janin
sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin. Selanjutnya, setelah
trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan menghalangi
difusi plasma janin sehingga sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh sel
amnionnya dan air kencing janin.1,2 Dari mana cairan ini berasal belum
diketahui secara pasti, masih diperlukan penelitian lebih lanjut. Telah banyak
teori yang dikemukakan mengenai hal ini. Salah satunya menurut
Siswosudarmo (2008), bahwa air ketuban berasal dari transudasi plasma
maternal, masuk menembus selaput yang melapisi plasenta dan tali pusat.
Pada kehamilan lanjut, urin janin akan ikut membentuk air ketuban.
Dikemukakan bahwa peredaran likuor amnii cukup baik pada rongga amnion.
Dalam 1 jam didapatkan perputaran lebih kurang 500 ml. mengenai cara
perputaran ini pun terdapat banyak teori, antara lain bayi menelan air ketuban
yang kemudian dikeluarkan melalui air kencing. Prichard dan Sparr
menyuntikkan kromat radioaktif ke dalam air ketuban ini. Hasilnya, mereka
menemukan bahwa janin menelan ± 8-10 cc air ketuban atau 1% dari total
seluruh volume air ketuban tiap jam. Apabila janin tidak menelan air ketuban

22
ini (pada kasus janin dengan stenosis), maka akan didapat keadaan
hidramnion.10,11
Ginjal janin mulai mengeluarkan urin sejak usia 12 minggu dan
setelah mencapai usia 18 minggu sudah dapat mengeluarkan urin sebanyak 7-
14 cc/hari. Janin aterm mengeluarkan urin 27 cc/jam atau 650 cc dalam
sehari. Dengan demikian, komposisi yang membentuk air ketuban adalah
mengikuti suatu postulat bahwa bertambahnya air ketuban bukan merupakan
kenaikan linier, tetapi bervariasi sebagai berikut:
a. Bertambah 10 cc sampai usia 8 minggu
b. Bertambah 60 cc sampai usia 21 minggu
c. Terjadi penurunan produksi sampai usia kehamilan 33 minggu
d. Pertambahan tetap sampai usia aterm dan mencapai jumlah sekitar 800
sampai dengan 1500 cc
e. Melewati usia kehamilan 42 minggu, terjadi penurunan sekitar 150
cc/minggu sehingga akan cenderung terjadi oligohidramnion.

Setelah usia kehamilan melebihi 12 minggu, yang ikut membentuk air


ketuban adalah ginjal janin (sehingga dijumpai urea, kreatinin, asam urat),
deskuamasi kulit janin (sel kulit, rambut lanugo, vernik kaseosa), sekresi dari
paru janin, transudat dari permukaan amnion plasenta, hormonal ataupun zat
mirip hormon dalam air ketuban. Sementara itu, regulasi air ketuban sangat
penting artinya sehingga jumlahnya dapat dipertahankan dengan tetap.
Pengaturannya dipengaruhi oleh tiga komponen penting berikut, yaitu
produksi yang dihasilkan oleh sel amnion, jumlah produksi air kencing, serta
jumlah air ketuban yang ditelan janin. Lebih jauh regulasi air ketuban pada
kehamilan aterm meliputi jumlah yang diminum oleh janin ± 500-1000 ml,
masuk ke dalam paru ± 170 ml, serta dari tali pusat dan amnion ± 200-500
ml. Sedangkan jumlah cairan yang dikeluarkan oleh janin ke rongga amnion
adalah dari sekresi oral ± 25 ml, sekresi dari traktus respiratorius ± 170 ml,
urin ± 800-1200 ml, serta transmembran dari amnion ± 10 ml. Dengan

23
demikian, tampak bahwa urin janin menjadi dominan dalam produksi cairan
ketuban, dan rata-rata regulasi mendekati aterm mencapai 500 cc/hari13.
Sehingga diperkirakan bahwa pada usia kehamilan 12 minggu
volumenya ± 50 ml, pada usia 20 minggu antara 350-400 ml, dan pada saat
usia kehamian mencapai 36-38 minggu kira-kira 1000 ml. Selanjutnya
volumenya menjadi berkurang pada kehamilan posterm, tidak jarang
mencapai kurang dari 500 ml. Air ketuban sendiri berwarna putih, agak
keruh, serta mempunyai bau yang khas, agak amis dan manis. Cairan ini
mempunyai berat jenis 1,008, yang akan menurun seiring bertambahnya usia
kehamilan. Air ketuban terdiri atas 98% air, sisanya terdiri atas garam
anorganik serta bahan organik dan bila diteliti benar, terdapat rambut lanugo
(rambut halus berasal dari bayi), sel-sel epitel, dan verniks kaseosa (lemak
yang meliputi kulit bayi). Protein ditemukan rata-rata 2,6% gram per liter,
sebagian besar sebagai albumin.12,13

Gambar 2. Volume Cairan Ketuban menurut Usia Kehamilan. 11

24
Fungsi dari cairan ketuban ini antara lain:10,11,13
a) Melindungi janin terhadap trauma dari luar
b) Memungkinkan janin bergerak dengan bebas
c) Melindungi suhu tubuh janin
d) Meratakan tekanan di dalam uterus pada partus, sehingga serviks
membuka
e) Membantu pertumbuhan dan perkembangan janin, antara lain
perkembangan paru-paru
f) Mengandung agen-agen anti bakteri dan bekerja menghambat
pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen
g) Membersihkan jalan lahir (jika ketuban pecah) dengan cairan yang
steril, dan mempengaruhi keadaan di dalam vagina, sehingga bayi
kurang mengalami infeksi
h) Sarana komunikasi antara janin dan ibu

d. Penyebab dan Faktor Risiko


Penyebab KPD antara lain: (1) Serviks inkompeten, (2) Faktor keturunan,
(3) pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban (infeksi genetalia), (4)
overdistensi uterus, (5) malposisi atau malpresentase janin, (6) faktor yang
menyebabkan kerusakan serviks, (7) riwayat KPD sebelumnya dua kali atau lebih,
(8) faktor yang berhubungan dengan berat badan sebelum dan selama hamil, (9)
merokok selama kehamilan, (10) usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan
ketuban kurang kuat dari pada usia muda, (11) riwayat hubungan seksual baru-
baru ini, (12) paritas, (13) anemia, (14) keadaan sosial ekonomi, (15) infeksi yang
menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput keruban dalam bentuk
preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah (Amnionitis/
Korioamnionitis), (16) trauma dan setelah fetoskopi atau amniosentesis
(iatrogenic).2,9,10,11
Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase
laten. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda

25
kehamilan, makin sulit upaya penatalaksanaannya tanpa menimbulkan morbiditas
janin.9

Faktor risiko yang didapatkan secara klinis:5,10,11


1) Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya. Perdarahan pervaginam
kemungkinan terjadi karena penggumpalan darah yang mengganggu
nutrisi membran sehingga yang telah dilakukan di luar kekuatannya
menjadi lemah.
2) Merokok kemungkinan menyebabkan vaskulopati pada desidua
sehingga mengakibatkan iskemi dan nekrosis.
3) Hubungan sex diduga mempengaruhi hormon atau perubahan
infeksius pada segmen bawah rahim yang dapat menjadi predisposisi
kontraksi uterus dan ketuban pecah dini.
4) Defisiensi trace elements dan vitamin C yang berperan dalam
biosintesis kolagen.
5) Kelainan jaringan ikat.
6) Riwayat operasi saluran genitalia.
7) Peradangan pelvis selama kehamilan.

e. Patofisiologi2,3,5
Secara umum, ketuban pecah dalam persalinan disebabkan oleh kontraksi
uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah
tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior
rapuh, bukan seluruh selaput ketuban rapuh. Pecahnya selaput ketuban berkaitan
dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks
ekstraselular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan
desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban
dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein
hormon yang merangsang aktivitas matrix degrading enzyme.

26
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi matriks ekstraselular.
Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas
kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang
dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. MMP-2, MMP-3,
dan MMP-9 ditemukan dengan konsentrasi tinggi pada kehamilan dengan ketuban
pecah dini. Aktivasi protease ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix
metalloprotease (TIMPs). Mendekati waktu persalinan, keseimbagan antara MMP
dan TIMPs mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan
membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang
persalinan. Peningkatan enzim protease dan penurunan inhibitor mendukung
bahwa enzim ini mempengaruhi kekuatan selaput ketuban.

Gambar 3. Mekanisme Reaksi Inflamasi pada Selaput Ketuban

Pada ketuban pecah dini terjadi perubahan pada selaput ketuban seperti
penurunan jumlah jaringan kolagen dan terganggunya struktur kolagen, serta
peningkatan aktivitas kolagenolitik. Degradasi kolagen tersebut disebabkan oleh
matriks metalloproteinase (MMP). MMP-1 dan MMP-8 berperan dalam
pembelahan triple helix dari kolagen fibril (tipe I dan III), dan selanjutnya
didegradasi oleh MMP-2 dan MMP-9 yang juga memecah kolagen tipe IV. Pada
selaput ketuban juga diproduksi penghambat metalloproteinase atau tissue
inhibitor metalloproteinase (TIMPs). TIMP-1 menghambat aktivitas MMP-1,

27
MMP-8, MMP-9 dan TIMP-2 menghambat aktivitas MMP-2. TIMP-3 dan TIMP-
4 memiliki aktivitas yang sama dengan TIMP-1.

Keutuhan selaput ketuban yang tetap terjaga selama masa kehamilan oleh
karena kadar MMP yang rendah dan kadar TIMP yang relatif lebih tinggi. Saat
mendekati persalinan, keseimbangan tersebut akan bergeser. Didapatkan kadar
MMP yang meningkat dan penurunan tajam dari kadar TIMP yang akan
menyebabkan terjadinya degradasi matriks ekstraseluler selaput ketuban.
Ketidakseimbangan kedua enzim tersebut dapat menyebabkan degradasi patologis
pada selaput ketuban. Aktivitas kolagenase diketahui meningkat pada kehamilan
aterm dengan ketuban pecah dini. Sedangkan pada kehamilan preterm didapatkan
kadar protease yang meningkat terutama MMP-9 serta kadar TIMP-1 yang
rendah.
Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen,sampai infeksi.
Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%).
Termasuk diantaranya high virulensi yaitu Bacteroides, dan low virulensi yaitu
Lactobacillus. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta ketuban, fibroblast,
jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan
kolagen dikontrol oleh sistem aktifasi dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan
prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1
dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi
depolimerasi kolagen pada selaput korion/amnion, menyebabkan ketuban tipis,
lemah dan mudah pecah spontan.
Gangguan nutrisi merupakan salah satu faktor predisposisi adanya gangguan
pada struktur kolagen yang diduga berperan dalam ketuban pecah dini.
Mikronutrien lain yang diketahui berhubungan dengan kejadian ketuban pecah
dini adalah asam askorbat yang berperan dalam pembentukan struktur triple helix
dari kolagen. Zat tersebut kadarnya didapatkan lebih rendah pada wanita dengan
ketuban pecah dini.

28
f. Diagnosis
Penilaian awal dari ibu hamil yang datang dengan keluhan KPD aterm
harus meliputi 3 hal, yaitu konfirmasi diagnosis, konfirmasi usia gestasi dan
presentasi janin, dan penilaian kesejahteraan maternal dan fetal. Tidak semua
pemeriksaan penunjang terbukti signifikan sebagai penanda yang baik dan dapat
memperbaiki luaran. Oleh karena itu, akan dibahas mana pemeriksaan yang perlu
dilakukan dan mana yang tidak cukup bukti untuk perlu dilakukan.
Diagnosis KPD ditegakkan dengan cara:
a. Anamnesis
Dari anamnesis dapat menegakkan 90% diagnosis. Keluarnya cairan
yang banyak dengan karakteristik tidak berwarna, keruh, hijau ataupun
kecoklatan, secara tiba-tiba dari jalan lahir. Terkadang cairan seperti urin
dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita merasa basah
vaginanya atau mengeluarkan cairan banyak dari jalan lahir. Jika sudah
terjadi infeksi intraamnion, misalnya amnionitis, didapat keluhan demam
tinggi, nyeri abdomen, dan keluarnya cairan bau pervaginam. Selain itu,
tidak ditemukannya nyeri atau kontraksi uterus dan penderita tidak sedang
dalam masa persalinan.

b. Pemeriksaan Fisik
Melalui inspeksi akan tampak keluarnya cairan dari vagina bila
ketuban baru pecah dan jumlah airnya masih banyak.
Pada pemeriksaan fisik abdomen, didapatkan uterus dengan
konsistensi lunak dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi fundus uterus harus
diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari
pertama haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin
dan presentasi.
c. Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan spekulum pertama kali dilakukan untuk memeriksa
adanya cairan amnion dalam vagina. Pemeriksaan ini memastikan adanya
air ketuban keluar dari ostium uteri eksternum dan/atau adanya bagian

29
selaput ketuban yang sudah pecah. Untuk memastikannya, dapat digunakan
kertas lakmus. Bila kertas lakmus merah berubah menjadi biru maka cairan
yang keluar dari ostium uteri eksternum merupakan cairan ketuban, bila
tidak terdapat perubahan warna pada kertas lakmus merah, maka cairan
tersebut merupakan urin ibu. Bila diagnosa tidak pasti, dapat pula diperiksa
dibawah mikroskop dengan ditemukannya kristal cairan amnion berbentuk
daun pakis. Bila kehamilan belum cukup bulan, maka penentuan rasio
lesitin-sfingomielin dan fosfatidilgliserol dapat membantu dalam
mengevaluasi kematangan paru janin. Bila terdapat kecurigaan infeksi,
apusan diambil dari kanalis servikalis untuk pemeriksaan kultur serviks
terhadap Streptococcus beta group B, Chlamydia trachomatis, dan
Neisseria gonorrhea.
Pemeriksaan dengan spekulum pada ketuban pecah dini bertujuan
untuk mengambil sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil
sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis. Tiga tanda
penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah:
 Pooling : Kumpulan cairan amnion pada forniks posterior
 Nitrazine test : Kertas nitrazin merah akan menjadi biru
 Ferning : Cairan dari fornix posterior ditempatkan pada
objek gelas dan didiamkan lalu periksa di bawah
mikroskop, cairan amnion tersebut akan
memberikan gambaran seperti daun pakis

Gambar 4. Gambaran Mikroskopis Cairan Amnion seperti Daun Pakis

30
d. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan pendataran dan
dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasikan bagian
presentasi janin dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.
Periksa dalam harus dihindari kecuali jika pasien berada dalam masa
persalinan atau telah ada keputusan untuk melahirkan

e. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang KPD diantaranya adalah:
 Tes Nitrazin
Perubahan kertas lakmus dari warna merah menjadi biru (pH 6-
6,5) menandakan terjadi pecahnya selaput ketuban. Normalnya sekret
vagina memiliki pH 4-5. Hasil positif palsu jika sekret terkontaminasi
dengan darah, semen, atau vaginosis trikomiasis.

 Tes Pakis
Melakukan swab cairan vagina kemudian dikeringkan di objek
gelas. Penilaian dilakukan menggunakan mikroskop. Bila terdapat
gambaran kristal seperti daun pakis, maka positif diagnosis KPD.

 Leukositosis, CRP, dan Amniosentesis


Untuk menentukan ada atau tidaknya infeksi, kriteria laboratorium
yang digunakan adalah adanya Leukositosis maternal (WBC yang
lebih dari 16.000/uL), adanya peningkatan C-reactive protein cairan
ketuban dan gas-liquid chromatography, serta amniosentesis untuk
mendapatkan bukti yang kuat (misalnya cairan ketuban yang
mengandung leukosit yang banyak atau bakteri pada pengecatan gram
maupun pada kultur aerob maupun anaerob).6
 USG
Pemeriksaan USG dilakukan untuk melihat jumlah cairan ketuban
dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban
sedikit (oligohidramnion atau anhidramnion). Selain itu dinilai pula

31
amniotic fluid index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia
janin.

Tabel 1. Pengukuran Semikuantitatif (Satu Kantong) Volume Cairan


Ketuban13

Pengukuran volume cairan ketuban empat kuadran atau indeks


cairan amnion (ICA) / amnion fluid index (AFI) diajukan oleh Phelan, dkk
(1987) lebih akurat dibandingkan cara lainnya. Pada pengukuran ini,
abdomen ibu dibagi atas empat kuadran. Garis yang dibuat melalui
umbilikus vertikal ke bawah dan transversal. Kemudian transduser
ditempatkan secara vertikal tegak lurus lantai dan cari diameter terbesar
dari kantong ketuban, tidak boleh ada bagian janin atau umbilikus didalam
kantong tersebut. Setelah diperoleh empat pengukuran, kemudian
dijumlahkan dan hasilnya ditulis dalam millimeter atau sentimeter.7
Tabel 2. Indeks Cairan Ketuban Berdasarkan Pengukuran Empat Kuadran
(Phelan)13
HASIL PENGUKURAN INTERPRETASI

50 – 250 mm Normal

>250 mm Polihidramnion

< 50 mm Oligohidramnion

32
g. Tatalaksana
Ibu hamil dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah
sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
penatalaksanaan KPD adalah memastikan diagnosis, menetukan umur kehamilan,
mengevaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin, serta apakah
dalam keadaan inpartu, atau terdapat kegawatan janin.1,2,3 Prinsip penanganan
Ketuban Pecah Dini adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin
matang atau dicurigai adanya atau terdiagnosis khorioamnionitis.
Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk
rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat
janin, persalinan diterminasi. Bila ketuban pecah dini pada kehamilan prematur,
diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan
ibu hamil dengan ketuban pecah dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada
infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.
Prinsip utama penatalaksanaan KPD adalah untuk mencegah mortalitas dan
morbiditas perinatal pada ibu dan bayi yang dapat meningkat karena infeksi atau
akibat kelahiran preterm pada kehamilan dibawah 37 minggu. Setelah
mendapatkan diagnosis pasti, dokter kemudian melakukan penatalaksanaan
berdasarkan usia gestasi. Hal ini berkaitan dengan proses kematangan organ janin,
dan bagaimana morbiditas dan mortalitas apabila dilakukan persalinan maupun
tokolisis.
Terdapat dua manajemen dalam penatalaksanaan KPD, yaitu manajemen
konservatif dan aktif. Manajemen konservatif adalah penanganan dengan
pendekatan tanpa intervensi, sementara manajemen aktif melibatkan klinisi untuk
lebih aktif mengintervensi persalinan. Berikut ini adalah tatalaksana yang
dilakukan pada KPD berdasarkan masing-masing kelompok usia kehamilan.
a. KPD dengan Usia Kehamilan Aterm (34-38 minggu)10,11,14
Pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu, mempertahankan
kehamilan akan meningkatkan resiko korioamnionitis dan sepsis. Pada saat
ini, penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan lebih buruk
dibanding melakukan persalinan.

33
1) Diberikan antibiotik profilaksis, ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari;
2) Dilakukan pemeriksaan admision test, bila hasilnya patologis
dilakukan terminasi kehamilan;
3) Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan
meningkat lebih atau sama dengan 37,6oC, segera dilakukan terminasi;
4) Bila temperatur rektal tidak meningkat, dilakukan observasi selama 12
jam. Setelah 12 jam bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan
terminasi;
5) Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi
obstetrik;
6) Bila dilakukan terminasi, lakukan evaluasi pelvic score:
 Bila pelvic score lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi
dengan oksitosin drip.
 Bila pelvic score kurang dari 5, dilakukan pematangan serviks
dengan misoprostol 50 μgr setiap 6 jam per oral maksimal 4 kali
pemberian.
Tabel 1. Pelvic Score menurut Bishop
SKOR 0 1 2 3
Pembukaan serviks (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Pendataran serviks 0 -30% 40-50% 60-70% 80%
Penurunan kepala diukur dari
-3 -2 -1 & 0 +1, +2
bidang Hodge III (cm)
Konsistensi serviks Keras Sedang Lunak
Posisi serviks Posterior Medial Anterior

b. KPD dengan Kehamilan Preterm (<24 minggu)


Pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu dengan KPD preterm
didapatkan bahwa morbiditas minor neonatus seperti hiperbilirubinemia dan
takipnea transien lebih besar apabila ibu melahirkan pada usia tersebut
dibanding pada kelompok usia lahir 36 minggu. Morbiditas mayor seperti
sindroma distress pernapasan dan perdarahan intraventrikular tidak secara
signifikan berbeda (level of evidence III). Pada saat ini, penelitian
menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan adalah pilihan yang lebih
34
baik. Pada usia kehamilan antara 30-34 minggu, persalinan lebih baik
daripada mempertahankan kehamilan dalam menurunkan insiden
korioamnionitis secara signifikan. Tetapi tidak ada perbedaan signifikan
berdasarkan morbiditas neonatus.
1) Penanganan dirawat di RS;
2) Diberikan antibiotik profilaksis, ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari;
3) Untuk merangsang pematangan paru janin diberikan kortikosteroid
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu) berupa dexamethasone 5 mg
setiap 6 jam;
4) Observasi di kamar bersalin:
 Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang
obstetri;
 Dilakukan observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada
kecenderungan meningkat lebih atau sama dengan 37,6oC,
segera dilakukan terminasi;
5) Di ruang obstetri:
 Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam;
 Dikerjakan pemeriksaan laboratorium: leukosit dan laju endap
darah setiap 3 hari.
6) Tata cara perawatan konservatif:
 Dilakukan sampai janin viable
 Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan
pemeriksaan dalam
 Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG
untuk menilai air ketuban:
 Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan.
 Bila air ketuban kurang (oligohidramnion),
dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.
 Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan pada hari ke-7
dengan edukasi sebagai berikut:
 Tidak boleh koitus.

35
 Tidak boleh melakukan manipulasi vagina.
 Segera kembali ke RS bila ada keluar air ketuban lagi
 Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan
dengan melihat pemeriksaan laboratorium. Bila terdapat
leukositosis atau peningkatan LED, lakukan terminasi.

c. KPD Memanjang
Antibiotik profilaksis disarankan pada kejadian KPD preterm.
Pemberian co-amoxiclav pada prenatal dapat menyebabkan neonatal
necrotizing enterocolitis sehingga antibiotik ini tidak disarankan. Pemberian
eritromisin atau penisilin adalah pilihan terbaik. Pemberian antibiotik dapat
dipertimbangkan digunakan bila KPD memanjang (> 24 jam).

Tabel 2. Antibiotik yang digunakan pada KPD memanjang


Antibiotik Dosis
Benzilpenisilin 1,2 gram tiap 4 jam intravena
Klindamisin (bila sensitif penisilin) 600 mg tiap 8 jam intravena

Jika pasien datang dengan KPD >24 jam, pasien sebaiknya tetap
dalam perawatan sampai berada dalam fase aktif. Penggunaan antibiotik IV
sesuai dengan tabel di atas.

d. Manajemen Aktif
Pada kehamilan 37 minggu, lebih dipilih induksi awal. Meskipun
demikian, jika pasien memilih manajemen konservatif harus dihargai.
Lamanya waktu manajemen konservatif perlu didiskusikan dengan pasien
dan keputusan dibuat berdasarkan keadaan perindividu. Induksi persalinan
dengan prostaglandin pervaginam berhubungan dengan peningkatan risiko
korioamnionitis dan infeksi neonatal bila dibandingkan dengan induksi
oksitosin. Sehingga, oksitosin lebih dipilih dibandingkan dengan
prostaglandin pervaginam untuk induksi persalinan pada kasus KPD.
Kemajuan pada pelayanan maternal dan manajemen KPD preterm
pada batas yang viable dapat mempengaruhi angka survival; meskipun
36
demikian untuk KPD preterm <24 minggu usia gestasi morbiditas fetal dan
neonatal masih tinggi. Konseling kepada pasien untuk mengevaluasi pilihan
terminasi (induksi persalinan) atau manajemen konservatif sebaiknya juga
menjelaskan diskusi mengenai keluaran maternal dan fetal dan jika usia
gestasi 22-24 minggu juga menambahkan diskusi dengan neonatologis.
Beberapa studi yang berhubungan dengan keluaran/outcomes, diperumit
dengan keterbatasan sampel atau faktor lainnya. Beberapa hal yang
direkomendasikan:
 Konseling pada pasien dengan usia gestasi 22-25 minggu
menggunakan Neonatal Research Extremely Preterm Birth Outcome
Data.
 Jika dipertimbangkan untuk induksi persalinan sebelum janin viable,
tatalaksana merujuk kepada Intermountain’s Pregnancy Termination
Procedure.

h. Komplikasi
Membran ketuban berfungsi sebagai pelindung janin terhadap infeksi ascending.
Sekali membran ketuban pecah, baik ibu maupun janin berada dalam risiko
infeksi dan komplikasi lain. Komplikasi yang biasa terjadi pada KPD meliputi ;
(a) mudah terjadinya infeksi intra uterin, (b) partus prematur, (c) prolaps bagian
janin terutama tali pusat. Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada
ketuban pecah dini yaitu (a) peningkatan morbiditas neonatal oleh karena
prematuritas, (b) komplikasi selama persalinan dan kelahiran, (c) resiko infeksi
baik pada ibu maupun janin, dimana resiko infeksi karena ketuban yang utuh
merupakan barrier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi.

37
Bagan 1. Tatalaksana Ketuban Pecah Dini

38
BAB IV
ANALISIS KASUS
Ny. AbC, 25 tahun, G2P1A0, usia kehamilan 37 minggu datang ke IGD
RSMH bersama keluarganya dengan keluhan keluarnya air-air sejak ± 13 jam
yang lalu. Keluarnya air dari kemaluan terjadi tiba-tiba, warna jernih, tidak
berbau, banyaknya 3 kali mengganti celana dalam. Karakteristik cairan ini
biasanya ditemukan pada cairan amnion sehingga dapat dipikirkan diagnosis
mengarah ke ketuban pecah dini (KPD), dari usia kehamilaanya yaitu 37 minggu
maka bentuk KPD pada pasien ini adalah KPD aterm. Akan tetapi perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan hal tersebut. Gerakan janin diakui
masih dirasakan oleh pasien, hal ini menujukkan kemungkinan janin hidup.
Pada anamnesis pasien tidak mengeluh perut mulas menjalar ke pinggang
yang semakin lama semakin sering dan kuat, (menandakan belum adanya
kontraksi) dan tidak ada keluhan keluarnya darah dan lendir. Hal ini mulai
menunjukkan belum adanya tanda-tanda inpartu pada pasien. Dari anamnesis juga
diketahui bahwa pasien tidak memiliki riwayat trauma, darah tinggi, mata kabur,
sakit kepala, dan nyeri hati. Pasien juga tidak ada riwayat demam dapat
menyingkirkan suatu infeksi. Pasien sudah menikah satu kali selama 8 tahun
dengan status persalinan pada pasien ini, yaitu pasien sudah hamil 2 kali,
melahirkan 1 kali, dan tidak pernah mengalami abortus. Dari riwayat ginekologi
pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus haid 28 hari dan teratur
dengan lama 5 hari. Menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari lamanya
4-5 hari menandakan gangguan pada siklus menstruasi dapat disingkirkan. HPHT
tanggal 25 Desember 2018, perkiraan kelahiran seharusnya adalah 2 Oktober
2019, pada pasien ini umur kehamilan sudah aterm. Pada anamnesis ditanyakan
faktor risiko KPD. Pada pasien ini, belum didapatkan faktor risiko bila dilihat dari
riwayat persalinannya, Sedangkan faktor risiko maternal yang lain seperti
kebiasaan merokok atau riwayat KPD sebelumnya disangkal oleh pasien. Pada
anamnesis, penting menanyakan riwayat KPD sebelumnya, karena adanya riwayat
tersebut akan meningkatkan rekurensi terjadinya KPD pada kehamilan berikutnya.

39
Untuk faktor risiko uteroplasenta dan fetal tidak ditemukan pada pasien ini.
Riwayat ANC sudah 3 kali yang berarti kehamilan sudah terkontrol dengan baik.
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tanda-tanda vital dalam batas .
normal. Pemeriksaan khusus tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan obstetrik
pada pemeriksaan luar didapatkan Fundus uteri teraba di 2 jari bawah processus
xiphoideus (34cm), memanjang, punggung kiri, penurunan kepala 5/5, HIS (-),
DJJ 142x/m, TBJ = 3255gr. Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan
langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan
spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum
(OUE). Pada pasien KPD akan tampak cairan keluar dari vagina. Cairan yang
keluar dari vagina perlu diperiksa warna, bau dan pHnya. Air ketuban yang keruh
dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi, air ketuban keruh tidak
didapatkan pada Ny. AbC. Pada pemeriksaan dalam inspekulo Ny. AbC
didapatkan Portio livide, OUE tertutup, fluor(-), fluxus (+), cairan ketuban tak
aktif, warna jernih, bau (-), E/L/P(-). Pada pemeriksaan dalam Vaginal Toucher
didapatkan Portio lunak, OUE tertutup, posterior, Eff 50%, pembukaan 1cm
(multipara), kepala Hodge I, ketuban (+), denominator belum dapat dinilai.
Dari pemeriksaan ini dapat disimpulkan bahwa pasien belum inpartu.
Pemeriksaan penunjang KPD yang dilakukan pada pasien ini adalah tes
nitrazin/lakmus. Keluarnya air-air dari kemaluan saat kehamilan dapat berupa
berupa urine yang berasal dari vesica urinaria atau berupa cairan ketuban yang
berasal dari OUE (Orifisium Uteri Eksternum). Untuk membedakan kedua cairan
ini bisa dilakukan dengan menggunakan tes lakmus. Jika didapatkan perubahan
warna kertas lakmus dari merah menjadi biru, hal tersebut menandakan cairan
tersebut mempunyai Ph basa dan kemungkinan besar adalah cairan ketuban,
sedangkan jika tidak didapatkan perubahan kertas lakmus (dari warna merah tetap
berwarna merah), kemungkinan besar cairan tersebut adalah urin. Pada kasus ini,
setelah dilakukan tes lakmus, didapatkan perubahan warna kertas lakmus dari
warna merah menjadi biru, berarti cairan tersebut adalah cairan ketuban. Hasil
pemeriksaan tersebut adalah positif ditandai dengan perubahan kertas lakmus dari

40
warna merah menjadi biru (pH 6-6,5) menandakan cairan yang keluar adalah
cairan amnion sehingga diagnosis KPD dapat ditegakkan.
Pemeriksaan penunjang lainnya yang dilakukan pada pasien ini adalah
pemeriksaan laboratorium dan USG. Hasil laboratorium didapatkan semua dalam
batas normal, kecuali leukosit yang sedikit meningkat yaitu 11,47x103. Ini
menujukkan tidak ada anemia, tingginya kadar leukosit dapat mengarahkan
adanya suatu infeksi. Namun, klinis pasien tidak menunjukkan adanya tanda –
tanda infeksi. Oleh karena itu, pada Ny. AbC terus dilakukan observasi tanda –
tanda kemungkinan infeksi. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah USG.
Pemeriksaan USG dilakukan dan didapatkan hasil berupa tampak janin tunggal
hidup presentasi kepala, Pada USG, didapatkan SPP 2,58 yang masih normal (2-
8cm). Hal ini menunjukkan cairan ketuban dinilai cukup walaupun sudah
mendekati batas normal. Ny. AbC belum mengalami oligohidramnion walaupun
sudah mengalami KPD.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka
diagnosis kerja pasien ini adalah Ibu G2P1A0 hamil 37 minggu belum
inpartu dengan KPD 18 jam Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala.
Tatalaksana meliputi terapi non-farmakologis dan farmakologi Tatalaksana
KPD aterm, dimana pasien sudah memasuki usia persalinan namun belum
menunjukkan adanya tanda – tanda inpartu. Oleh karena itu, pada pasien
dilakukan induksi persalinan dengan pemberian misoprostol 25mcg / 6 jam
sampai memasuki inpartu, kemudian dilanjutkan dengan drip akselerasi oxytocin
5IU dalam RL 500cc gtt X/menit yang terus dititrasi 5 gtt setiap 15 menit
sampai max 40gtt atau his adekuat. Selama pemberian, terus dilakukan
observasi dan penilaian untuk tanda – tanda inpartu.Selain itu, Ny. AbC
juga diberikan antibiotik ampicillin 1gr/ 6 jam iv untuk mencegah
terjadinya infeksi. Selama observasi, keadaan Ny. AbC stabil dan menunjukkan
tanda – tanda kemajuan persalinan, sehingga direncanakan untuk persalinan
pervaginam. Prognosis pada pasien ini adalah bonam baik secara quo ad vitam,
functionam maupun sanationam. Tatalaksana yang cepat & tepat akan membantu
mengurangi komplikasi yang mungkin terjadi baik pada ibu maupun janinnya.

41
DAFTAR PUSTAKA

1. Soewarto, S. 2014. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Saifuddin A. B.,


Rachimhadhi T., dan Wiknjosastro G. H. (Editor). Ilmu Kebidanan.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal. 677-682.
2. Cunningham, G.F. dkk. 2009. Obstetri Williams Vol. 1. Edisi 23.
Diterjemahkan oleh dr. Brahm U. Pendit dkk. Jakarta: EGC.
3. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. 2007. ACOG Practice
Bulletin No.80: Premature Rupture of Membranes. Clinical Management
Guidelines fos Obstetrician-Gynecologists. Obstetrics dan Gynecology.
109 (4): 1007-19.
4. Elder, M.G, dkk. 2009. Preterm Premature Rupture of Membranes.
Preterm Labor, edisi pertama. New York: Churchill Livingstone Inc. Hal.
153-164
5. Antonius, BM. Ketuban Pecah Dini dan Infeksi Intrapartum. Kuliah
Obstetri Ginekologi FKUI, diakses di
http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/ cklob pt11.html pada 12
September 2019
6. Himpunan Kedokteran Feto Maternal. 2016. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) Ketuban Pecah Dini. Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia
7. Mansjoer, Arif dkk. 2001. Ketuban Pecah Dini. Kapita Selekta
Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Hal : 310- 313.
8. Saiffudin, A. B. 2012. Ketuban Pecah Dini. Dalam Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo-POGI. hal 112-115
9. Svigos, J.M, Robinson, J.S, Vigneswaran,R. 2012. “Premature Rupture of
the Membranes”, High Risk Pregnancy Management Options. London:
W.B Saunders Company. Hal. 163-171
10. Prawirohardjo, S.. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawiroha
11. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan Fisiologis. Bagian Obstetric dan
Ginekologi Palembang: RSUP Palembang/FK Unsri.

42
12. Weber, G, Merz E. 2005. Amniotic Fluid. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology. Hal. 409-414
13. Brace, RA, Wolf EJ. 1989. Normal Amniotic Fluid Volume Changes
Throughout Pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 161:382
14. Mercer, B. 2003. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet
Gynecol 101:178-193
15. Mercer, B. 2003. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet
Gynecol 101:178-193

43