FOLLOW UP IKA

Tgl……………………….

Nama : Tgl. Lahir :

Usia : DPJP :
No. RM : Tgl. Masuk :

Riwayat Persalinan :

Riwayat Imunisasi :

S/

O/ KU :
KS :
TTV
Heart Rate Pernafasan Tekanan Darah Suhu SO2

Status Gizi
BB PB/TB LK LLA LD LB

Kepala : LK ( ) UUK ( ) UUB ( )

Mata : CA ( / ) , SI ( / ),
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :

Hasil Lab.
A/

P/