KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PILIHAN UNIVERSITAS DAN PROGRAM STUDI:

UJIAN SARINGAN MASUK BERSAMA 2019 1. UNIVERSITAS SRIWIJAYA

1712055 - ADMINISTRASI NEGARA (S1)
NOMOR PESERTA : 2. UNIVERSITAS SRIWIJAYA
519101216 1712136 - BIMBINGAN DAN KONSELING (S1)
NAMA DI IJAZAH : DWI ROBBI PRASETYO 3. UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG
04206 - PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN KONSELING (S1)
NAMA DI LEMBAR JAWABAN UJIAN : DWI ROBBI PRASETYO 4. UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI
02201 - ILMU PEMERINTAHAN (S1)
TANGGAL LAHIR : 02 SEPTEMBER 2001 5. UNIVERSITAS TAMAN SISWA PALEMBANG
KELOMPOK UJIAN : SOSHUM (DARI SLTA KE S1) 06203 - ILMU PEMERINTAHAN (S1)
6. STISIPOL CANDRADIMUKA
07102 - ILMU ADMINISTRASI NEGARA (S1)
ALAMAT : MARGA MULYA BLOK H, KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
TELP / HP : 082281833851

LOKASI UJIAN:
NO. IDENTITAS : 1601290209010002
SIGNATURE : 928e - 5a09 - a1f9 - 2e8c
TULIS : SEKTOR KAMPUS BUKIT BESAR TIMUR
JADWAL UJIAN FAKULTAS EKONOMI, JL. SRIJAYA NEGARA, BUKIT BESAR, PALEMBANG
HARI/TGL WIB KEGIATAN RUANG: SOSHUM-SLTA-S1_01
10.00-10.30 MASUK RUANG UJIAN, NOMOR URUT: 16
MENGISI BIODATA DAN
PEMERIKSAAN IDENTITAS
10.30-12.00 TKPA KETERAMPILAN : -
Rabu,
17 Juli 12.00-13.00 ISTIRAHAT
2019
13.00-13.30 MASUK RUANG UJIAN,
MENGISI BIODATA DAN
PEMERIKSAAN IDENTITAS
13.30-15.00 TKD SOSHUM

LOKASI UJIAN TULIS DAPAT DILIHAT SATU HARI SEBELUM PELAKSANAAN UJIAN

PERNYATAAN:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM FORMULIR
PENDAFTARAN USMB ONLINE ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI
PEMBATALAN PENERIMAAN DI PROGRAM STUDI YANG SAYA PILIH APABILA MELANGGAR
PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT UJIAN: PERNYATAAN INI.
● Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini (BUBUHKAN TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG ANDA DI BAWAH INI)
● Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani di atas materai 6000
● Kartu identitas yang dipakai waktu melakukan pembayaran
● Ijazah/Surat Keterangan Lulus dan Daftar Nilai Akhir (NEM/STK)/Transkrip asli atau
fotokopi yang telah dilegalisir
● Pensil 2B secukupnya, karet penghapus, peraut pensil (jika diperlukan)

NAMA TERANG: ..............................................................................................................................

PERHATIAN:

Cetaklah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda dengan printer tinta berwarna (resolusi minimal 300 dpi).
Potong/guntinglah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda tepat pada garis putus-putus di atas sehingga menjadi 2 (dua) bagian.
Tempelkan kedua potongan kartu tersebut (tampak bagian depan dan belakang).
Dilarang menambah/mengubah/menghapus informasi apapun pada Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda.
Keaslian Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini merupakan tanggung jawab Anda sepenuhnya.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : DWI ROBBI PRASETYO

NOMOR PESERTA : 519101216
KELOMPOK UJIAN : SOSHUM (DARI SLTA KE S1)
TEMPAT LAHIR : KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
TANGGAL LAHIR : 02 SEPTEMBER 2001

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN UKT :

NO. UNIVERSITAS PROGRAM STUDI UKT (RP) / SEMESTER

1. UNIVERSITAS SRIWIJAYA ADMINISTRASI NEGARA 6.480.000,00
2. UNIVERSITAS SRIWIJAYA BIMBINGAN DAN KONSELING 5.520.000,00
3. UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN KONSELING Dikonfirmasikan kemudian.
4. UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI ILMU PEMERINTAHAN Dikonfirmasikan kemudian.
5. UNIVERSITAS TAMAN SISWA PALEMBANG ILMU PEMERINTAHAN Dikonfirmasikan kemudian.
6. STISIPOL CANDRADIMUKA ILMU ADMINISTRASI NEGARA Dikonfirmasikan kemudian.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyanggupi untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai program
studi yang dipilih apabila diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

........................, 10 Juli 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Peserta Peserta

Materai 6000

(.......................................................) (.......................................................)