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CONSEJERÍA DE SANIDAD

Dirección General de Hospitales

Plan Estratégico de los Servicios


de Urgencias Hospitalarios

2011 - 2015

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 1
INDICE
Título I: Atención urgente. Legislación.
1. Atención Urgente y Legislación en España.
2. Servicios de Urgencias en la Comunidad de Madrid.
3. Los servicios de Urgencias en el marco de la Ley de Libre de
Elección.
Título II: Servicios de Urgencias Hospitalarios.
1. Definición, concepto y misión

1.1. Urgencias Hospitalarias: al servicio del ciudadano

1.2. Impacto de la atención urgente hospitalaria en la población

1.3. Misión. Complejidad de la asistencia urgente

2. Estructura física e instalaciones de los Servicios de Urgencias


Hospitalarios

2.1. Ubicación

2.2. Accesos

2.3. Recepción, Admisión y Clasificación de pacientes

2.4. Salas de espera de familiares

2.5. Salas de Reanimación. Box de Críticos

2.6. Área de Consultas

2.7. Salas de pacientes agudos

2.8. Áreas de Observación

2.9. Salas Especiales

2.10. Áreas auxiliares

2.11. Área de Diagnóstico por Imagen

2.12. Servicios centrales o generales ubicados en el Área de

Urgencias

2.13. Áreas de Apoyo


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3. Equipamiento e Instrumental de los Servicios de Urgencias
Hospitalarios

3.1. Mobiliario general

3.2. Mobiliario Clínico

3.3. Instrumental

4. Organización Funcional. Procesos y circuitos de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

4.1. Organigrama

4.1.1. Jefe de Servicio de Urgencias

4.1.2. Facultativos. Médicos Adjuntos de Urgencias

4.1.2.1. Aspectos relativos a la Jornada laboral.


Distribución semanal
4.1.2.2. Sistemas de organización del trabajo: Turnos y/o
Guardias. Sistemas Mixtos

4.1.2.3. Retribución. Complementos de turnicidad,

festividad y nocturnidad. Guardias

4.1.2.4. Tiempo dedicado a la Formación e Investigación

4.1.2.5. Aspectos relacionados con la carrera profesional


4.1.2.6. Perfil del Médico de Urgencias Hospitalario

4.1.2.7. Flujo de profesionales

4.1.3. Enfermería
4.1.4. Auxiliares de enfermería
4.1.5. Personal administrativo
4.1.6. Servicio de Información
4.1.7. Celadores
4.1.8. Trabajadores Sociales
4.1.9. Seguridad
4.1.10. Mantenimiento

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4.2. Plan Funcional. Instrucciones Permanentes

4.3. Áreas Asistenciales de los Servicios de Urgencias

Hospitalarios

4.3.1. Admisión

4.3.2. Clasificación de pacientes- Triaje

4.3.2.1. El triaje: herramienta fundamental en los SUH

4.3.2.2. Definición

4.3.2.3. Triaje como indicador y control de calidad

4.3.2.4. ¿Quién lleva a cabo el triaje?

4.3.2.5. Triaje Pediátrico

4.3.3. Área de Críticos

4.3.4. Área de Consultas

4.3.5. Salas de Agudos

4.3.6. Salas de Observación

4.3.6.1. Criterios de Ingreso en las Áreas de Observación

4.3.6.2. Admisión inapropiada en las Áreas de

Observación

4.3.7. Salas especiales: Unidades Funcionales

4.4. Estructura funcional. Circuitos

4.5. Información

4.6. Interconsulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios

4.7. Procesos de Alta Complejidad

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4.8. Coordinación con otros dispositivos que participan en la

atención de urgencias y emergencias

4.9. Plan de Catástrofes

5. Gestión de los Servicios de Urgencias Hospitalarios

5.1. Herramientas de gestión comunes de los SUH

5.2. Indicadores de Actividad

5.3. Consideraciones Económicas en los Servicios de urgencias

5.4. Papel de la Dirección Médica en el encaje del SUH

5.5. Prevalencia de procesos y patologías en el SUH.

Cartera de servicios

5.6. Alta, Consentimiento Informado y otros Documentos Médico-

Legales

5.7. Sistemas de información en los Servicios de Urgencias

5.7.1. La informatización y la gestión del cambio

5.7.2. Integración y funcionalidades

5.7.3. Estructura de la información. Áreas funcionales

5.7.4. Los Datawarehouse y la gestión de la información

5.8. Calidad y Acreditación de los Servicios de Urgencias

5.9. La Seguridad del paciente en los Servicios de Urgencias

5.10. El profesional en los SUH: agresividad y burnout

6. Docencia en los Servicios de Urgencias Hospitalarios

7. Investigación en los Servicios de Urgencias Hospitalarios

Título III: La línea de relación con Atención Primaria.


1. Introducción

2. Objetivo general: Establecer un Modelo de Coordinación entre


Atención Primaria y los Servicios de Urgencias hospitalarios en la
CAM
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2.3. Objetivo Específico 1: Establecer relaciones fluidas desde
los SUH para la coordinación con AP
2.4. Objetivo Específico 2: Favorecer vías de transmisión de la
información clínica entre ambos niveles asistenciales
2.5. Objetivo Específico 3: Establecer mejoras en la
coordinación de pacientes institucionalizados en residencias
entre ambos niveles asistenciales
2.6. Objetivo Específico 4: Establecer mejoras en la
coordinación de pacientes con necesidades de cuidados
paliativos al final de la vida entre ambos niveles asistenciales
2.7. Objetivo Específico 5: Establecer mejoras en la
coordinación de pacientes que no tienen sus necesidades
sociales básicas cubiertas entre ambos niveles asistenciales
Título IV: La línea de relación con los Servicios de Medicina Interna.
1. Introducción. Situación actual de los Servicios de Urgencias
Hospitalarias en la CAM
1.1. Perspectiva de Medicina Interna
2. Estrategias de relación Servicio de Urgencia Hospitalario- Medicina
Interna
a. Elaboración de propuestas

2.1.1. Gestión de pacientes pendientes de ingreso en planta de


hospitalización

2.1.2. Consultas de Diagnóstico Rápido

3. Alternativas a la Hospitalización Convencional. Unidades de Corta


Estancia

a. Hospitalización convencional

b. Recursos Alternativos a la Hospitalización Convencional

c. Unidades de Corta Estancia

4. Plan de desarrollo profesional Servicio de Urgencias Hospitalario-


Medicina Interna

a. Objetivos

b. Acciones o propuestas concretas

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5. Formación específica en los SUH de los residentes de Medicina
Interna

a. Introducción

b. Objetivo

c. La Formación en Urgencias durante la residencia en Medicina


Interna

Título V: La línea de relación con otros Servicios Clínicos y con la


Urgencia Extrahospitalaria.
1. Esquema común de trabajo

1.1. Situación actual de la relación con la Especialidad

1.2. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en


relación con la especialidad a realizar en el futuro en el
Servicio de Urgencias

1.3. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad

1.4. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de


actuación, protocolos comunes

1.5. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en


el ámbito de la especialidad concreta

1.6. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y la especialidad

2. Relaciones con especialidades de Técnicas diagnósticas:


Radiología y Laboratorio

3. Especialidades quirúrgicas: Cirugía General, Urología, ORL,


Oftalmología, Neurocirugía y Obstetricia y Ginecología.

3.1. Cirugía general

3.2. Urología

3.3. Otorrinolaringología
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3.4. Oftalmología

3.5. Neurocirugía y otras Especialidades Quirúrgicas Complejas

3.6. Obstetricia y Ginecología

4. Traumatología

5. Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarios

6. Medicina Intensiva

7. Cardiología. Unidades Funcionales

7.1. Unidades de Dolor Torácico

7.2. Unidades de Síncope

7.3. Unidades de Fibrilación Auricular

8. Geriatría (excluidas residencias de ancianos)

9. Aparato Digestivo

10. Otras especialidades médicas: Neurología, Neumología,


Endocrinología

10.1. Relaciones con el Servicio de Neurología

10.2. Relaciones con el Servicio de Neumología

10.3. Relaciones con el servicio de Endocrinología

11. Psiquiatría

Título VI: Servicios de Urgencias Pediátricos.


1. Resumen Ejecutivo
2. Introducción
3. Objetivos de las Unidades de Urgencias Pediátricas UP
3.1. Objetivo General
3.2. Objetivos Específicos

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4. Análisis de la situación actual de las Unidades de Urgencias
Pediátricas
4.1. Metodología empleada
4.2. Resultados
4.2.1. Organización Administrativa de las unidades UP
4.2.2. Recursos Humanos
4.2.3. Organización del Proceso Asistencial
4.2.4. Estructura Física y Recursos Materiales
4.2.5. Coordinación con Atención Primaria
4.2.6. Programas Especiales No Asistenciales
5. La Urgencia Pediátrica frente a los objetivos propuestos
5.1. Objetivo 1: Análisis de las carencias organizativas y de
dotación que pueden influir en la eficiencia de la respuesta
de la UP en el contexto de la Ley de Libre Elección

5.2. Objetivo 2: Definir el papel asistencial de la Urgencia


Pediátrica y su relación entre los diversos actores del
proceso asistencial

5.2.1. Los actores del proceso

5.2.1.1. El paciente y la familia

5.2.1.2. Atención Primaria

5.2.1.3. El personal sanitario en Urgencia (pediatra de


urgencias enfermería, auxiliar)

5.2.1.4. El Hospital: Hospitalización-ingresos y traslados

5.2.1.5. Derivación a otros Especialistas

5.3. Objetivo 3: Proponer modelos de la organización del trabajo


en las unidades UP relacionados con las nuevas demandas

5.3.1. La organización del trabajo en las unidades UP

5.3.1.1. Grupo I: (40.000-80.000 urgencias/año)


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5.3.1.2. Grupo II: (25.000-40.000 urgencias/año)
5.3.1.3. Grupo III: (hasta 25.000 urgencias/año)
6. Conclusiones
Título VII: El futuro de los Servicios de Urgencias.
1. Recursos humanos. Estructura y Organización futura de los
Servicios de Urgencias Hospitalarios
2. Docencia. Formación en los servicios de Urgencias Hospitalarios
2.1. Formación Pregrado
2.2. Formación Postgrado
2.3. Formación Continuada
3. Áreas específicas de ampliación de los Servicios de Urgencias
Hospitalarios. Unidades Funcionales.
4. Sistemas de Información de los Servicios de Urgencias
Hospitalarios
5. Calidad de los Servicios de Urgencias Hospitalarios
6. Sistema Integrado de Urgencias y Emergencias
6.1. Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias
6.2. Pertinencia de la Especialidad de Medicina de Urgencias y
Emergencias: razones sociales, asistenciales, docentes y
científicas
6.3. Cuerpo Doctrinal de la Especialidad de Medicina de
Urgencias y Emergencias
6.4. Orígenes de la formación médica especializada. Introducción
6.5. Desarrollo normativo de la formación médica especializada
en España
6.5.1. Ley de 20 de julio de 1955 sobre enseñanza, título y
ejercicio de las especialidades médicas
6.5.2. Real Decreto 2015/78 de 15 de julio por el que se regula la
obtención de médico especialista
6.5.3. Real Decreto 127/1984 de 11 de enero por el que se regula
la formación especializada y la obtención del título de
médico especialista

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6.5.4. Real Decreto 139/2003 de 7 de febrero por el que se
actualiza la regulación de la formación médica
especializada
6.5.5. Ley 44/2003 de 21 de noviembre de ordenación de las
profesiones sanitarias (LOPS)
6.5.6. Real Decreto 1146/2006 por le que se regula la relación
laboral especial de residencia para la formación de
especialistas en Ciencias de la Salud
6.6. Troncalidad: definición y concepto
6.7. Justificación de la Troncalidad
6.8. Selección de la Especialidad a realizar
6.9. Formación para una nueva especialización
Evaluación y Seguimiento
Grupos de Trabajo
Bibliografía

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Titulo I
Atención Urgente. Legislación

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1. ATENCION URGENTE. LEGISLACIÓN

1.1. ATENCIÓN URGENTE. LEGISLACIÓN EN ESPAÑA


La Constitución Española de 1978, en su artículo 41, afirma que los poderes
públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los
ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes
ante situaciones de necesidad. Asimismo, en su artículo 43, reconoce el
derecho a la protección de la salud pública a través de medidas preventivas y
de las prestaciones y servicios necesarios.

Por otra parte, el Título VIII del texto constitucional diseñó una nueva
organización territorial del Estado que posibilitaba la asunción por las
Comunidades Autónomas de competencias en materia de sanidad, reservando
para aquél la regulación de las bases y la coordinación general de la sanidad.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, estableció los principios y


criterios sustantivos que han permitido configurar el Sistema Nacional de
Salud: el carácter público y la universalidad y gratuidad del sistema; la
definición de los derechos y deberes de ciudadanos y poderes públicos en este
ámbito; la descentralización política de la sanidad y la integración de las
diferentes estructura y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema
Nacional de Salud.

Este proceso se completó a través de la aprobación de la Ley 21/2001, de 27


de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del
actual sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen
común y Ciudades con Estatuto de Autonomía.

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional


de Salud estableció mecanismos necesarios para la orientación a los
resultados en salud, la potenciación del papel de los usuarios como decisores ,
la implicación de los profesionales en las reformas administrativas, las
actuaciones clínicas y la toma de decisiones basadas en la evidencia científica,
así como la búsqueda de mecanismos de integración en la orientación sanitaria
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y sociosanitaria, todo ello basado en los principios de equidad y participación
ciudadana.

En su artículo 2, esta Ley señala la necesaria colaboración entre los servicios


sanitarios públicos y privados en la prestación de servicios a los usuarios del
Sistema Nacional de Salud, así como la colaboración de las oficinas de
farmacia con el sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación
farmacéutica.

En su artículo 15 hace referencia a la atención de urgencia que se preste al


paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención
sanitaria inmediata. Esta atención se dispensará tanto en centros sanitarios
como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente, durante las 24 horas
del día, mediante la atención médica y de enfermería.

El artículo 59 2ª hace referencia a las normas de calidad y seguridad que


contendrán los requerimientos que deben guiar los centros y servicios
sanitarios para poder realizar una actividad sanitaria de forma segura.

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre establece la cartera de


servicios comunes del sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualización. En su Anexo IV se describe por primera vez la Cartera de
Servicios Comunes de prestación de Atención de Urgencia. De esta forma, las
administraciones sanitarias competentes organizarán el procedimiento y el
modelo organizativo para la atención de urgencia. Asimismo establece que
esta atención se presta por atención primaria y especializada, y por los
servicios específicamente dedicados a la atención a la misma.

1.2. SERVICIOS DE URGENCIAS EN LA COMUNIDAD


AUTÓNOMA DE MADRID

A través de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la


Comunidad de Madrid (LOSCAM), el Gobierno de la Comunidad de Madrid,
dentro de su ámbito competencial, efectúa la ordenación sanitaria, así como la

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regulación general de todas las acciones que permitan, a través del Sistema
Sanitario de la Comunidad de Madrid, hacer efectivo el derecho a la protección
a la salud.

En su artículo 16 hace referencia a las actuaciones respecto a la atención


integral de la salud en todos los ámbitos asistenciales, y específicamente la
asistencia sanitaria a las emergencias, catástrofes y urgencias en la
Comunidad de Madrid.

Su artículo 27 recoge los Derechos de los ciudadanos en relación con el


sistema sanitario de la Comunidad de Madrid.

El artículo 29 b hace referencia al desarrollo de redes de información sanitaria


integrada de calidad.

El 27 de junio de 2002 se suscribe el Plan de Calidad Integral de los Servicios


Sanitarios de la Comunidad de Madrid entre la Administración Sanitaria y más
de 20 Organizaciones representativas del sector Sanitario de la Comunidad. El
propósito de este Plan fue la implantación de una política de calidad que,
desde una perspectiva integral, posibilitase la mejora continua de la atención
sanitaria ofertada y percibida por los ciudadanos, así como la satisfacción de
todos los Agentes en sus relaciones con el Sistema Sanitario de la Comunidad
de Madrid, tras el proceso de transferencias de los servicios sanitarios a la
misma. Uno de sus objetivos específicos fue la propuesta de diseñar e
implantar un Modelo de Atención a las Urgencias y Emergencias Sanitarias.
Este Plan establecía las siguientes actuaciones: coordinar los servicios de
urgencia y emergencia extrahospitalario con el resto del dispositivo asistencial;
evaluar y rediseñar el modelo de atención continuada periurbano y urbano, con
el estudio de nuevas o distintas ubicaciones de los Puntos de Atención
continuada (PAC) acordes con las nuevas necesidades; analizar y proponer
mejoras en la atención continuada del medio rural; mejorar la dotación
tecnológica de los PAC para incrementar su capacidad de resolución; implantar
en la entrada de Servicios de Urgencias Hospitalarios (en adelante SUH) el
Triaje clínico, realizado por personal experto; y por último, disponer de espacios

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específicos para información a familiares en las áreas de urgencia
hospitalarias.

Como consecuencia del citado Plan, se produjo el Acuerdo por el que se


suscribe el Plan integral de Urgencias y Emergencias Sanitarias de la
Comunidad de Madrid para el periodo 2004-2007, firmado con fecha 18 de
Mayo de 2004 en Mesa Sectorial que aborda la coordinación funcional de los
servicios de urgencia hospitalaria y extrahospitalaria, la adecuación del
transporte sanitario urgente, la adecuación de la atención a la urgencia de alta
complejidad y la mejora del funcionamiento de los dispositivos asistenciales. De
la aplicación de este plan, es asignado al SUMMA112 la atención urgente de
todos los servicios de urgencias de Atención Primaria, el despliegue de
dieciséis Unidades de Atención Domiciliaria (UAD), y diez Vehículos de
Intervención Rápida (VIR), para la cobertura de la urgencia en toda la
Comunidad de Madrid.

En el año 2005, se hace efectivo el cambio de gestión de los servicios de


Urgencias de Atención Primaria (SUAPs) al SUMMA-112, y por delegación de
la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud, se transfiere la gestión
del Transporte Sanitario urgente y no urgente de la Comunidad de Madrid al
SUMMA-112.

El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, asienta las bases del


procedimiento de autorización de centros, servicios y establecimientos
sanitarios, estableciendo una clasificación, denominación y definición común
para todos ellos, y creando un Registro y un Catálogo general de dichos
centros, servicios y establecimientos, de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 29.1 y 2 y 40.9 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad,
y en el artículo 26.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud. Este Decreto fue actualizado mediante el
Decreto 51/2006, de 15 de junio, del Consejo de Gobierno, Regulador del
Régimen Jurídico y Procedimiento de Autorización y Registro de Centros,
Servicios y Establecimiento Sanitarios de la Comunidad de Madrid.

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1.3. LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EN EL MARCO DE LA
LEY DE LIBRE ELECCIÓN

La existencia de los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) y, en general,


de todos los dispositivos de Urgencias y Emergencias están ligados a un hecho
tangible: los pacientes han podido siempre elegir, según su propio criterio,
cuando, cómo y dónde recibían atención urgente.

Recientemente se ha aprobado la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad


de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, junto con el Decreto
51/2010, de 29 de julio, que regula el enunciado de la dicha Ley. De los seis
artículos de que consta dicha Ley, algunos hacen referencia a aspectos que
afectan a la atención urgente.

Así, en el Apartado 2 del Artículo 3 sobre “el Ejercicio de la libertad de elección


de médico y hospital en Atención Especializada”, los propios SUH podrían
disponer de información, sino global, al menos local, al objeto de poner a
disposición del ciudadano este mecanismo de citación en el acto y una vez
resuelta su atención en el propio SUH.

El Apartado 3 del Articulo 4, señala que: ”todos los actos relacionados con
un mismo proceso clínico serán atendidos en el mismo hospital, sin perjuicio
de la asistencia en centros hospitalarios de referencia”.

Por último, el Artículo 6, “referente a Aspectos Organizativos y Tecnológicos”,


que en su apartado 1 se refiere a la adaptación de la organización en aras de
garantizar la continuidad asistencial. Y en su apartado 2 hace referencia a que
la CAM facilitará la implementación de Sistemas de información para
garantizar el derecho a la libre elección.

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Título II

Servicios de Urgencias
Hospitalarios

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GRUPOS DE HOSPITALES DE LA CAM

Grupo 1
Hospital El Escorial
Hospital Henares (Coslada)
Hospital Infanta Cristina (Parla)
Hospital Infanta Elena (Valdemoro)
Hospital Sureste (Arganda)
Hospital Tajo (Aranjuez)

Grupo 2
Fundación Hospital Alcorcón
Hospital de fuenlabrada
Hospital de Getafe
Hospital Infanta Leonor (Vallecas)
Hospital Infanta Sofia (S.S. de los Reyes)
Hospital de Mostoles
Hospital Principe de Asturias
Hospital Severo ochoa

Grupo 3
Hospital Gregorio Marañón
Hospital Clínico San Carlos
Hospital Ramón y Cajal
Hospital 12 de octubre
Hospital La Paz
Hospital La Princesa
Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda
Fundación Jiménez Díaz

Grupo 01 - Especiales
Hospital Niño Jesús

El futuro Hospital de Móstoles entrará en el Grupo 2. Los futuros Hospitales de Torrejón y


Villalba entrarán dentro del Grupo 1

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TITULO II: SERVICIOS DE URGENCIAS
HOSPITALARIOS

1. DEFINICIÓN, CONCEPTO Y MISIÓN


1.1. Urgencias Hospitalarias: al servicio del ciudadano
La respuesta a la demanda de ayuda sanitaria urgente ha adquirido en
nuestros días una importante complejidad, tanto médica como organizativa. La
respuesta que dan los sistemas sanitarios públicos, como es el caso del
español, a este requerimiento es uno de los retos no resueltos más importantes
a los que deben enfrentarse. No en balde, la interacción del ciudadano con la
prestación médica urgente es altamente frecuente. Solo por citar un par de
ejemplos: uno de cada dos españoles recabó atención médica urgente en un
servicio de urgencias hospitalario (SUH) durante 2008 y uno de cada cuatro
episodios abiertos a los usuarios de un gran hospital lo es a través de
urgencias.

El usuario demanda de este servicio una respuesta rápida y satisfactoria y el


gestor intenta proporcionarla de la manera más organizada y eficiente posible.
En este escenario, los profesionales de la medicina de urgencias y
emergencias, que son los encargados de interpretar este complejo equilibrio,
se encuentran inmersos en un marco de acción complejo. Sin posibilidades de
control sobre el acceso del primero, y con los medios proporcionalmente
insuficientes para hacerle frente que le facilita el segundo, el resultado neto de
este equilibrio es a menudo el retraso en la dispensación del servicio, cuando
no la saturación del sistema. De nada han servido las propuestas para aliviar la
presión asistencial o para optimizar la funcionalidad estructural u organizativa
del servicio: la saturación se ha convertido en una frecuente seña de identidad,
la cual lleva aparejada un detrimento de la calidad asistencial en el servicio
prestado.

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1.2. Impacto de la atención urgente hospitalaria en la
población
La Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) se ocupa de la asistencia,
docencia, investigación, planificación, organización y prevención de todas las
situaciones clínicas que precisan de una atención sanitaria inmediata. El
pronóstico del proceso no sólo depende de los conocimientos profesionales y
de los recursos materiales disponibles sino también de la rapidez de la
respuesta sanitaria.

Los estudios de opinión y expectativas de los usuarios de urgencias, tal y como


se refleja en la Encuesta de Calidad del año 2010 de la CAM, arrojan un
balance que debe considerarse a fondo y que fundamentalmente recae sobre
la personalización de la atención, la información, la intimidad, el confort, la
demora en la atención, el trato y el interés por parte de los profesionales y el
acompañamiento familiar.

Algunas de las características generales de la atención a Urgencias y


emergencias en la Comunidad de Madrid, compartidas por otras Comunidades
y otros por países de su entorno socioeconómico, son:

- Un crecimiento exponencial de la frecuentación.


- La existencia de numerosos problemas de coordinación con otros
servicios y entre los diversos equipos de urgencias y emergencias.
- Los Servicios de Urgencias son la principal puerta de entrada a la
Hospitalización (con una media entre el 70-75% de los ingresos
hospitalarios).
- Dichos servicios condicionan en el hospital la gestión de camas, la
programación quirúrgica y la gestión de listas de espera y en los centros
de salud, la organización de la actividad programada.
- Un porcentaje significativo de usuarios, variable según las áreas, que
acuden a las urgencias hospitalarias, lo hacen por iniciativa propia y de
forma directa.

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- De todos ellos, no llega al 20% el número de pacientes que son
ingresados en el hospital, siendo el resto dados de alta a sus domicilios.
- La demanda se concentra en horario diurno y se distribuye de forma
irregular.
- No existe un sistema integrado de información que facilite el intercambio
de información entre los distintos dispositivos.

Hay muchos factores que contribuyen a explicar esta situación y que


condicionan la evolución inmediata de los servicios de urgencias:

- el envejecimiento de la población,
- la universalización de la cobertura y prestaciones sanitarias,
- el aumento de las expectativas del ciudadano acerca de lo que el
sistema debe y puede hacer por él,
- la inducción de la demanda por los propios proveedores,
- las demoras existentes en el acceso a la atención especializada,
- la percepción de no resolución satisfactoria de los problemas urgentes
por parte de otros niveles asistenciales
- la mejora de las instalaciones y de la accesibilidad a las mismas

Todos estos argumentos forman un entramado complejo cuyo resultado más


ostensible es el aumento imparable de la frecuentación a este tipo de servicios.

El ciudadano, aunque ya no dispone de la antigua relación médico-paciente


que se establecía en el entorno del domicilio, con disponibilidad permanente de
un médico que conocía la salud familiar y que acudía en caso de urgencia, y a
pesar de toda la problemática de demora e incomodidad, sale más satisfecho
con el modelo actual de atención a procesos urgentes, con lo cual lo utiliza
más. Este fenómeno se combina, además, con el uso de las urgencias como
alternativa a las restricciones en la accesibilidad que el sistema impone a
través de las listas de espera.

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Los informes de las encuestas de Calidad realizadas desde la Consejería de
Sanidad de la CAM en los Servicios de Urgencias de la Comunidad de Madrid
se refieren fundamentalmente a:

- Deficiencias en la accesibilidad para personas disminuidas físicamente.


- La incomunicación entre pacientes y familiares.
- El tiempo de permanencia en urgencias
- Aspectos tangibles de la asistencia como la escasez de información y el
confort
- Atención personalizada.

A tenor de lo expuesto, cualquier estrategia en la reorientación de la atención


urgente deberá prestar especial atención a los siguientes aspectos:

- Control de los factores que intervienen en un aumento de los tiempos de


permanencia en los servicios.
- Diseño de sistemas de clasificación de pacientes que prioricen las
situaciones graves de manera eficaz (Triaje).
- Control de la forma, el contenido y la frecuencia de la información
transmitida al paciente y sus familiares.
- Facilitar el acompañamiento de los familiares con los pacientes.
- Atención a determinados aspectos tangibles ligados al confort que se han
evidenciado como importantes para la satisfacción de los pacientes.

La población con Tarjeta Sanitaria en la Comunidad de Madrid ha


experimentado un incremento significativo en los últimos años, pasando a
contar con más de 6 millones de usuarios. En el año 2010 se han registrado
2.621.000 atenciones urgentes en todos los Servicios hospitalarios de la
Red Pública, al margen de las atenciones prestadas en los Centros Privados.
Esto supone que durante el año 2010 prácticamente la mitad de la población
ha requerido en algún momento atención urgente en un Hospital de la
Comunidad. Este dato es un aspecto trascendente para entender la
percepción de la importancia que el ciudadano concede a esta prestación
sanitaria, y que asimismo se refleja en que constituye uno de los cuatro

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aspectos globales que se analizan en la Encuestas de Calidad en la
atención sanitaria anuales que realiza la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid.

El Gobierno de la Comunidad ha realizado un significativo esfuerzo inversor


aumentando el número de metros cuadrados dedicados a la atención
urgente hospitalaria, tanto con la construcción de ocho Nuevos Hospitales
como con los Planes de Reforma y Ampliación de los Servicios de Urgencias
de los Hospitales ya existentes.

1.3. Misión. Complejidad de la asistencia urgente


El avance de la medicina hospitalaria en España y el incremento de su
demanda durante las últimas décadas, no se vió acompañado paralelamente
de la puesta en marcha de medidas que favorecieran, de igual forma, el
desarrollo dentro del propio hospital de los SUH. Éstos, siempre a remolque de
los dictados de una demanda creciente, clásicamente nacen ahogados por su
propia actividad.

La asistencia sanitaria urgente es sumamente compleja, complejidad derivada


de unas características muy peculiares que no coinciden en ninguna otra
actividad sanitaria. Entre ellas destacamos las siguientes:

• Requiere una cobertura asistencial las 24 horas del día, los 365 días del
año; es decir, requiere una disponibilidad continua, integrada y
proyectada hacia el lugar de la demanda de atención (cadena asistencial).
• Debe cubrir a toda la población, tanto la de las grandes ciudades como la
de las aldeas más remotas.
• Está imbricada de manera transversal entre el nivel de atención primaria y
el de atención hospitalaria.
• Es multiprofesional y multidisciplinar.
• Tiene múltiples dependencias jerárquicas que dificultan enormemente su
coordinación. Así, la asistencia urgente puede depender, incluso en una
misma ciudad, de distintas administraciones, tales como el distrito de
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atención primaria, el hospital, el Ayuntamiento, la Diputación, empresas
públicas, etc.
• Su marco de actuación se centra fundamentalmente en pacientes agudos
y graves, cuyo pronóstico va a depender, en gran medida, de las
decisiones que se adopten y de la precocidad de las mismas.

La Misión de la Medicina de Urgencias es el Diagnóstico Precoz y tratamiento


de cualquier condición que amenace los órganos o la propia vida del paciente.
La actuación inmediata y bien organizada limita la mortalidad a corto y a largo
plazo, reduciendo la duración y la gravedad de las enfermedades.

Se define como Urgencia Médica a situación que requiere una actuación


médica inmediata o que precisa pronto remedio, incluyendo el alivio del dolor.
Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define
como Urgencia Objetiva aquella situación en que la necesidad de actuación
médica es real tras la consideración de un profesional, generalmente un
médico. Urgencia Subjetiva es aquella en la inmediatez es percibida como tal
por el enfermo, sus familiares, acompañantes o sus representantes legales.

Así, pues estos conceptos comprenden un amplio abanico que abarca desde la
Urgencia vital o Emergencia hasta la enfermedad banal “no urgente” solicitada
por el paciente incluyendo la urgencia “social.”

El Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH), es un servicio abierto, ubicado


en un hospital y especializado en la atención de todos los pacientes que
requieren o demanden asistencia urgente, con capacidad para ordenar su
ingreso en una planta de hospitalización, trasladarlo a otro nivel asistencial o
proceder a su alta al domicilio. Su principal cometido es la recepción,
activación del recurso asistencial apropiado, estabilización, diagnóstico y
tratamiento, resolución y transferencia de sus pacientes a la instancia
sanitaria más idónea. Los SUH han sido concebidos para dar una respuesta
óptima a las necesidades del ciudadano, con rapidez y seguridad. Es
decir, ofrecen a sus usuarios una evaluación diagnóstica rápida, con el

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soporte radiológico o analítico si es preciso, un tratamiento eficaz y
seguro, y un destino final apropiado.

2. ESTRUCTURA FÍSICA E INSTALACIONES DE LOS


SUH
Los SUH deberán contar con las instalaciones generales necesarias y
adecuadas para el desarrollo de su actividad.

Es evidente que, a priori, existe un amplio abanico de posibilidades


arquitectónicas en función del nivel de la institución, la magnitud de la
demanda, la estructura general del hospital y muy especialmente su antigüedad
y la del propio servicio.

Como norma general, las diferentes áreas deben quedar bien delimitadas
para evitar las interferencias de unas con otras, en particular en lo que se
refiere a las áreas de asistencia.

Los servicios de urgencias deben ser espaciosos, predominando los espacios


abiertos y diáfanos, separados por cortinas o mamparas correderas
(estructuras adaptables), para que sean más eficientes y versátiles. Todo debe
estar organizado para reducir los esfuerzos y facilitar la atención de múltiples
pacientes, garantizando la intimidad (visual y auditiva) de los mismos. Los
circuitos deberían planificarse atendiendo a su mayor eficiencia. Además la
estructura debe ser flexible para crecer o menguar dependiendo de las
variables circunstancias que dicta la demanda.

2.1. Ubicación
Los SUH deben estar ubicados en una zona bien diferenciada del resto del
Hospital con el fin de que el habitual movimiento de personas (pacientes,
acompañantes, sanitarios y personal auxiliar) y elementos móviles (carros,
camillas y ambulancias) durante las 24 horas del día perturbe lo menos
posible la actividad hospitalaria global, sobre todo en las áreas de
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hospitalización. Ello implica necesariamente una señalización adecuada tanto
dentro del recinto hospitalario como en las zonas urbanas próximas al hospital.

2.2. Accesos
Como norma general, las vías de acceso a los SUH deben ser fáciles y estar
expeditas al máximo y, a ser posible, han de quedar bien diferenciadas y ser
independientes de la que corresponde a las entradas principales del hospital
con el fin de evitar la interferencia de sus respectivas circulaciones. Asimismo,
las entradas a los recintos de urgencias deben quedar bien iluminadas y
protegidas contra las inclemencias atmosféricas y hay que limitar la posibilidad
de acceso de personas ajenas al servicio.

La accesibilidad es una de las características básicas de cualquier sistema de


salud y la accesibilidad física forma parte de ella, por tanto, ésta debe estar
garantizada para vehículos y personas, de un modo seguro y cómodo. Se debe
disponer del espacio suficiente, para que los vehículos puedan realizar el giro
sin utilizar la marcha atrás. Las rutas de entrada y salida de vehículos deberán
ser unidireccionales, evitando el cruce de aquellos. Muy especialmente, debe
facilitarse el acceso seguro de los transportes sanitarios incluyendo los
medicalizados como Unidades de Vigilancia Intensiva (UVIs) móviles. Por ello,
se ha considerado una altura mínima en el estándar para superar en al menos
50 cm las UVIs móviles homologadas más altas. Es decir debería tener una
altura mínima de cuatro metros y cierre de puertas de entrada y salida por
mecanismo de fotosensibilidad.

Es necesaria una adecuada señalización, para evitar retrasos innecesarios en


la llegada de la ambulancia y los subsiguientes en la asistencia a los pacientes.
Asimismo deberán habilitarse accesos diferenciados de peatones y vehículos,
haciendo especial hincapié en la circulación de adultos con niños.

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2.3. Recepción, Admisión y Clasificación de pacientes
El marco arquitectónico debe incluir una adecuada distribución estructural que
facilite el flujo de pacientes a sus diferentes áreas asistenciales.
Especialmente aplicable a la sala de Críticos, a la que debe poderse acceder
de manera directa facilitando al máximo su accesibilidad y de modo que tenga
un impacto mínimo en el resto de áreas asistenciales.

En las áreas de recepción y admisión existirán estructuras que garanticen la


intimidad del paciente cuando es atendido. En el área de admisión puede ser
suficiente con la existencia de una distancia bien señalada para la espera de
otras personas en cola o la colocación de mamparas verticales que permitan
visualizar la atención cuando concurra más de una persona en los
mostradores.

El área de clasificación de pacientes tiene como misión establecer el orden de


prioridad en la asistencia con el fin de atender en el menor tiempo posible al
que más lo necesite. Por ello, esta área deberá estar ubicada de forma que
permita visualizar perfectamente el acceso al Servicio y la sala de espera de
pacientes y siempre cerca de la consulta de críticos. En esta área se
establecerá el motivo de consulta del paciente por lo que debe permitir
privacidad para un breve examen clínico y/o información confidencial. Debe
permitir el trabajo simultáneo al menos de dos profesionales en situación de
pico de demanda asistencial.

El servicio de Urgencias es un lugar habitual de situaciones de estrés y con


frecuencia de aglomeraciones en salas de espera que pueden ocasionar
conflictos que deberán ser controlados de manera eficaz y sin demora. Es por
ello que se exigirá la presencia física en el área del Servicio de Urgencias del
personal de seguridad.

Debe haber una delimitación clara, física, entre el espacio destinado a los
familiares y acompañantes y el destinado a la asistencia de los pacientes para
evitar interferencias y limitar el acceso de personas a las zonas asistenciales a
los casos estrictamente necesarios.

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Debe estar ubicada próxima a la zona de llegada o de acceso al Servicio, en la
calle, con lo que se consigue agilizar el inicio del proceso administrativo de
registro de los pacientes. Termina en el Area de Clasificación de Pacientes o
Triage.

El Area de Recepción incluye:

- La zona de acceso diseñada para asumir la entrada de pacientes y


acompañantes.

- Almacén para sillas de ruedas y camillas necesarias en función de la


demanda habitual del Servicio.

- Sala Polivalente.

- Consigna.

- Aseos.

- Sala de Estar (Sala de Espera) de Acompañantes, con acceso directo al


exterior acotado, admisión, información, trabajo social y área de diagnóstico
y tratamiento. Constará de aseos, zonas de bebidas calientes y frías,
comida, megafonía y zona de teléfonos. Situada próxima al vestíbulo y fuera
de la zona asistencial, debería contar con el espacio necesario para una
espera confortable

- Información general a familiares y pacientes, por parte de personal


específico ya existente en la mayoría de los Hospitales públicos de la CAM.

- Admisión de urgencias, con 4 puestos de atención al público. Debe estar


ubicada de forma que permita la visión de la zona de entrada y acceso.
Debe estar ubicada de forma que permita la privacidad para información
confidencial. Debe contar con un mínimo de tres y medio (3,5) metros
cuadrados por cada puesto

- Administración.

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- Zona de Información a Acompañantes, y Cuartos de Entrevistas. Uno
de ellos para atestados e informes, con amplia visión de la sala de espera y
acceso directo al Área de Diagnóstico y Tratamiento.

- Zona de Trabajo Social, con amplia visión de la sala de espera y acceso


directo al Área de Diagnóstico y tratamiento y sala de Duelo de Familiares.

- Sala de Duelo de Familiares, cerrada y con línea telefónica y protocolo de


actuación al efecto.

2.4. Salas de espera de familiares


Dado que la permanencia de pacientes y acompañantes en los Servicios de
Urgencias puede prolongarse durante horas y aceptando que el paciente es
nuestro punto central de actuación, será obligado poder proporcionar una
espera adecuada tanto al paciente como a sus acompañantes o familiares. Por
ello es responsabilidad de cada centro sanitario dotar de salas adecuadas en
número y confort para estas esperas.

2.5. Salas de Reanimación. Box de Críticos

El SUH debe disponer de una Sala destinada a pacientes cuya situación vital
no permita la demora en la asistencia. Dotada con medios de soporte vital
avanzado y fácil acceso desde el exterior, el área de consultas y el área de
clasificación de pacientes.

2.6. Área de Consultas


En relación con el espacio para consultas, en los SUH con grandes cambios de
afluencia con carácter estacional, los cálculos se realizarán en función de la
frecuentación por mes.

Aunque la información clínica habitual se transmite a los pacientes en las


mismas áreas o consultas donde son asistidos, en muchas ocasiones es en el
Servicio de Urgencias donde a un paciente, y en la mayoría de los casos a uno
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o varios familiares y/o acompañantes, se les comunican malas noticias o
noticias que tienen un gran componente emocional. Es conveniente que se
disponga de un área para este fin y que esta sala disponga de un mobiliario
sencillo y permita al menos que un sanitario y tres personas estén sentados.

Las consultas o Unidades de Asistencia a pacientes de especialidades como


Traumatología, Oftalmología, Ginecología y Obstetricia, Otorrinolaringología o
Psiquiatría, en aquellos Servicios de Urgencias en los que existan, deben estar
debidamente señalizadas. Para ello se pueden utilizar rótulos o carteles que
permitan también a los usuarios identificarlas con facilidad. En algunos
Hospitales Grandes podrán tener entradas diferenciadas, con salas de espera
e, incluso, edificios propios.

Para los cuidados de enfermería se pueden emplear las consultas utilizadas


para la asistencia médica, pero en función de la demanda se hace
recomendable la existencia de una consulta que puede ser destinada y
adecuada específicamente para este fin.

Es aconsejable disponer de algunos despachos para otros profesionales


implicados en la atención de los SUH, como Trabajadores Sociales, Psicólogos
e Informadores.

2.7. Salas de pacientes agudos


Deben tener capacidad para atender entre el 20-25 % de la demanda urgente
diaria, con un espacio mínimo por cama de 10 metros cuadrados y garantizar la
intimidad del paciente y el trabajo de los profesionales. Debería ser equivalente
a la proporción habitual de ingresos del hospital.

Debería tener un control central que permita la visualización de todos los


pacientes. Del total de camas, el 30% deben estar dotadas para la asistencia a
pacientes graves o que requieran monitorización, aunque preferiblemente todas
deberían disponer de esta dotación.

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Hay tomas de Oxígeno, de vacío y aire medicinal, monitores, tensiómetros,
bombas de infusión de medicamentos y fungibles y toda la infraestructura
necesaria para la atención a pacientes que requieran vigilancia.

Debe haber sillones, máxime con una frecuentación muy por encima de las
200 urgencias al día que el nº a partir del cual se realiza esta recomendación.

Debe disponer de salas de aislamiento/infecciosos (multifuncional). El


aislamiento físico de pacientes con patología infecciosa, que requieren una
ubicación en lugares adecuados, es hoy en día también una necesidad para la
adecuada espera en los Servicios de Urgencias. Estos deben reunir una serie
de requisitos como los flujos de ventilación adecuados para evitar la
contaminación de otras áreas. Se calcula que debería haber 2 por cada 50.000
urgencias al año. Debe haber un Box de Psiquiatría por cada 50.000 urgencias
totales al año.

2.8. Áreas de Observación


Está ampliamente aceptada en el mundo la necesidad de disponer de una Sala
de Observación de pacientes que permita el control de la evolución clínica
para la toma de decisiones de cara a la mejor utilización de la hospitalización.
En muchos hospitales existe una separación física entre salas que albergan
pacientes tumbados en proceso diagnóstico y/o con medidas terapéuticas
iniciales, por un lado, y salas de observación que albergan pacientes
pendientes de evolución y/o con tratamiento especifico durante un período
máximo de 24 horas.

El uso de sillones alternativamente al de camas para la observación de


pacientes es una realidad en muchos hospitales de nuestra Comunidad y del
resto de España por ejemplo, para la administración de tratamientos cortos sin
la necesidad de encamamiento.

Los pacientes ubicados en este tipo de salas dispondrán de la suficiente


intimidad que les permita estar aislados visualmente, sobre todo cuando se

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deban llevar a cabo maniobras de exploración física necesarias. Para ello se
contará con el espacio y el mobiliario preciso.

2.9. Salas Especiales


Ya se ha comentado que los los SUH deben disponer de al menos una sala en
la que se pueda realizar adecuadamente un aislamiento psiquiátrico/social y
otra para enfermos infecciosos con alto potencial de contagio. Estas salas
pueden estar destinadas a usos diversos, aunque deben estar claramente
identificadas y adecuadas para esta finalidad, cuando se requiera.

Hay que tener en cuenta también a la hora de adecuar este tipo de estancias
el creciente riesgo de patologías y enfermedades emergentes como
nuevas epidemias o acciones terroristas con posibles contaminaciones de
origen radiactivo-nuclear, biológico o químico (NBQ).

2.10. Áreas auxiliares


Los SUH desempeñan una gran actividad de gran responsabilidad en los
servicios de salud, pero en la tarea específica de éstos cabe añadir la potencial
rapidez de la toma de decisiones y la imperiosa necesidad de actuar ante
sucesos graves que aparecen de un modo imprevisto con gran componente de
estrés emocional en la mayoría de las ocasiones y físico en muchas de ellas.
En este contexto se halla la necesidad de establecer períodos cortos de
descanso para una adecuada recuperación que mejora la eficacia en el
desempeño laboral, siendo recomendable habilitar salas relativamente
separadas de las áreas de trabajo.

2.11. Área de Diagnóstico por Imagen


Muchos SUH disponen de una zona de radiología exclusiva para pacientes
urgentes, con sala de espera para aquellos que su estado lo permite (pacientes

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ambulatorios y urgentes no emergentes). Incluye una sala de informes
diseñada a tal efecto. Incluye Sala de TAC, Ecografía y Equipos de Radiología
Convencional.

2.12. Servicios centrales o generales ubicados en el área


de urgencias
Actualmente se considera imprescindible que los SUH dispongan de la
posibilidad de realizar determinaciones analíticas que, como mínimo, deben
incluir los siguientes parámetros: hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia,
enzimas, sedimento y bioquímica de orina, gasometría arterial, coagulación,
pruebas cruzadas, test de embarazo, determinaciones microbiológicas y de
tóxicos en sangre y orina. Es ya algo imprescindible la presencia de Aparato
de Gasometría ubicado en el Cuarto de Reanimación
Si, por propia arquitectura del Servicio o cuando el volumen de pacientes
atendidos no justifique este despliegue en los propios servicios, deben disponer
de medios de transporte de muestras adecuados (tubos neumáticos) junto
con un sistema de comunicación informático que comunique los resultados
desde el Laboratorio Central del Hospital.

2.13. Áreas de Apoyo


• Almacén, que debe ser tratada con la máxima generosidad en cuanto al
espacio (unos 50 metros cuadrados) puesto que el número de elementos
(material en general, material desechable y medicación) que se utilizan en
un Servicio de Urgencias es casi infinito. Debe haber una zona definida para
el almacén de sillas de ruedas y camillas.

• Ascensor, con prioridad y capacidad de ser bloqueado y servicio de


seguridad.

• Área de limpieza, ya que los SUH, al ser Servicios que funcionan 24 horas
al día, requieren una actuación permanente en este aspecto.
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• Vestuarios del personal.

• Entradas y salidas de material:

- un cuarto para llegada de productos sanitarios

- un cuarto para llegada de ropa limpia

- un cuarto para llegada de ropa sucia

- un cuarto para salida de basuras y residuos

• Depósito mortuorio, que pueda albergar durante un tiempo prudencial


(hasta que los familiares puedan ser localizados) a las personas que llegan
al Hospital ya fallecidas.

El Servicio debe garantizar la limpieza las 24 horas del día. “Todas estas
Áreas de atención deben estar perfectamente delimitadas y separadas del
resto de áreas asistenciales de los servicios”.

3. EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL DE LOS SUH

El SUH debe contar con medios tecnológicos que garanticen la calidad de la


atención prestada al usuario. Estos medios deben estar en continua revisión y
actualización.

3.1. Mobiliario general


El área de Admisión debe disponer al menos de una mesa y un sillón
regulable por cada puesto de trabajo, sistema informático y armarios o
estanterías para el material administrativo.

Las salas de espera deberán estar dotadas de sillas y/o sillones y mobiliario
construido de material duradero y no absorbible.

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La zona de clasificación de pacientes debe tener al menos dos sillones
regulables, seis sillas, dos mesas o una mesa alargada, armario, estantería y
algún elemento que proporcione privacidad.

Todas las Consultas, incluida la de Críticos, deben estar dotadas al menos de


un sillón regulable, tres sillas, una mesa, lavabo, estanterías y armarios. En la
consulta de Traumatología debe haber un frigorífico y al menos dos taburetes.
En el Box de Críticos debería haber frigorífico.

El SUH debe disponer de una sala de trabajo para el personal por cada cuatro
facultativos y turno. Debería incluir mesa, sillas en número suficiente y equipo
informático. Además debería disponer de al menos una sala de descanso de
personal con el equipamiento hostelero necesario (mesas, sillas, sillones,
televisión, aseo, frigorífico, microondas, fregadero, teléfono y otros elementos).

Deben existir almacenes en las mismas dependencias del servicio dotado


adecuadamente.

La sala de Observación de camas debe estar dotada de mesas y sillas en


número suficiente, estanterías, armarios y archivadores para el material,
frigorífico, fregadero, lavabo y mostrador para la preparación de la medicación.

3.2. Mobiliario clínico


El Área de Recepción debe contar con carros y camillas en número suficiente
para atender a picos de demanda asistencial. Cada una de las consultas y la
clasificación de pacientes deben tener, al menos, una camilla de transporte y
deben disponer un carro de RCP compartido. Además, cada consulta (incluida
la sala de yesos) debe contar al menos con una camilla de exploración y/o
transporte y un foco de luz. La sala de curas y suturas debería tener además
un foco de luz fría.

La Sala de Observación debe estar dotada de camas móviles y articuladas,


elementos que proporcionen privacidad (cortinas, biombos separadores) y al
menos un carro de RCP.

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El Box de Críticos debe estar dotado al menos de dos camillas móviles y
articuladas con sistemas de freno, que deberían ser radiotransparentes.

3.3. Instrumental clínico


La Clasificación de pacientes debe tener:

- Guantes de exploración

- Medidor de glucemia capilar

- Electrocardiógrafo

- Esfingomanómetro

- Termómetros

- Debe tener fácilmente accesible pulsioxímetro, monitor-desfibrilador y


ambú.

Las Consultas deben tener:

- Esfingomanómetro

- Termómetro

- Guantes de exploración

- Gafas de protección ocular

- Mascarillas

- Sistemas de administración de oxígeno

- Aire medicinal

- Vacío y aspirador de vacío

- Negatoscopio

- Soporte de suero

- Estarán fácilmente accesibles otoscopios, oftalmoscopio, pulsioxímetro,


electrocardiógrafo, balanza y tallímetro, monitor desfibrilador y ambú.

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La Sala de Observación debe estar dotada de negatoscopios, monitorización
con sistemas de alarma (spO2, TA, Frecuencia cardíaca y respiratoria), soporte
de suero, sistemas de administración de oxígeno, aire medicinal, vacío y
aspiración de vacío, electrocardiógrafo, monitor-desfibrilador, carro de parada,
dispositivos de ventilación mecánica, bombas de perfusión continua,
marcapasos externo.

La Sala de Agudos debe constar de:

- Tomas de aire, oxígeno y vacío en la pared

- Pie de suero

- Foco de luz

- Varias tomas de enchufe y dos bateas, una por cada dos camillas, en las
cuales habrá dos cánulas de Guedel de los números 3 y 4, y dos
termómetros secos, uno por cada paciente.

- Carros con material para sondaje, curas y punción lumbar

- Mostrador con pila, donde encontraremos material necesario para ropa de


cama y realización de técnicas y pruebas diagnósticas

- Contenedores para residuos, y cinco contenedores para residuos (uno para


material punzante, dos para material biopeligroso y dos para vidrio)

- Así mismo dispondremos de otro tipo de material común como


pulsioxímetro, esfigmomanómetro automático y manual, medidores de
glucemia capilar, bombas de perfusión, monitor cardiaco,
electrocardiógrafos (debe haber al menos dos enchufados a la red
eléctrica).

- Ordenadores y tubo neumático con cápsulas para envío de analíticas al


laboratorio.

- Además carros con sacos para depositar la ropa sucia, mamparas, sistemas
portasueros móviles y papeleras.

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El Box de Críticos debe estar dotado de:

- Monitorización con sistemas de alarma (SpO2, SCO2, presión arterial,


frecuencia cardíaca y respiratoria).

- Monitor-Desfibrilador (uno por cada cama)

- Electrocardíógrafo

- Marcapasos externo

- Fuente de O2

- Aire medicinal

- Vacío y sistema de aspiración de vacío

- Aparato de ventilación mecánica

- Material para RCP y mantenimiento respiratorio (respirador volumétrico de


transporte con funcionamiento a la red y batería)

- Balón resucitador autohinchable tipo ambú con juego de mascarillas y


sistema de válvula espiratoria. Debe contar con posibilidad de adaptación a
bolsa reservorio

- Caudalímetros con humidificador que permitan un flujo de O2 de 15 l/min

- Equipos de intubación (laringoscopios de adulto con juegos de palas curvas


y rectas de distintos tamaños), juegos de bombillas de repuesto, pinzas de
Maggil (adulto y pediátrico), fijadores o guías, tubos de Guedel de distintos
tamaños

- Botellas de Oxígeno portátiles con tomas para respirador de transporte

- Equipos de drenaje pleural

- Equipos de cricotirotomía

- Abrebocas

- Fonendoscopios adulto y pediátrico


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- Esfingomanómetro con manguitos de distintos tamaños

- Manguitos presurizadores

- Bombas de perfusión continua con capacidad para dos perfusiones


simultáneas

- Medidores de glucemia capilar

- Set de curas

- Negatoscopio

- Camillas de palas

- Collarines cervicales de distintos tamaños

Las Salas de Traumatología deben tener:

- Fuente de O2

- Aire medicinal

- Vacío y sistemas de aspiración

- Esfingomanómetro

- Negatoscopio

- Férulas de inmovilización tipo Braun

- Motor para tracción transesquelética

- Agujas de kisner

- Estribos de diferentes tamaños

- Pesas y sistemas de Polea

- Sistemas de tracción percutánea

- Collarines cervicales de distintos tamaños

- Debe tener fácilmente accesible carro de parada

Las Salas de yesos deben tener:

- Motor para cortar escayola

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- Tijeras de yeso

- Cizalla

- Ditractor

- Pinzas de pato

- Cortafríos

- Tijeras

- Negatoscopio

- Esfingomanómetro

- Férulas de Inmovilización Tipo Braun

Las Salas de Curas y Suturas deben tener:

- Fuente de oxígeno

- Aire medicinal

- Vacío y sistema de aspiración

- Esfingomanómetro

- Set de curas

- Miniclave para estirilización de material

Las Consultas de Oftalmología dispondrán de:

- Una mesa

- Sillas

- Una camilla de exploración

- Negatoscopio

- Un optotipo para medir la agudeza visual

- Una mesa con una lámpara de hendidura y dos mesas auxiliares con
colirios y demás material necesario para la exploración

- También consta de una vitrina (con colirios, pomadas, gasas, etc.)

- Un contenedor para residuos y una papelera.

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Las Consultas de Psiquiatría estarán provista de:

- Una camilla preparada para sujeción mecánica si existe prescripción médica

- Una mesa de consulta médica

- Una papelera y un lavabo

- Esta área estará dotada de una puerta lateral para el personal, teniendo en
cuenta que debe tener acceso libre en todo momento, por si fuera
necesario.

Las Consultas de Obstetricia y Ginecología deberán disponer de:

- Una mesa

- Sillas

- Una camilla de exploración ginecológica

- Negatoscopio

- Ecógrafo

- Sonicaid

- Vitrina para medicación, canalización de vías, sueroterapia, etc.,

- Mesas auxiliares con material

- Esfigmomanómetro portátil

- Sistemas portasueros

- Foco de luz

- Toma de aire

- Oxígeno y aspiración de alto vacío

- Consta además de contenedores de residuos, residuos punzantes, sacos


para depositar la ropa sucia

- Un aseo para pacientes y una báscula.

Las Consultas de ORL constan de:

- Una mesa

- Sillas
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- Una camilla de exploración con otoscopio, negatoscopio , silla de
exploración, tres mesas auxiliares con el material necesario para la
exploración, sistemas portasueros, esfigmomanómetro, aspirador, tomas de
aire, oxígeno y vacío, foco de luz, un contenedor para residuos y residuos
punzantes, y una vitrina con medicación y material

- Además dispondrá de un mostrador con una pila para lavado de material

Debe haber un responsable por turno y área encargado del mantenimiento


del instrumental clínico. El almacén debe disponer de espacio y de estanterías
en número suficientes y estar diseñado con criterios ergonómicos y debe estar
asegurado el acceso cómodo a la parte superior de las mismas.

4. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL. PROCESOS Y


CIRCUITOS DE LOS SERVICIOS DE
URGENCIAS HOSPITALARIOS
Debe considerarse la existencia de cuatro elementos cardinales que componen
la estructura organizativa de cualquier SUH:

- Organigrama
- Plan Funcional. Instrucciones Permanentes
- Areas Asistenciales, y
- Estructura Funcional (Circuitos o Flujos).
Otros elementos inherentes a la organización que también son importantes
son:

- Información
- Interconsulta en los SUH
- Relaciones Intrahospitalarias
- Relaciones Extrahospitalarias
- Procesos de Elevada Complejidad

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- Plan de catástrofes

4.1. Organigrama

Los profesionales son el principal activo de las organizaciones sanitarias.


Para la prestación de la asistencia, cada SUH contará con los recursos
humanos adecuados. Los profesionales tendrán los conocimientos y la
formación adecuada para desarrollar su trabajo. Los SUH se dotarán de una
estructura jerarquizada de forma similar a los demás servicios
hospitalarios y con responsabilidad sobre todos los recursos de la atención
que les son propios.
Cada Hospital debe poder acreditar una dotación adecuada de personal
sanitario, médicos, enfermeros y auxiliares, basándose en las fórmulas que
recomienda la literatura médica. Se consideran aceptables y pueden ser
utilizadas como referencia las recomendaciones publicadas en la Revista
Emergencias y que son coherentes con las aceptadas por organismos de
reconocido prestigio como el American College of Emergency Phisicians
El tiempo presente y el futuro inmediato sumergen a los hospitales en procesos
de remodelación y cambio profundos. Las razones son múltiples y largamente
discutidas. Entre ellas, algunas los impulsan con más fuerza. Los hospitales
han de convertirse en organizaciones más productivas, al menos para el
futuro inmediato. Los escenarios de futuro a más largo plazo indican que el
hospital prioritariamente habrá de diferenciar y concentrar su actividad. Otra de
las fuerzas impulsoras del cambio es la necesidad vital de ser eficiente, no
como discurso ideológico, sino como una realidad que condiciona cualquier
decisión: hay que lograr que los procesos se realicen con más calidad, al
mismo tiempo que el factor recursos se ajuste al máximo. La demanda de
servicios es creciente y cada vez más diferenciada, y comporta el uso de
tecnologías y recursos muy costosos.
Por otra parte, el hospital se enfrenta al reto de apertura: abrirse al exterior, al
sector, colaborar e integrarse en redes de provisión de servicios en sinergia

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Dirección General de Hospitales 44
con el resto de dispositivos asistenciales, en las que el hospital ya no sea el
centro de actividad.
Otra cuestión fundamental son las expectativas de los pacientes; éstos
esperan atención, cuando la necesitan, individualizada, que se les resuelvan
sus problemas en el momento en que se le presentan y que quién les atienda
responda a los estándares adecuados de profesionalidad derivados de una
adecuada formación científico-técnica.
Así, en este contexto, las personas desempeñan un papel fundamental. El
Hospital necesita:
1. Profesionales y Equipos que se integren en sistemas de redes de trabajo
productivos y de calidad.
2. Líderes y Directivos capaces de catalizar estos procesos y hacerlos
Realidad.
La gestión de recursos humanos en las organizaciones debe ser una forma
práctica de aplicar la estrategia global definida para éstas. La aportación que
las personas que configuran el conjunto de los recursos humanos efectúan en
el Hospital se traduce en un concepto esencial en nuestros días: la
competencia.

4.1.1. Jefe de Servicio de Urgencias


Cada SUH deberá tener una persona responsable, el Jefe del Servicio de
Urgencias, con una definición clara de sus deberes y derechos, que
contemple asimismo su dependencia jerárquica y su relación con los diferentes
estamentos hospitalarios: órganos directivos, división médica, división de
enfermería y división administrativa.

Se puede definir el Liderazgo como "un conjunto de actividades, desarrolladas


por el líder, para influir en el comportamiento de sus colaboradores, con el fin
de alcanzar los objetivos de su organización". Líder (en el amplio sentido de
este concepto) es toda aquella persona que tiene potencial de influencia sobre
los demás.

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Cuando un líder es eficaz se ganará el derecho al respeto por parte de la
dirección de la institución, e incluso a ser contestatario o incómodo para
aquella.

Las cualidades y requisitos del Jefe de Servicio de Urgencias son y deben


ser:

- Competencia científico-técnica, con una sed permanente por aprender, que


favorezca un clima propicio para la discusión, la crítica, la docencia y la
investigación, y que transmita ese estilo a todos los que le rodean, desde la
humildad.

- Legitimidad de origen, ya que sin ella no puede preservar su independencia


profesional ni merecer el respeto de su equipo.

- Legitimidad de ejercicio

El Jefe del Servicio debe ser médico y tener una experiencia de trabajo
efectivo en Medicina de Urgencias y Emergencias de al menos 5 años. . Su
designación debe realizarse por un procedimiento idéntico al utilizado para los
jefes de los demás servicios, entre aquellos facultativos que pertenezcan a las
categorías de Médico de Urgencia Hospitalaria, con una experiencia mínima de
cinco años como tal.

El Jefe de Servicio de Urgencias tiene la máxima autoridad sobre todo el


personal y material adscrito al mismo, incluyendo los facultativos de otros
departamentos, cuando realicen actividad en él, aunque lo hagan a tiempo
parcial. Depende directamente, tanto orgánica como funcionalmente, de la
Dirección Médica o de la Gerencia del Hospital. Sus funciones se detallan a
continuación:

 Es el Jefe funcional y jerárquico del servicio de Urgencias. Encargado de


coordinar toda la actividad de Urgencias del Área Sanitaria y de las
personas que allí trabajan (facultativos, personal sanitario y no sanitario),
así como del cumplimiento de sus objetivos asistenciales y de calidad.

 Dedicación Exclusiva al Servicio de Urgencias.


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 Confeccionará (o supervisará) los turnos de guardias de los médicos de la
plantilla.

 Realizará la planificación, organización, dirección y evaluación


continua de la asistencia urgente en el área, para garantizar el
cumplimiento de los objetivos asistenciales con el nivel de calidad marcado
por la Dirección del Hospital.

 Responsable del correcto funcionamiento del SUH así como de la


dotación, custodia y adecuada utilización de los recursos materiales
asignados.

 Promover, elaborar y hacer cumplir, los protocolos y las guías clínicas en


la atención de urgencias. Para ello buscara, la participación y el consenso
con los servicios hospitalarios implicados y con el resto de dispositivos
asistenciales.

 Debe cumplir y hacer cumplir la normativa del SUH

 Coordinará con el Servicio de Admisión los ingresos urgentes, así como el


traslado a otros centros de los enfermos atendidos en urgencias.

 Coordinará la relación del SUH con el resto de especialidades


hospitalarias.

 Coordinará con Atención Primaria la atención urgente del área


proponiendo normas comunes y planes de actuación.

 Participará en la coordinación general del Sistema Integrado de Urgencias


y Emergencias Sanitarias.

 Promover la participación del Servicio de Urgencias en actividades


docentes pre y postgraduadas y de los temas docentes relacionados con
el cuerpo doctrinal de Urgencias / Emergencias.

 Velará por el desarrollo y cumplimiento del programa docente de los


médicos residentes durante su periodo formativo en el Servicio de urgencia
(rotación y guardias).
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 Promoverá las actividades científicas adecuadas para la formación
teórico-práctica de los Médicos de Urgencia Hospitalaria:

• Sesiones clínicas, bibliográficas y monográficas

• Elaboración de Protocolos y vías clínicas

• Rotaciones por otros servicios

 Promoverá la participación del personal del SUH en todas aquellas


comisiones y grupos de trabajo en los que se considere oportuna su
inclusión (mortalidad, catástrofes, farmacia, violencia de género,
antibióticos, ética, ensayos clínicos...)

 Podrá ejercer todas las funciones asistenciales, docentes,


administrativas e investigadoras encomendadas al facultativo de
urgencia hospitalaria. Podrá participar también en los turnos de guardias de
su servicio.

 Decidirá en caso de conflicto, el servicio al que se asigna un enfermo y


decidirá quien debe acompañar a un enfermo a un traslado cuando esta
eventualidad sea necesaria. Su decisión es de obligado cumplimiento.

Los Jefes de Sección de Urgencias, variables en número según el perfil del


Hospital, se encargarán de los procesos Calidad, Formación e Investigación, o
de una Sección concreta del SUH, apoyando y colaborando con el Jefe de
Servicio en todos los objetivos de Gestión del Servicio.

4.1.2. Facultativos. Médicos Adjuntos de los SUH

Para afrontar el reto que supone la atención de pacientes en el SUH, el hospital


debe centrar su esfuerzo en integrar en la organización las personas con las
competencias que faciliten este proceso, en desarrollarlas y potenciarlas dentro
del hospital, y en intentar retener a los profesionales expertos. Éstos son el

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recurso más valioso en una organización cuyo producto esencial es la
atención de la salud.
La responsabilidad de la asistencia en los Servicios de Urgencias y
Emergencias, recae de manera directa sobre los Médicos Adjuntos de estos
servicios. El manejo de las situaciones de urgencia requiere control
emocional, agilidad en los razonamientos, seguridad en las decisiones y,
prescindiendo de lo menos importante, ir directamente al centro del
problema.
Las cualidades requeridas al médico adjunto de Urgencias deben ser:
• Preparación técnico-médica y científica. Sus conocimientos han de
permitirle la asistencia de enfermos de un variado número de patologías, y
de diferente grado de complejidad.
• Conocimiento del Centro y del SUH.
• Adecuado nivel de interrelación y capacidad de coordinación de un
equipo.
• Decisión, rapidez en sus actuaciones, y capacidad para soportar altos
niveles de tensión.
El Médico Adjunto del Servicio de Urgencias deberá colaborar estrechamente
en las Areas asistencial, docente y de investigación, haciendo suyos los
objetivos específicos marcados por la Jefatura de Servicio.
El Médico Adjunto debe facilitar información puntual de las eventualidades
que surjan diariamente a su Jefe inmediato, así como las deficiencias
detectadas en la atención sanitaria como medio de posible solución de las
mismas. Finalmente participará en reuniones conjuntas de trabajo, orientadas
a evaluar y mejorar, con la participación de los demás miembros del Servicio.
La creciente demanda por parte de la población hace más evidente la
necesidad de disponer de profesionales a tiempo completo preparados
para atender inicialmente a todo tipo de pacientes. El peso de esta labor
tradicionalmente ha sido (y es en algunos SUH) llevado por profesionales en
formación.
La Administración Sanitaria tiene la obligación ética, el deber, de garantizar
ante los ciudadanos que los profesionales que atienden las Urgencias y
Emergencias tienen la mejor formación posible.
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Por otro lado los profesionales de Urgencias, sin querer suprimir ni
menospreciar la importante labor asistencial que realizan nuestros compañeros
en formación, queremos continuar mejorando y seguir actuando de manera
diligente para que el paciente que demanda asistencia urgente sea atendido en
las mejores condiciones posibles para disminuir la morbimortalidad de su
proceso.
Esa argumentación teórica se vió inicialmente reforzada por la propia
Administración con la promulgación del Real Decreto 866/2001, por el que se
crea la Categoría de Médico de Urgencias Hospitalarias, en el ámbito de las
Instituciones Sanitarias y que establece las funciones que corresponden, con
carácter general, a dichos médicos:
1.- Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que acuden a un SUH,
con los medios disponibles a su alcance, en colaboración y coordinación con el
resto de los servicios hospitalarios.
2.- Clasificar y priorizar a los pacientes.
3.- Seguir la evolución de los pacientes que permanezcan en las áreas de
observación de los SUH.
4.- Elaborar el informe clínico del paciente una vez finalizada la atención.
5.- Informar de manera completa y continuada al paciente, y en su caso a
familiares y/o allegados, de su proceso clínico, exploraciones complementarias,
tratamientos, actuaciones previstas y pronóstico.
6.- Participar en el traslado de los pacientes que lo precisen, cuando las
circunstancias asistenciales lo aconsejen.
7.- Participar en el plan de formación general del centro y específico de su
unidad.
8.- Supervisar el desarrollo del proceso asistencial y formativo del
personal a su cargo, así como de la organización del sistema de docencia,
evaluación y control.
9.- Participar en las actividades de mejora de la calidad propias de su unidad y
generales del centro, así como colaborar con su participación en las
comisiones y demás órganos de participación del centro.
10.- Participar en desarrollo y mantenimiento de los Sistemas de Información
del centro y los relacionados con su actividad, facilitando los datos necesarios.
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11.- Participar en los programas de investigación del centro y los propios de
su unidad.
12.- Cooperación y coordinación con el resto de los servicios que se
encargan de la atención a la asistencia sanitaria urgente.
13.- Prestar su colaboración y coordinación con el resto del personal médico
de la institución.
El Médico de Urgencia Hospitalario (MUH) es el facultativo capacitado para
ejercer la Medicina de urgencias y emergencias en el ámbito hospitalario. Sus
funciones son: la Asistencia, Docencia, Investigación y Evaluación y Mejora de
las mismas. También es el profesional médico capacitado para organizar,
planificar y desarrollar la Atención Sanitaria en las Catástrofes. Este decreto se
ha vió refrendado hace años en Mesa Sectorial en la Comunidad de Madrid.
Consecuencia lógica de lo expuesto, deberán quedar claramente diferenciadas
las competencias que ejercen los Facultativos-Adjuntos asignados al SUH, y
ello va precedido sin lugar a dudas por el verdadero dimensionamiento de su
plantilla; o al menos, como poco, homogeneizar una plantilla que por otro lado,
la práctica diaria ha dimensionado. Ello es así porque:
- El peso de la Asistencia Sanitaria recae y debe ser así sobre el Facultativo
Adjunto que la presta.
- Quién clasifica y prioriza es el Facultativo-Adjunto, reforzando el papel de la
Enfermería en algunos casos .
- Quién sigue la evolución de los pacientes es el Facultativo-Adjunto de
Urgencias.
- El responsable último del informe que se elabore es el Facultativo-Adjunto.
- El responsable último de la información transmitida, exploraciones
complementarias y tratamientos propuestos es el Facultativo-Adjunto.
- Los responsables del traslado de pacientes son los Facultativos-Adjuntos.
- Los responsables de la formación de los facultativos en período de
Residencia lógicamente son los Facultativos-Adjuntos.
- Quienes deben llevar a efecto los programas de calidad y los integrantes de
las distintas Comisiones del Hospital son, o más bien deberían ser los
Facultativos-Adjuntos.

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- Los actores principales de las actividades de Investigación en el Área de
Urgencias deben ser los Facultativos-Adjuntos, sin menoscabo de la
participación más o menos activa de los Facultativos en Período de
Formación.
- Por último, los responsables últimos de la interrelación y colaboración con el
resto de Servicios son los Médicos-Adjuntos del Servicio de Urgencias.

El Personal Médico en consultas debe estar en número no inferior a un


facultativo por cada tres visitas/hora o bien determinarlo en función de la
fórmula:
0,37 horas * total asistencias / año

horas de trabajo anual contratadas


En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia médica por enfermo y
las horas de trabajo anual contratadas estarán en función de cada institución.
Aproximadamente hace falta un médico adjunto por cada 4000 pacientes
asistidos / año.
El personal médico en la Sala de Observación debe estar en una relación de
un facultativo por cada ocho pacientes y por turno. O bien determinar el
personal en función a la fórmula:
0,75 horas * total asistencias en Observación / año

horas de trabajo anual contratadas


En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas
de trabajo anual estarán en función de cada institución.
El American College of Emergency Physicians (“Emergency Department
Design: A practical Guide to planning for the future”. ACEP 2002.) recomienda
una dotación global de 5 médicos por turno por cada 20.000 – 24.000
urgencias anuales. Por cada 5000 - 7000 pacientes adicionales se debe añadir
1 médico más por turno.
Tiempos asistenciales para las áreas de urgencias.
La ACEP estima la dedicación de los facultativos entre 2,2 a 2,8 pacientes / h.
Box Nivel de Prioridad 4 - 5
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1 Médico por cada 3 enfermos/hora de trabajo efectivo en cada turno. (20
minutos por enfermo)
Área de Ambulantes
1 médico por cada 8 puestos de atención. (Rotación máxima 2 pacientes por
puesto y turno)
Área de enfermos encamados (Área de Agudos)
1 médico por cada cinco puestos de atención (Rotación máxima 2 pacientes
por puesto y turno).
Área de Observación:
1 médico en dedicación plena por cada 8 pacientes y turno.
Box de críticos
Existirá siempre un equipo compuesto por dos médicos y un DUE previamente
designados y que actuarán con arreglo a un protocolo prefijado. Además
existirá un equipo de apoyo constituido por un médico y una enfermera, por si
fuese necesario simultanear actuaciones. Este equipo puede compartir otras
actuaciones o servir de apoyo a otras tareas, ya que la presencia de enfermos
críticos es una eventualidad.

4.1.2.1. Aspectos relativos a la Jornada laboral. Distribución


semanal
Se recomienda establecer un límite máximo de las jornadas laborales en
los SUH, que preferentemente tenga un máximo de 12 horas, ya que en la
actualidad existen turnos demasiado largos.

Sería adecuado definir la dotación de recursos humanos más adecuada


en cada servicio de urgencias, tendiendo a la homogeneización. Estudio
flexible de la plantilla en función de las cargas de trabajo, de forma que se
cubran los picos de aumento de demanda, atendiendo al principio de equidad,
que establece que la cuantía de los recursos disponibles debe ser equiparable
a los idóneos, entendiendo por estos aquellos necesarios para cubrir las
necesidades sanitarias reales.

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Definir un Plan de actuación en situaciones críticas o de sobrecarga
asistencial (Criterios que definen esta situación), para incrementar los
recursos puntualmente, hasta que se controle la situación.

4.1.2.2. Sistemas de organización del trabajo: Turnos y/o guardias.


Sistemas Mixtos
Replanteamiento del sistema de turnos, sistema de guardias y sistema
retributivo de estas. Las guardias en los servicios de urgencias hospitalarios
no son equiparables a las guardias de otros servicios. Ya no se está en los
servicios de urgencias “por si pasa algo”, la actividad se efectúa “a destajo”.
Debería plantearse la posibilidad de la existencia de Sistemas Mixtos de
trabajo en el SUH, que daría la posibilidad de no encajar a cada Urgenciólogo
en el sistema según su perfil (edad, etc). Esto redundaría en el dinamismo del
sistema y haría viable la gestión de la Plantillas en el Sistema. Además la
retribución debe ser acorde con la carga de trabajo.

4.1.2.3. Retribución. Complementos de turnicidad, festividad y


nocturnidad. Retribución de las guardias
De una forma unánime se considera que los médicos de urgencias deben
percibir un complemento retributivo especifico de urgencias por su
disponibilidad y la dureza de la labor realizada en jornada ordinaria así como
una retribución superior en la jornada extraordinaria que en el resto de los
puestos asistenciales.

De igual manera es necesario regular normativamente la existencia de los


Complementos de turnicidad, nocturnidad y festividad para retribuir la
realización de estas especiales circunstancias en jornada ordinaria, ya que no
están reconocidas de forma general para otros facultativos que desempeñan su
labor en otras áreas hospitalarias.

Se ha reclamado que la retribución sea superior en la guardia de urgencias


de primera llamada ya que la carga de trabajo es también mayor. De igual
manera que no se puede percibir la misma retribución por una guardia de
presencia física que por una localizada. Por tanto, quienes están de presentes
continuamente en la Urgencia del Hospital no pueden percibir igual retribución
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que quienes están en planta o de segunda valoración o para realizar una
intervención o prueba diagnóstica.

Debería establecerse un Sistema de Promoción Interna destinado a


proporcionar una salida del sistema de urgencias a todos aquellos
profesionales con plaza fija que por situaciones de incapacidad u otros motivos,
necesiten pasar a otros puestos de trabajo diferentes a los existentes en el
Sistema de Atención a las Urgencias, siempre que cumplan los requisitos
exigidos para el desempeño de las funciones propias del puesto de destino. La
futura normativa estatal derivada del decreto de troncalidad podrá sentar las
bases de la posibilidad administrativa para este tipo de circunstancias.

4.1.2.4. Tiempo dedicado a la Formación e Investigación

El tiempo dedicado a la formación (Residentes, Rotaciones de otros


profesionales) y la formación continuada debe ser considerado como jornada
laboral. Formación continuada externa 40 h anuales.

Diseño de un Programa individual de formación continuada, personal para


cada médico, a medida de las carencias de cada uno y de sus áreas de interés
así como del perfil profesional necesario para el servicio.

La Realización y participación en las de Sesiones Clínicas forma parte de la


dinñamica normal de cualquier servicio asistencial. Se deben buscar fórmulas
para fomentar las sesiones de trabajo, sesiones clínicas y de investigación, y
tiempo dedicado específicamente a la investigación, de forma que la labor no
asistencial sea aproximadamente el 20 % de la jornada laboral.

4.1.2.5. Aspectos relacionados con la carrera profesional


La inexistencia de una especialidad propia en el campo de la medicina de
urgencia, proporciona ciertas peculiaridades en la aplicación de las normas que
rigen la carrera profesional. En este sentido no debería existir limitación en los
méritos aplicables a la carrera profesional a aquellos obtenidos solo en el
ámbito del sistema de urgencias, sino por el contrario valorar toda la trayectoria
profesional del facultativo independientemente de su lugar de ejercicio
profesional (hospitalario o extrahospitalario).
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4.1.2.6. Perfil del Médico de Urgencias Hospitalario

En un SUH es necesario poseer amplios conocimientos sindrómicos, que


en la actualidad no dominan todos los médicos que trabajan en otros
dispositivos de urgencias, dominio de las técnicas de soporte vital (intubación,
cateterización de vías, colocación de sondas, centesis, reanimación
cardiopulmonar avanzada, etc...), Además se necesita capacidad de decisión
rápida y una especial sensibilidad para comprender y calmar la ansiedad
que presentan el enfermo y sus familiares. Son precisos también
conocimientos de legislación y de los caminos administrativos a seguir. El
manejo de las situaciones de urgencia requiere un control emocional, agilidad
en los razonamientos, seguridad en las decisiones y prescindiendo de lo menos
importante ir directamente al centro del problema.

Para mantener un adecuado nivel de actualización, dada la extensión de los


conocimientos y técnicas necesarios en los servicios de urgencias, es útil
recurrir a la figura del “Experto en Áreas Temáticas”, de tal manera que
cuando sea necesario exista algún profesional dentro del propio servicio cuyos
conocimientos en determinadas patologías sea más completo y pueda actuar
de consultor ante los demás profesionales.

Dada la diferente complejidad de los SUH de la Comunidad, y la obvia


imposibilidad de la existencia guardia médica de todas especialidades se
desarrollarán ciclos obligatorios de formación continuada a todo el personal
médico que preste atención en estos servicios. Las áreas preferentes que
engloben estos cursos serán:

- Atención al Paciente Politraumatizado grave

- Síndromes Prevalentes de los SUH

- Reanimación cardiopulmonar avanzada

- Atención a problemas oftalmológicos prevalentes

- Cursos de inmovilización y vendajes

- Atención a Patología otorrinolaringológica prevalente


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- Atención a Patología Dermatológica prevalente

- Ventilación no Invasiva en los Servicios de Urgencias

- Suturas

- Ecografía de Urgencias, muy útil en casos de Politraumatismos:

• Traumatismos torácicos. Derrame pericárdico


• Traumatismos abdominales. Rotura esplénica o hepática.

El Perfil Formativo debe complementarse en un futuro Sistema Integrado de


urgencias con:

- Rotaciones en Urgencias Extrahospitalarias y Hospitalarias

- SAMUR / SUMMA-112  Hospital

Un aspecto controvertido es la actual ausencia de delimitación del ámbito


competencial de los profesionales dedicados a la medicina de
emergencia, y otros dispositivos urgentes no hospitalarios. Dada la no
existencia en la actualidad de formación a través de la Especialdad de
Urgencias, durante el período transitorio entre la vigencia de dicha titulación y
la disponibilidad efectiva de profesionales que formados a través de la via MIR
acrediten dicha formación, deberá garantizarse la homologación y
acreditación de los profesionales que actualmente están desempeñando
la labor de Médico de Urgencias Hospitalarias, al igualque ocurre para
trabajar en una UVi móvil en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios de
la Comunidad (SAMUR, SUMMA-112).

Es preciso no dejar escapar la oportunidad para innovar en el ámbito de las


relaciones entre los profesionales y las organizaciones en las que prestan
servicio, al tiempo que se avanza en la mejora de la calidad de la atención
urgente que se presta a los ciudadanos. Por todo ello se podrían estudiar los
siguientes objetivos específicos:

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- Analizar los sistemas de incentivación económica, de forma tal que se
liguen las retribuciones con la consecución de estándares y objetivos de
calidad.
- Establecimiento de medidas transitorias que permitan la movilidad
voluntaria de estos profesionales entre los centros sanitarios públicos de
la Comunidad de Madrid. Asimismo se incentivará en las
correspondientes convocatorias periódicas el cambio de ubicación de
los profesionales con más de 10 años de prestación en estos Servicios
que así lo deseen hacia otros Dispositivos Asistenciales (Atención
Primaria, Otras Especialidades Médicas), dentro de la Normativa futura
Estatal de Troncalidad de las Especialidades Médicas.
- Diseñar un modelo alternativo de turnos al que puedan acogerse los
mayores de 55 años, aplicando complementos de Turnicidad,
Nocturnidad y Festividad.
- Establecimiento de sistemas ágiles y homogéneos de contratación
temporal de personal.
- Reconocimiento de la actividad laboral de los profesionales que
participen en programas de cooperación internacional.
- Creación de un registro centralizado de profesionales, para la
planificación adecuada de los Recursos Humanos que sirva para la
elaboración de las posibles ofertas de Empleo Público de la Comunidad
de Madrid.
- Análisis de la movilidad del personal por necesidades de la organización
sanitaria.
- Estudio e implantación de sistemas de carrera profesional y promoción
profesional que valore los méritos profesionales y constituya un
elemento incentivador .
- Estudio de la Promover el establecimiento de mecanismos que fomenten
la participación de los profesionales de los SUH en la organización y
gestión de los centros sanitarios públicos y privados.

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4.1.2.7. Flujo de profesionales

Es deseable una mayor flexibilidad en la circulación de los profesionales


dentro de un futuro sistema integrado de urgencias. Por un lado los
profesionales deberían tener oportunidad de cambiar de forma voluntaria entre
las distintas unidades asistenciales de atención prehospitalaria y hospitalaria
siempre que se garantizase la formación adecuada para ello. Por otro lado
sería bueno adoptar medidas conducentes a facilitar la promoción interna a
otros estamentos asistenciales siempre que se posea la adecuada
cualificación, como respuesta al problema del desgaste profesional que
concurre en el sector de la atención urgente. En la situación actual esta
posibilidad cuenta con grandes dificultades prácticas debido a la heterogénea
formación de los profesionales, que hace muy difícil que un médico de un
SUAP/CAP sea útil en una UVI móvil, o de forma similar ninguno de estos lo
sería en una urgencia hospitalaria o los médicos hospitalarios en técnicas de
rescate con helicóptero.

4.1.3. Enfermería

El SUH debe disponer de un/a o dos Supervisor/as, responsable/s de la


gestión de todo el personal de enfermería (diplomados y auxiliares) así como
del personal de servicios generales en contacto con el paciente (celador,
técnico....).
Además debe disponer de personal de enfermería en consultas en número
necesario para asegurar la calidad asistencial prestada en base a jornada
laboral, tiempo asistencial y número de asistencias/año
El personal de enfermería en Salas de Agudos debe estar en una relación de
una enfermera por cada cuatro pacientes por turno.
El personal de Enfermería en Salas de Observación debe ser de una por
cada 8 pacientes.
El personal de Enfermería en las Consultas debe ser de una por cada 3
cabinas.

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Si la Clasificación es realizada por Enfermería, el personal debe ser de dos
por cada 200-250 pacientes /día, en cada turno.
Debería existir un sistema de Control de Procesos. En este caso debe haber
una enfermera destinada a tal fin.
Es importante la incorporación del personal de Enfermería en los objetivos
del SUH, tanto asistenciales, como los referentes a Docencia, Investigación,
Gestión, Organización, Calidad y Sistemas de Información.
El desarrollo de las Especialidades de Enfermería no recoge aún la
especificidad del trabajo en los Sistemas de Urgencias y Emergencias,
dada la concepción más generalista que reciben en su formación. No
obstante se debería abrir una reflexión, en el contexto de la actual formación
de Grado, equivalente a una Licenciatura, de la carrera de Enfermería y
generar un área de capacitación de Enfermería, previo paso a la creación de la
Especialidad.

4.1.4. Auxiliares de enfermería

El Servicio debe disponer de personal auxiliar de enfermería para garantizar


asistencia en una relación de una por cada 2 enfermeras, por turno.

4.1.5. Personal administrativo

Se refiere a los Administrativos ubicados en la recepción, que son los


encargados de recoger toda la información relativa al paciente (filiación,
procedencia, medio de transporte, sobre todo en casos de accidentes de
tráfico, autoridades intervinientes, familiares responsables...) y transferirla a las
Areas de Asistencia. El personal tiene también a su cargo la confección del
registro general de los pacientes atendidos, con precisión de su ubicación
puntual y, posteriormente, el trámite del proceso de alta de los usuarios.

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El Servicio debe disponer de personal administrativo para garantizar el servicio
durante las 24 horas de cada día y en una relación no inferior a uno por cada
7 – 10000 visitas año.

4.1.6. Servicio de Informacion

La Información es uno de los principales problemas operativos de los SUH. La


CAM dispone de un Sistema Específico de Información, que permite una
información puntual y frecuente a los familiares y acompañantes, y que ha
demostrado una gran efectividad.

4.1.7. Celadores

Los SUH son unidades esencialmente dinámicas en las que con frecuencia se
requiere una gran movilización de los pacientes (radiología, quirófanos,
unidades hospitalarias, altas, etc....), por cuyo motivo, para agilizar al máximo
los procedimientos y evitar la ocupación innecesaria de las áreas de asistencia,
es preciso disponer de celadores en número adecuado a las necesidades
concretas de cada Centro.

4.1.8. Trabajadores Sociales

Resulta imposible concretar el número y la variedad de situaciones que se


plantean en un SUH y que requieren y se benefician de la presencia de un
Trabajador(a) Social experto.
Es imprescindible la disponibilidad permanente de estos expertos, ya que este
tipo de problemas constituyen algo cotidiano: desplazados, personas sin
domicilio, ancianos abandonados....
Asimismo, el Trabajador Social, a veces con formación en Psicología, ofrece
una gran ayuda en situaciones especiales como violaciones, abusos,....

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4.1.9. Seguridad

Con gran frecuencia, los SUH han de atender a pacientes potencialmente


peligrosos (agitados, determinados episodios psiquiátricos, alcohólicos...), en
cuyo caso es necesario controlar estas situaciones de posible violencia física.

Asimismo, prestan considerable ayuda en ocasiones especiales como


accidentes colectivos o plétora.

4.1.10. Mantenimiento

Parece claro que una instalación que funciona de modo permanente y en la


que confluye un número muy elevado tanto de usuarios como de profesionales
está sometida a un fuerte desgaste, en particular cuando existen elementos
frágiles como elevadores, camillas....Por ello es necesario garantizar una
atención continua por personas capacitadas para solucionar los numerosos
problemas que pueden surgir en las diferentes instalaciones.

4.2. PLAN FUNCIONAL. INSTRUCCIONES


PERMANENTES

El SUH debe formar parte de un sistema integrado de atención a las


urgencias en toda la Comunidad de Madrid, pero también de Atención
Primaria y del propio hospital, constituyéndose como el nexo de unión entre la
estructura hospitalaria y extrahospitalaria, de forma que sea una garantía de la
continuidad de la asistencia.

En cada SUH debe existir un Plan Funcional escrito que incluya al menos la
misión, cartera de servicios, una descripción general de la estructura,
organización y funcionamiento del servicio, procedimientos, protocolos, vías o

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guías clínicas disponibles, responsabilidades de cada profesional y tareas a
realizar en cada turno.

Es necesario que se establezcan con nitidez las funciones de todas y cada


una de las personas que habitual o excepcionalmente actúan en Urgencias
con el fin de evitar pugnas entre ellas y eliminar el riesgo de que pudieran
quedar Areas o Actividades de responsabilidad indefinida.

Toda organización debe disponer de un programa de funcionamiento escrito.


Este programa debe ser una parte del Manual de Organización que describe
el funcionamiento del Servicio de Urgencias de forma detallada y es una
herramienta fundamental para conseguir los propósitos establecidos, los
objetivos a alcanzar, determinar las responsabilidades de los profesionales en
cada momento y facilitar el control y corrección de posibles errores. Es un
instrumento útil para el programa de acogida, orientación y formación del
personal de nueva incorporación. Además, permite la evaluación por terceros.

4.3. ÁREAS ASISTENCIALES

Los SUH deben establecer una definición clara de la actividad que se ha de


desarrollar en cada una de las áreas. En esquema, las áreas en consideración
son las siguientes:

- Admisión

- Área de Clasificación de Enfermos o Triaje

- Salas de reanimación o críticos

- Unidad de Primera Atención o Pacientes Ambulantes

- Área de Traumatología

- Área de Especialidades (Oftalmología, Otorrinolaringología)

- Área de Obstetricia y ginecología


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- Área de Psiquiatría

- Cuarto de Curas

- Unidad de Agudos

- Sala de Espera de pacientes

- Área de observación y seguimiento de pacientes

- Unidad de Corta Estancia

- Área de diagnostico por imagen

4.3.1. Admisión
Cada SUH deberá tener un departamento de de admisión con capacidad de
registrar durante las 24 horas un número mínimo de datos básicos del paciente,
que identifique cada caso, de manera que sea recuperable para el análisis
sistemático del funcionamiento del Servicio. Esta recogida de datos constituye
el substrato de la información sobre la que se basarán las evaluaciones de la
actividad asistencial, así como el registro para identificar los casos de estudio
para investigación, docencia, mejora de la calidad y otras.

4.3.2. Clasificación de pacientes - Triaje


En los SUH los pacientes requieren una asistencia inmediata. Pese a que es un
hecho constatado que no todos los pacientes que solicitan asistencia presentan
una patología que deba ser atendida de inmediato, sí que es imprescindible
identificar aquellas emergencias que se presenten. La actividad de clasificación
de pacientes o triaje, es aceptada como una actividad de riesgo, por lo tanto
se considera una actuación que sólo puede ser realizada por personal con
capacitación específica. Todos los Servicios de Urgencias deberán disponer de
un sistema de clasificación con personal sanitario (preferentemente personal de

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enfermería), capacitado para la valoración de la gravedad o potencial
gravedad de un caso.

“Todos los SUH estarán dotados de un sistema de triaje estructurado que


clasifique al paciente en estas Cinco categorías descritas
posteriormente”.

4.3.2.1. El triaje: herramienta fundamental en los SUH

El término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra


francesa trier que se define como escoger, separar o clasificar. Desde que este
término comenzó a utilizarse en las batallas napoleónicas persiste como
concepto de clasificación o priorización de la atención urgente de pacientes.

Los servicios de urgencias en España y en la CAM vienen padeciendo un


aumento permanente de la demanda, hecho que dificulta la atención rápida y
eficaz que se les exige. Esto es debido, al menos en parte, a la elevada
utilización de los servicios de urgencias para la atención de situaciones no
urgentes, aunque es muy dependiente de la propia complejidad atendida por
cada Centro Hospitalario, que pueden condicionar demoras en la asistencia
de pacientes graves además de generar consecuencias negativas para el
conjunto del hospital, incluyendo el incremento de costes asistenciales y una
negativa percepción en la calidad de la atención del SUH.

Paralelamente, en esta década se ha asistido a una transformación profunda


de los SUH con cambios estructurales, organizativos y funcionales para
adaptarse a esta situación, siendo el sistema de triaje hospitalario uno de los
puntos clave en dichas modificaciones.

4.3.2.2. Definición

El «triaje/clasificacion» es un proceso que nos permite una gestión del riesgo


clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de
pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los
recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por

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tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además posee un fuerte
valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos.

La aplicación del triaje, tal como lo conocemos, proviene del mundo anglosajón
que desarrolla a partir de los años 60 diversos planteamientos basados en
escalas de 3 ó 4 niveles de categorización que, al no haber demostrado
suficiente fiabilidad, relevancia y validez, han sido casi todas sustituidas a partir
de los años 90 por nuevas escalas de 5 niveles de priorización que pueden
ser aplicadas en modelos del denominado triaje estructurado.

La aplicación de dichas escalas parte de un concepto básico en triaje: lo


urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente. Ello hace
posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo
que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán
reevaluados hasta ser vistos por el médico. Se acepta, en consecuencia, que
las funciones del triaje deben ser:

1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital

2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.

3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.

4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes


(ubicación).

5. Aportar información sobre el proceso asistencial.

6. Disponer de información para familiares.

7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.

8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.

Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia


implantación:

1. La Australian Triage Scale (ATS)

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2. La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)

3. El Manchester Triage System (MTS)

4. El Emergency Severit Index (ESI)

5. El Sistema Español de Triage (SET) adoptado por la Sociedad Española de


Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge:
MAT

En la CAM el MTS es el sistema más difundido, aunque existen


experiencias interesantes, nacidas en la propia Comunidad, como el Sistema
Karpax.

4.3.2.3 Triaje como indicador y control de calidad

La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los SUH ha sido


considerado como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-
eficiencia aceptándose que el porcentaje de pacientes dentro de cada nivel de
triaje es como la «huella digital» del SUH, de tal forma que se puede establecer
cuál es el perfil del SUH en función al nivel de urgencia y la intensidad del
servicio que se presta.

Existen cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el sistema de
triaje implantado y que se convierten en testigos de su capacidad como
indicador de calidad del propio servicio de urgencias. Son:

1. El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (≤del


2% de todos los pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice
en aquéllos que se pierden sin ser clasificados y aquéllos que se
clasifican pero se van antes de ser visitados.

2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la


clasificación (menor de 10 minutos).

3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como


recomendación)

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4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los
niveles de prioridad de que conste el sistema de triaje y que varía entre
la atención inmediata del nivel I de prioridad hasta los 240 minutos,
considerados como el tiempo máximo que debe esperar la prioridad
menos urgente.

En cuanto a este último indicador de calidad, se establecen niveles de


priorización en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre
la llegada y la atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles
son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a otro. Todas las
escalas comentadas anteriormente coinciden ampliamente en estos
parámetros:

– Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.

– Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor


muy intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.

– Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo


vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas.
Demora máxima de 60 minutos.

– Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el


paciente. Demora máxima de 120 minutos.

– Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones


administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.

Estos cinco niveles se establecen en base a:

– Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías


sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o
diagramas.

– Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes


fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión,
etc.

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Un sistema estructurado de triaje puede servir también para valorar otra serie
de parámetros, como son el tiempo de estancia en urgencias, el porcentaje de
ingresos en función del nivel de gravedad, las necesidades de recursos, etc.
Que, indirectamente, van a relacionarse con cada uno de los niveles de
prioridad y que están estrechamente condicionados por el incremento de la
demanda, la cual depende tanto de determinantes externos (afluencia) como
internos (propia capacidad del servicio, demora de exploraciones, espera de
cama para ingreso, espera de transporte, problemas sociosanitarios…). Estos
parámetros son fundamentales para orientar la gestión organizativa, económica
y el funcionamiento del propio servicio de urgencias.

4.3.2.4. ¿Quién lleva a cabo el triaje?

Actualmente es el personal de enfermería el que con más frecuencia lo


realiza, con o sin ayuda del facultativo. En este sentido algunos estudios
concluyen que el triaje de enfermería con apoyo médico es más eficiente que el
triaje de enfermería aislado, sobre todo para los casos de alta urgencia y
complejidad. No obstante, otros modelos definen el «triaje avanzado», en el
que el profesional de enfermería ejecuta un procedimiento o administra una
medicación en base a directrices médicas con protocolos, circuitos y órdenes
médicas preestablecidos. Estos protocolos se han de poner en práctica una vez
consensuados y establecidos y después de que la mayoría de los profesionales
de enfermería hayan recibido la formación adecuada y se haya verificado su
capacitación. También deben ser aprobados por la estructura hospitalaria
competente.

4.3.2.5. Triaje pediátrico

Todas las escalas que hemos nombrado se han diseñado para ser aplicadas a
la población adulta y secundariamente se han desarrollado adaptaciones
dirigidas a la población pediátrica que no siempre han demostrado la misma
validez por las diferencias clínicas entre ambas poblaciones. Así, pues se ha
objetivado que el triaje pediátrico presenta unas características propias:

– Menor grado de urgencia (mayor porcentaje de niveles IV y V).

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– El nivel I se concentra en los niños de menor edad.

– Menor complejidad para un mismo nivel de urgencia.

– Menor tiempo de estancia, de consumo de recursos e índice de ingreso


para un mismo nivel de triaje que en adultos.

– Preponderancia de los procesos infecciosos y febriles.

– Las 10 categorías sintomáticas más frecuentes en los niños aglutinan a


casi la totalidad de los motivos de consulta lo que facilita el que se
pueda conseguir la formación específica en triaje pedriátrico que
necesitan los profesionales.

4.3.3. Área de Críticos

Es necesario disponer de un Area destinada exclusivamente a la atención


inmediata de los pacientes que llegan al Hospital en situación crítica (coma,
intoxicaciones graves, politraumatismos, o infarto de miocardio, por ejemplo)
con todo el material necesario para poder practicar una reanimación
cardiopulmonar y cualquier otra medida necesaria para la reanimación y
estabilización del paciente grave. Ello comporta la necesidad de que quede
claramente predeterminado el personal que ha de intervenir en estos casos.

La esencia multidisciplinar de la medicina de urgencias obliga a la intervención


habitual en estos Servicios de facultativos especialistas en otros campos. Éstos
deben adecuar sus tareas a las necesidades de la asistencia a urgencias,
evitando la realización de técnicas, que aunque son factibles es estas áreas
especiales, no son apropiadas para el funcionamiento general de un servicio de
Urgencias. Por lo tanto, todas las salas en las que se desarrollen actividades
médico asistenciales especiales deben tener claramente definida su utilidad y
funciones para las que han sido asignadas.

Este aspecto citado merece especial atención en cuanto a la sala de críticos,


donde se desarrollarán los momentos más dramáticos de la asistencia. Esta

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área debe disponer de un documento donde claramente queden especificadas
las tareas y responsabilidades de los distintos médicos que intervendrán sobre
los pacientes. Deben existir protocolos claramente redactados, de fácil acceso
para los profesionales que trabajan en esta área y son responsables de la
asistencia al paciente crítico y se debe velar porque no sea sobreutilizada para
el estacionamiento de pacientes críticos estabilizados. A este respecto, debería
existir un registro de la utilización de la sala de críticos en la que quede
reflejada la actividad y quede documentado que los tiempos de permanencia no
sean superiores a 2 horas.

4.3.4. Área de consultas

En cada SUH existirá una zona de Consultas que atienda patología


potencialmente leve o fácilmente protocolizable, permitiendo la utilización
de una vía separada para estos pacientes en el Servicio.

La asunción de que la demanda de este tipo de unidades, que se han venido a


denominar informalmente como Consultas Ambulatorias Urgentes, se ha
visto aumentada probablemente por las siguientes causas:

- La decisión del propio paciente respecto a reclamar su atención


directamente en el SUH, dejando al margen la posibilidad de utilizar otros
recursos asistenciales, tal y como reflejan claramente las encuestas de
calidad de la CAM.

- La escasa percepción de resolución con pruebas complementarias


(analítica básica, Radiología Simple..) que existe en otros niveles
asistenciales, lo que hace que estos profesionales se vean en ocasiones
muy limitados en su capacidad de decisión sobre problemas que de otra
forma serían solventados en este primer nivel. Este argumento puede
explicar el aumento del número de pacientes atendidos en esta Unidad a
partir de las 12 horas de la mañana, una vez hecha la correspondiente
visita a su médico de Atención Primaria, sin obtener el resultado esperado,

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acudiendo posteriormente a la Urgencia del hospital por su cuenta, o
habiendo sido enviados por el propio médico.

- La inadecuación de los horarios de atención en otros niveles


asistenciales, no adaptados a las actuales costumbres laborales en
nuestra Comunidad: los pacientes acuden a la consulta en muchos casos
una vez que han cumplido con sus obligaciones profesionales; o en otros
casos, los familiares "cuidadores" acompañan a sus mayores una vez que
se ha producido esta situación. Este argumento puede explicar la "plétora"
que ocurre durante los horarios de tarde en este tipo de Unidades, con los
habituales "picos" de afluencia de pacientes en ese período, que
normalmente aumenta la demora en la atención hasta altas horas de la
noche.

- El aumento o, al menos mantenimiento, de la Lista de Espera, tanto


diagnóstica como terapéutica. Los pacientes buscan solución "rápida" al
problema que les angustia, acudiendo por su cuenta allí donde piensan se
les va a dar.

- El aumento de las expectativas respecto a la atención en los SUH que no


se ajustan a la realidad.

- La pérdida progresiva de la costumbre de utilizar el domicilio como


lugar de atención de mucha patología potencialmente subsidiaria de ello,
sobre todo en patología ya conocida, generalmente crónica. Ello se debe a
varios factores:

• El descenso del número de visitas a los pacientes en su domicilio en


todos los tramos horarios;

• La escasa integración de los Sistemas de Información que permitan


compartir información asistencial entre niveles;

• el cambio en el patrón familiar actual, con la lógica y legítima


incorporación de la mujer ( frecuente cuidador principal) en el mercado de
trabajo, sin existir en la actualidad una estructura alternativa a la tradicional

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familiar que sustituya a ésta en el cuidado de las personas dependientes.
Éste último argumento se ve agravado por el elevado porcentaje de
personas mayores con mayor riesgo de dependencia, que existen en
algunas Áreas Sanitarias .

Todos los SUH tendrán identificadas las consultas para la asistencia a


pacientes de especialidades (Ginecología y Obstetricia, Traumatología,
Oftalmología, Otorrinolaringología, Psiquiatría), en el caso de que
dispongan de esta prestación, con objeto de ubicar con facilidad a los enfermos
asignados a esta área. En el caso de que existan estructuras o elementos
arquitectónicos, incluso edificios, ya diferenciados dedicados a este tipo de
prestaciones se identificarán claramente ya desde las zonas urbanas de
acceso al Hospital.

4.3.5. Salas de Agudos

Estas salas, ya existentes en muchos Servicios de Urgencias de la Comunidad


de Madrid, están destinadas a la atención de pacientes potencialmente graves
o con trastornos de movilidad, preferentemente pacientes validados como de
atención no demorable en la escala de triaje. Asimismo, la administración de
medicación en tandas cortas en pacientes estables puede realizarse con
comodidad para el paciente y ahorro de espacio en estas salas. Por este
motivo se recomienda la utilización de camas, camillas o sillones en estas
salas, con el objetivo de no prolongar su estancia en las mismas por encima
de las 6 horas como máximo. Las salas de sillones deben ser bien utilizadas y
no deben convertirse en salas de espera donde finalmente se ubiquen
pacientes que no requieran esta estructura, sino una más confortable.

4.3.6. Salas de Observación

Las Salas de Observación de Urgencias (AOSU) surgieron en el Reino Unido


hace unos 50 años (Nuffield Provincial Hospital Trust). La Sociedad Británica

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de Medicina de Urgencias (BAEM) lleva defendiendo más de 35 años la
necesidad de las AOSU, siendo recomendable 1cama / 5000 urgencias
anuales.

La definición de AOSU viene muy bien reflejada en el “Manual de Estándares


de Acreditación de los SUH”. En éste, se entiende por AOSU al espacio
asistencial con capacidad para atender al 10% de las demandas urgentes
diarias, contando con unos protocolos de ingreso, derivación y alta claramente
definidos, con estancia máxima de 24h.

El tiempo de permanencia en el AOSU varía según los Centros y en distintos


estudios (en un estudio se objetivó una media de 15 horas de estancia en las
AOSU de España), pero se podría considerar que un paciente no debe
superar las 24 horas de permanencia en este tipo de Unidades ni tampoco ser
inferior a 3 horas. Si bien es cierto que el concepto de esta Unidad se debe
adecuar a cada Centro, en función de la disponibilidad de camas en el hospital,
la presión de Urgencias y la dinámica de los Servicios Centrales, evitando
convertir las AOSU en salas de hospitalización alternativa, para lo cual sería
deseable diseñar un Plan Funcional Específico.

Existen numerosos pacientes en los que la estabilidad clínica y superación de


la fase aguda se alcanza tras 48-72horas. Estos pacientes deberían ingresar
directamente en una Unidad de Corta Estancia de Urgencias. En el caso de no
existir se aceptaría su permanencia en las AOSU si éstas no están saturadas.

Las AOSU constituyen una forma de organización de la asistencia urgente


disponiendo de forma determinada la prestación de los servicios, para
adaptarse mejor a las necesidades de los pacientes, atendiendo a sus
características y problemas clínicos. En la atención urgente, se toman
decisiones rápidas con un factor añadido de impredictibilidad, de forma que las
decisiones pueden estar sujetas a errores en el diagnóstico, tratamiento y
ubicación del paciente. Antes de su existencia, los pacientes o eran ubicados
en planta de hospitalización o se les daba el alta, corriendo los riesgos
anteriormente expuestos. La AOSU consigue atenuar este factor de
impredictibilidad del resultado de la atención: La AOSU permite disponer de un
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tiempo para la observación, para interpretar mejor la evolución del paciente. Es
conocido que algunos de los pacientes que ingresan en los Hospitales de
Agudos podrían haber sido tratados de forma ambulatoria o en instituciones de
nivel asistencial inferior

Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental la observación


clínica a la espera de aclarar un diagnóstico o de evaluar la respuesta a un
tratamiento. La evolución de algunos síntomas y signos o los datos de algunas
exploraciones complementarias (electrocardiograma, analíticas de sangre,
radiología simple, TAC, ecografía, gammagrafía pulmonar, etc.) pueden
esclarecer un diagnóstico y decidir la necesidad o no de ingreso y, en su caso,
el servicio receptor. Este planteamiento es fundamental en algunos síndromes,
como el dolor torácico, el dolor abdominal, el síncope y el traumatismo
craneoencefálico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para limitar la
posibilidad de error diagnóstico.

Por otra parte algunos procesos son tributarios de recibir el tratamiento inicial y
evaluar en las horas siguientes la evolución clínica, que si es favorable
posibilita el seguimiento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si no
lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se sitúan las infecciones
de la vía urinaria, neumonía, celulitis, descompensaciones de insuficiencia
cardíaca o enfermedad pulmonar crónica, crisis asmática leve, fibrilación
auricular reciente, intoxicaciones y deshidratación, entre otros.

Se encuentra por tanto en una posición estratégica para la gestión de la


demanda urgente, actuando de filtro de entrada en el hospital. Minimiza en su
caso la posibilidad de enviar a domicilio de forma precipitada casos que luego
vuelven a ingresar al hospital, aumentando la calidad de la atención inmediata
y la capacidad resolutiva global del sistema, con una utilización más eficiente
de los recursos.

El objetivo de las Salas de Observación es obtener la estabilidad clínica del


paciente durante las primeras 24 horas, para decidir posteriormente, según
el diagnóstico y evolución, el nivel de atención que éste requiere: atención
primaria, ingreso hospitalario, hospital de apoyo, de cuidados crónicos o
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residencia asistida. El análisis realizado en diversos estudios avala la bondad y
eficacia de esta área, siempre y cuando se evite que pueda convertirse en una
hospitalización encubierta.

Todos los SUH de la Comunidad contarán con este tipo de espacios


asistenciales con capacidad para atender al 10% de las demandas urgentes
diarias, contando con unos protocolos de ingreso, derivación y alta claramente
definidos y con una estancia máxima de 24 horas.

4.3.6.1. Criterios de ingreso en AOSU

La American Collage of Emergency Physicians ( ACEP) estable criterios de


ingreso recomendados para las AOSU:

1. pacientes en los que se recomienda mantener observación hospitalaria


durante 24h

2. Tratamiento de corta duración

3. Evaluación diagnóstica en pacientes con patologías adecuadas.

4. Evaluación de pacientes de alto riesgo no subsidiarios de ingresos en


unidades de cuidados intensivos.

5. Pacientes en los que es esperable alta en menos de 24h.

6. Alteraciones psicosociales solucionables en menos de 24h.

4.3.6.2. Admisión inapropiada en AOSU

La admisión inapropiada de este tipo de Unidades evalúa también a los


médicos del Servicio de Urgencias, ya que en un porcentaje significativo los
pacientes proceden directamente del Servicio de Urgencias, donde ya se ha
realizado un primer filtro de la inadecuación del ingreso. Es sabido y está
demostrado en muchos estudios que la presión en el SUH obliga a los
facultativos a una mayor selección de pacientes y a una toma de decisiones
menos conservadora, lo que repercute en beneficio de la ocupación del
Servicio de Urgencias, especialmente en las situaciones de plétora.

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Asimismo se debería de admitir un cierto porcentaje de admisión inapropiada
para buscar la eficacia del Servicio de Urgencias y su adaptación a la
temporalidad. De conseguir un máximo de adecuación, nos preguntaríamos si
nuestros pacientes tienen una menor complejidad o si bien estamos reduciendo
la calidad asistencial dejando escapar casos que seguro requieren
hospitalización. El estándar adecuado de Refrecuentación a las 72 horas no
debe ser mayor del 5%, de lo contrario puede significar que se están dando de
alta a pacientes que deberían estar ingresados.

Por el contrario, una inadecuación elevada podría suponer una relajación en la


actitud médica o bien traducir la ineficiencia del funcionamiento del sistema
sanitario de nuestra zona.

Gertmann y Restuccia establecieron hace más de 25 años los siguientes


criterios:

CRITERIOS DE ADMISIÓN INAPROPIADA EN EL AOSU:

1. Todas las necesidades diagnósticas y terapéuticas que puedan ser


realizadas en pacientes externos.

2. Que el paciente sea admitido para la prueba diagnóstica o tratamiento


porque vive lejos del Hospital para realizar la prueba ambulatoriamente.

3. El paciente es admitido para prueba diagnóstica o tratamiento porque no es


posible su programación como paciente externo (aunque el procedimiento
pueda ser realizado como paciente ambulatorio). Esto incluye aquellos
pacientes ingresados para “estudio” porque las pruebas diagnósticas a
realizar tardarían en exceso si se realizaran como paciente ambulatorio.

4. El paciente necesita cuidados institucionales pero de un nivel menor (sin


especificar) que el proporcionado por un Hospital de Agudos.

5. El paciente necesita cuidados propios de un Hospital de Enfermedades


Crónicas.

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6. El paciente necesita cuidados propios de una Residencia Asistida (con
enfermería especializada).

7. El paciente necesita cuidados propios de Residencia de Cuidados Mínimos


(con enfermería no especializada).

8. Programaciones quirúrgicas anticipadas (por ej: ingreso el viernes para


procedimiento programado el siguiente lunes).

9. Falta de apoyo socio-familiar.

MOTIVOS DE ESTANCIA PROLONGADA, INADECUADA EN LAS AOSU:

1. Problemas en la programación de la intervención.

2. Problemas en la programación de pruebas o procedimientos no operatorios.

3. Admisión prematura.

4. No disponibilidad de quirófano.

5. Retraso debido a la semana laboral, Ej: procedimientos que no se realizan


el fin de semana.

6. Retraso en la recepción de resultados de pruebas diagnósticas o consultas.

7. Tratamientos experimentales que requieren supervisión.

8. Retraso en dar el alta.

9. Retraso en iniciar la planificación del alta.

10. Manejo médico del paciente excesivamente conservador.

11. Falta de camas en el Hospital.

12. No existe familia para cuidar el paciente en el hogar.

13. Familia no preparada para cuidar al paciente en el domicilio.

14. El paciente o la familia rechazan una alternativa disponible y apropiada de


cuidados.

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15. Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial.

16. El paciente proviene de un entorno no saludable y debe quedarse hasta que


el entorno se vuelva aceptable o se encuentre un lugar alternativo.

17. El paciente está convaleciente de enfermedad y se prevé que su estancia


bajo cuidados alternativos será de menos de 72 horas.

18. No hay instituciones o modalidades de cuidados alternativos.

19. Día inmediatamente posterior a una intervención quirúrgica urgente (el


postoperado no debería estar en el AOSU).

20. Presencia de patología crítica: IAM, Shock, Paro recuperado,


Politraumatizado, Meningitis, Otros (más de 24 horas).

21. Estancia para práctica de biopsias.

La introducción de la ausencia de camas en planta de hospitalización como


criterio de uso inadecuado de este AO permite conocer las deficiencias del
hospital en el drenaje del SUH, e incluso delimitar épocas del año en que este
hecho es más importante, permitiendo cuantificar las necesidades y, a su vez
prever las actuaciones futuras.

Debe hacerse en este Plan referencia al Número y Porcentaje de pacientes


que permanecen en Urgencias pendientes de ingreso. Es esta una situación
que constituye el paradigma de lo que significa una atención de pésima calidad.
Este es un hecho innegable en la realidad de muchos de nuestros SUH de
nuestro país, principalmente en épocas invernales, sobre todo en los últimos 10
años, y a pesar de las recomendaciones dadas en su momento por el Defensor
del Pueblo en su Informe de 1988.

4.3.7. Salas especiales

La esencia multidisciplinar de la medicina de urgencias obliga a la intervención


habitual en estos servicios de facultativos especialistas en otros campos. Éstos

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Dirección General de Hospitales 79
deberán adecuar sus tareas a las necesidades de la asistencia a urgencias.
Todas las salas en las que se desarrollen actividades médico-asistenciales
especiales deberán tener claramente definida su utilidad y funciones para las
que han sido designadas.

Existen o pueden existir según la complejidad del Hospital una serie de


Unidades Funcionales, como las Unidades de Dolor torácico o Unidades de
Corta Estancia, que han tenido en estos años distintos desarrollos en los
Servicios de Urgencias. Será función de la Dirección del Centro delimitar su
grado de vinculación a los Servicios de Urgencias en función de las
características asistenciales del propio Hospital y de las recomendaciones de
la Bibliografía médica a este respecto. Estas Unidades se describen en otros
apartados del presente Plan.

4.3.9. Cuarto de Enfermería

Cada Servicio de Urgencias establecerá planes de cuidados escritos y


consensuados, al objeto de homogeneizar las pautas de actuación y aumentar
la calidad de la prestación disminuyendo los posibles riesgos médico-legales.

4.4. ESTRUCTURA FUNCIONAL. CIRCUITOS

Este apartado hace referencia básicamente a la dinámica interna del Servicio,


en particular el proceso (circuito) que ha de seguir al paciente que acude en
demanda de asistencia con carácter de urgencia. Elemento básico de este
circuito es habilitar un sistema de registro y control del paciente que resulte
literalmente infalible, de manera que en todo momento se conozca la existencia
de una determinada persona en el servicio y su ubicación exacta. Comporta
asimismo la asignación inmediata de todo el proceso del paciente durante el
tiempo que permanezca en el Servicio.

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Dirección General de Hospitales 80
Como los SUH suelen sufrir momentos de gran demanda, conviene
introducir matices en la dinámica general que permitan atender con mayor
inmediatez a los pacientes más graves, aspecto en que puede resultar de
gran importancia la actuación del médico o la enfermera que realiza la
clasificación.

En general se acepta una gradación de los procesos urgentes en tres niveles:

1. Urgencia vital o emergencia, en la que el enfermo se halla en una


situación crítica, con grave riesgo para su vida: paro respiratorio, infarto
masivo, politraumatismo grave y hemorragias masivas. Requiere una
actuación inmediata.

2. Urgencia tipo. Se trata de procesos que no comprometen de manera


inminente la vida del enfermo, pero que deben ser resueltos en un período
de tiempo breve: accidente vascular cerebral, abdomen agudo, fracturas,
dolores en general, determinadas intoxicaciones....

3. Urgencia menor. De atención diferible, incluso horas, en caso de


saturación. Como es bien conocido, alcanzan un porcentaje importante de
la actividad de los servicios de urgencias.

4.5. INFORMACION

Se ha constatado en diversos estudios de distintos Servicios de Urgencias que


en un número importante de los casos de reclamaciones el motivo principal es
la ausencia o insuficiencia de información (esto es extrapolable a otras
Áreas Asistenciales).

Es obvio que, como consecuencia del gran componente de ansiedad que


conllevan las situaciones de urgencia, los familiares o acompañantes, y el
propio paciente, requieren una especial atención en este aspecto.

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Dirección General de Hospitales 81
Nuestra tecnología es el tiempo y el espacio y las herramientas más
importantes de trabajo la constituyen la palabra y la escucha. La relación de
ayuda es muy útil a la profesión sanitaria. No hay que olvidar que ésta consiste
en un encuentro relacional con personas enfermas y, por lo mismo,
necesitadas.

También es cierto que muchas veces las condiciones de fuerte presión que
soportan los médicos y las enfermeras hacen difícil una relación fluida con
pacientes y familiares.

En cualquier caso, es responsabilidad de la Dirección del Servicio habilitar un


sistema de información rápido y frecuente.

4.6. INTERCONSULTA EN LOS SUH

En la dinámica normal del funcionamiento de un SUH se debe tener como


premisa básica su Contextualización en el entorno en que trabaja. Es decir,
dadas las características que definen este tipo de Unidades, se debe tener
claro que se va a comportar como Parte del Sistema del circuito de pacientes;
en muchos casos constituye quizás la primera de ellas.

Si nos colocamos en la perspectiva del paciente que debe ser atendido en un


hospital público, muchos de ellos docentes, y algunos de gran tamaño,
podremos admitir sin temor a equivocarnos que existen numerosas
oportunidades de mejora. El paciente tiene escasa capacidad de participar
activamente en las decisiones que pueden afectar su salud, recibe
generalmente un conjunto de información heterogéneo y en condiciones no
idóneas de intimidad y tranquilidad, debe esperar períodos de tiempo a veces
prolongados pendiente de la realización de pruebas, la aplicación de
tratamientos o la simple entrega del informe de alta, puede entrar en contacto
con numerosas personas diferentes, puede sufrir anulaciones o repeticiones de
pruebas diagnósticas o terapéuticas por falta de coordinación entre unidades,
departamentos y servicios, o entre distintos niveles de atención (Unidades del
Hospital, Hospital de Día, Hospitalización a Domicilio, Asistencia Primaria..). En

CONSEJERÍA DE SANIDAD
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Dirección General de Hospitales 82
resumen, su atención global puede verse comprometida por una excesiva
fragmentación y especialización de áreas y servicios. Por ello, se hace
necesario considerar el punto de vista del paciente e incorporarlo no sólo al
diseño final, sino a todas sus etapas.

Para cumplir con el objetivo mencionado debemos poner nuestro empeño en


estructurar las unidades para satisfacer las necesidades de los pacientes y los
profesionales. Ya se ha hecho referencia a la necesidad de agrupar a los
pacientes según características comunes y tipo de recursos
compartidos. Se deben flexibilizar las tareas y adaptarlas a las necesidades
de los pacientes. Hay que eliminar o simplificar procesos y estructuras al
máximo posible. Es necesario que los profesionales asumamos la
responsabilidad y capacidad efectivas para la toma descentralizada de
decisiones. Por último, hay que mantener un modelo de asistencia global y
continuada.

En este sentido, las distintas Unidades que constituyen el Servicio de


Urgencias pueden recibir pacientes de otras Unidades, como las enmarcadas
dentro del propio SUH, y de otros niveles asistenciales.

Asimismo, el SUH, necesariamente tiene un movimiento continuo de


pacientes. La mayoría de éstos va a ser dado de alta a Asistencia Primaria,
algunos de ellos, con cita dada ya para seguir estudio en las Consultas de
otros Servicios. Otro número de pacientes va a poder ser subsidiario de ser
trasladado a Unidades de Hospitalización a Domicilio en aquellos Centros en
que exista. Los pacientes que, llegado el plazo que se considera no
susceptibles de ser manejados en cada sección, serán Trasladados, a
otraszonas de atención. Los flujos de traslado de pacientes se pueden dirigir
a otras zonas dentro del hospital: Especialidades Médicas; Especialidades
Quirúrgicas, en función del tipo de Proceso. Por último, cabe la posibilidad de
que un porcentaje de pacientes pueda ser derivado a otras instituciones:
Hospital de Agudos de Apoyo, Hospitales de Media-Larga Estancia adaptados
a Patologías Crónicas, y Unidades de Paliativos.

También, y con una deseable tendencia a la armonización a lo establecido en


los Protocolos que se vayan desarrollando, el Servicio puede tener una
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repercusión en los Servicios Centrales, como Laboratorio-Análisis Clínicos,
Microbiología, Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear, Unidad de Diagnóstico por
imagen de Cardiología, Holter, Ergometrías y Servicio de Endoscopias,
principalmente.

Del mismo modo se mantendrán relaciones directas con los distintos Equipos
de Guardia Médicos y Quirúrgicos si así son requeridos por los médicos
integrantes de cada Unidad. Estos aspectos vienen ampliamente
desarrollados en los capítulos 4 y 5 de este Plan.

La ampliación de la Red Hospitalaria en la Comunidad de Madrid ha


aumentado la oferta de prestación urgente. Dada la diversa complejidad de los
diferentes SUH, es prioritario adecuar la prestación de interconsultas de
determinadas especialidades (Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía
Maxilofacial, Neurocirugía, Cirugía Vascular, Hemodinámica, Dermatología,
Cirugía Plástica, Cirugía Cardíaca, Cirugía Torácica, Cirugía Pediátrica..)
concentrándolas, previo análisis sistemático de los requerimientos de estas
prestaciones en centros concretos que se convertirán en Centros de
Referencia de las mismas.

4.7. PROCESOS DE ALTA COMPLEJIDAD

En el contexto del último párrafo anterior hay una serie de procesos que, por
su elevada complejidad y altísimo requerimiento de tecnificación,
requieren de una gran Coordinación y agrupación en Centros de referencia.
En este contexto, la Consejería de Sanidad realizará un estudio pormenorizado
de circuitos y prestaciones de patologías que requieren una actuación urgente
como son:

- Transplantes

- Politraumatizados

- Intoxicaciones raras

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- Pacientes con Urgencias Psiquiátricas

- Pacientes neuroquirúrgicos

- Ictus

- Síndrome Coronario Agudo

- Catástrofes NBQ y Acciones terroristas

4.8. COORDINACIÓN CON OTROS DISPOSITIVOS QUE


PARTICIPAN EN LA ATENCIÓN DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS

Es necesario una actuación coordinada e integrada de los distintos dispositivos


sanitarios (Servicios de Urgencias de Centros de Salud, SUMMA 112, SAMUR)
y no sanitarios (BOMBEROS, POLICÍAS, PROTECCIÓN CIVIL Y CRUZ ROJA)
con los SUH. Todos ellos tienen un papel fundamental en algunas de las fases
de la atención a Urgencias y Emergencias, siendo necesaria una planificación
teniendo en cuenta la demanda habitual y los riesgos previsibles. En el
Capítulo 4 de este Plan se detalla este apartado.

4.9. PLAN DE CATÁSTROFES

A medida que la sociedad se va desarrollando y tecnificando, aparecen nuevas


situaciones y nuevos riesgos que, junto a las catástrofes naturales pueden
llegar a desencadenar otras de distinta naturaleza. La organización y
coordinación de los recursos es el mejor instrumento en la lucha contra el
azar de las catástrofes.

La planificación de los Servicios de Urgencias deberá tener en cuenta los


riesgos previsibles además de la demanda habitual urgente. Deberán estar
en disposición de responder eficazmente a situaciones de catástrofes.

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El Centro Coordinador de Emergencias Médicas del SUMMA-112 tendrá
como misión coordinar y movilizar los recursos sanitarios de la Comunidad en
situaciones de catástrofes. Los SUH deberán tener por escrito un Plan de
catástrofes Internas, que debe ser conocido por todo el personal adscrito a
estos Servicios.

5. GESTIÓN DE LOS SUH


El progreso científico, la educación sanitaria de la población y la sensación
de inmediatez hacen considerar como urgente todo aquello que surja fuera del
horario laboral ordinario. Estas circunstancias han propiciado que la situación
vaya complicándose hasta hacerse necesario establecer mecanismos para
afrontarla.

El Informe del Defensor del Pueblo emitido en 1988 acerca del estado de la
asistencia urgente a nivel nacional, constituyó un punto de partida para el
desarrollo e implantación actual de los dispositivos de atención urgente a nivel
tanto hospitalario como de atención primaria y para que la administración
empezase a tomar conciencia de la magnitud de este problema. Sin embargo,
las transferencias en materia sanitaria a las distintas autonomías y la ausencia
de reconocimiento de esta disciplina como especialidad han propiciado un
desarrollo poco homogéneo en cuanto a aspectos organizativos, perfiles
profesionales o dotación de recursos de estos puntos de asistencia.

La asistencia urgente hospitalaria debe integrarse en un servicio, el SUH.


Éste debe tener la misma autonomía e independencia que el resto de los
servicios hospitalarios y unos recursos estructurales y humanos basados en los
estándares de acreditación de los servicios de urgencias hospitalarios editados
por las Sociedades Científicas. Sin embargo, estas premisas (independencia
jerárquica y adecuación estructural y humana) no son suficientes para
garantizar una asistencia de calidad en la España del siglo XXI. Además de
esto, es imprescindible una formación reglada de los profesionales que lo
integran, y la existencia de un cuadro de mandos que permita gestionar las
urgencias. En este sentido, los SUH son los grandes desconocidos de
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nuestro sistema sanitario público. En general se dispone de escasa información
acerca de cómo se realiza el proceso asistencial de los millones de ciudadanos
que en nuestro país consultan anualmente a un SUH en busca de una solución
rápida, efectiva y eficiente. Y es que los cuadros de mando de los hospitales
cuentan con escasos datos relativos a los SUH que, en general, no reflejan su
dinámica asistencial. Fundamentalmente, el número de urgencias atendidas y
el número de ingresos son los indicadores rudimentarios que frecuentemente
se utilizan, resultando ser unos parámetros evidentemente groseros que no dan
fe de la realidad asistencial de estos servicios. Para el diseño de un cuadro de
mando específico de urgencias hay que tener en cuenta que «la gestión de
las urgencias es la gestión del tiempo» y, por tanto, deben contemplarse
indicadores que midan el proceso de atención urgente desde la llegada del
paciente al SUH hasta que lo abandona. Para alcanzar este conocimiento de
información es imprescindible la informatización de los servicios de urgencias.

5.1. HERRAMIENTAS DE GESTIÓN COMUNES DE LOS SUH

La Dirección General de Hospitales diseñará e implantará progresivamente un


sistema de gestión integrada de la información en todos los SUH que cuente
con herramientas de gestión comunes a todos los Hospitales:

- El diseño de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) aplicable a


los episodios urgentes, en paralelismo al que se utiliza para los ingresos
hospitalarios permitirá una explotación de la información recogida sobre
los episodios atendidos y así diseñar planes de actuación ajustados a
las necesidades reales. También permitirá conocer el coste real de la
atención prestada.
- La codificación de los diagnósticos de alta (o de ingreso
hospitalario) de los episodios atendidos en el sistema de atención de
urgencias (basado en la CIE-9).

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- La existencia de un sistema de “clasificación” o “triage” eficaz
(referido al motivo de consulta y al nivel de gravedad).
- El sistema informático integral debe servir para realizar el seguimiento
completo del proceso asistencial durante la estancia del paciente en el
servicio de urgencia. Aplicación de Procedimientos de Telemedicina.
Facilitará los tiempos de asistencia, los indicadores de actividad y
de calidad, necesarios para el control de la gestión y de la calidad.
- Definición y posterior Monitorización de indicadores de Actividad y
estándares mínimos que aseguren una asistencia de calidad (tiempos
de espera, Control de estancias, circuito y protocolos de información a
pacientes y familiares con participación de todos los estamentos
profesionales, reatenciones, tasa de codificación, gestión y análisis
cuantitativo y cualitativo de las reclamaciones y respuesta de las
mismas, encuesta de satisfacción a los usuarios y familiares, que
permita evaluar la calidad percibida, etc...). Los indicadores de la
actividad de un servicio de urgencias, son esenciales para poder
planificar la actividad y en consecuencia los espacios y recursos
necesarios para dar respuesta adecuada a la demanda.

5.2. INDICADORES DE ACTIVIDAD EN LOS SUH

De forma progresiva, a medida que se adecue la capacidad de medición de


cada SUH, se determinarán y centralizarán en todos los servicios los siguientes
indicadores de actividad:

• Servicio de Admisión
Datos Personales.
Nº de pacientes filiados.
Nº de éxitus.
Porcentaje de pacientes ingresados total.

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Porcentaje de pacientes ingresados desglosados (Sala Observación, Traslados
y Planta Convencional).

Codificación diagnóstica de pacientes ingresados total.

Codificación diagnóstica de pacientes ingresados desglosados (Sala


Observación, Traslados y Planta Convencional).

Codificación diagnóstica de pacientes éxitus.

Codificación diagnóstica de pacientes al alta .

• Sistema de Triaje
Nº de pacientes clasificados total .

Nº de pacientes en cada nivel de urgencia total .

Nº de pacientes en cada nivel de urgencia desglosado (Motivo de Consulta) .

Tiempo de entrada triaje (Hora de Triaje - Hora de Filiación) .

Tiempo de demora de atención en cada nivel de urgencia .

Tiempo de duración del triaje (Hora de Salida de Triaje – Hora de Entrada de

Triaje) .

Porcentaje de pacientes filiados no triados “alta por fuga del triaje” .

• Datos Globales
Número de pacientes atendidos total.

Número de pacientes atendidos en función de la ubicación final.

Número de pacientes trasladados a Centros de Apoyo.

Tiempo de estancia (Hora Salida – Hora Entrada).

Tiempo de espera de ingreso.

Ubicación de Ingreso Final desglosado

Porcentaje de pacientes con necesidad de transporte sanitario total.


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Porcentaje de pacientes con necesidad de transporte sanitario desglosado

(Alta, Centro de Apoyo, Referencia).

Tiempo de espera de ambulancias.

Número y tipo de pruebas complementarias solicitadas .

Número y tipo de tratamientos de uso restringido prescritos .

Porcentaje de pacientes con solicitud de Consulta de Referencia de Urgencias

total..

Refrecuentación a Urgencias en 72 horas

Refrecuentación a Urgencias en 72 horas con Ingreso.

5.3. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS EN LOS SUH

Todos los estados de la Unión Europea (UE-27) donde la sanidad –aunque con
diferentes modelos– es el servicio público más valorado, tienen dificultades
para contener el aumento progresivo del gasto público en salud (GSPb) y
conseguir su sostenibilidad financiera, como consecuencia del crecimiento
demográfico, la mayor prevalencia de procesos crónicos y discapacidades y la
crisis económica mundial. El aseguramiento es una respuesta racional ante el
riesgo y la incertidumbre de los ciudadanos para enfermar, sin conocer el
momento ni la intensidad de los procesos. Derivados de la existencia de un
mecanismo de seguro ante fenómenos adversos, pagado fiscalmente por todos
los individuos, surgen comportamientos oportunistas o abusivos –como el
riesgo moral (moral hazard)– que se traducen en hiperconsumos y que
provocan desequilibrio entre oferta de recursos y demanda de salud.

Los tributos que soporta el sector público no mantienen relación entre la


contribución y el servicio consumido y la ausencia de coste de oportunidad,
debida al precio nulo en el momento de la prestación, provoca una
sobredemanda no originada por una verdadera necesidad de salud.

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Dirección General de Hospitales 90
En los últimos 30 años existe una creciente demanda asistencial en los SUH
de todo el mundo, que no obedece, habitualmente, a necesidades objetivas de
salud sino a procesos socialmente arraigados por razones diversas.
Progresivamente se requiere mayor calidad en la atención que, unida al
avance en medios diagnósticos y terapéuticos y su consiguiente
encarecimiento, explica el incremento del coste. La actual situación de crisis
económica mundial ha colocado también a los servicios de salud en el centro
del debate.

Los SUH se caracterizan por su accesibilidad y disponibilidad total y


mantienen activos los recursos necesarios incluso cuando no estén prestando
ningún servicio. Es lo que se conoce como un «bien público»: todos los
individuos lo consumen aunque nunca lleguen a utilizarlo. En este sentido, es
necesario proveer unos gastos estructurales, que en su mayor parte suelen
ser costes fijos, que constituyen el componente más importante, aunque existe
otro paquete, relacionado con la casuística y la actividad asistencial, donde se
incluyen los in-put que colaboran en el proceso de producción y que, por tanto,
son costes variables.

Para hacer sostenible esta prestación, caracterizada por demanda creciente en


número y calidad, la estrategia clave es la búsqueda de la eficiencia, que
relaciona la eficacia con los costes de producción. Desde un abordaje macro,
los SUH disponen de información suficiente para conocer «cuánto cuestan»
globalmente pero, para poder gestionar eficientemente estos servicios, es
necesario desglosar la información de los procesos asistenciales y de la
génesis de su coste. También tiene importancia conocer el coste de los
procesos clínicos que se atienden en los SUH porque aportan una ayuda
extraordinaria para perfeccionar el conocimiento sobre la casuística y las
actividades realizadas en el estudio y tratamiento de cada proceso. Su análisis
permite decidir prioridades en formación, orientar y mejorar la elaboración de
los protocolos, evaluar la calidad asistencial, analizar la eficiencia y utilizar un
lenguaje común con directivos y gestores sanitarios a los que facilita la toma de
decisiones a través del análisis de coste-oportunidad, coste-efectividad y coste-

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beneficio, orienta en estrategias productivas y resulta imprescindible para hacer
una óptima facturación.

En los SUH no se ha implantado definitivamente ninguna agrupación de


pacientes relacionada para medir el producto. Atienden una gran variedad de
procesos (multiproducto: desde patologías banales hasta críticas) y se le
obliga a utilizar y, por lo tanto, a consumir, una extensa diversidad de recursos.
Esta actividad asistencial es una de las más importantes en todos los
países del mundo, por el volumen económico que representa y porque,
generalmente, constituye la vía de acceso al sistema de salud.

Puede afirmarse que el abordaje del cálculo de costes en los SUH presenta
importantes ventajas respecto a los métodos convencionales:

– Mejora la imputación y un conocimiento más preciso de ellos, de


manera que facilita su evaluación y seguimiento y proporciona
información real y adaptación al proceso de decisión clínica basado en
protocolos.
– Al hacer confluir protocolos clínicos con actividades, propicia el análisis,
la discusión y la evaluación interdisciplinar sobre el valor añadido y la
efectividad de cada objetivo de coste, en términos de eficiencia clínica y
económica, y constituye un instrumento potente en los programas de
mejora de la calidad ya que resulta eficaz para evaluar la eficiencia de
los distintos protocolos clínicos y establecer cuál de ellos incluye la
secuencia óptima de operaciones o, incluso, para crear uno nuevo mejor
basado en las aportaciones de cada una de las actividades al resultado
final.
– El mayor grado de corrección y estandarización metodológicas permite
la reproductibilidad del modelo y posibilita el benchmarking entre
centros sanitarios.
En España no ha podido establecerse aún un sistema de clasificación de
pacientes por isoconsumo en los SUH, por lo que no puedan hacerse
comparaciones precisas de eficiencia entre servicios, y las posibilidades de
introducir elementos para hacer una gestión clínica óptima –en base a los

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costes que generan las distintas actividades– no están disponibles. Mientras
tanto, se investiga el modo de llegar al coste por paciente (se calcula que el
coste medio de la urgencia atendida en un SUH se estima que es de 77 Euros
con amplias variaciones que van desde 31 a 182 Euros), o sea, el consumo de
servicios que genera una persona en sus respectivos contactos con su servicio
de salud. Esto debe animar a los responsables de los SUH a avanzar en este
campo, pues las diferencias entre los usuarios de estos servicios es
extraordinaria: basta reflexionar un poco sobre una posible facturación a
multifrecuentadores. El avance en la informatización de los procesos
asistenciales, en todos los ámbitos de la sanidad, supone una herramienta
básica para solucionar estos problemas. Es preciso diseñar correctamente la
información que se vaya a utilizar, pero ahora se dispone de técnica y
herramientas para introducir lo expuesto en soporte informático, de forma que
se puede obtener el coste directo de cualquier episodio urgente. Además, es
factible desglosar ese coste por áreas, actividades, etc, y hacer benchmarking
con otros servicios.

Los SUH junto con los departamentos económicos de las organizaciones


sanitarias, abordarán la tarea de conocer científicamente cómo se genera el
coste de la asistencia urgente y, por tanto, el gasto. Esto redundará
finalmente en beneficio de pacientes, autoridades y profesionales al
incrementar competencias en un momento donde existe la posibilidad de que la
atención inicial se realice siempre por un especialista en Medicina de
Urgencias.

5.4. PAPEL DE LA DIRECCIÓN EN EL ENCAJE DEL SUH

La competencia por la ocupación de las camas hospitalarias, entre los


ingresos procedentes de los servicios de urgencias y los ingresos procedentes
de la programación, crea una situación de conflicto diario en la gestión y
dirección de los centros hospitalarios con una evidente repercusión en los
distintos ámbitos asistenciales. Esta realidad nos conduce con frecuencia al
dilema de, o bien acumular pacientes pendientes de ingreso sin cama y
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Dirección General de Hospitales 93
contribuir de esta manera a la saturación de los servicios de urgencias
hospitalarios, o bien anular pacientes programados y contribuir así al aumento
del tiempo de resolución de las listas de espera por intervenciones
quirúrgicas.

En todos los países occidentales se aprecia un incremento progresivo de la


demanda de atención urgente hospitalaria y, paralelamente, se constata un
uso inapropiado de este recurso asistencial. El servicio de urgencias es una de
las vías de acceso al hospital sin que haya prácticamente ninguna barrera a su
acceso, hecho que se traduce en una fuerte presión asistencial en dichos
servicios. Además, en la actualidad, los ingresos realizados procedentes del
servicio de urgencias pueden llegar a representar más de la mitad del total de
los ingresos del hospital, lo cual comporta un gran impacto en el
funcionamiento del Hospital.

Es evidente, pues, que la reordenación funcional y estructural del SUH es


un objetivo prioritario de los órganos directivos de cualquier centro. Para llevar
a término una reordenación verdadera de la atención urgente tendremos que
basarnos en tres líneas argumentales:

1. El comportamiento de la demanda de atención urgente es previsible.


2. La gestión interna que el hospital ofrece es mejorable.
3. La responsabilidad de poner en marcha dispositivos de drenaje
alternativos al ingreso convencional corresponde al propio Hospital.
La estructura jerárquica de los Hospitales debe asumir las siguientes
intervenciones principales:

1. Definición de la normativa funcional y del manual de procedimientos


del Servicio de Admisión.
2. Instauración de una reunión decisoria diaria de planificación con la
participación activa de la dirección, admisiones y urgencias que elabora
el mapa diario de necesidades de hospitalización.
3. Ejecución del sistema de priorización en la asignación de camas.
4. Adecuación de los ingresos urgentes y de los ingresos programados
para estudios diagnósticos, mediante la potenciación de circuitos de
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Dirección General de Hospitales 94
diagnóstico rápido ambulatorios y el uso de las alternativas a la
hospitalización convencional como son las unidades de corta estancia
y la hospitalización domiciliaria.
5. Ejecución de la política del centro hospitalario sobre circulación
interna de pacientes desde su ingreso a su alta (traslados internos,
prioridades de ubicación de pacientes, movimiento de altas, etc.).
6. Todos los SUH dispondrán de camas para los ingresos
procedentes de urgencias, ya que este es el factor limitante de la
demanda de ingreso.
7. Potenciar la derivación de pacientes dentro de las redes de hospitales
de menor complejidad, cuidados intermedios, hospitales concertados,
centros de rehabilitación o tercera edad.
8. Actualización de los protocolos de Ingreso.
9. Resolución de los procesos en urgencias con un límite de 24 horas.
Asegurar la transferencia completa, adecuada y rápida de los pacientes
a la asistencia programada, ya sea hospitalaria (enfermos ingresados o
ambulatorios) o extrahospitalaria (enfermos ambulatorios) dentro de ese
plazo de tiempo.
10. Respuesta urgente de las Interconsultas a otras especialidades
solicitadas desde el SUH.
11. Celeridad en pruebas complementarias en los servicios de Urgencia
Hospitalarios: 1/2 hora en Pruebas de Laboratorio y Radiología
Convencional y 2 horas en Pruebas Especiales (Endoscopias,
Tomografía Axial Computerizada, Ecografías y Resonancia Magnética).
12. Establecer y desarrollar consultas de alta resolución (o mejor, de
Resolución rápida) para procesos comunes de potencial gravedad o
susceptibles de rápido empeoramiento de apoyo a los SUH (Consultas
de Referencia de Urgencias).
13. Implantar un plan de resolución de urgencias psicosociales
(inmigrantes, malos tratos, alcoholismo, indigentes...etc.), pacientes
ancianos dependientes y pacientes con enfermedades en situación
paliativa.
14. Mejorar el transporte Sanitario Urgente.
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En general, en la actualidad se debe admitir que la creencia habitual sobre la
sobreutilización de estos Servicios como causa de su saturación se debe
contrastar con el conocimiento cada vez mayor de que el colapso de los SUH
tiene mucho que ver con el tráfico interno en el entorno de la
hospitalización y que la mejor gestión del mismo resulta de gran eficacia
para evitar su sobrecarga.

5.5. PREVALENCIA DE PROCESOS Y PATOLOGÍAS EN EL


SUH. CARTERA DE SERVICIOS

La concentración de líneas de producto favorece la organización de las


empresas, disminuye sus necesidades de recursos y facilita la gestión
económica, especialmente minimizando recursos materiales y personales.
Conocer las características de los input y output hospitalarios debería
contribuir a mejorar la calidad, la efectividad y la eficiencia del sistema
sanitario, dado que la actividad del servicio se satisface, en el caso público,
sobre la demanda del usuario y, especialmente, en el acceso urgente.

En un escenario adverso por las proyecciones demográficas elaboradas a


medio y largo plazo y por la tendencia hacia la intensificación del gasto
sanitario (GS), se hace obligado analizar las posibles diferencias en la
gestión de los pacientes más prevalentes, en dependencia del tipo de
acceso (urgente o programado) y de su edad.

El objetivo de los responsables de los SUH debería ser evaluar el empleo de


los recursos hospitalarios según el tipo de ingreso del enfermo y, también, en
función de la gravedad y la complejidad de los procesos más frecuentemente
asistidos en los centros hospitalarios de de la CAM, medidos como variables
proxy por el peso relativo, la estancia realizada, la comorbilidad acompañante,
las complicaciones surgidas y la mortalidad de los grupos de isoconsumo
(grupos relacionados de diagnóstico, GRD), según la forma de acceso y la
edad.

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Dirección General de Hospitales 96
Una línea es un grupo de productos relacionados entre sí y que puede
comprender unidades de varios tipos o diferentes características. Su
profundidad contempla el número de variaciones que contiene, su consistencia
se refiere a la intensidad de relación entre los productos que la componen y su
vulnerabilidad expresa el porcentaje de ventas o beneficios que se derivan de
tan sólo algunos elementos de la misma. El número de líneas diferentes que
una empresa produce se conoce como la amplitud del mix y el total de
productos vendidos en todas las líneas como su longitud.

Una de las ventajas empresariales que presenta la producción de algunos


elementos es, sin duda, la mayor concentración de su línea de productos en un
área concreta y en un momento determinado, ya que así se facilita el
conocimiento y la información para el proceso. No es difícil considerar al
hospital como una empresa de servicios, donde el input que accede es un
individuo con merma de su salud, y un buen número de recursos
imprescindibles, y el output que se consigue, no siempre, es esa misma
persona con un nivel más adecuado de aquélla. En este sentido, la más
elevada concentración del mix beneficia el proceso productivo porque mejora la
información, el aprendizaje (capacidad formativa del profesional) y la
disposición de técnicas muchas veces complejas. Con estas premisas, un
centro sanitario puede considerarse como una empresa multiproducto, con
algunos servicios más identificables y cuantificables que otros y, además, se
llega al producto final a través de una combinación de subproductos
intermedios, más fácilmente medibles.

La necesidad de gestionar adecuadamente los recursos sanitarios ha


provocado la introducción de métodos e instrumentos de gestión
progresivamente más sofisticados y potentes. Gracias al diseño de los
sistemas de clasificación de pacientes se ha conseguido que los pertenecientes
a un mismo grupo sean reconocidos como similares en términos de
isoconsumo de recursos y de costes y ha permitido también la evaluación de la
eficiencia y la calidad de las herramientas utilizadas. Aunque los GRD no son
instrumentos demasiado adecuados para la medición del producto final en
Urgencias (se han investigado otros como los Emergency Diagnostic Groups
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Dirección General de Hospitales 97
(EDG) o los Urgency Related Groups (URG)) lo cierto es que permiten evaluar
diferencias de gestión.

El SUH es un área de salud con una producción cuyas líneas se


caracterizan por ser de gran amplitud y longitud, consistentes, profundas
y vulnerables (ingreso hospitalario, asistencia en observación, atención y
derivación a otro centro, alta y continuación en consultas, alta a
domicilio) y, además, con una alta concentración de la primera línea de
producto: solamente los primeros 25 GRD pueden suponer casi el 40% de
su casuística. De aquí se deduce la importancia que conllevan aquellos
procesos de alta prevalencia –y que constituyen prácticamente la mitad del
case-mix– frente a otros de escasa relevancia, en el contexto de su acceso al
hospital. Por esto sería interesante analizar las características de gestión de
estos productos más prevalentes y sus diferencias con los menos frecuentes,
en relación con el tipo de ingreso y la edad de los pacientes.

Esto implica la necesidad de enfatizar en el conocimiento profundo de estos


procesos y su atención en el entorno de los SUH y en las posibilidades de
alternativas a los recursos que actualmente se utilizan, igualmente efectivas
pero más eficientes, especialmente por la elevada edad de los pacientes. Por
ello puede resultar prioritario introducir medidas estratégicas de gestión
(ambulatorización, unidades de corta estancia, observación o monográficas
interdisciplinares) en estos departamentos, sobre todo dedicados a las
personas de edad avanzada.

El análisis económico de los SUH muestra unos recursos con altos costes
directos, sobre todo de personal y pruebas complementarias, sometidos a una
demanda exagerada y sin posibilidades de mejorar sus fortalezas y
oportunidades. El hecho de que el coste marginal de una visita no urgente haya
sido considerado menor que el de una auténtica urgencia ha concedido
falsamente a los SUH, durante la última década, la condición de economía de
escala, aunque investigaciones posteriores lo han desmentido.

Se comprueban así las posibilidades que, desde el punto de vista de la


gestión clínica y económica, tienen los SUH y sus profesionales, sobre
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todo en un escenario en el que el factor demográfico ha tomado gran
relevancia. Incluso se afirma la rentabilidad de los procesos asistidos cuando
el ingreso ha sido realizado de forma urgente en lugar de electiva. El
establecimiento de estrategias y programas que mejoren el conocimiento de
sus características gestoras, buscando alternativas efectivas, eficientes y de
calidad, deben ser calificadas positivamente. La concentración de la línea de
productos en los SUH debe simplificar, evidentemente, su funcionamiento y, en
este sentido, debe orientarse la gestión de estos fundamentales servicios
hospitalarios.

5.6. ALTA, CONSENTIMIENTO INFORMADO Y OTROS


DOCUMENTOS MÉDICO- LEGALES

La información que se debe suministrar a los pacientes que son atendidos en


un Servicio Clínico de un Hospital está regulada por la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 274 de
15 de noviembre de 2002) y la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo
de 6 de septiembre de 1984 (BOE de 14 de septiembre de 1984) y las
disposiciones recogidas en el decreto X de la Comunidad Autónoma de
Madrid. Se considera que esta información, no sólo es un derecho de los
pacientes, sino que también constituye un documento que permite evaluar
externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el
establecimiento, siendo asimismo una información necesaria y utilizable para la
continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros
niveles de atención (fundamentalmente por el médico de atención primaria) o
en otros hospitales.

Cada SUH deberá disponer de documentos de consentimiento informado en


todos los procesos quirúrgicos y diagnósticos de riesgo según se recoge en la
Ley 41/2002. Además, la Ley General de Sanidad dispone en su artículo 10.6
el derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable

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médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario
para la realización de cualquier intervención, excepto en los casos citados en
dicha ley.

Los SUH deberán garantizar la existencia de aquellos documentos médico-


legales de obligada cumplimentación, siendo los principales:

- El parte de lesiones y accidentes por el que el médico comunica a la


autoridad judicial la asistencia a un lesionado.

- La historia clínica e informe de alta.

- El informe: documento emitido por las autoridades o a petición de


particulares sobre hechos relacionados con la actividad del profesional que
lo firma.

5.7. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SUH

El uso creciente de las tecnologías de la información y comunicación (TIC)


es uno de los elementos clave que está detrás de la transformación
experimentada por los servicios sanitarios en los últimos años. Hoy las TIC
están presentes tanto en los procesos de gestión como en los clínicos y
permiten al sistema sanitario disponer de mayor y mejor información acerca de
su propia actividad y resultados. Su desarrollo, por tanto, constituye un factor
estratégico para todos los servicios de salud y consecuentemente, para toda
la sociedad.

La historia clínica informatizada en los SUH a través de la incorporación de


las tecnologías de la información y comunicación, pretende mejorar la
asistencia sanitaria incrementando la seguridad de la información que se
maneja, el acceso a la misma desde cualquier centro o servicio del sistema,
favorecer la equidad en acceso a la cartera de servicios del sistema de salud y
contribuir a la implantación de la gestión clínica entre otros aspectos.

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Dirección General de Hospitales 100
En comparación con otras unidades hospitalarias, el SUH presenta algunas
características distintivas propias. La atención de salud urgente es un proceso
de colaboración entre diferentes profesionales en un contexto donde se trabaja
bajo la presión y donde el resultado, no sólo depende de los conocimientos de
los profesionales, sino también de la rapidez en la respuesta, trabajando en
ocasiones con recursos limitados. Por ello, la gestión de los tiempos
asistenciales, la gestión segura de las áreas asistenciales y la adquisición
rápida de información relevante del paciente son los pilares que cualquier
historia electrónica de urgencias debe manejar.

La informatización de nuestros servicios de urgencias ha dejado de ser un lujo


para convertirse en una necesidad que no podemos eludir y es una
responsabilidad tanto de las instituciones como de los propios profesionales
que trabajamos en el ámbito de los SUH.

5.7.1. La informatización y la gestión del cambio

La informática en la medicina de urgencias y emergencias está transformando


y mejorando nuestros sistemas de atención prehospitalaria y las intervenciones
de los SUH y es una de nuestras herramientas más importantes para mejorar
la atención urgente.

Cuando se plantea la informatización de un servicio de urgencias los


profesionales deben estar convencidos de que no hay otro camino para mejorar
la calidad del servicio y se debe contar con el apoyo de todo el equipo. Pero
aun así surgen interrogantes sobre: ¿cómo empezar?, ¿se enlentecerá la
asistencia?, ¿se colapsará urgencias? o ¿cómo se implicaran el resto de
especialidades?

Aunque existe un acuerdo general sobre las ventajas de la historia clínica


electrónica, también existe acuerdo sobre las dificultades que tiene su
implantación. Los fracasos y las dificultades suelen deberse a varios motivos,
como que se disponga de recursos insuficientes, a la inadecuación del sistema
al trabajo de los profesionales y al factor humano. En lo referente al factor
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humano debe destacarse el gran cambio que supone el tratamiento informático
de los datos de salud con respecto al sistema tradicional.

La informatización de aquellos servicios que nacen con una infraestructura


informática implantada no resulta tan compleja como para aquellos centros
cuyos profesionales llevan toda la vida trabajando de forma manual (con
papel). Las costumbres adquiridas con el paso de los años se convierten en
una dificultad añadida a la hora de dar el salto a la automatización. Por ello,
uno de los objetivos fundamentales de toda aplicación informatizada de un
servicio como el de urgencias es que debe ser útil a los profesionales. El
sistema debe acoplarse al SUH y, para ello, se deben conseguir herramientas
ergonómicas que faciliten la realización de las tareas más habituales sin
necesidad de invertir el tiempo en navegar por todo el sistema. La usabilidad,
medida de calidad sobre la facilidad de utilización de un interfaz, contempla
cinco componentes que se deben tener en cuenta: facilidad en el aprendizaje
por parte de los usuarios, eficiencia en la ejecución de tareas, facilidad de
memorización, frecuencia y gravedad en la comisión de errores y grado de
satisfacción de los usuarios.

En las primeras fases de implantación, para la mayoría de los profesionales,


ponerse al día en el empleo de los sistemas de información va a suponer un
sobreesfuerzo y un cambio de cultura. Estos sistemas están desviando los
quehaceres médicos desde su posición junto al paciente hacia otra frente al
ordenador; los urgenciólogos deben adaptarse a esta nueva forma de trabajo y
afrontar los retos y beneficios de la atención asistida por ordenador. Por ello, es
necesario hacer una valoración del impacto que esto puede tener a nivel
asistencial y establecer los apoyos, tanto de personal como formativos, que
se requieran para minimizar estos efectos, si bien la experiencia demuestra que
tras utilizar estas herramientas nadie se plantea volver atrás.

En estos casos, la gestión del cambio se convierte en algo esencial y para


que un proyecto de informatización funcione hay que controlar una serie de
aspectos clave:

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- El sistema debe responder a la demanda de los usuarios.

- Configurar un equipo multidisciplinar.

- Implantar las mejores soluciones del mercado e integrarlas


correctamente, sin excluir las experiencias e iniciativas de cada
Centro que se adapten a estos parámetros.

- La implantación del sistema debe ir seguida de la desaparición


del papel impidiendo que ambos sistemas convivan fuera de un
período razonable de adaptación.

- Gestionar el cambio a través de campañas de información


interna: «hacer conocido lo desconocido».

- Compromiso de la dirección con el servicio proporcionando


material suficiente y respuesta inmediata a las incidencias.

“La clave del éxito se encuentra en que los profesionales participen


activamente en el proyecto y lo conviertan en suyo”.

5.7.2. Integración y funcionalidades

Las TIC permiten que el acceso a la información se realice de la manera más


sencilla y rápida, haciendo que la toma de decisiones sea un proceso más ágil.
La historia clínica electrónica es una solución horizontal en el sentido de que
engloba todo, pero no es especializada. El usuario de este tipo de aplicaciones
quiere ver la documentación del paciente que atiende, pero para poder
enriquecer dicho historial hace falta englobar todos los procesos: atenciones en
urgencias, procesos quirúrgicos… es un factor muy importante que las
aplicaciones que se desarrollen para dar servicio a áreas específicas, como
puede ser un SUH, se integren a la perfección con el historial clínico
electrónico del paciente.

Según el informe de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, con


respecto a la historia clínica digital, establece que es una necesidad percibida
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Dirección General de Hospitales 103
que la historia clínica informatizada, al menos en sus funcionalidades
esenciales, no se queden circunscritas al ámbito de cada comunidad
autónoma, sino que se extiendan más allá de ellas, que acompañe a los
ciudadanos en sus desplazamientos por el territorio nacional, e incluso fuera de
los países de nuestro entorno. Es por ello que la integración de los sistemas
de información debe ser la máxima.

La informatización eficaz del SUH constituye un verdadero desafío debido a la


complejidad del escenario en el que se debe desarrollar. Algunas experiencias
publicadas informan que algunos de los sistemas informáticos aplicados
adolecían de varios problemas: insuficiencia de los modelos de bases de datos
por problemas en las interfaces electrónicas entre el servicio de urgencias y los
sistemas de datos del hospital, la presentación de interfaces de usuario torpes
o de una mala integración con otros sistemas de información clínica, punto de
vital importancia para que el trabajo en el área de urgencias sea realmente
eficaz.

La integración de los datos consiste en combinar datos ubicados en


sistemas heterogéneos y proporcionar una vista unificada. La integración
basada en mensajes permite el flujo de información de los procesos
asistenciales como admisión, petición de pruebas diagnósticas y recepción de
resultados. La comunicación sólo es posible cuando ambos sistemas soportan
un mismo estándar (HL7) con el propósito de conseguir que las diferentes
aplicaciones que se ocupan de los datos administrativos de los pacientes
puedan comunicarse con aquellas que tratan datos clínicos. De esta manera,
los sistemas son capaces de interconexionar con estaciones, dentro y
fuera del servicio, como el laboratorio, el servicio de radiología o poder
realizar la solicitud de interconsultas a diferentes especialidades o realizar una
petición de cama hospitalaria, generar una derivación a consultas, etc. La
conectividad con otras aplicaciones es una de las grandes ventajas a corto
plazo que aporta el sistema, que va a permitir solicitar y recibir las diferentes
pruebas complementarias, visualizar las radiografías acortando los tiempos de
recepción o consultar y comparar con estudios anteriores. La posibilidad de
generar interconsultas con otros especialistas es otra de las aportaciones de
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Dirección General de Hospitales 104
estos sistemas, y posibilita que el ordenador permita la interconexión con el
médico consultor de forma automática.

En la actualidad los sistemas de comunicación permiten que los sistemas de


información sean capaces de tener un altísimo grado de integración y ofrezcan
funcionalidades que hasta ahora eran impensables:

- La utilización de protocolos de comunicación para el


intercambio de información en el sector de la salud, como el
HL7, permiten compartir información con otros puntos de la red
sanitaria y comunicar aplicaciones heterogéneas entre sí.

- Es posible acceder desde un aplicativo de urgencias a los


episodios de atención primaria o a los episodios abiertos en otras
especialidades.

- Se puede dotar al sistema de alarmas para identificar desde el


mismo triaje pacientes con enfermedades infectocontagiosas
conocidas o enfermedades con cierta trascendencia a la hora de
prestar atención en urgencias.

- Incorporar imagen en forma bien de foto o vídeo. El formato


DICOM (Digital Imaging and Comunication) define los estándares
y formato de comunicaciones para imágenes diagnósticas y
terapéuticas soportado por la mayoría de fabricantes de
equipamientos radiológicos y de PACS (Picture Archiving and
Comunications System).

- Es posible comunicar con estos sistemas de almacenamiento de


imágenes (PACS) y ver éstas en remoto, con lo que se abre la
puerta al gran abanico de posibilidades que nos ofrece la
telemedicina y la teleasistencia.

Dentro de las funcionalidades operativas de estos sistemas se encuentra la


automatización de tareas repetitivas ya que las TIC son especialmente
eficientes en cumplir este tipo de actividades como emitir informes, recetas,

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incorporar procedimientos como el documento de voluntades anticipadas
o cualquier otra documentación de relevancia para el paciente, emisión de
informes de guardia, partes de seguridad… Esta automatización, junto con la
utilización de formularios y protocolos, hace que la calidad de los datos
recogidos sea mejor y su registro más completo.

Las aplicaciones deben poder emitir mensajes que ayuden a la toma de


decisiones en función del motivo de consulta o diagnóstico establecido. La
inteligencia artificial aparece en algunos de los modelos de historia clínica
electrónica de la mano de sistemas expertos, que inicialmente se han venido
aplicando al diagnóstico, pero se van extendiendo a otras áreas muy
interesantes en urgencias como la toma de decisiones en el triaje (con
sistemas capaces de interpretar constantes vitales transferidas al sistema de
forma automática) o la evaluación de la rentabilidad de determinadas pruebas
diagnósticas.

Los aplicativos informáticos deben dar respuesta a todas las actividades que se
vienen realizando en papel tanto por celadores, como administrativos,
auxiliares de enfermería, enfermería y médicos. Cada uno de estos
profesionales debe tener su papel claramente definido creando los perfiles de
usuario que les permitan realizar las funciones propias de su puesto y deben
acceder al sistema mediante una clave individual.

Todas las acciones que se realicen sobre el paciente deben quedar reflejadas
en el sistema para poder conseguir una trazabilidad completa del proceso. De
esta manera es sencillo conocer el papel de cada profesional dentro del
proceso asistencial. El tiempo se vive en primera persona al estar siempre
presente en todos los procedimientos.

Los sistemas de seguridad clínica deben estar muy presentes en los


aplicativos informáticos. La escritura deja de convertirse en un elemento sujeto
a interpretación, y por tanto a error, para convertirse en un elemento real de
comunicación. Tanto los informes como las recomendaciones e incluso las
recetas, ya no es necesario interpretarlas porque su lectura es inequívoca.
Pero además estos sistemas nos brindan la posibilidad de identificar
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alergias e incluso alertar sobre las mismas o, mediante la colocación de
alarmas, identificar situaciones de riesgo para el paciente o para el resto de la
sociedad (SAMR-tuberculosis). Disponer de toda la información registrada
por su médico de cabecera en tiempo real contribuye a evitar riesgos
innecesarios.

En la actualidad los armarios dispensadores de medicación informatizados


son el presente y el futuro para la administración de medicación en nuestros
servicios.

Avisos automáticos en puntos concretos de la atención (al establecer una


prioridad, diagnóstico o necesidad de ingreso por ejemplo) permiten reconducir
situaciones que podrían pasar desapercibidas. Desde cualquier punto del
sistema es posible la supervisión del proceso de atención de los médicos
internos residentes y analizar posteriormente con minuciosidad el proceso.

Este tipo de aplicaciones permiten analizar con detalles los indicadores de


proceso, situación hasta la actualidad complicada, y facilitan la identificación
de incidentes y áreas de mejora de manera que contribuyen a mejorar la
seguridad de los pacientes.

En el ámbito de la urgencia extrahospitalaria, dotar a los sistemas de


herramientas como la localización automática de vehículos o la incorporación
de nuevos dispositivos como «tablet PC» y de tecnologías de reconocimiento
de voz y de escritura manual, son elementos actualmente indispensables.

5.7.3. Estructura de la información. Áreas funcionales

La gran capacidad en el manejo de datos y la enorme posibilidad de


almacenaje de información de un sistema de información electrónico
establece un valor añadido sobre los sistemas convencionales en papel como
una mejor gestión del archivo, un incremento en la accesibilidad,
plasticidad y mejora de la confidencialidad.

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La estructura y ordenación de la información debe adecuarse a la
estructura y necesidades de los SUH. Contemplando la información tanto de
los tiempos asistenciales como de la ubicación del paciente y su proceso
asistencial. Los programas de gestión clínica en las diferentes áreas de los
SUH deben permitir explotar la información clínica registrada a en tiempo
real para adecuar medios y necesidades.

El acceso a una información bien estructurada y en tiempo real es una de


las piedras de toque de la mejora de la calidad asistencial en un servicio de
urgencias. Los aplicativos informáticos tienen que adaptarse a la complejidad
y diversificación estructural y funcional de los modernos SUH, dando
información en tiempo real de la situación asistencial y recogiendo información
para generar los indicadores que permitirán evaluar y mejorar estás áreas de
trabajo.

El área de triaje

La aplicación del triaje en los SUH ha sido uno de los grandes avances de la
medicina de urgencias. El triaje es el proceso mediante el cual un paciente es
valorado a su llegada para determinar la urgencia del problema y asignar el
recurso de salud apropiado para el cuidado del problema identificado. Los
sistemas informáticos deben disponer de sistemas de triaje de 5 niveles
capaces de integrarse con la información que generan los aplicativos de
gestión de los servicios de urgencias e integrar esa información adicional
a la decisión (toma de constantes automatizada, situación de saturación de las
áreas, densidad de urgencias…)

Área de boxes

Es una de las zonas «calientes» donde se genera gran actividad; para que un
sistema informático sea eficiente debe realizar una buena gestión de esta área
permitiendo:

- Presentar paneles informativos en tiempo real de los pacientes


donde se pueda ver de forma rápida: el nivel de urgencia 1-5 y el
tiempo de espera de los pacientes pendientes de ser visitados por
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el médico, así como tiempo de estancia en el área de boxes de
los pacientes ya visitados.

- Reflejar de manera clara e intuitiva el estado de las pruebas


solicitadas al laboratorio y radiología. A través de cambios de
color o iconos informativos.

Es interesante, especialmente en un SUH de gran superficie o estructura


compleja, que los sistemas ofrezcan mapas o croquis del área de boxes,
diseñados a partir de los planos del propio servicio que den una visión
gráfica del nivel de ocupación y ubicación de los pacientes. Esto forma
parte de la parametrización de los aplicativos. A través de estos mapas en
tiempo real del servicio de urgencias las distintas distribuciones físicas de las
áreas de urgencias son trasladadas, tal cual, al sistema de información. Estos
mapas se pueden aplicar a todas las áreas del servicio: salas de espera,
unidades de observación, habitaciones, áreas de saturación…

Salas de observación, unidades de semicríticos

La actividad asistencial de estas unidades, donde existe una alta rotación y una
gran carga asistencial, necesita aplicativos ágiles y que registren la actividad
generada para su posterior análisis y evaluación. Algunos artículos han
reflejado la escasez de registros en estas áreas, que cada vez están
adquiriendo un mayor protagonismo en los SUH.

En estas unidades es fundamental mantener la trazabilidad de tiempos:


tiempo durante el que el paciente se encuentra en situación de evolución y
tratamiento, tiempo que tarda el clínico en tomar la decisión de ingreso o alta y
tiempo que el paciente se encuentra en situación de ingreso pendiente de que
se le asigne una cama en planta. Uno de los indicadores más relevantes a
valorar va a ser la rotación de camas.

En estas unidades, la existencia de un mapa-croquis con las camas y ubicación


de los enfermos se hace indispensable. Deben estar claramente diferenciadas
las camas libres de las ocupadas, así como identificados los pacientes
que las ocupan y su situación (pendiente de pruebas, en observación y
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tratamiento, ingresado pendiente de subir a planta…). Se debe poder acceder
de forma ágil a la información más relevante de cada paciente y su plan
evolutivo. Además, el interfaz de interacción médico enfermera debe ser
ágil y la planificación de los tratamientos debe evolucionar de acciones
puntuales (más propias del área de boxes) hacia la planificación de los
cuidados y tratamientos, ya que los tiempos asistenciales en estas unidades
suelen ser más prolongados e intensos.

La gran mayoría de estas unidades cuentan con sistemas de monitorización


continua de los pacientes. Aunque en muchos casos no sea posible por
dificultades técnicas, sería interesante la incorporación de forma automática de
las constantes y registros ECG generados al aplicativo informático.

Este tipo de aplicaciones van a aportar una trazabilidad tan minuciosa como se
desee y son capaces de reproducir la atención del paciente con gran fidelidad.
Para marcar las rutas por paciente en urgencias es necesario que al menos se
registren los siguientes tiempos: la hora de llegada (recepción administrativa),
la hora de triaje, la hora de primer contacto médico, las horas de los cambios
de dispositivos (paso a radiología), hora de recepción de informes de
laboratorio y radiología, horas de traslado a salas de espera, hora de solicitud
de cama, hora de petición de ingreso, hora de traslado a planta, hora de alta
clínica y hora de alta administrativa.

5.7.4. Los Datawarehouse y la gestión de la información

Un datawarehouse es un gran repositorio de datos orientado a temas,


integrado, no volátil y variante en el tiempo que tiene el propósito de
ayudar a la toma de decisiones. Los datos proceden de diferentes fuentes ya
existentes en la organización, que pueden ser heterogéneas entre sí. La
información extraída se transforma para eliminar inconsistencias y se almacena
en la base de datos del datawarehouse.

La gestión de la información que nos proporcionan estos sistemas va a permitir


conocer y comparar casuística o case-mix de los SUH y es la base de la
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obtención de indicadores: niveles de complejidad, actividad, tiempos de
espera, frecuencia de asistencias, crecimiento, necesidades de nuevos
recursos…

La creciente complejidad y diversificación estructural y funcional de los SUH


hace que no sea posible proponer un sistema único de clasificación de todos
los pacientes atendidos en urgencias. Los pacientes atendidos en área de
boxes tienen que tener un abordaje diferenciado de aquellos que pasan a
unidades de observación, corta estancia y unidades de agudos. También los
pacientes visitados en consultas ambulatorias o consultas rápidas deben ser
clasificados de diferente manera si se quieren comparar con otros pacientes
atendidos en otras áreas o zonas de los servicios de urgencias.

Por todo esto, los sistemas de información deben realizar un análisis de case-
mix diversificado en función de las áreas asistenciales donde los pacientes han
sido evaluados y tratados:

- El área de boxes requiere un análisis de case-mix clásico de un


SUH, aplicable a servicios poco complejos y con una estructura
única. Para evaluar esta casuística hay que realizar un análisis
basado en los grupos relacionados por la urgencia, el destino
desde urgencias y la edad (GRUDE).

- La unidad de observación va a requerir un análisis de case-mix


mixto entre urgencias y hospitalización.

- La unidad de agudos va a requerir un análisis de case-mix similar


al de la unidad de observación y en ocasiones, por la complejidad
de los pacientes tratados, un análisis de case-mix parecido a los
utilizados en los servicio de cuidados intensivos.

- El área de corta estancia: el análisis de case-mix será el propio de


la hospitalización (basado en GRD)

- Consultas ambulatorias: análisis de la case-mix tipo consulta


especializada.

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- Las consultas rápidas o de ambulantes: se utilizarán análisis de
case-mix tipo atención consulta especializada/ atención primaria.

Hoy en día es difícil concebir para un ciudadano que, desde un terminal


de un servicio de urgencias, no se tenga acceso a la información más
relevante sobre sus contactos con el sistema o al menos a la información
generada la última vez que visitó el servicio o que no se tenga acceso a
consultar una radiografía realizada recientemente. Es una obligación
adaptar y mejorar nuestros servicios utilizando las TIC, no sólo por
profesionalidad y ética, sino porque los ciudadanos nos van a exigir aquellas
utilidades que ya en sus propios trabajos, en el banco, en el área del ocio o la
hostelería se están ofreciendo.

Asimismo las TIC van a cambiar la relación entre la emergencia


extrahospitalaria y los SUH permitiendo una asistencia síncrona. La
telemedicina y los modernos sistemas de localización y comunicaciones
permiten al servicio de emergencia extrahospitalario ser totalmente
transparente al hospital y pueden gestionar de una manera más eficiente los
recursos.

5.8. CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE LOS SUH

El concepto de calidad está ligado al mundo sanitario desde muy antiguo y es


uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y
mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la
asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraña significados
distintos para los pacientes, profesionales y gestores. En los últimos años se
están introduciendo, de forma progresiva, sistemas formales de gestión de
calidad, como son la certificación según las Normas ISO-9000, el sistema de
acreditación de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) y el modelo europeo de excelencia (EFQM).

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La gestión por procesos es otra herramienta encaminada a conseguir los
objetivos de calidad total en el proceso asistencial y abordar los problemas de
salud desde una visión centrada en el paciente. Una asistencia sanitaria de
calidad es aquella que se proporciona con una práctica clínica basada en
pruebas, conforme a los conocimientos científicos actuales, siguiendo
guías clínicas elaboradas con criterios de medicina basada en la
evidencia, con el menor riesgo para los pacientes y los familiares, con la
mayor eficiencia y con la mayor satisfacción para usuarios y el personal
sanitario.

La acreditación de centros y servicios sanitarios es, sin duda, el método de


garantía de calidad más aceptado. Podemos definirlo como el proceso de
evaluación externa al que se somete una organización sanitaria, basado en la
revisión de unos criterios o estándares consensuados, cuyo cumplimiento
manifiesta que ese centro desarrolla su funciones con parámetros de calidad, al
menos, cercanos a la excelencia.

5.9. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS SUH

El estudio de los efectos adversos (EA) debidos a la asistencia sanitaria ha


cobrado un notable auge en los últimos años ya que son un problema
frecuente, tanto por la mayor complejidad de la práctica clínica, como por el
aumento de la edad media de los pacientes que son atendidos en los
hospitales.

Los SUH son, en la mayoría de las ocasiones, la puerta de entrada al sistema


sanitario. Constituyen, a la vez, un servicio receptor de pacientes y un servicio
proveedor de los mismos a otros niveles asistenciales, ya que desde los SUH,
los pacientes son ingresados, derivados a atención primaria o a atención
especializada.

Aunque muchos de los estudios realizados sobre EA se han llevado a cabo


sobre la hospitalización, éstos pueden ocurrir en cualquier escenario y, los
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SUH, por su especial idiosincrasia, no se escapan a ellos. Los diferentes
modelos organizativos junto con las características intrínsecas de la atención
urgente pueden facilitar el riesgo de aparición de EA. Además, algunos
trabajos han destacado el grado de «inadecuación» de las admisiones,
estancias y/o visitas urgentes como un fenómeno a mejorar para evitar
riesgos así como consumos sanitarios innecesarios.

La incidencia y/o prevalencia de EA en los SUH no está determinada. La


mayoría de los estudios se han realizado sobre pacientes hospitalizados que
fueron atendidos previamente en servicios de urgencias, pero, si tenemos en
cuenta que sólo entre el 10 y el 15% de los pacientes que acuden a estos
servicios son finamente hospitalizados, desconocemos la ocurrencia de
efectos adversos en el alto porcentaje de pacientes que no son
ingresados, que son la gran mayoría de las atenciones urgentes que se
practican. Tampoco se conoce el peso que suponen las situaciones clínicas
latentes que pueden acabar desencadenando un EA y cuya detección podría
ayudar a prevenir la aparición del mismo. La detección y prevención del
riesgo de aparición de un EA, antes de que suceda, ha de ser un objetivo
primordial en la mejora de la calidad de todo SUH. Por otro lado, se estima que
la gran mayoría de los EA no se declaran, a pesar de la existencia de sistemas
de notificación voluntaria anónima en muchos centros sanitarios. Además,
probablemente los SUH pueden ser un escenario adecuado para
identificar efectos adversos generados en la atención primaria que
provocan una visita urgente hospitalaria.

Los SUH han ido introduciendo progresivamente herramientas de trabajo y


elementos de gestión que han contribuido, de manera directa o indirecta,
a la mejora de la seguridad del paciente. La implantación de los sistemas de
triaje estructurado en los SUH, en los que se valora la priorización de la visita
junto con la gravedad estimada por protocolos validados, y las políticas de
mejora de la calidad mediante el seguimiento de indicadores y/o modelos de
acreditación de SUH, donde se valoran, entre otros elementos, la seguridad y
el riesgo, han sido algunos de los avances más significativos. En los últimos
años, y gracias al fuerte empuje provocado por las alianzas en materias de la
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seguridad del paciente desarrolladas por las administraciones, se está
implantando paulatinamente una conciencia y cultura de la seguridad entre los
profesionales de la atención urgente así como el desarrollo de iniciativas de
investigación con la consiguiente mejora de resultados y eficiencia en la
prevención de riesgos.

Dentro de las estrategias de seguridad en el ámbito de los SUH podemos


destacar las siguientes áreas prioritarias:

1. Seguridad relacionada con la medicación


2. Seguridad relacionada con la infección
3. Seguridad relacionada con la identificación
4. Seguridad relacionada con la comunicación/información
5. Seguridad relacionada con la prevención de riesgos específicos
6. Promoción de una cultura de seguridad

5.10. El profesional en los SUH: agresividad y burnout


La violencia contra profesionales y el síndrome de burnout, o desgaste
profesional del personal sanitario, ha adquirido una enorme importancia en
los últimos años, especialmente en los SUH. Sólo una pequeña proporción de
las agresiones al personal sanitario sale a la luz, pero hay un gran volumen de
incidentes violentos sumergidos que no constan en ninguna parte. Se han
creado protocolos y registros de agresiones en diversas comunidades para
contar con datos precisos y poder tomar las decisiones más adecuadas y
oportunas.

Las agresiones sufridas por los trabajadores se encuentran dentro del amplio
abanico de riesgos que afectan a la seguridad y salud de los trabajadores
sanitarios, ya de por sí sometidos a factores de estrés laboral elevados que
conducen a altos niveles de desgaste profesional (burnout).

Por otra parte, los «profesionales quemados» incrementan, con sus actitudes
en el trabajo, el riesgo de agresiones contra sí mismos y contra sus
compañeros. La administración sanitaria tiene entre sus prioridades no sólo
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ofrecer un servicio de calidad a todas las personas usuarias del sistema
sanitario, sino también que todo profesional sanitario pueda trabajar en las
mejores condiciones laborales y con unos niveles de satisfacción,
motivación y seguridad adecuados.

6. DOCENCIA EN LOS SUH


La complejidad de la docencia e investigación en Medicina de Urgencias es
evidente, a tenor de la descripción de la complejidad funcional, organizativa y
asistencial que se ha esbozado anteriormente con mayor detalle. Al contrario
de lo que ocurre en el resto de las especialidades médicas, los profesionales
de urgencias y emergencias dedican, prácticamente, el 100% de su
tiempo contratado a la labor asistencial, quedando la docencia y la
investigación al voluntarismo fuera del horario laboral. A pesar de ello,
existe una importante actividad docente e investigadora en los SUH
españoles, si bien es manifiestamente mejorable. La MUE atrae a los alumnos
de pregrado y postgrado porque hay conocimientos y habilidades
imprescindibles en el bagaje de todo profesional que sólo se pueden adquirir en
el ámbito de la MUE.

El manejo adecuado de los pacientes en los SUH puede llegar a ser lo


suficientemente complejo como para requerir una sólida formación que
debiera estar sustentada en una especialidad médica, como ocurre en la
mayoría de países de nuestro entorno.

En la actualidad, en España no existe una formación reglada y homogénea en


medicina de urgencias y emergencias (MUE) ni durante el período de
formación de pregrado (en forma de asignatura obligatoria de forma universal
en las facultades de medicina) ni durante el período de posgrado (en forma de
especialidad médica). En este sentido, actualmente se está pendiente de la
aprobación definitiva de esta especialidad en MUE en el marco de una
reforma del programa de residencia que evolucionará hacia un programa
formativo troncal de especialidades. A la espera de ello, la realidad es que

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en España los profesionales que desarrollan su labor en este ámbito asistencial
poseen una formación heterogénea. Fruto de todo este vacío y de las
necesidades formativas de estos profesionales, se ha desarrollado con los
años un amplio abanico de propuestas formativas específicas para optimizar
las habilidades y destrezas de los profesionales que trabajan en los SUH.

Una nueva generación de cursos se ha puesto en marcha utilizando las


nuevas metodologías didácticas de formación, en las que se incorporan
herramientas didácticas de e-learning y simulación robótica.

7. INVESTIGACIÓN EN LOS SUH


La investigación sanitaria es consustancial a la excelencia clínica, hecho
inherente también a la Medicina de Urgencias. Además, las características
específicas del sistema sanitario público español y la organización de los SUH
y los sistemas de emergencias ofrecen un escenario probablemente único, que
brinda oportunidades únicas para su análisis y estudio científico. Aunque
tradicionalmente los índices de producción científica española en Medicina de
Urgencias se encontraban por debajo de los registrados por investigadores de
otras especialidades médicas, así como por los urgenciólogos de otros países,
desde 1995 se constata una dinámica de crecimiento continuado: es el mayor
respecto a los primeros y el segundo entre nuestros colegas europeos.
Además, existe mucha actividad científica de bajo nivel (comunicaciones a
congresos).

Para incrementar la producción científica en los SUH es preciso resolver


algunos aspectos que dificultan este avance, tales como la falta de cultura
científica sin duda unida al hecho de no tener especialidad reconocida (y
por tanto residentes propios), la escasa formación en metodología de la
investigación, la falta de reconocimiento explícito del trabajo científico,
las escasas infraestructuras científicas, la dedicación prácticamente del
100% del trabajo a labores asistenciales y la poca participación en
convocatorias nacionales de proyectos de investigación. Recientemente la

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Web of Science (WoS) ha aceptado la inclusión de EMERGENCIAS (revista
Clínica de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias, SEMES) en su
repertorio de revistas indexadas, concretamente en Science Citation Index
Expanded y en Journal Citation Reports (JCR) y la obtención de factor de
impacto (FI) que se conocerá próximamente. Este es un hecho capital que
habla de la verdadera dimensión del impacto de la investigación en urgencias
de nuestro Pais.

Es necesario potenciar e interrelacionar los grupos de investigación de los


diferentes hospitales y sistemas de emergencias médicas, tanto localmente
como entre las distintas comunidades autónomas, para que trabajen de forma
coordinada y obtener así la masa crítica necesaria que permita formar una red
temática de investigación cooperativa.

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Dirección General de hospitales

Plan Estratégico de los


Servicios de Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Título III

La línea de Relación con


Atención Primaria

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1. INTRODUCCIÓN

El Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) de la


Comunidad de Madrid establece siete líneas de trabajo, una de las cuales es la
relación con Atención Primaria (AP). Dentro de esta línea se pueden
enmarcar actividades concretas que permitan una mayor colaboración entre
ambos.

El ciudadano, demanda una continuidad en la asistencia y una atención


integral dirigida a mejorar su calidad de vida. Por ello se hace necesario el uso
racional y eficaz de los recursos sanitarios para garantizar la continuidad
asistencial con los objetivos concretos de mejorar la calidad de los servicios y
la rentabilidad del sistema. De esta forma, la coordinación entre niveles se
hace imprescindible, pero va mucho más allá de lo que pueda ser necesario en
la actividad diaria, y se convierte en un pilar esencial del Sistema Sanitario
Público, que trata de dar una respuesta sanitaria integral, de calidad y
satisfactoria para las necesidades del ciudadano.

La continuidad asistencial implica responsabilidad bilateral tanto de los


facultativos de los SUH como de los de AP, en el cumplimiento de criterios y
acuerdos de derivación y/o seguimiento, consensuados, para favorecer la
continuidad en el proceso de atención al paciente que precisa en un momento
dado una atención urgente.

Un porcentaje elevado de la población elige por iniciativa propia acudir a


los SUH (69’1% según la Encuesta Oficial de Calidad de la CAM 2010) como
puerta de entrada al sistema sanitario y el 15´1% son derivados por su
médico de familia. No obstante el hecho de que un número significativo de
atenciones realizadas en los SUH se resuelven y son dados de alta y, en
muchos de ellos, se requiere el seguimiento ya desde este nivel asistencial, es
fundamental la coordinación entre ambos niveles y sobre todo mejorar la
calidad percibida por el usuario.

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Para la elaboración de este documento se ha recabado información aportada
por todos los SUH, AP, Servicios de Cuidados Paliativos, Servicios
Sociales y Dirección General de Atención al Paciente de la Comunidad
de Madrid. Se han recogido las iniciativas y proyectos puestos en marcha en
los diferentes hospitales de la Comunidad de Madrid en relación con la
continuidad asistencial entre los SUH y AP, se han evaluado y se ha planteado
un modelo de relación.

Así mismo se han recogido modelos de relación para atender a pacientes


concretos como son aquellos que se encuentran institucionalizados en
residencias, pacientes con necesidades paliativas al final de la vida y
aquéllos que no tienen cubiertas sus necesidades sociales básicas. Es
especialmente importante la coordinación de ambos niveles asistenciales para
la atención de dicha población.

No obstante, la mejor coordinación que existirá y garantizará la relación fluida


entre los diferentes niveles asistenciales y la tan deseada continuidad
asistencial, vendrá definida por la progresiva Integración de los Sistemas de
Información de los mismos.

2. OBJETIVO GENERAL: ESTABLECER UN MODELO


DE COORDINACIÓN ENTRE AP Y LOS SUH EN LA
COMUNIDAD DE MADRID

2.1. OBJETIVO ESPECÍFICO 1

ESTABLECER RELACIONES FLUIDAS DESDE LOS SUH


PARA LA COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA.

Los responsables de los SUH impulsarán la comunicación y colaboración entre


ambos niveles y otros aspectos que a continuación se mencionan:

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Acciones a realizar:

• Consulta telefónica: Comunicación desde AP con el SUH a través


de un teléfono corporativo con una disponibilidad continuada. La
comunicación telefónica permite la resolución de dudas clínicas,
informar con detalle sobre la derivación de pacientes en los que el
manejo pueda ser complejo (desde el punto de vista clínico,
social…etc.), pacientes que requieran una actuación puntual urgente,
etc.... Este sistema permite evitar demoras en la atención de los
pacientes más delicados y la pérdida de tiempo por parte del
facultativo en recabar la historia y el motivo de derivación.

• Otros tipos de consulta:


o FAX: Principalmente para enviar informes clínicos, en tanto en
cuanto no sea posible compartir Historias Clínicas en soporte
electrónico.
o Correo Electrónico: Para resolver dudas puntuales con un
facultativo en ambos sentidos, información acerca de
determinados pacientes complejos…etc. Su eficacia en este
aspecto es muy alta. También permite estar en contacto con
los Coordinadores de Centro.
• Remitir de forma periódica aquellos aspectos relevantes que
impliquen la relación con AP a los Directores de Continuidad
Asistencial. Sería recomendable establecer contacto telefónico, o
por Correo electrónico con los Directores de centros de Salud
asignados a cada SUH. Ello permitiría detectar problemas comunes
detectados en ambos niveles…etc. Además permite el desarrollo
común de procesos integrados de patologías definidas, el contacto
personal y el desarrollo de objetivos comunes.

• Desarrollo de protocolos, vías clínicas, procesos conjuntos de


actuación y derivación: Este aspecto es fundamental para optimizar
las derivaciones urgentes y asegurar la continuidad asistencial, tanto

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Dirección General de Hospitales 122
en temas de diagnóstico como de tratamiento basado en los criterios
del Uso Racional del Medicamento.

• Formación e Investigación: Hacer partícipes a los médicos de AP


de Cursos, sesiones, proyectos de investigación, etc que se
desarrollen en los SUH.

• Facilitar e incentivar la rotación en el SUH de los médicos de los


centros de salud asignados al hospital.

2.2. OBJETIVO ESPECÍFICO 2

FAVORECER VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LA


INFORMACIÓN CLÍNICA ENTRE AMBOS NIVELES
ASISTENCIALES.

En el entorno del Área Única se están habilitando aplicaciones informáticas


que facilitan compartir la información entre todos los niveles
asistenciales como HORUS. De momento, la mayoría de los SUH y muchos
centros hospitalarios aún no están informatizados, aunque se considera
prioritario seguir en la línea de trabajo del desarrollo de los sistemas de
información. Hasta su implantación se propone mejorar los medios de los que
disponemos actualmente, teniendo en cuenta los recursos que tendremos en
los próximos años a nuestro alcance.

Acciones a realizar:

1) En relación con la derivación de pacientes desde A P a los SUH:

• Es necesario definir y consensuar los criterios de derivación


a los SUH siendo uniformes en toda la Comunidad de Madrid
como corresponde al funcionamiento de un Área única en la
que el paciente elige libremente donde quiere ser atendido.

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• Garantizar la calidad tanto formal como clínica del parte de
derivación.

2) En relación con la derivación de pacientes desde los SUH a AP:

• En los hospitales cuya historia clínica no esté informatizada es


necesario que los informes de alta sean claros y con letra
legible.

• Los informes de alta deben de definir el seguimiento a


realizar con el paciente de forma clara. Si el seguimiento se
tiene que compartir con especialistas y citas en consultas
externas, se tenderá progresivamente, a medida que las
aplicaciones informáticas vayan evolucionando, a que se
realicen todas las gestiones para que salga del centro
hospitalario con la cita solicitada.

• Se facilitará medicación unidosis al paciente, siempre que


sea factible, hasta la próxima cita con su médico de Atención
Primaria. Para ello se recomienda habilitar despachos de
farmacia en la entrada/salida de los SUH. La tendencia
progresiva será que los sistemas de información vuelquen el
contenido de la prescripción realizada en las farmacias, a
través de la integración de sistemas (Receta Electrónica).

• Se realizará una prescripción según los criterios de Uso


Racional del Medicamento vigentes en nuestra Comunidad.

• Es importante la realización del seguimiento o valoración


evolutiva estrecha por el médico de Atención Primaria que
asegure la continuidad asistencial.

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2.3. OBJETIVO ESPECÍFICO 3

ESTABLECER MEJORAS EN LA COORDINACIÓN DE


PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS EN RESIDENCIAS
ENTRE AMBOS NIVELES ASISTENCIALES

El aumento de la esperanza de vida hace que la edad de los pacientes que


acuden al SUH sea cada vez mayor (25% en la encuesta de Calidad de 2010
de la CAM). Debido a las características de la sociedad actual, la incorporación
de la mujer al mundo laboral y las situaciones económicas adversas, muchos
de ellos se encuentran institucionalizados en Residencias. En la Comunidad de
Madrid hay veintitrés mil plazas públicas, siendo ocupadas por mayores de 80
años el 80% de ellas.

Existen distintos tipos de Plazas de Residencias de Mayores:

a) Plazas Públicas:

1.- Gestión directa: Residencias Públicas de Gestión Pública

2.- Gestión indirecta: Residencias Públicas de Gestión Indirecta

3.- Concertadas: Residencias Privadas dentro de las cuales existen


Plazas Concertadas

b) Plazas Privadas:

Teniendo en cuenta, que los mayores de 65 años representan el 25% de las


urgencias hospitalarias, un 22 % precisan observación y un 25 % de ellos
precisan ingreso hospitalario, consumen más de un tercio de los recursos
sanitarios asistenciales. Por ello es necesario fomentar la coordinación entre
ambos niveles asistenciales definiendo criterios de derivación para mejorar la
calidad asistencial que se presta en los SUH a los pacientes
institucionalizados en Residencias y aumentando la satisfacción de los mismos
y sus familiares.

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Acciones a realizar:
• Dar a conocer a los SUH las residencias de mayores de su
zona, definiendo sus características, posibilidades técnicas y
facultativos responsables de cada una de ellas.

• Dar a conocer a los profesionales de las residencias la cartera


de servicios del hospital correspondiente.

• Facilitar desde el SUH la coordinación de la comunicación y


colaboración con las residencias. Esto puede ayudar a la
resolución de dudas clínicas, consultas y realización de
determinadas pruebas diagnósticas, agilización de los tiempos de
atención en el SUH, y la priorización de la atención de pacientes
con mayor gravedad. Esta comunicación se puede realizar a
través de:

o Teléfono directo donde los responsables


médicos/enfermeros de las residencias puedan
acceder directamente a los SUH. La disponibilidad
del mismo será de 24 horas.

o Correo electrónico: Sirve para resolver dudas


puntuales entre los facultativos en ambos sentidos,
información acerca de determinados pacientes
complejos. También permite estar en contacto con
los responsables de las residencias de forma
continua. Este contacto debería ser habitual con
otros Servicios como Geriatría y/o Medicina
Interna

o FAX: envío mutuo de Documentación que se pueda


precisar. Informes, etc….

• Fomentar la creación, mantenimiento y accesibilidad de


sistemas informáticos integrados entre las residencias de

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mayores y los hospitales de referencia. Valorar la posibilidad
de implantar nuevas Tecnologías en la Comunicación como
Sistemas de Telemedicina que permita seleccionar o
descartar derivaciones.

• Realizar protocolos de actuación conjuntos sobre las


patologías más prevalentes en pacientes institucionalizados y
criterios de derivación de las mismas a urgencias
(compartiendo los ya existentes, adaptándolos si es necesario
o creando unos nuevos). Crear equipos de trabajo
multidisciplinares y multiprofesionales para la elaboración de
dichos protocolos de actuación y derivación.

• Realizar reuniones periódicas entre el responsable de los


SUH. y los responsables facultativos de cada una de las
residencias.

• Integrar a los profesionales de las residencias en los cursos,


sesiones y jornadas realizadas en los hospitales que puedan
ser de su interés.

• Facilitar e incentivar la rotación de los médicos de las


Residencias asignados al hospital por el SUH.

2.4. OBJETIVO ESPECÍFICO 4

ESTABLECER MEJORAS EN LA COORDINACIÓN DE


PACIENTES CON NECESIDADES DE UIDADOS
PALIATIVOS AL FINAL DE LA VIDA ENTRE AMBOS
NIVELES ASISTENCIALES
Los profesionales de los SUH comparten una filosofía semejante con los
Equipos de Soporte Hospitalario Paliativo (ESHP), Equipos de Soporte de
Atención Domiciliaria Paliativo (ESADP) y profesionales de AP sobre la
actuación paliativa precoz, la calidad de vida al final de la misma y la
humanización en la atención de los pacientes con necesidades paliativas que
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requieran la intervención de servicios específicos paliativos. Por ello es
necesaria la coordinación de todos estos niveles asistenciales que consiga
para conseguir una atención integral y continuada del paciente y su
familia.

En la actuación de los SUH se considera fundamental el conocimiento del


punto de inflexión en el que el paciente requiere cuidados paliativos. En este
sentido, a través del apoyo del SUH o, preferentemente, del propio ESHP se
podría mejorar la accesibilidad y la eficiencia de los cuidados paliativos
en pacientes oncológicos y no oncológicos, en el caso, que accedan al sistema
sanitario a través de los SUH. Gracias a su valoración temprana, los
profesionales pueden contar con las herramientas y formación que conduzcan
al enfermo a circuitos y procesos que mejoren sus necesidades.

La función de consultoría por expertos profesionales sirve para el apoyo en la


toma de decisiones compartiendo conocimiento y experiencia, optimizando la
accesibilidad a las Unidades de camas paliativas, orientando en aquellas
situaciones que por su complejidad, no sólo clínica, lo requieran y facilitando la
mejora continua en la actividad paliativa dentro de una actuación de análisis y
abordaje de problemas.

Según se propone en el Plan Integral de Cuidados Paliativos de la CAM


2010-2014, la asistencia específica paliativa de 24 horas es una de las
necesidades prioritarias identificadas por los pacientes y su entorno, a las que
este Plan quiere dar respuesta.

No obstante, en la Comunidad de Madrid, la atención específica en Cuidados


Paliativos tanto en domicilio como en la mayoría de los Hospitales (excepto las
unidades de camas con personal específico de cuidados paliativos de
enfermería), solo está cubierta desde las 8’00 hasta las 16 horas; por lo tanto
los pacientes que necesitan atención fuera de este horario, habitualmente
recurren a los Servicios de Urgencias, consultando a SUMMA-112 o
acudiendo directamente al SUH

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Acciones a realizar:
• Cada Centro Hospitalario deberá establecer una figura de
contacto, no necesariamente en el SUH, que se encargue de
mantener contacto con los Dispositivos Asistenciales encargados de
la Atención a estos pacientes, específicamente en aquellos centros
hospitalarios que no disponen de ESHP.

• Proponer incluir aspectos de la atención paliativa en las vías


clínicas y protocolos de atención de procesos médicos y
pediátricos, oncológicos y no oncológicos, de las diferentes
especialidades, el momento óptimo y los criterios de derivación a
Cuidados Paliativos.

• Concienciar a todos los Servicios Hospitalarios de la importancia de


la intervención paliativa precoz durante la última etapa de la vida,
haciendo visible la actividad de los profesionales de Cuidados
Paliativos.

• Impulsar las derivaciones a los Equipos de Soporte Hospitalario


Paliativo (ESHP) de enfermos susceptibles de recibir atención
paliativa

• Elaborar grupos de trabajo con médicos de urgencias y de otras


Especialidades Médicas (sobre todo Medicina Interna, Geriatría y
Oncología), AP, ESAD, PAL 24* y ESHP para la realización de
protocolos, vías clínicas de actuación y circuitos de derivación de
pacientes siendo uniformes en toda la Comunidad de Madrid.

• Realización de sesiones conjuntas en los SUH de forma periódica y


cursos de formación en el que puedan participar ESAD, ESHP, PAL
24 y profesionales de AP.

*NOTA: PAL 24 : Plataforma de Atención 24 horas específica para Cuidados Paliativos,


constituida por 6 médicos y 6 enfermeros ubicada en las instalaciones del SUMMA, que cubre
las 24 horas de atención los 365 días del año.

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2.5. OBJETIVO ESPECÍFICO 5

ESTABLECER MEJORAS EN LA COORDINACIÓN DE


PACIENTES QUE NO TIENEN SUS NECESIDADES
SOCIALES BÁSICAS CUBIERTAS ENTRE AMBOS NIVELES
ASISTENCIALES

La Ley 11/2003, de 27 de marzo, de Servicios Sociales de la Comunidad de


Madrid define las necesidades sociales como” las derivadas del derecho de la
persona a realizarse como ser social en el ámbito convivencial, interpersonal y
familiar, y en el relacional, entre el individuo y su entorno social”.

Así mismo en el capítulo IV artículo 31 establece que en el marco de las


funciones propias de los servicios sociales corresponde desarrollar en el nivel
de Atención Social Primaria, entre otras, la siguiente función: ”Coordinación con
el nivel de Atención Social Especializada así como con otros servicios para el
bienestar que operen en el mismo territorio, de manera especial con los de
salud, educación, cultura y empleo, con el fin de favorecer la atención integral
de las personas.”

Los SUH acogen un porcentaje no pequeño de pacientes en los que sus


necesidades sociales están afectadas. En algunas ocasiones esta afectación
es anterior a su entrada en el hospital: pacientes en exclusión social,
pacientes con edad avanzada que viven solos sin familiares… En otras
ocasiones dichas necesidades sobrevienen debido al motivo por el que
acuden a los SUH.: pacientes con agravamiento de su patología crónica sin
necesidad de ingreso, pacientes con incapacidad de sus cuidadores para su
atención, cuidadores con incapacidad física o psíquica, abandono por parte de
sus familiares en esta situación… Posiblemente en algunos casos, los SUH.
serán el único contacto con el sistema socio-sanitario.

A pesar de que el número de pacientes no es elevado, la estancia media


tanto en los SUH como en la planta de hospitalización suele ser larga,
afectando al bienestar del paciente, ya que no recibe la atención más

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Dirección General de Hospitales 130
adecuada al estar los hospitales diseñados para los cuidados de patologías
agudas.

Por tanto, según lo expuesto anteriormente por la ley, para garantizar que las
necesidades sociales de los pacientes estén cubiertas es fundamental la
coordinación de los SUH tanto con los Servicios Sociales de AP como de
Atención Especializada y con los profesionales sanitarios y no sanitarios
de AP, favoreciendo la atención integral de los mismos.

Acciones a realizar:
 Asegurar la notificación desde los SUH de los pacientes con
problemas sociales a AP garantizando la continuidad de cuidados y
actuaciones burocráticas realizadas, evitando la duplicidad del
trabajo. Este aspecto entra dentro de las atribuciones que tienen
las unidades de Trabajo Social de los Hospitales.

 Alarmas en las Historias Clínicas Electrónicas de los SUH en los


pacientes con problemas sociales para que mediante la identificación
precoz se realice una intervención más eficaz.

 Fomentar el registro en Atención Primaria en el apartado definido


de OMI-AP o AP-Madrid de los problemas sociales de los pacientes,
así como de las actuaciones realizadas por trabajo social para poder
ser consultadas desde HORUS, en el entorno del Área Única.

 Registro por parte de Trabajo Social de Atención Especializada


en un medio que pudiera ser consultado tanto desde Primaria como
desde otros Centros de Especializada, en sistemas de información
compartidos como HORUS.

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Dirección general de Hospitales

Plan Estratégico de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Título IV

Relaciones con los Servicios de


Medicina Interna

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Dirección General de Hospitales 132
1. INTRODUCCIÓN. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS
URGENCIAS HOSPITALARIAS EN LA COMUNIDAD DE
MADRID.

Método: Encuesta por correo electrónico a los jefes y coordinadores de


Urgencias de los 22 Hospitales de la Comunidad de Madrid, agrupados en
3 grupos, Madrid Capital, Hospitales del Noroeste y Hospitales Nuevos.

El análisis de los datos recogidos de la totalidad de los Hospitales a falta del


Hospital Infanta Sofía recoge las siguientes conclusiones:.

o Dependencia orgánica y funcional del Servicio de Urgencias: Sólo


los Hospitales Nuevos y el Hospital de Fuenlabrada dependen del
Servicio de Medicina Interna, lo que se traduce en términos de
porcentaje en que un 70% de los Servicios de Urgencias de Madrid
depende de la Dirección Médica y sólo un 30% depende de Medicina
Interna.

o Categoría Responsable del Servicio de Urgencias: En la mayoría de


los Servicios de Urgencias de la Comunidad de Madrid el Responsable
de Urgencias tiene categoría de Coordinador de Urgencias y en muchos
de ellos está remunerado como Jefe de Sección, sólo en 4 hospitales
según la encuesta tienen la categoría de Jefe de Servicio que son
Fundación Jiménez Díaz, Hospital de Valdemoro, Hospital de Leganés y
Hospital universitario Fundación de Alcorcón.

o Plantilla de facultativos de los Servicio de Urgencias: En números


absolutos los médicos de plantilla de los servicios de Urgencias de
todos los Hospitales de Madrid se resume en el siguiente cuadro.

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Plantilla 396,00

nº fijos 98,00

nº interinos 118,00

nº eventuales 197,00

nº adjuntos guardia 62,50

nº residentes de guardia 145,00

Nº internistas en plantilla de
Urgencias 31,07%

o La plantilla media es de 18-20 médicos adjuntos por Servicio lo


cual es variable dependiendo de las características de cada Hospital,
de los cuales sólo el 28% tiene carácter fijo, lo cuál también varía
habiendo plantillas del 100% fijas en la Fundación Jiménez Díaz y en
el Hospital de Valdemoro y plantillas sin ningún fijo en todos los
hospitales nuevos. Es decir el 72% de los médicos de los SUH es
interino o eventual.

o El número de residentes de guardia tiene una media de 6.5


residentes por guardia, pero este dato es completamente
engañoso, si lo analizamos según zonas y tipo de Hospital los datos
se agrupan de la siguiente manera.

o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora es


periférico (Hospitales Grandes): La media de residentes por guardia
es de 15.

o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más pequeños): La


media de residentes por guardia es de 4.5, salvo el Hospital de
Alcalá de Henares que tiene 18 residentes por guardia, incluso
superior a otros Hospitales de mayor tamaño.
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Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
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o Hospitales Nuevos: Ningún residente por guardia.

El porcentaje de internistas en la plantilla de médicos de los


Servicios de Urgencias es de un 31%.

o Tipo de estructura del Servicio de Urgencias: En este punto se


preguntaba si existía una puerta única o diferenciada en patología
médica, traumatología, cirugía, ginecología y pediatría . Los datos
recogidos concluye que el 50% de los Hospitales tiene una puerta
única frente a un 50% que tienen una puerta diferenciada por
especialidades.

o Médicos de Guardia en el Centro. Este dato también sufre


importantes variaciones dependiendo de las características del
Hospital, unido a que no todo el mundo contestó igual la encuesta
porque no se entendió la pregunta de la misma forma, y hay quien ha
contestado el número total de facultativos de guardia por centro,
otros el número de internistas y otros no contestaron. Con los datos
recogidos se concluye que:

o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora


es periférico (Hospitales Grandes): La media de médicos por
guardia es de 42.

o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más


pequeños): La media de médicos por guardia es de 20.

o Hospitales Nuevos: La media de médicos por guardia es de


18.

o Áreas Comunes Medicina Interna. Este dato también sufre


importantes variaciones dependiendo de las características del

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Dirección General de Hospitales 135
Hospital, el 50% de los Hospitales, los servicios de Urgencias no
comparten ninguna Área con el Servicio de Medicina Interna, en 3 de
ellos se comparte la sala de Observación (La Princesa, El Henares y
El Tajo), 1 de ellos comparte la UCE y algunas consultas (Gregorio
Marañón) y 1 de ellos comparte las Sesiones clínicas y las consultas
(Fundación Jiménez Díaz).

o Ingresos en Medicina Interna. Este dato también tiene importantes


variaciones dependiendo de las características del Hospital, unido a
que no todo el mundo contestó igual la encuesta porque no se
entendió igual la pregunta, pero aproximadamente se puede concluir
que el número de pacientes ingresados en el Servicio de Medicina
Interna supones un 24% del total de los Ingresos.

o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora


es periférico (Hospitales Grandes): El porcentaje de pacientes
ingresados en Medicina Interna es del 27.5%.
o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más
pequeños): El porcentaje de pacientes ingresados en Medicina
Interna es del 36.9%.
o Hospitales Nuevos: El porcentaje de pacientes ingresados en
Medicina Interna es del 30%.

o ¿Existe UCE (unidad de corta estancia) y de quien depende de


Urgencias o de Medicina Interna?. En un 30% de los Hospitales de
la Comunidad de Madrid existe UCE (aproximadamente 7
hospitales), en el 50% de ellos depende de Medicina Interna, en 2 de
ellos únicamente de Urgencias y en 1 de ellos de ambos.

o Consultas de alta Resolución; El 32% de los Hospitales de la


Comunidad de Madrid tienen Consultas de Alta Resolución, en un

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Dirección General de Hospitales 136
40% de ellos son del servicio de Urgencias, en otro 40% son
compartidas por Urgencias y Medicina Interna y en el 20% restante
son sólo de Medicina Interna, algunos no especificaron la respuesta.

o Media de Pendientes de ingreso y ¿ Quien ve los pendientes de


ingreso?: La media de pacientes que esperan ser ingresados en
Urgencias en los hospitales madrileños es aproximadamente de 12.9
pacientes / día, pero este dato medio tiene desviaciones extremas en
su calculo, que oscilan entre valores mínimos de 0 (Alcalá de
Henares) y 30 – 35 en Hospitales como Puerta de Hierro, Leganes y
el Infanta Leonor. Si quitamos estos extremos posiblemente la media
se corrige a la cifra de 15 pacientes / día.
En el 54% de los Servicios de Urgencias los pacientes que
permanecen en Urgencias en espera de cama dependen del Servicio
de Urgencias, en algunos de estos es un modelo compartido junto
con el servicio asignado y en un 46% es únicamente del servicio
asignado el responsable de dichos pacientes.

o Estancia Media Medicina Interna: La estancia media de los


pacientes ingresados en medicina interna de la comunidad de Madrid
es de 9.9 días. Si lo analizamos por cada una de las zonas
establecidas, los datos son los siguientes:

o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora


es periférico (Hospitales Grandes): La estancia media de los
pacientes ingresados en medicina interna de la comunidad de
Madrid es de 12,9 días
o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más
pequeños): La estancia media de los pacientes ingresados en
medicina interna de la comunidad de Madrid es de 9,5 días

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Dirección General de Hospitales 137
o Hospitales Nuevos: La estancia de los pacientes ingresados
en medicina interna de la comunidad de Madrid es de 7,3 días.

o ¿Existen salas de Preingresos y/o sala de Prealtas?: En el 14%


de los hospitales existe sala de preingresos y en el 28% existe sala
de prealtas.

o ¿ Existe Mesa de Camas? En el 62 % de los Hospitales de Madrid


existe mesa de camas y los servicios de Urgencias estan
representados en la totalidad de los mismos con una excepción el el
Hospital Fuenlabrada.

o ¿Medicina interna hace guardias en Urgencias? En un 38% de


los casos los facultativos de medicina interna realizan guardias en los
Servicios de Urgencias aunque el número de estas es variable desde
4 o 5 hasta 30 al mes.

o ¿Se consulta la orden de Ingreso en Medicina Interna? No se


consulta la orden de ingreso en medicina interna en la mayoría de los
hospitales (95%) con excepción del hospital de alcorcón. En cambio,
aproximadamente en el 60% de los hospitales Si se consulta el
ingreso en otras especialidades en especial en especialidades
quirúrgicas.

o ¿Qué Servicio es el responsable de la Observación de


Urgencias? En el 90% de los hospitales la sala de Observación
depende de los servicios de Urgencias, sólo en 2 hospitales el de
Fuenlabrada y el de Arganda la Observación depende de Medicna
interna.

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Dirección General de Hospitales 138
1.1. Perspectiva de Medicina Interna

La atención sanitaria en el ámbito de trabajo de Urgencias ha evolucionado en


los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid de manera muy importante
en los últimos 30 años. Se ha pasado de la existencia de una pequeña puerta
de entrada para “urgencias”, a la necesidad de desarrollar Servicios
Altamente Especializados con un área de trabajo muy extensa para atender
a pacientes “urgentes”. Paralelamente a este cambio arquitectónico, existen
plantillas de urgencias independientes de los otros Servicios de
Hospitalización. Independientemente de la forma organizativa que se haya
adoptado en cada centro (secciones dependientes de servicios; servicios
independientes), en algunos de ellos es evidente el peso que han tenido y
tienen los facultativos especialistas en Medicina Interna en este ámbito de
trabajo. Es más, si excluimos la patología pediátrica, traumatológica, obstétrica
y quirúrgica con necesidad de intervención inmediata, nos quedaremos con un
porcentaje significativo de pacientes. Es precisamente con este grupo de
pacientes, en el que los ámbitos de trabajo de hospitalización y atención
ambulatoria de los servicios de Medicina Interna, siguen manteniendo una
especial relación (independientemente, de la forma organizativa que se tenga
para atender el área de Urgencias). Con estas premisas, resulta evidente, la
necesidad de contemplar estrategias de desarrollo profesional coherentes tanto
desde el punto de vista del sistema de atención sanitaria en su conjunto, como
desde el punto de vista de los hospitales y sus servicios.

En los últimos veinticinco años, hemos asistido a la transformación de la


demanda asistencial en las urgencias de los hospitales. Se ha producido un
incremento muy notable del número de consultas que se traduce en 2. 689.985
atenciones durante 2010. Simultáneamente, se ha producido la adscripción de
personal específico a la atención de la demanda urgente, 24 horas al día
durante todo el año, para resolver los problemas que presenta la fase aguda
del enfermar.

No todos los hospitales de Madrid han evolucionado de la misma manera. En


eso, la historia de cada centro y sus peculiaridades organizativas tienen mucho

CONSEJERÍA DE SANIDAD
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Dirección General de Hospitales 139
que ver, pero podemos decir que, actualmente, existen tres modelos de
funcionamiento:

1.- Hospital General de Grandes Dimensiones (llamémosle Terciario)


en los que los servicios de urgencias son independientes del resto de las
especialidades médicas y quirúrgicas. Están liderados por un Coordinador
dependiente de la Dirección Gerencia o Dirección Médica, con plantilla propia,
que se nutre fundamentalmente de médicos especialistas en Medicina Interna y
Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Puede encontrarse
también a otros especialistas (Geriatras, Alergólogos, Reumatólogos,
Cirujanos...) que en un momento dado optaron por trabajar en los servicios de
urgencias y que se incorporaron a la categoría de médicos de urgencia
hospitalaria (creada en el Real Decreto 866/2001 y aplicada a la Comunidad
de Madrid en el Decreto 47/2003 de 3 de abril) que es la que se ocupa cuando
se trabaja en dichos servicios. Junto a esta plantilla existe un personal de
guardia de la casi totalidad de las especialidades médicas y quirúrgicas que
atienden problemas urgentes internos y externos y médicos residentes de las
especialidades que oferta el hospital.

2.- Hospital General de Medianas Dimensiones. En los que existe


una plantilla de urgencias y especialistas de guardia de algunas
especialidades. El Coordinador está equiparado a un Jefe de Sección pero es
independiente del Servicio de Medicina Interna.

3.- Hospital General de Comunidad. Existen unos especialistas


básicos de guardia: M. Interna, Traumatología, Cirugía General, Ginecología,
Anestesia y especialistas en Medicina de Familia. La dependencia jerárquica
liga las Urgencias al Servicio de Medicina Interna, pero el personal no es
intercambiable. Es decir, el SUH depende de Medicina Interna pero la Plantilla
es independiente y los médicos internistas no trabajan en Urgencias.

En el Anexo I se realiza un análisis exhaustivo de las Plantillas de los Servicios


de Urgencias Hospitalarios de la CAM.

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Dirección General de Hospitales 140
La tipología de las urgencias también tiene peculiaridades en función de la
ubicación de los diferentes hospitales y las características de la población
referenciada a ellos. Obviamente no es igual un centro localizado en zonas
periféricas donde la población es joven y aparece un número importante de
urgencias relacionadas con ginecología y obstetricia y pediatría, que los
hospitales ubicados en el caso urbano de Madrid capital cuyas poblaciones
presentan un envejecimiento notable.

La implantación de los sistemas de clasificación o triaje estructurados ha


posibilitado disponer de información acerca de la distribución de las peticiones
de atención en función de los motivos de consulta y de la prioridad con la que
requieren ser atendidos cada uno de ellos.

En la mayoría de los hospitales madrileños, siguiendo el código de colores del


sistema de Manchester, aproximadamente los motivos de consulta con
prioridades 4 y 5 (patología no urgente) representan casi las dos terceras
partes de la actividad en los SUH. Una quinta parte corresponde a pacientes
con prioridad 3, con problemas potencialmente graves. Los enfermos con
prioridades 1 y 2 son fácilmente identificables y deberían ser atendidos de
forma precoz.

Tradicionalmente se ha hablado de urgencia médica y urgencia quirúrgica, con


un reparto del 60% y 40%, respectivamente. Con oscilaciones en función del
número de especialistas de guardia en los centros y sobre todo de la presencia
o ausencia de especialistas en formación.

Sin embargo, independientemente del modelo organizativo y de la dependencia


jerárquica, lo cierto es que los SUH se convierten en proveedores para el
resto de servicios que pasan a ser sus clientes.

Medicina Interna no es un cliente exclusivo, recibe sólo entre el 20 y el 30%


de los ingresos generados desde los SUH. Pero para Medicina Interna, el
SUH es el principal proveedor de pacientes que requieren hospitalización,
prácticamente el 95% de sus ingresos proceden del SUH y una parte nada
despreciable de las peticiones de consultas ambulatorias y en su momento de

CONSEJERÍA DE SANIDAD
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Dirección General de Hospitales 141
la derivación hacia modelos alternativos a la hospitalización convencional son
dirigidos desde el SUH. En concreto, en la Comunidad de Madrid se produce
una media mensual de 13000 ingresos por causas médicas procedentes de los
SUH.

Este aspecto adquiere mayor trascendencia en un entorno de libre elección de


especialistas y del área única. El SUH se convierte en estratégico para el resto
de servicios del hospital. Desde esta perspectiva se deben establecer líneas
de colaboración.

La saturación de los servicios de urgencias es un problema que afecta


prácticamente a la mayoría de los países, independientemente de su nivel
socioeconómico. Obviamente también afecta a los hospitales de la Comunidad
de Madrid. Ya se han comentado en apartados anteriores las causas que
producen este tipo de situaciones, de las cuales la falta de camas para
ingreso es la principal, como así avalan numerosas publicaciones.

La dinámica lógica y moderna de los Servicios médicos y quirúrgicos debe


tender a la optimización de un recurso costoso: la cama hospitalaria. Los
Servicios Medicina Interna están también insertos en este contexto asistencial.

En la elaboración de este Plan Estratégico deberíamos ser capaces de


contestar a estas preguntas:

• ¿Qué espera Medicina Interna del SUH?

• ¿Qué espera el SUH de Medicina Interna?

• ¿Qué esperan de cara al futuro los profesionales de uno y otro servicio?

Algo muy sencillo y muy complejo a la vez. Los profesionales de Medicina


Interna y los de Urgencias aspiran a trabajar de forma ordenada de tal manera
que puedan desarrollar su carrera profesional, mezcla de aspiraciones
intelectuales, económicas, de prestigio y fundamentalmente de dedicación a las
personas y al problema del enfermar.

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Dirección General de Hospitales 142
¿Qué pueden hacer los SUH y Medicina Interna?

La adecuada coordinación de ambas puede posibilitar una actuación clínica


de calidad, eficiente y de elevada repercusión en el funcionamiento de todo el
hospital. Garantizar la continuidad asistencial ha demostrado ser la
herramienta mas rentable de cualquier sistema ya que disminuye duplicidades,
errores y consumo de recursos innecesarios. En ese sentido establecer
circuitos rápidos de atención a pacientes ambulantes o delimitar procesos
que requieren atención secuencial hospitalaria y domiciliaria, por ejemplo,
podrían ser las nuevas vías de interrelación entre ambos servicios, dejando
abierto un camino de intercambio de algunos profesionales que, en un
momento dado, solicitasen su reubicación.

Existe además un punto crítico de conexión que es la formación de los


residentes de Medicina Interna con respecto a la atención urgente de los
enfermos.

2. ESTRATEGIAS DE RELACIÓN SERVICIO DE


URGENCIA HOSPITALARIO- MEDICINA INTERNA

Es evidente que el adecuado funcionamiento de un determinado servicio


hospitalario repercute positivamente en el resto del centro. Históricamente se
han detectado problemas concretos que afectan a ambos servicios, y que de
forma gradual se van resolviendo, siempre adaptándose a las condiciones
estructurales y funcionales de cada centro. Así, todavía resultan críticos en
los SUH, los pacientes que una vez ingresados quedan pendientes de
cama de hospitalización.

En el mismo sentido, estos retrasos en el ingreso, que pueden ir desde unas


pocas horas hasta varios días, son conflictivas para ambos servicios. Para el
servicio de Medicina Interna por el atraso en el inicio del proceso diagnostico y
los consiguientes cambios de tratamiento, así como por la prolongación
inapropiada de estancias hospitalarias. Otro problema que surge paralelo al

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envejecimiento progresivo de la población y al mayor conocimiento científico y
tecnificación de la medicina, es que cada vez surgen más necesidades de
estudios específicos y especializados, que conllevan una masificación de
nuestras consultas y a las nada deseables listas de espera. Este problema es
máximo, cuando como ocurre a diario en los SUH hay pacientes con patología
potencialmente grave, y que se beneficiarían de un estudio concreto sin
necesidad de ser ingresado. Esto nos obliga a desarrollar modelos de gestión
eficaces para atender dichas necesidades. En este sentido, las consultas de
diagnóstico rápido o atención inmediata han proliferado en nuestro entorno
en respuesta a esta necesidad real, con buenos resultados. En el Anexo 1 se
hace un estudio de las Consultas rápidas de los Hospitales de la CAM.

2.1. ELABORACIÓN DE PROPUESTAS

Tras la evaluación de todos estos puntos que son clave en la colaboración


entre los SUH y los SMI los temas concretos que deben ser objeto de nuestro
trabajo para los próximos años en el entorno de la libre elección son
básicamente:

• La gestión de pacientes pendientes de ingreso en planta de


hospitalización

• La gestión de pacientes que requieren estudio preferente a través de la


implantación de consultas de diagnóstico rápido

2.1.1. Gestión de pacientes pendientes de ingreso en


planta de hospitalización

Para paliar en la medida de nuestras posibilidades este problema creemos


importante la implantación de las siguientes propuestas:

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Comunicación diaria del estado de ambos servicios

Por parte del Servicio de Medicina Interna a través de su jefe de servicio, de


sección o persona designada a tal efecto, debe informar del número de
camas disponibles (camas libres/altas previstas) en cada jornada. El
Servicio de Urgencias a través de su responsable debería facilitar el número
de pacientes ingresados así como de la previsión de los mismos. Aunque
estos datos son previsibles en muchos casos, este flujo de información diaria
es deseable, sobre todo en los periodos de mayor actividad asistencial.

Dependiendo de la estructura, tamaño y organización funcional de cada


hospital, se puede llevar a cabo a través de instrumentos fijados y creados con
este objetivo, como las mesa de camas o con comunicación directa.

Previsión del día del alta y entrega precoz de informes antes de las 12 de
la mañana

Teniendo en cuenta que las estancias hospitalarias en muchas de las


patologías que ingresan en planta de hospitalización son predecibles, se
planeará e informará a pacientes y familiares, desde el momento del ingreso, la
previsión de la fecha del alta. Se favorecerá la creación de salas de postalta
y el día de la salida del paciente del hospital, la entrega precoz de informes.

Impulsar la implantación de vías clínicas en las patologías más frecuentes


que son causa de hospitalización (ej. IC, EPOC reagudizado.....)

Dado que la aplicación de estos mapas de trabajo, ha demostrado ser una


buena herramienta de gestión clínica en nuestros servicios, es prioritaria la
definición, puesta en marcha y adaptación de las mismas a cada centro. En
este sentido, su puesta en común con el SUH, es esencial para la selección de
pacientes candidatos desde la entrada al hospital, y a través de una adecuada
coordinación entre los profesionales de los distintos servicios, comenzar con su
implementación precoz.

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Puesta en común de protocolos clínicos

Entre ellos se incluyen los protocolos de diagnóstico, de tratamiento o de


investigación, en relación a las patologías médicas prevalentes (ej. síndromes
constitucionales, estudio de anemia, etc ....) para conseguir líneas de
actuación común que seguro mejoran la funcionalidad de ambos servicios.

2.1.2. CONSULTAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO

Los objetivos de puesta en marcha de esta iniciativa pasan por proporcionar


una atención especializada rápida, eficaz y ambulatoria para patologías
médicas potencialmente graves.

Inicialmente hay que tener en cuenta que los SUH son la vía final común de
muchos pacientes con problemas médicos no resueltos y con sospecha de
patologías de las que no se debe demorar su diagnóstico y tratamiento. Son
por tanto lugares claves para la selección de pacientes candidatos para dichas
consultas. En este sentido se plantean las siguientes propuestas:

Creación de consultas de diagnóstico rápido

En los próximos años y en el entorno de la libre elección se hace esencial la


creación de consultas externas a las que puedan ser derivados de forma
rápida y eficaz, pacientes con patología grave, sospechosa de malignidad o
cualquier otra de la que no se deba demorar su diagnóstico. Consultas que en
el entorno que nos ocupa deberán estar abiertas a los SUH. De hecho se han
tomado más iniciativas desde los propios SUH en este sentido, como se
describe en el Anexo I de este Plan.

Dependiendo de la estructura y disponibilidad de cada centro pueden ser


consultas específicas para diagnóstico rápido, orientación diagnóstica o
agendas ya diseñadas a las que se remitan pacientes desde el SUH con
prioridad en las citas.

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Es esencial la difusión de su puesta en marcha y funcionamiento, a través de
sus Jefes de Servicio, para el conocimiento por parte de los profesionales que
atienden los SUH. Como en el caso de la hospitalización, es primordial la
difusión y conocimiento de los protocolos de diagnostico que se van a
implementar para favorecer su puesta en marcha precoz, incluso desde los
propios SUH.

3.ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN
CONVENCIONAL. UNIDADES DE CORTA ESTANCIA

La situación actual de los SUH, especialmente en los hospitales terciarios, ha


obligado a replantearse su actividad poniendo especial énfasis en su circuito
asistencial. Los factores que ocasionan la saturación de urgencias, tanto
externos como internos, son difícilmente modificables desde dentro de los
propios SUH. Para ello habría que aumentar los niveles asistenciales
externos al hospital y optimizar y dinamizar la hospitalización. Siempre
surge la pregunta de si el paciente agudo valorado en el SUH que necesite de
recursos sanitarios tanto para diagnóstico como tratamiento debe quedar
siempre hospitalizado o bien pueda recibir atención en otro nivel asistencial.

Los Hospitales de Agudos son el último eslabón de la cadena asistencial.


Tienen a su disposición los medios técnicos y humanos más sofisticados. Su
finalidad es alcanzar la curación, estabilización y recuperación de los pacientes
más complejos. Por todo ello son los centros sanitarios más costosos para la
administración. A parte de estos centros, nuestro sistema de salud cuenta con
hospitales secundarios, unidades de media estancia o convalecencia, unidades
de larga estancia, residencias asistidas y no asistidas, unidades de cuidados
paliativos, centros sociosanitarios, centros de día…y Atención Primaria.

3.1. Hospitalización convencional

El problema de los servicios de urgencias no es solo de entrada sino también


de salida. La hospitalización “convencional” entiende el ingreso para alcanzar

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diagnostico y tratamiento completos. Si bien es cierto que el momento del alta
se ve frenado por problemas de deterioro clínico, funcional y fragilidad
social que estaban presentas previo al ingreso y que las familias y los
pacientes buscan solucionar durante la hospitalización. Esta problemática se
solucionaría con un sistema en el que los recursos sociales y sanitarios
estuviesen fuertemente cohesionados y contando con recursos dentro de nivel
secundario y primario reales y no ficticios.

La realidad es que habría que reservar la hospitalización en centros


altamente tecnificados para aquellos pacientes más complejos que
necesiten medios diagnósticos y/o terapéuticos (médicos y/o quirúrgicos) que
no puedan ser ofrecidos en otros niveles asistenciales.

El momento del alta debería establecerse cuando la situación del paciente


permita continuar y finalizar diagnóstico y/o tratamiento en otro nivel asistencial.
Un “alta precoz adecuada” de un hospital terciario supone una serie de
beneficios no solamente desde el punto de vista de la gestión económica sino
también para el propio paciente.

La hospitalización trae consigo numerosas complicaciones médicas,


iatrogénicas y gran deterioro funcional. Mediante estancias cortas se
podrían resolver la mayoría de los episodios agudos. Debería, en cualquier
caso, intensificarse el soporte domiciliario de los enfermos crónicos, a la vez
que deben potenciarse los centros de crónicos pensados para dar una atención
adecuada no basada en la alta tecnificación. Los excesivos costes de
hospitalización, en un contexto de limitación presupuestaria, obligarán a los
médicos a situar el acto clínico fuera de este ámbito.

3.2. Recursos alternativos

En los SUH se han ido desarrollando una serie de recursos alternativos a la


hospitalización convencional que sirven de drenaje para determinados
pacientes y así evitar ingresos inadecuados en hospitales altamente
tecnificados. Se trata de unidades bien físicas o virtuales que dan respuesta a
problemas específicos y, entre las que hay que destacar las salas de

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observación, Unidad de Corta Estancia (UCE), Unidad de dolor torácico ( UDT),
Consulta de Referencia de Urgencias (CRU) tras alta precoz y Hospitalización
a Domicilio (HAD).

Estas Unidades que se pueden constituir dentro de los SUH deben estar al
servicio del hospital. No tienen o no deberían tener un objetivo finalista en sí
mismo sino en función del interés asistencial, docente e investigador del
servicio, al margen de las distintas colaboraciones por procesos que se
desarrollen con distintos servicios del hospital y de fuera del hospital.

3.3. Unidades de Corta Estancia

Las Unidades de Corta Estancia de Urgencias (UCE) son unidades de


hospitalización alternativa a la convencional que han ido consolidándose con
un rol claramente definido dentro de muchos Hospitales. Las UCE se han
comportado no solo como unidad terapéutica sino también diagnóstica.

Los objetivos de las UCE más importantes son los siguientes:

Objetivos principales:

• Optimizar las estancias hospitalarias de los pacientes con


enfermedades crónicas agudizadas.

• Mejorar el drenaje de los SUH.

Objetivos secundarios:

• Disminuir el impacto de los ingresos urgentes sobre la actividad


programada.

• Establecer una alternativa a los ingresos convencionales.

Dichas unidades deben ser útiles, no sólo en función de la disminución de


ingresos, sino como influencia en la optimización de recursos hospitalarios,
adecuando ingresos y estancias hospitalarias. Por adecuación de ingresos
entendemos que un número importante de pacientes no se benefician del
ingreso en unidad especializada. Por adecuación de estancias entendemos la

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Dirección General de Hospitales 149
disminución de estancias inadecuadas en base a tres conceptos: estancia
adecuada, agrupación de pacientes separándolos de la dinámica
preestablecida de la unidad especializada, y motivación del personal.

Las casuísticas presentadas en diferentes trabajos son difícilmente


comparables por la heterogeneidad de estas unidades, en su mayoría
unidades de observación de urgencias o unidades médicas de corta estancia
adscritas a Urgencias o a Medicina Interna. Respecto al perfil de pacientes
ingresados, las edades varían de forma significativa con una media de edad de
70 años.

Las patologías más frecuentes de ingreso son las descompensaciones de


patologías crónicas (Insuficiencia Cardiaca y EPOC), infecciones (respiratorias,
urinarias), síncope, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones
intestinales. Los pacientes críticos, los que tienen claros criterios de ingreso
convencional o los que están en situación paliativa terminal son inadecuados
para estas unidades y suponen una mala utilización de las mismas, dificultando
así el apoyo que dichas áreas deben proporcionar a los SUH.

En la tabla 1 se exponen los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs)


más frecuentes en las UCEs. Hay 25 que abarcan casi la mitad de todos los
ingresos, destacando el 127, 541, 88, 97,544, 101, 102, 90, 814 y 542. (Ver
Tabla 1):

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TABLA 1: GRDs MÁS PREVALENTES EN LA UCE

Grupo relacionado con los diagnósticos (GRD)

127 (insuficiencia cardiaca & shock)

541 (trastornos respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma con cc mayor)

321 (infecciones de riñón & tracto urinario en edad>17 sin cc)

175 (hemorragia gastrointestinal sin cc)

183 ( esofagitis, gastroenteritis & trastornos digestivos misceláneos edad>17 sin cc)

142 ( sincope & colapso sin cc)

88 (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad>17 sin cc)

139 (arritmias cardiacas & trastornos de conducción sin cc)

181 (obstrucción gastrointestinal sin cc)

97 (bronquitis & asma edad>17 sin cc)

138 (arritmias cardiacas & trastornos de conducción con cc)

544 (ICC & arritmia cardiaca con cc mayor)

320 (Infecciones de riñón & tracto urinario edad>17 con cc)

87 ( edema pulmonar & insuficiencia respiratoria)

141(síncope & colapso con cc)

813 ( gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad>17 sin cc)

189 (otros diagnósticos de aparato digestivo edad>17 sin cc)

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102(otros diagnósticos de aparato respiratorio sin cc)

182 (esofagitis, gastroenteritis & trastornos digestivos misceláneos edad>17 con cc)

GRD: Grupo Relacionado de Diagnósticos; cc: complicaciones; ICC:


insuficiencia cardiaca congestiva

Altas de la UCE

La UCE desarrolla su actividad asistencial durante las 24 horas de todos los


días del año por lo que el número de altas generadas en estas unidades en
horarios no convencionales (tardes de días laborables, fines de semana) es
mayor que en el resto de servicios. En este sentido, un porcentaje elevado
de las altas en las UCEs se producen durante los fines de semana.

El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede destacarse el desarrollo


creciente que pueden ir teniendo las unidades de Hospitalización a Domicilio,
la creación de consultas de referencia y la relación establecida con otras
consultas de especialistas. En algunas ocasiones se producen altas a centros
de apoyo para continuar tratamiento, tras diagnóstico sindrómico y
estabilización inicial.

El resto de altas son traslados internos junto con una ínfima tasa de mortalidad
deben ser acordes a lo esperado. Es aconsejable que el porcentaje de
traslados internos por mala evolución clínica en UCE sea bajo pues podemos
suponer que quizás el ingreso en esta unidad fue incorrecto.

El modelo de funcionamiento de las UCE debería exportarse, en cierto


modo, al resto del hospital. En especial la gestión de procesos médicos y
quirúrgicos los 365 días a la semana que es el horario formal de enfermar.
La actividad asistencial debe adaptarse lo máximo posible al modelo
normal de enfermar (24 horas x 7 días a la semana).

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4. PLAN DE DESARROLLO PROFESIONAL SUH-MI

4.1. Objetivo

Definir un sistema de desarrollo profesional coherente para los facultativos


especialistas en Medicina Interna no dependiente del ámbito de trabajo en el
que se desarrolla su actividad. Este sistema de desarrollo también podría ser
aplicado a otras especialidades. En el contexto del futuro Real Decreto sobre
Troncalidad se dará la posibilidad administrativa a este tipo de desarrollos.

4.2. Acciones o propuestas concretas

Valoración de méritos para OPE

La Oferta Pública de Empleo (OPE) de la administración para los especialistas


en Medicina Interna, debiera computar de la misma forma el tiempo trabajado
en el ámbito de Urgencias que en los demás ámbitos de trabajo (planta de
hospitalización, atención domiciliaria, etc.). El ejemplo a seguir es el ya dado en
las OPE de 2009-2010. Esto no impediría tampoco que, adicionalmente a lo
anterior, se pueda contemplar de manera específica como un mérito
diferenciado una especial dedicación a un ámbito de trabajo concreto.

Valoración de méritos para Carrera Profesional

La valoración de méritos para la Carrera Profesional de los profesionales de


sanitarios de la Comunidad de Madrid, debiera igualmente computar los
tiempos de trabajo de cada profesional de manera uniforme,
independientemente de su ámbito de trabajo o servicio de adscripción.

5. FORMACIÓN ESPECÍFICA EN LOS SUH DE LOS


RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA

5.1. INTRODUCCIÓN

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Uno de los pilares más importantes para garantizar una adecuada calidad
asistencial en urgencias es la formación específica en este campo del
personal sanitario. La diversidad de la patología, el volumen de pacientes y
las situaciones que se viven de forma cotidiana en los SUH permiten que las
guardias y los períodos de rotación en urgencias constituyan un elemento
docente y asistencial básico e indiscutible para la formación de los futuros
especialistas en Medicina Interna.

5.2. OBJETIVO

El objetivo de este apartado es especificar el itinerario formativo en los SUH


específico para los facultativos de Medicina Interna dentro del programa actual
de formación como médicos internos residentes (MIR). Un aspecto común en la
formación de cualquier especialista, y de un modo particular de Medicina
Interna, durante la estancia en urgencias es la adquisición de conocimientos,
habilidades y actitudes en materia de comunicación, Procesos Asistenciales
Integrados prioritarios en Urgencias, Guías de Práctica Clínica, Medicina
Basada en la Evidencia, uso de fuentes documentales en internet, investigación
clínica aplicada, análisis crítico de la literatura, efectividad clínica y eficiencia en
el uso de los recursos.

5.3. LA FORMACIÓN EN URGENCIAS DURANTE LA


RESIDENCIA EN MEDICINA INTERNA

Los médicos especialistas en medicina interna consiguen una formación


diversa en urgencias durante su período de residencia (MIR). El programa de
formación de Medicina Interna ha sido verificado por el Consejo Nacional de
Especialidades Médicas y se ha publicado en la orden SCO/227/2007 del BOE
del 7 de febrero de 2007. En dicho programa se contempla claramente la
formación del residente de Medicina Interna en urgencias.

En el punto 3.1 del programa: Definición y principios básicos se especifica


que “los internistas aportan su polivalencia en la hospitalización de agudos y en

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las urgencias, son un eje vertebrador en el hospital, ejercen funciones de
consultoría en atención primaria y ofrecen aspectos innovadores en las áreas
alternativas a la hospitalización convencional así como en el ámbito
sociosanitario”. En el punto 4.1.7 del Campo de acción del internista
(valores y capacidades especiales dentro del ámbito hospitalario) se puntualiza
la capacidad que debe adquirir el internista para la: “Atención al paciente que
presenta una emergencia o requiere una atención urgente: la formación como
generalista y su experiencia en el cuidado continuo del paciente durante todo el
proceso hospitalario, hacen que el internista sin perjuicio de la participación de
otros profesionales, esté bien capacitado para la atención de emergencias y
solución de problemas urgentes en los diferentes niveles de la urgencia
hospitalaria. Estas capacidades incluyen el manejo clínico de los pacientes
atendidos en las nuevas áreas conocidas como alternativas a la hospitalización
convencional: corta estancia, hospital de día, hospitalización domiciliaria,
unidades de alta resolución, etc.”. Por último en el punto 5. Objetivos
generales del programa de medicina interna, se afirma en subapartado: 5.7:
“Definir con precisión cada uno de los objetivos generales, intermedios y
específicos que el internista debe alcanzar durante su período de formación,
mencionando explícitamente el nivel de competencia que debe obtener” y en el
subapartado 5.13: “Establecer un sistema de evaluación objetiva y estructurada
que permita detectar las debilidades y fortalezas del programa de formación y
que represente una ayuda para el especialista en formación”.

En el punto 6 del programa de formación: Metodología docente: rotaciones


y guardias, se especifica el plan de rotaciones y las guardias que debe hacer
el residente de Medicina Interna. En resumen, a lo largo de los 5 años (60
meses) que dura su período de formación, el internista debe realizar entre
220 y 330 guardias de presencia física (la mitad de las cuales son de
urgencias), debe rotar de forma específica en urgencias 3 meses durante el
primer período de rotación, otros 2 meses adicionales en el 3º período de
rotación y además, en el 4º período de rotación se contempla la posibilidad de
“planificar de forma adecuada la propia trayectoria profesional incluyendo la
futura dedicación a áreas específicas de Medicina Interna (enfermedades

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infecciosas, urgencias, cuidados paliativos, enfermedades hepáticas,
dedicación a la investigación, etc..)”. Por otra parte, en el segundo período de
rotación el residente debe completar su formación en diversas especialidades
médicas (cardiología, neumología, neurología, etc.) en las que se contemplan
el estudio de las complicaciones urgentes relacionadas con los pacientes
propios de dichas especialidades

Por tanto, durante su periodo de formación el residente de Medicina


Interna debe hacer entre 120 y 150 guardias de presencia física en los
servicios de urgencias hospitalarios, debe rotar durante al menos 5 meses
en urgencias (con posibilidad para ampliar su formación específica en
urgencias durante su 4º periodo de rotación) y durante las rotaciones
específicas en las diversas especialidades médicas puede completar su
formación en las complicaciones urgentes relacionadas con las enfermedades
propias de las mismas. En consecuencia, al finalizar la residencia el
internista debería estar suficientemente capacitado para trabajar en las
urgencias médicas hospitalarias. De hecho, en la actualidad un porcentaje
elevado de internistas trabajan con eficiencia en las urgencias hospitalarias o
en alternativas a la hospitalización convencional muchas veces dependientes
del propio servicio de urgencias: unidades de corta estancia, consultas de alta
resolución, etc.

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Plan Estratégico de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

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Título V
Relaciones con el resto de
Servicios

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1. ESQUEMA COMUN DE TRABAJO

1.1. Situación actual de la relación con la Especialidad:

Puntos débiles / conflictos.

Puntos fuertes.

Modelos de integración existentes (en relación con la especialidad


concreta): según tipo de hospital y otros modelos..

1.2. Diagnóstico tecnológico del Sº Urgencias en relación con la


especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el futuro en
Urgencias.

1.3. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad


(endoscopias, ergometría, etc..).

1.4. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación,


protocolos comunes.

1.5. Definición de las competencias del Sº de Urgencias en el ámbito


de la especialidad concreta.

1.6. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Sº


de Urgencias y la especialidad.

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2.- RELACION CON LAS ESPECIALIDADES DE
TECNICAS DIAGNOSTICAS: Técnicas diagnósticas:
Radiología, Laboratorio

2.1. RADIOLOGÍA

Situación actual de la relación con la especialidad

Puntos débiles / conflictos

Se deben distinguir los hospitales que disponen de una unidad de


Radiodiagnóstico adscrita al servicio de urgencias o aquellos en los que es el
servicio de Radiodiagnóstico del hospital el proveedor de los servicios. Aunque
probablemente los problemas sean comunes, en este último caso los
principales conflictos pueden resumirse en:

 Demora en la realización de exploraciones. En muchas ocasiones motivado


por el funcionamiento ordinario del servicio de Radiodiagnóstico en horario
de tarde. Otras veces esta demora está condicionada por la falta de
personal auxiliar (celadores).

 Recelo de los radiólogos para realizar determinadas exploraciones. Dudas


en el criterio de los médicos de urgencias lo cual deriva en discusiones
desagradables e innecesarias.

 Retrasos en la información. Realización de los informes radiológicos no


siempre en los tiempos deseables.

 Diferencias en la prestación de servicios en diferentes horarios, sobre todo


por las noches.

Puntos fuertes

 Digitalización de la imagen.

 Amplia cartera de servicios de la radiología urgente.

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 Disponibilidad física del radiólogo de guardia (no en todos los centros).
Esta situación permite discutir las indicaciones y elegir las técnicas
radiológicas más pertinentes para cada paciente.

 Protocolos de petición de petición de pruebas (en algunos casos).

Modelos de integración existentes

En algunos centros, se dispone de unidades de Radiodiagnóstico en el área de


urgencias (o muy próxima), con equipos claramente diferenciados de los que
realizan la actividad ordinaria del hospital. En los hospitales nuevos de la
Comunidad de Madrid, no siendo así, sí que suelen estar ubicados en las
proximidades de los servicios de Urgencias.

Nuevos enfoques

 Realizar protocolos comunes para establecer los criterios


clínico-analíticos de petición-realización de pruebas radiológicas
urgentes.

 Protocolo de atención en rayos del paciente crítico: presencia


de urgenciólogo + intensivista + traumatólogo/cirujano. Evitar
eventos centinela.

 Para determinados motivos de consulta petición de la radiografía


desde el triage (sobre todo para traumatología). De esta forma
disminuiría el tiempo global de estancia en urgencias.

 Fomentar la utilización de la ecografía en urgencias por los


propios facultativos. La ecografía es una técnica de rápido
aprendizaje y enorme rentabilidad clínica. Con un entrenamiento
adecuado, los médicos de urgencias podrían diagnosticar o
descartar, en la cabecera del paciente, numerosos procesos
clínicos emergentes (aneurismas de aorta, shock cardiogénico,
trombosis venosas, etc.). Además, se pueden realizar ecografías
en otras situaciones menos urgentes con fines de diagnóstico
diferencial. Con estas exploraciones realizadas, la posterior
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demanda de interconsulta a otros servicios se vería agilizada ya
que se dispondría de una técnica diagnóstica de gran potencial.

Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el


ámbito de la Radiología

Las competencias que debe tener el médico de urgencias en relación con las
pruebas de radiodiagnóstico, deben ser, en primer lugar, conocer los criterios
de indicación de las pruebas complementarias solicitadas y en segundo lugar,
saber interpretar la radiología convencional y los grandes síndromes
radiológicos en la tomografía axial o la ecografía (hemorragias intracraneales,
infartos isquémicos, abscesos intrabdominales, aneurismas de aorta, etc.

Como área competencial a desarrollar incidir en la ecografía clínica en el área


de urgencias y fomentar el aprendizaje de la técnica para que cualquier
médico de urgencias. La ecografía en urgencias es una técnica poco
desarrollada en España, pero con amplia difusión en diferentes países,
especialmente en Estados Unidos, donde los primeros estudios en los que
médicos de urgencias investigan estudios ecográficos datan de los años 80.
Desde entonces, la ecografía se ha extendido por todos los Servicios de
Urgencias a lo largo de dicho país, hasta tal punto de que prácticamente todos
poseen acceso a la misma, e incluso los médicos residentes de la especialidad
de urgencias poseen un período de formación específico en la materia. Los
motivos de la masiva utilización de esta técnica en Estados Unidos (y también
en otros países como Alemania o Italia) son muy variados. La investigación y,
secundariamente a ésta, la Medicina Basada en la Evidencia han
proporcionado a la Ecografía de Urgencias argumentos sólidos para su
desarrollo. Existe evidencia suficiente e inequívoca a favor de esta técnica,
destacando que se trata de una técnica barata, inocua para el paciente, con
una curva de aprendizaje sorprendentemente pequeña, altamente reproducible,

y que proporciona al médico una información muy valiosa en un corto espacio


de tiempo, disminuyendo significativamente el tiempo puerta-diagnóstico y,
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consecuentemente, produciendo un notable ahorro en materia de recursos
económicos. Además numerosos estudios demuestran tanto un beneficio en la
supervivencia global como en la morbilidad de los pacientes comparándola con
la ausencia de dicha técnica. Por todo ello, y dada la amplia difusión que esta
técnica presenta en una amplia mayoría de países con un nivel de atención
sanitaria similar al nuestro (especialmente los que cuentan con especialidad o
currículum establecido en Medicina de Urgencias) hacen necesario desarrollar
e implementar esta técnica dentro de nuestros Servicios de Urgencias. A la
vista de todos los protocolos que existen para el desarrollo de la ecografía en
Servicios de Urgencias, los ámbitos de competencia mínimos que deberían
poseer los urgenciólogos deberían ser:

 Ecografía en la valoración del paciente


politraumatizado: incluidos los protocolos FAST y E-
FAST. Probablemente es la exploración más importante y
que más repercusión bibliográfica tiene. Consiste en la
detección de hemoperitoneo, hemotórax, derrame
pericárdico y neumotórax en el contexto de un
politraumatismo.

 Ecocardiografía básica: centrada en la estimación de la


fracción de eyección en la valoración del paciente
hipotenso, la detección del derrame pericárdico como
causa de hipotensión clínicamente significativa y el
aumento de tamaño del ventrículo derecho como signo
sugestivo de TEP. Además, se incluye la valoración
ecográfica de la Vena Cava Inferior para la estimación no
invasiva de la Presión Venosa Central.

 Procedimientos ecoguiados: incluyen la canalización


de vías centrales y periféricas, toracocentesis,
paracentesis, punción lumbar, pericardiocentesis, etc...
Existe evidencia a este respecto, produciéndose una

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menor tasa de complicaciones no infecciosas y un menor
tiempo hasta la canalización.

 Ecografía aórtica: para la detección del aneurisma de


aorta abdominal y en la bifurcación de las ilíacas.

 Ecografía renal y vesical: centrada en el paciente con


sospecha de CRU. Su rentabilidad radica en la detección
de grados moderados-graves de hidronefrosis. Además,
se puede estimar de forma no invasiva la cantidad de
orina presente en la vejiga.

 Ecografía biliar: la aproximación diagnóstica del


paciente con colecistitis, que presenta claros signos
ecográficos, disminuye drásticamente el tiempo al
diagnóstico y al tratamiento, además de la incidencia de
sepsis de origen biliar.

 Ecografía en la trombosis venosa profunda de la


extremidad inferior: centrada en las que son
clínicamente relevantes.

 Ecografía torácica: esta exploración fue desarrollada por


médicos de Urgencias y es totalmente desconocida en
otros ámbitos de la Medicina. Se centra en la exploración
y análisis de los artefactos producidos por los
ultrasonidos al atravesar la línea pleural. Se puede
realizar un enfoque diagnóstico en casi cualquier
patología que sea capaz de producir una insuficiencia
respiratoria significativa, como neumotórax,
asma/reagudización de EPOC, atelectasia, síndrome
intersticial, etc. con unos niveles de precisión diagnóstica
muy cercanos al TC torácico y muy superiores a la Rx
convencional.

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Propuesta de marco global o guía general de relación entre el
Servicio de Urgencias y la Especialidad

 Intentar protocolizar el mayor número posible de indicaciones de


solicitud de pruebas radiológicas. Si bien, en Medicina es muy complicado
homogeneizar grupos de pacientes, en general, sí que es posible identificar
en rasgos generales, qué pruebas complementarias se deben realizar en
distintas situaciones clínicas.

 Consensuar con los radiólogos, cuál es el papel del médico de urgencias


en la realización de la ecografía en urgencias. En ningún caso, una
amenaza para su cartera de servicios, sino más bien, que se entienda como
una forma de dinamizar el proceso diagnóstico de los pacientes urgentes
así como de evitar sobrecargas de trabajo al servicio de radiología.

 Establecer una lista de centros de derivación para la realización de


técnicas de radiología intervencionista (actualmente no existe) fuera del
horario laboral habitual.

2.2. LABORATORIO

Situación actual de la relación con la especialidad

Puntos débiles / conflictos

 Problemas con las validaciones de las extracciones por enfermería:


errores y olvidos.

 Coagulación y pérdida de muestras. En los sistemas neumáticos


alteración de los resultados, muestras no válidas, lo que supone nueva
extracción y aumento del tiempo de estancia en urgencias.

 Demoras en la validación de los resultados por el facultativo del


laboratorio.

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 Ausencia de microbiólogos de forma diária. Esta situación puede
retrasar algunos diagnósticos tan importantes como meningitis,
diagnóstico etiológico de sospecha de líquidos biológicos, esputos, etc.

Puntos fuertes

 Informatización del sistema.

 Existencia de protocolos de laboratorio por patologías.

 Disponibilidad de algunos parámetros de forma inmediata, bien por


analizadores presentes en la urgencia (por ejemplo gasómetros) o
bien por la existencia de circuitos establecidos para casos de
emergencia.

Modelos de integración existentes según tipo de hospital y otros modelos


En algunos centros, las urgencias disponen de analizadores que se manejan
por el personal de la urgencia, sobre todo para determinaciones como
gasometrías, iones, función renal, hemograma.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación


con la especialidad

Sería recomendable disponer de algún autoanalizador para la realización en


pocos minutos de determinadas determinaciones que se consideren
emergentes.

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y la Especialidad

Como se ha señalado la relación debería ser más ágil, optimizando los


procesos dependientes del manejo y manipulación de las muestras y por otro
lado, una menor dependencia de las validaciones por los médicos del
laboratorio salvo en casos de conflicto. Además, para disminuir riesgos, se
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debería plantear la implementación de un sistema de seguridad de las
muestras, tipo Gricode, como ocurre con las peticiones de transfusión, ya
desde el área de urgencias.

3. RELACIONES CON LAS ESPECIALIDADES


QUIRÚRGICAS:

Cirugía general, Urología, ORL, Oftalmología, Neurocirugía y Obstetricia


y Ginecología.

3.1. CIRUGIA GENERAL

Situación actual de la relación con la especialidad

Un alto porcentaje de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias


hospitalarios (SUH) presentan patología potencialmente quirúrgica. Así, la
relación entre el Servicio de Cirugía General (SCG) y el de Urgencias
Generales (SUH) es muy intensa y con frecuencia se crean conflictos de
competencia y desajustes en los circuitos de diagnóstico, actuación y
derivación de pacientes.

Puntos débiles/conflictos

 Existen patologías de competencia mixta (p.e. obstrucción intestinal)


con innumerables variantes de actuación, que no permiten una
separación rígida de competencias entre servicios y que necesitan de un
máximo acuerdo sobre un terreno difícilmente protocolizable.

 La capacitación del personal del SUH en técnicas de cirugía menor es


muy heterogénea, debido fundamentalmente al alto recambio de
trabajadores y a una formación especializada de muy diverso origen.

 Muchos pacientes con cuadros agudos de competencia


indiscutiblemente quirúrgica, presentan comorbilidad que precisa la
atención continuada de los profesionales del SUH. Esto es
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especialmente necesario en los pacientes ancianos, en los que la
literatura describe retrasos injustificados en la cirugía, valoración y
abordaje inadecuados del dolor, atención insuficiente a alteraciones
electrolíticas y función renal, hipovolemia, hipotermia, alteraciones de la
glucemia y estado nutricional. Es muy frecuente que en estos pacientes
los equipos quirúrgicos no soliciten una valoración exhaustiva por parte
de los SUH o que, a pesar de ser requerida, no se realice de forma
óptima a causa de la presión asistencial.

 En casos de presentación atípica, también más habituales en


pacientes de edad avanzada, la colaboración entre SCG y SUH debería
ser más estrecha.

 En muchas ocasiones el médico de primera llamada del SCG es un


residente en formación, con frecuencia perteneciente a otra
especialidad que a su vez interconsulta al cuadro responsable de la
actividad asistencial quirúrgica, con la consiguiente demora en cuadros
agudos potencialmente muy graves.

 La decisión de operar también sufre retrasos, especialmente cuando


existe co-morbilidad que eleva el riesgo quirúrgico o crea dudas sobre la
idoneidad de una intervención (p.e. en pacientes oncológicos). Esto
sería claramente mejorable con una correcta coordinación entre SCG y
SUH. Además, en ese escenario, con la organización actual de los SUH
y la creciente sobrecarga asistencial, en ocasiones no es posible una
valoración adecuada de las expectativas del paciente o de sus
familiares, ni parece existir garantía de que se proporcione suficiente
información para la firma del consentimiento.

Puntos fuertes

 Los SUH están actualmente formados por profesionales de diferentes


procedencias y por lo tanto con un amplísimo espectro de
habilidades.

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 En ese mismo contexto destaca la alta motivación que les confiere a
dichos profesionales la necesidad de un aprendizaje constante.

Modelos de integración existentes

 En la actualidad no existen modelos de integración estructurados y


sólidos en la mayoría de los centros hospitalarios. Se elaboran
protocolos que reglan las patologías más frecuentes como la infección
abdominal o la obstrucción intestinal, o que definen las competencias en
temas más conflictivos y multidisciplinares, como la atención inicial al
paciente politraumatizado. La actividad diaria se caracteriza por una
colaboración voluntaria entre ambos servicios, que es fluida gracias al
sentido de la responsabilidad y del compromiso más que a patrones
definidos.

 Resulta especialmente útil la revisión periódica de competencias


entre los responsables de ambos servicios cuando se detectan puntos
de desacuerdo frecuentes o graves.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación


con la Especialidad

Además del diálogo y de la exploración física conjunta de los pacientes, el


principal nexo entre el SUG y el SCG son las técnicas diagnósticas, que
deben ser igualmente accesibles y manejadas por ambos colectivos.

 Es evidente que la radiología es uno de los pilares básicos en el


diagnóstico del paciente potencialmente quirúrgico y en el entendimiento
entre especialidades.

 Debe prestarse especial atención a otras técnicas diagnóstico-


terapéuticas invasivas como el sondaje nasogástrico, la endoscopia
digestiva alta o baja en cuyos protocolos de indicación y uso se pueden
generar frecuentes discordancias.

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 Es obligado mencionar en este punto un fenómeno tan deseable como
imparable: la utilización de la ecografía ECOFAST en los SUH en cuyo
acuerdo de funcionamiento se debe implicar a los Servicios de
Urgencias Generales y Cirugía pero también a los de Radiología y
Traumatología (ver capítulo anterior).

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad

La cirugía general en los Servicios de Urgencias tiene 2 vertientes de actuación


muy bien diferenciadas:

 La actuación directa, de diagnóstico evidente, en su mayoría cirugía


menor o media, que no necesita quirófano y que incluye heridas,
quemaduras, infecciones de piel y partes blandas, etc.

 La actuación indirecta, de diagnóstico a veces complicado, que


requiere frecuentemente pruebas complementarias complejas, que suele
precisar cirugía mayor en quirófano y que incluye escopias, ectomías,
estomías, etc.

Al tratarse de dos campos de acción tan distintos, las necesidades de cada uno
de ellos, así como la interacción que requieren con el resto de profesionales del
SUH, deben tratarse por separado.

En la vertiente descrita de la cirugía mayor se pueden mejorar un gran número


de aspectos en cuanto a la interacción entre SUH y SCG, entre los que
destacan dos.

 En primer lugar, en cuanto al apoyo diagnóstico que brinda el SCG


al SUG, se debe mejorar la colaboración entre ambas
especialidades. En la práctica totalidad de los SUH, el paciente
potencialmente quirúrgico (véase con dolor abdominal por ejemplo)
es atendido inicialmente por el médico del SUG. Si se trata de una
patología potencialmente quirúrgica, el cirujano siempre debe
intervenir en el proceso de atención al paciente. Lo que se debe
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definir sólidamente, para hacer más eficiente el proceso diagnóstico,
es en qué momento se inicia la valoración por parte del cirujano. La
formación multidisciplinar y la experiencia acumulada que le otorga la
alta incidencia de este tipo de patología en su Servicio, hacen que el
médico del SUG esté perfectamente capacitado para orientar
cualquier sospecha de patología potencialmente quirúrgica e
iniciar el estudio, solicitando las pruebas diagnósticas que se
consideren oportunos, para una mayor eficiencia en el proceso.. El
cirujano debe iniciar su actuación sobre el paciente para
confirmar (o corregir) el diagnóstico de presunción y decidir el
tipo de actuación o abstención terapéutica una vez que el
proceso diagnóstico ha finalizado. También debe intervenir
cuando una prueba solicitada no es concluyente, para proponer
nuevas vías de abordaje desde su posición más experta. Ni los
pacientes ni los SUH que los acogen pueden permitirse la demora
inevitable que supone esperar a la opinión del especialista en Cirugía
para iniciar la petición de pruebas radiológicas, pruebas
complementarias más avanzadas, la administración de fármacos, etc.
En contraposición a esto, tampoco pueden existir retrasos a la hora
de solicitar la valoración de un cirujano en el caso de presentaciones
atípicas de dolor abdominal (diarrea, vómitos, estreñimiento, etc.),
especialmente en el paciente de edad avanzada, para garantizar una
exclusión definitiva de patología quirúrgica.

 En segundo lugar, no es sólo posible sino muy deseable el uso


precoz de analgesia en el paciente potencialmente quirúrgico
con dolor, independientemente de quién vaya a valorarlo
posteriormente, asumiendo que un dolor grave siempre vuelve a
aparecer y que no sólo no enmascara el diagnóstico sino que con
frecuencia lo facilita. El dolor es el quinto signo vital, al mismo nivel
que la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Es necesario
reconocerlo y tratarlo de forma adecuada. No hacerlo aumenta el
riesgo de resultado adverso peri-operatorio, contribuyendo a la

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taquicardia, hipertensión, isquemia cardíaca e hipoxemia. El manejo
adecuado de la analgesia disminuye la incidencia de complicaciones
pulmonares e isquemia miocárdica, acelera la recuperación, facilita la
movilización temprana y acorta la estancia hospitalaria. En los
pacientes ancianos la valoración del dolor es más compleja y la
medicación analgésica produce más efectos adversos.

Definición de las competencias del servicio de urgencias en el


ámbito de la especialidad

En la vertiente descrita de la cirugía menor es bien sabido que el modelo


organizativo es extremadamente variable entre hospitales. Más allá de definir la
responsabilidad de cada profesional en este campo, parece evidente que se
debería homogeneizar el modelo de reparto de competencias entre SUH y
SCG en centros hospitalarios del mismo nivel asistencial. Partiendo de esta
premisa de unificación, la definición de dicho modelo debería determinar lo más
detalladamente posible dónde acaba la responsabilidad del médico del SUH y
dónde empieza la del cirujano con turno laboral en el SUH. Parece
imprescindible que el lugar donde se coloca el límite no dependa de la
formación en cirugía menor del médico de Urgencias, que siempre debe ser la
suficiente para asumir con garantías la actuación básica aun en ausencia de un
cirujano. Esto requiere sin duda programas de formación y reciclaje accesibles
y eficientes. Todo ello debería contar con la disponibilidad ineludible de un
cirujano interconsultor que se pueda hacer cargo en un momento
determinado de casos especiales por su complejidad o dificultad técnica, como
la reducción de hernias inguinales incarceradas, la valoración tendinosa y
neurovascular previa a suturas de heridas de profundidad media, drenaje de
abscesos de localización compleja o próximos a estructuras de riesgo,
quemaduras de 2º y 3er grado, patología hemorroidal trombosada o escaras
profundas.

Un caso especialmente importante en cuanto a la definición de competencias


es el del paciente politraumatizado, de manejo muy heterogéneo entre
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diferentes hospitales. Si bien se está generalizando en los últimos años su
valoración de entrada por el SCG, el de Traumatología o bien por el de
Cuidados intensivos, este tipo de paciente debe ser atendido en primera
instancia por el SUH, que se encargará de la estabilización inicial y, en
coordinación con los servicios de medicina intensiva y de otros implicados
según la topografía de la lesión (cirugía, traumatolgía, etc.) de decidir el destino
inmediato de cada caso concreto. Es de especial importancia la colaboración
estrecha con el servicio de medicina intensiva, en forma de protocolos de
actuación, para la valoración inicial y secundaria y para el traslado
intrahospitalario del paciente. Dado que la gravedad potencial del paciente
politraumatizado cubre un amplísimo espectro, el SUG es el mejor posicionado
desde el punto de vista organizativo para proporcionar el mejor ahorro de
tiempo y recursos al conjunto de los servicios que actúan en el SUH.

Algunas entidades deben ser valoradas directamente por el SCG como por
ejemplo el paciente remitido desde la consulta externa de Cirugía al SCG.

Por último, debemos hacer hincapié en el caso del paciente recientemente


intervenido por el SCG que acude en postoperatorio precoz. Este paciente
debe ser siempre conocido desde el momento de su llegada al SUH por el
SCG.

Propuesta del marco global de colaboración

El marco global deseable en cuanto a la relación entre el SUG y el SCG dentro


del SUH en base a todo lo mencionado hasta aquí, podría resumirse en los
siguientes puntos:

 El SUH se hará cargo inicialmente de todos los casos de cirugía


menor, para lo cual requerirá personal con dedicación exclusiva a dicha
actividad durante el turno de trabajo, así como una ubicación adecuada
para procedimientos quirúrgicos. Se crearán líneas de formación
continuada para homogeneizar las habilidades en cirugía menor de
todo el personal del SUH.
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 En caso de dificultad técnica, complicación o duda diagnóstica, el
SCG actuará rápidamente como interconsultor y se hará cargo
definitivamente de los casos más complejos, de los graves y de los que
requieran ingreso.

 Este modelo requiere también una derivación facilitada y con


posibilidad de priorización desde el SUH hacia las consultas externas
de Cirugía General.

 El paciente politraumatizado será atendido y estabilizado


inicialmente por el SUH, en coordinación con el servicio de
medicina intensiva, y ambos se encargarán del manejo y la
coordinación de los servicios que deban intervenir posteriormente,
incluido el SCG.

 Modelo de co-gestión. Existe un porcentaje importante de pacientes


que deberían ser atendidos y seguidos simultáneamente por los SUH y
el SCG.

 Los pacientes atendidos inicialmente por el SCG deben ser conocidos


por el SUH mientras se encuentren ubicados en él.

 Los pacientes atendidos inicialmente por el SUH que pasan a estar a


cargo del SCG, deberán ser reevaluados periódicamente por el SUH.
Esto es especialmente relevante en el caso de pacientes ancianos o
con comorbilidad importante. El objetivo principal es evitar o minimizar
una larga lista de omisiones y complicaciones médicas, como el
abordaje incompleto o inadecuado del dolor, la atención insuficiente a
las alteraciones electrolíticas, fracaso renal, hipovolemia, hipotermia,
alteraciones de la glucemia, estado nutricional o integridad de la piel.
Asímismo deberán tenerse en cuenta las consecuencias del
encamamiento prolongado, como los fenómenos trombóticos y la
pérdida de capacidad funcional. Estos pacientes son además más
proclives a estados confusionales, que interfieren con su capacidad de
tomar decisiones respecto a sus opciones terapéuticas.

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 En los individuos sometidos de cirugía mayor, debe garantizarse la
continuidad de estos cuidados durante la cirugía y en el
postoperatorio.

 La gestión combinada de estos casos más complejos tiene además otro


objetivo: evitar las demoras en la resolución de intervenir o adoptar de
forma consensuada una actitud conservadora, siempre considerando
al paciente en su conjunto, sus expectativas y las de sus familiares y
garantizando la capacidad para comprender la información médica.
Para ello es imprescindible la participación activa de los SUH en
colaboración con el SCG, interviniendo en ambos equipos personal con
la suficiente experiencia profesional.

 Se deben consensuar, difundir y utilizar guías comunes a ambos


Servicios para el uso correcto de antibioterapia en el paciente
potencialmente quirúrgico, corregidas por área geográfica y perfil
epidemiológico.

 Se deben consensuar, difundir y cumplir protocolos de ingreso de


las patologías quirúrgicas más prevalentes con especial atención a la
definición del destino exacto del paciente (p.e: colecistitis, diverticulitis:
SCG; colangitis, pancreatitis: Servicio de Digestivo).

 Los profesionales médicos del SUH deberán tener la capacidad de


realizar con solvencia las técnicas instrumentales relacionadas con el
paciente potencialmente quirúrgico que son tradicionalmente realizadas
por el personal de enfermería como el sondaje nasogástrico, rectal o
vesical.

3.2. UROLOGIA

En general se deben seguir las mismas premisas de competencia, interacción


y derivación que para Cirugía General. Todas las urgencias urológicas pueden
ser valoradas inicialmente por el SUG y solicitar posteriormente colaboración

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si se estima necesario. Podrían ser una excepción los pacientes sometidos a
pruebas invasivas urológicas o postquirúrgicos recientes, algunas decisiones
sobre sondaje vesical en pacientes complejos y los traumatismos en genitales
externos.

3.3. OTORRINOLARINGOLOGIA (ORL)

La patología ORL banal debe ser atendida directamente por el SUH y sólo en
caso de duda diagnóstica intervendrá el Servicio de ORL.

La patología ORL susceptible de requerir técnicas instrumentales


especializadas o potencialmente quirúrgica debe ser valorada
directamente por el Servicio ORL.

Por ejemplo, mientras que una otalgia no supurativa debe ser valorada
inicialmente por el SUH, la otorragia, el cuerpo extraño laríngeo o las heridas
en pabellón deben ser clasificadas directamente para ORL.

Estos 2 grandes grupos de pacientes ORL son fácilmente distinguibles, salvo


excepciones, desde el momento del triage, por lo que los pacientes deberían
ser vistos en la mayoría de las ocasiones únicamente por uno de los 2
servicios. Esto es de vital importancia, ya que cada día un gran número de
pacientes acuden al SUH con patología ORL, normalmente a la zona
asistencial de pacientes leves donde –en condiciones ideales- los casos
deberían suponer una baja estancia media. La multiplicación de los servicios
que atienden a un paciente de forma innecesaria actuaría en contra de este
modelo de funcionamiento.

El problema fundamental en estos casos es, por lo tanto, la realización de una


clasificación correcta. Los programas de entrenamiento en TRIAGE para
enfermería de Urgencias deben detallar con especial atención la manera
correcta de derivar la patología banal.

Algunos casos particulares en cuanto a competencias podrían quedar definidos


de la siguiente forma:
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 Inicialmente a cargo del SUG: parálisis facial, vértigo, epistaxis en
el seno de urgencia hipertensiva, patología de glándulas salivales,
sinusitis y faringoamigdalitis.

 Inicialmente a cargo del Servicio ORL: hipoacusia o sordera


súbita, traumatismo ORL, afonía, complicaciones postquirúrgicas
ORL, cuadros que vayan a requerir fibroscopia, cuerpos extraños,
complicaciones de traqueostomía.

Es importante asimismo establecer una lista de centros de derivación para la


valoración ORL desde aquellos Centros en donde no se disponga de
especialista de guardia de ORL fuera del horario laboral habitual.

3.4. OFTALMOLOGIA

El campo de la oftalmología es uno de los más especializados y parece


razonable que sea el oftalmólogo quien atienda inicialmente a todos los
pacientes con sintomatología oftálmica. El SUH actuaría como interconsultor si
es necesario, como por ejemplo en caso de una urgencia hipertensiva asociada
a la patología que motiva la consulta.

El médico del SUH debe saber realizar correctamente la inspección del fondo
de ojo como complemento diagnóstico en muchos de los pacientes que acuden
al SUH, como por ejemplo para descartar hipertensión intracraneal previo a la
realización de la técnica de punción lumbar. Solamente en el caso de duda
diagnóstica se debe interconsultar al Servicio de Oftalmología para realizar esta
técnica.

3.5. NEUROCIRUGIA

El paciente con patología neuroquirúrgica que permanece físicamente en el


SUH debe siempre estar a cargo del SUH ya que se trata de pacientes que

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necesitan una vigilancia especialmente estrecha y presentan en muchas
ocasiones otras patologías acompañantes.

El Servicio de Neurocirugía debería a cambio ser accesible como


interconsultor de la forma más diligente posible. También debe ser
especialmente fluido el circuito de derivación desde el SUH a consultas
externas de neurocirugía.

Es de especial importancia crear un mapa “real” de derivaciones para


valoración de la patología neuroquirúrgica urgente desde los hospitales sin
guardia de neurocirugía, que no dependa de la existencia de camas ni otras
circunstancias logísticas y que permita una derivación automática, inmediata y
que evite esperas inadecuadas en los SUH de hospitales sin neurocirugía. Con
este fin, la conexión mediante fibra óptica entre los SUH con el Sº de
neurocirugía de referencia, permitiría una valoración más ágil de las pruebas de
imagen y facilitaría la derivación o no a los mismos. Por último, debe crearse
una lista de derivación para realización de RMI urgente fuera del horario
laboral que permita el diagnóstico adecuado en tiempo y forma de los pacientes
con síndrome medular agudo.

El concepto de Centros de Referencia cobra especial interés también con


otras Especialidades Quirúrgicas complejas como son:

 Cirugía Cardíaca

 Cirugía Vascular

 Cirugía Oral y Maxilofacial

 Cirugía Plástica y Reparadora

3.6. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

En la actualidad, la inmensa mayoría de los Hospitales de la CAM cuentan con


entrada funcional diferenciada de este tipo de prestación urgente con atención
presencial de los Servicios de Obstetricia y Ginecología. En este aspecto es
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muy importante tener una relación fluida en el manejo de muchas patología
que pueden requerir la colaboración de ambos Servicios.

La paciente obstétrica se caracteriza por presentar en ocasiones el dilema de


la decisión en favor materno o fetal, en otras por desarrollarse en una paciente
generalmente sana que posee una gran capacidad de compensación que
enmascara la gravedad de su cuadro clínico. Esta última circunstancia, en
muchas ocasiones unida al posible deterioro de la salud fetal, determina que en
un gran número de casos la atención que se preste a la paciente obstétrica sea
de carácter inmediato. En este grupo de urgencias se incluyen de forma
preferente los cuadros hemorrágicos del embarazo, en especial los de la
segunda mitad de la gestación y post-parto, y las urgencias de los estados
hipertensivos del embarazo, destacando la eclampsia. En otras ocasiones la
complejidad del caso clínico viene determinada por la atención al feto
pretérmino, principal causa de morbimortalidad perinatal en nuestro medio. La
aplicación correcta de los protocolos de atención a la paciente con amenaza de
parto pretérmino, especialmente cuando se aborda la asistencia en el límite
de la viabilidad, tiene envueltas decisiones complejas que no siempre se
pueden abarcar de forma integral en el contexto de la urgencia.

Con relativa frecuencia nos enfrentamos a situaciones de urgencia obstétrica


en pacientes con una afección médica, conocida o no. Enfermedad médica
que puede ser causante o agravante del cuadro clínico, o que pueda empeorar
por influencia de la gestación. En este contexto clínico, la falta de
conocimientos de especialización médica que padece el obstetra puede verese
complementada por la atención de los Urgenciólogos. Desde la perspectiva de
los médicos de urgencias, la presencia del feto intraútero, desencadena un
gran número de dudas y una enorme reserva a la hora de la indicación
terapéutica

En patología ginecológica hay además nuevas subespecialidades que tienen


características específicas: la Oncología Ginecológica y la Reproducción..
Conviene destacar los cuadros urgentes secundarios a estas patologías y en
especial los cuidados post-operatorios para poder evaluar la progresión

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hacia la normalidad o al deterioro de cirugías que en muchas ocasiones son
agresivas y pueden ser posteriormente motivo de consulta en el SUH. En el
tratamiento de la esterilidad se puede desencadenar un cuadro de iatrogenia,
la hiperestimulación ovárica, que puede poner la vida de la paciente en riesgo.

En la ginecología general es importante resaltar la importancia del tratamiento


de la infección pélvica, ligada a enfermedad de transmisión sexual o no, por
su posible afección en la capacidad reproductiva de la mujer. El tratamiento
precoz y oportuno no puede dejar pasar por alto la investigación
epidemiológica, sobre todo, en los casos de enfermedades de transmisión
sexual, que pueden ser un motivo de frecuente consulta en los SUH.

Se incluyen las metrorragias de origen ginecológico como fuente de consultas


urgentes, cuadros con los que los Ginecólogos están muy familiarizados, pero
no tanto los Urgenciólogos. Es también motivo posible de consulta el abdomen
agudo en ginecología, sigue siendo una entidad de diagnóstico
eminentemente clínico, con posibles diagnósticos diferenciales que requerirán
la participación del Urgenciólogo.

Es importante también la atención en urgencias a las pacientes víctimas de


agresiones sexuales. En esta circunstancia es deseable ser exquisitos en el
trato de la mujer, exhaustivos en el cumplimiento de los protocolos de atención
inmediata y seguimiento. Es conveniente tener desarrollado un plan de
actuación conjunto con los médicos forenses, que permitiera una asistencia
diligente de la agredida sin duplicidad de exploraciones y con la serenidad
suficiente para no omitir ningún paso que impidiera la adecuada atención
médica e invalidase la toma de pruebas para uso judicial.

Actualmente disponemos de protocolos actualizados para cada proceso


clínico. Uno de los retos en esta redacción ha sido la de adaptar dichos medios
diagnósticos y terapéuticos al medio en que nos movemos, esto es, a la
descripción de los protocolos de actuación aplicados para cada patología en
nuestra Comunidad.

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En resumen es importante que los Urgenciólogos conozcan este tipo de
patologías para unificar criterios, saber realizar diagnósticos
diferenciales de los diferentes procesos patológicos y derivar a los
pacientes al Servicio de Ginecología y a los distintos niveles
asistenciales.

4. RELACIÓN CON LOS SERVICIOS DE


TRAUMATOLOGIA

Situación actual de la relación con la especialidad

Los SUH atienden a diario urgencias traumatológicas. Estas suponen en torno


al 15-25%, dependiendo de los centros y de su actividad diaria. Las relaciones
actuales entre ambos servicios son distintas y heterogéneas dependiendo de
cada centro. Según la estructura y complejidad de los distintos hospitales, la
patología traumatológica urgente se distribuye y atiende de distinta manera, De
igual forma, pueden ser distintos los facultativos que la atienden. Encontramos
urgencias atendidas directamente por traumatólocos o residentes de la
especialidad, por médicos de Urgencias. Esta disparidad organizativa tiene
sus puntos fuertes, si bien también es fuente de conflictos.

Puntos débiles / conflictos

 El primer punto a señalar es que en general los traumatólogos como


otros especialistas no urgenciólogos tienden a evitar su paso por la
urgencia. Ello se debe a los omnipresentes problemas de nuestros
servicios: jornadas prolongadas (hasta 24 horas ininterrumpidas),
ausencia de filtro para patologías no urgentes y el flujo continuo de
pacientes, con patologías muchas de ellas banales, que podrían ser
resueltas en niveles asistenciales inferiores.

 Demora en la valoración-interconsulta a Traumatología. En muchos


de los hospitales de nuestro entorno disponemos de traumatólogo de
segunda llamada al que consultar en caso de necesidad. Esto genera
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frecuentes demoras en la valoración especializada que pueden llegar a
horas, con la consiguiente repercusión negativa al paciente, familiares y
al propio servicio de Urgencias (aumento de tiempos de espera,
reclamaciones por demoras, etc..).

 Conflicto entre los médicos urgenciólogos y traumatólogos. Se


puede generalizar que a menor grado de dependencia funcional u
orgánica de los servicios de Traumatología, más conflictos entre ambos
van a surgir. Estos problemas son generados por el distinto enfoque de
los pacientes, así como de la accesibilidad a recursos para la asistencia
ambulatoria posterior, que pueden llegar al extremo de que una misma
patología pueda desde ingresarse, derivarse a consultas preferentes o a
una consulta ordinaria.

 Pacientes ingresados en el servicio de Traumatología. En torno al 3-


4% de las urgencias traumatológicas requieren ingreso en planta de
hospitalización. Estos pacientes con frecuencia pueden quedar
pendientes de cama en hospitalización, en los servicios de Urgencias.
Esto supone una sobrecarga asistencial y una mayor necesidad de
infraestructuras para la que no siempre están preparadas las urgencias
hospitalarias.

Puntos fuertes

 El principal punto fuerte es que prácticamente todos los hospitales de


nuestro entorno tiene traumatólogo de guardia, del que se puede
disponer en los casos de necesidad.

 Los médicos urgenciólogos a través de su actividad diaria, actúan como


un filtro en la selección de aquellos pacientes que deben una atención
especializada inmediata.

Modelos de integración existentes en relación con la especialidad: según


tipo de hospital y otros modelos

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Según la organización y complejidad de los distintos centros hospitalarios, las
urgencias traumatológicas tienen dependencia orgánica y funcional de distintos
servicios hospitalarios y pueden ser manejadas por distintos profesionales.

En la Comunidad de Madrid podemos encontrar un amplio abanico


organizativo:

 En general en los grandes centros hospitalarios de tercer nivel


asistencial, la urgencia traumatológica, es atendida por el
equipo de guardia de traumatología. Este equipo habitualmente
tiene dependencia orgánica y funcional del propio servicio de
Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Habitualmente está formado
por varios traumatólogos, incluyendo residentes de la especialidad y
médicos en formación de especialidades relacionadas. Dentro de
este modelo podemos encontrar con servicios que adscriben a
facultativos específicos para atender las urgencias hospitalarias.
Pueden tratarse de traumatólogos, médicos de familia o generalistas
capacitados en la evaluación especifica de la patología del aparato
locomotor.

 En los hospitales de menor tamaño, segundo y tercer nivel


asistencial, la urgencia traumatológica es asumida por el SUH y
sus facultativos. Esto se conoce como “puerta única”. En estos
casos, la atención siempre depende de los médicos de urgencias.
Los traumatólogos están de segunda llamada para la valoración
de pacientes seleccionados. Dentro de este modelo también existen
fórmulas mixtas en las que los urgenciólogos con mayor
experiencia y capacitación en la evaluación de la patología
traumática se encargan específicamente de ella.

Diagnóstico tecnológico del Sº Urgencias en relación con la


especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el
futuro en Urgencias
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 La implementación de la ecografía de partes blandas por los médicos
de Urgencias será indispensable para el manejo de los pacientes con
patología del aparato locomotor. Además de evitar la realización de
pruebas de radiología simple, en muchas ocasiones innecesarias y
solicitadas con el fin de excluir lesiones óseas, permitirá un mayor
acercamiento al diagnóstico etiológico de los procesos (hombro
doloroso, epicondilitis, epitrocleitis, lesiones subcutáneas…) así como,
reducir los tiempos de atención posterior en el seguimiento ambulatorio,
ya que los pacientes asistirían a la consulta del especialista con la
ecografía realizada.

 Establecer unas guías de actuación que permitan la solicitud de las


exploraciones radiológicas desde la consulta de clasificación o triage.
De este modo, los pacientes serán valorados por el facultativo con la
prueba de imagen realizada, lo que disminuirá los tiempos de
permanencia en urgencia de los pacientes. De esta forma se podrán
realizar altas precoces de las consultas de Traumatología y al disminuir
los tiempos de espera entre atención, optimizar el rendimiento del
personal (auxiliares, celadores).

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad

Dado que el Servicio de Traumatología es principal implicado en el adecuado


manejo del paciente con patología traumática sería deseable su colaboración
en puntos clave como:

 Inmovilizaciones con yesos completos

 Exploración especifica y minuciosa de patología traumática aguda,


potencialmente grave por sospecha de lesión tendinosa y/o
neurovascular

 Evaluación y manejo clínico del paciente con politraumatismo grave

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 Asegurar el adecuado circuito de drenaje para pacientes atendidos en
urgencias y que sin requerir atención especializada urgente, requieren
revisión en consultas externas de forma preferente.

Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación


(politrauma, etc.) protocolos comunes

Para los próximos años es imprescindible unificar criterios de actuación entre


ambos servicios. Las propuestas pasan por consensuar modos de actuación,
de acuerdo a la evidencia científica, siempre adecuados a nuestro sistema
sanitario y adaptadas a cada centro hospitalario. Las propuestas concretas a
desarrollar son las siguientes:

 Protocolos clinicos en el manejo de las patologías más frecuentes:

 Sindromes dolorosos: cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso

 Esguinces de tobillo y cervical

 Fracturas de Colles y tobillo

 Guía o código de actuación para el paciente politraumatizado, que


implique a todos los especialistas de los que depende su actuación.

 Impulsar e implementar desde el propio SUH vías clínicas en


entidades especificas como la fractura de cadera del anciano

 Fomentar la creación de unidades funcionales, exponente máximo


deseable en el manejo la urgencia traumatológica. Conseguir un equipo
formado en nuestro caso por traumatólogos y urgenciólogos con
especial capacitación en la evaluación de la patología del aparato
locomotor, conseguiría el mayor grado de eficacia y eficiencia.

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Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el
ámbito de la Especialidad concreta

En los próximos años en el entorno de la libre elección, es imprescindible la


definición de las competencias de los médicos de Urgencias frente a los
pacientes con patología traumatológica urgente.

Los puntos básicos en los que los urgenciólogos han de ser competentes son:

 Conocer la indicación y evaluación de resultados en las exploraciones


radiológicas complementarias necesarias en la valoración de la
patología traumática:

 Radiología convencional simple

 Ecografía

 Tomografía axial computarizada

 Resonancia Magnética

 Evaluación e interpretación de la radiología convencional básica del


aparato locomotor

 Evaluación y manejo de los síndromes dolorosos más frecuentes:


cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso

 Evaluación y manejo clínico de esguinces, luxaciones y fracturas.

 Evaluación y manejo clínico del sindrome compartimental

 Evaluación y manejo clínico de mono y poliartritis

 Evaluación y manejo clínico del paciente politraumatizado

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y la Especialidad

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El marco de la libre elección ha de favorecer la interacción mutua entre los
SUH y Cirugía Traumatológica y Ortopédica. El objetivo ha de ir encaminado a
optimizar y homogenizar, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con
patología traumatológica atendidos en los servicios de Urgencias.

En este sentido se plantean las siguientes propuestas:

 Implementar guías de manejo y protocolos de actuación comunes


para las patologías más prevalentes aplicables a todo el territorio
CAM, y adaptadas a las condiciones de cada centro.

 Favorecer la puesta en marcha del código de actuación común en el


paciente politraumatizado. El médico de urgencias debe actuar
como principal promotor de su puesta en marcha y desarrollo. Al
mismo tiempo ha de ejercer su papel integrador en su relación con
las distintas especialidades implicadas (Traumatología, Cirugía
General, Neurocirugía, Cuidados Intensivos).

 Progresiva capacitación de los médicos de Urgencias en la


atención de la patología del aparato locomotor:

- En todas aquellas patologías que aún requiriendo de atención


especializada no requieran intervencionismos mayores.

- Formación y entrenamiento progresivo en la ecografía de partes


blandas como herramienta fundamental en nuestra actividad diaria

5. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS

Situación actual de la relación con la Especialidad

La relación entre los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) y los Servicios


de Emergencias Médicas (SEM) extrahospitalarios, aunque ha ido mejorando
en los últimos años, dista aún mucho de ser el modelo ideal de continuidad
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asistencial. Aunque la capacidad de resolución de los dispositivos móviles es
cada vez mayor, la disparidad de profesionales en los SEM y la poco clara
homogeneidad de criterios en la derivación a urgencias, entorpece esa
deseada continuidad.

Puntos débiles / conflictos

 Criterios poco claros en la derivación al SUH: En determinadas


ocasiones la llegada de pacientes a los SUH desde la atención
extrahospitalaria no se rige por unos criterios homogéneos: Pacientes
con patologías en resolución o que podrían ser derivadas a Atención
Primaria se remiten a la Urgencia del Hospital ocasionando
considerables inconvenientes. Aunque desde el SUMMA112 se está
haciendo un esfuerzo por establecer guías de práctica clínica para las
patologías más prevalentes, con algoritmos de actuación sencillos y lo
más resolutivos posible, existe cierta dificultad para que esas guías sean
conocidas y puestas en práctica por todos los profesionales del servicio.

 Asistencia al paciente anciano: Aunque este aspecto ha mejorado


recientemente, aun es frecuente la asistencia en los SUH de pacientes
de avanzada edad (bien remitidos desde sus domicilios o bien desde
Residencias de Ancianos) con problemas que podrían tratarse
ambulatoriamente.

 Traslado interhospitalario de pacientes críticos: En ocasiones son


remitidos a los SUH pacientes con patologías que requieren de
especialistas de otro nivel asistencial superior ocasionando esto un
retraso innecesario en la asistencia resolutiva de estas patologías (p ej:
SCA que requiere cateterismo cardiaco, TCE que requieren asistencia
por Neurocirugía,…). El consiguiente traslado secundario no se realiza
con la premura adecuada y esto ocasiona conflictos no deseables.

Puntos fuertes

 Intercambio de profesionales: Cada vez más los Servicios de


Emergencias Médicas Extrahospitalarios (SEM) se van nutriendo para
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sus dispositivos móviles de Médicos que han adquirido una formación
MIR con un periodo amplio de formación en los Servicios de
Urgencias Hospitalarios (SUH). El conocimiento por parte de los
médicos de emergencias de los modos de actuación de los SUH
permite una orientación diagnóstica y terapéutica más precisa de los
pacientes atendidos, permitiendo que la transferencia del paciente sea
mucho más fluida.

 Centros de Urgencias Extrahospitalarias: La creación del Centro de


Urgencia Extrahospitalaria (CUE) en El Molar con capacidad de
diagnósticos radiológicos y pruebas analíticas de urgencia ha permitido
evitar un número considerable de derivaciones hospitalarias. Aún así
sería esperable una mayor capacidad de resolución de este
dispositivo.

 Preaviso hospitalario: En aquellas patologías enmarcadas en los


protocolos de actuación conjunta el preaviso hospitalario funciona
permitiendo la recepción adecuada de esos pacientes, aunque en
muchos de los casos son asumidos directamente por especialistas de
otros servicios.

Modelos de integración existentes en relación con la especialidad: según


tipo de hospital y otros modelos

 Participación en la formación de Residentes: Dentro de la formación


del médico de urgencias, es necesario el conocimiento de los protocolos
de actuación y de las dinámicas de trabajo de los Servicios de
Emergencias Extrahospitalarias (SEM). Este hecho queda reflejado en la
inclusión de periodos formativos obligatorios en los SEM de los
diferentes cursos o master de postgrado de Urgencias y Emergencias.
De igual modo en el proceso formativo de los residentes de MFyC en la
Comunidad de Madrid se viene desarrollando, desde hace tres años, un
periodo de rotación de estos residentes en los dispositivos móviles del
SUMMA112 permitiendo que muchos de estos residentes, hoy en los

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SUH, entiendan sus procedimientos y se agilice enormemente la
transferencia de pacientes en la puerta del hospital.

 Comisiones de trabajo: En la actualidad existen pocos ejemplos de


inclusión de miembros del SUMMA112 y SAMUR en las diferentes
comisiones de trabajo de los hospitales de la red pública de Madrid. Uno
de estos pocos ejemplos es la Comisión de catástrofes del Hospital
Infanta Sofía donde existe un representante de los SUMMA-112
involucrado en los planes de actuación conjunta, fundamentalmente en
lo referente a posibles accidentes en el Aeropuerto de Barajas. La
participación de miembros del SEM en las comisiones de trabajo
hospitalarias ya formadas ( p.ej. Comisión de docencia y formación,
Comisión para la elaboración de los protocolos de Urgencias,….) o la
creación de nuevas comisiones de trabajo de acción conjunta y
vinculantes ayudaría a establecer modelos de integración.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación


con la especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar
en el futuro en Urgencias

Intercambio de datos

El intercambio de información médica, cumpliendo siempre los criterios de


confidencialidad del paciente, sería el punto fundamental a mejorar. La Historia
clínica informatizada tanto en los centro de Salud como los SUH y los propios
SEM tiene que avanzar un paso más y permitir que el médico de la UVI móvil
obtenga rápidamente e incluso antes de llegar al domicilio del paciente al
menos un resumen del historial clínico del paciente con sus antecedentes
patológicos más relevantes y su medicación actual. De igual manera en el
SUH sería de gran utilidad disponer de forma anticipada de las características
de la patología y del enfoque diagnóstico del paciente que viene de camino en
la UVI móvil: visualizar la imagen del Electrocardiograma (EKG) en los

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Síndromes Coronarios Agudos (SCA), el resultado inicial del NISHH en los
códigos ictus, incluso imágenes de la herida quirúrgica.

Historia Clínica o resumen de esta

(Centro de Salud vs Hospital de Referencia)

Servidor

Centro coordinador SUMMA112 Hospital de acogida

Unidad móvil que atiende

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad

No aplicable en la relación con ésta especialidad concreta.

Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación,


protocolos comunes

 Protocolos de actuación/investigación comunes: La presencia de


protocolos de actuación conjunta entre intra- y extrahospitalaria viene
desarrollándose desde hace varios años con gran éxito, mejorando
resultados globales tanto en supervivencia como morbilidad de
determinadas patologías. Los protocolos de actuación en los casos de:
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síndrome coronario agudo - fibrinolisis extrahospitalaria, (con las
Unidades de Hemodinámica), código ictus (con los Servicios de
Neurología y Unidades de Ictus), Código Cero - donante en asistolia -
(con los coordinadores de transplantes) y paciente politraumatizado (con
las Unidades de Politraumatizados) viene permitiendo un intercambio de
información ágil entre profesionales de uno y otro lado, y un mayor
compromiso de todos en el cumplimiento de tiempos, pautas y
procedimientos.

 Hay que potenciar planes de actuación conjunta. Adecuando los


protocolos de actuación o guías de práctica clínica de uno y otro
Servicio permitiría acercarse a esa deseable continuidad asistencial. La
participación en actividades de investigación entre los SEM y los SUH (
p.ej.: capnografía en la parada cardiorrespiratoria, empleo de ventilación
no invasiva en edema agudo de pulmón, antiarrítmicos en fibrilación
auricular rápida, escala de valoración de gravedad del shock, … )
permitiría un intercambio de conocimientos y una implicación óptima de
todos los profesionales. Por poner un ejemplo en la actualidad
SUMMA112 participa en el proyecto METOCARD junto al Centro
Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III y el Hospital
Clínico San Carlos con un compromiso asombroso de los profesionales
(médicos y enfermero/as) del SEM.

 Sesiones clínicas conjuntas: El departamento de Formación del


SUMMA112 viene realizando sesiones clínicas mensuales de temas
relevantes en la especialidad o casos clínicos interesantes contando en
muchas de ellas con profesionales de atención hospitalaria. La
posibilidad de generar sesiones clínicas hospitalarias con la aportación
de los médicos de los servicios de emergencia extrahospitalaria
permitiría obtener de primera mano la situación inicial del paciente en su
domicilio y la orientación terapeútica tomada en base a las posibilidades
de actuación fuera de las paredes del hospital además de fomentar el
conocimiento entre las personas.

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Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el
ámbito de la especialidad concreta

No aplicable en la relación con ésta especialidad concreta.

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y la Especialidad

 Aumentar el acceso a la red de historia clínica para permitir un


intercambio más ágil de información entre los diferentes profesionales,
manteniendo siempre los criterios de confidencialidad.

 Continuar con el desarrollo de los procedimientos propios de


extrahospitalaria (guías de práctica clínica) para cubrir todo el abanico
de patologías de urgencia y homogeneizar los criterios de derivación,
garantizando el conocimiento y puesta en práctica por todos sus
profesionales.

 Regularizar claramente desde el Centro Coordinador de Urgencias los


traslados de pacientes críticos a Hospital útil, para reducir los
traslados secundarios evitando retrasos en su tratamiento definitivo.

 Participación conjunta en comisiones de trabajo, proyectos de


investigación, para conseguir una mayor implicación de los
profesionales.

 Acrecentar los conocimientos en geriatría de determinados


dispositivos móviles, dotándoles de los medios diagnósticos adecuados
(EKG, analíticas de urgencia,….) para la atención al paciente anciano.

 Valorar la creación de nuevos Centros de Urgencia Extrahospitalaria con


posibilidad de diagnóstico avanzado (radiológico, ecográfico,
analítico,…) y dotarlos de profesionales con alta capacidad resolutiva.

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6. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE MEDICINA
INTENSIVA

Situación actual de la relación con la especialidad

a. Puntos débiles / conflictos

b. Puntos fuertes

c. Modelos de integración existentes (en relación con la


especialidad concreta): según tipo de hospital y otros modelos

Los pacientes críticos constituyen un porcentaje importante de los pacientes


atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. La definición de enfermo
crítico entendido como tal, es decir, aquel paciente con disfunción actual o
potencial de uno o varios órganos que representan una amenaza para su
vida y es susceptible de recuperación, adquiere una característica específica
en el ámbito de Urgencias.

Son muchas las patologías que pueden llevar a un paciente a una situación
crítica, siendo las más frecuente el síndrome coronario agudo, el paciente
politraumático grave, la patología neurovascular aguda o la sepsis grave, que
requieren de un diagnóstico precoz y una actuación inmediata para mejorar la
supervivencia y ofrecer una atención de calidad basada en la evidencia
científica.

Aunque la emergencia vital está contemplada de forma específica en todos los


Servicios de Urgencias (Box de reanimación o de emergencias), los
sistemas de triaje constituyen una importante herramienta para identificar
algunos pacientes que pueden requerir una atención inmediata y que su
situación vital aparentemente no refleje la gravedad real del paciente.

La identificación y tratamiento precoz de estos pacientes han demostrado


influir de forma significativa en el pronóstico y supervivencia.

Son pacientes que en muchas ocasiones requieren un manejo integral que


debe estar protocolizado y coordinado para evitar retrasos innecesarios.
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La atención del paciente crítico hasta su ubicación final en un Servicio de
Medicina Intensiva debe realizarse allí donde se encuentre el paciente, por
lo que en muchas ocasiones y especialmente cuando no es posible el traslado
inmediato a una cama de UCI, deben asegurarse los recursos humanos
más adecuados para la atención de estos pacientes en el Servicio de
Urgencias.

Además, y en función de las características de cada centro, en muchas


ocasiones la atención de estos pacientes puede requerir el traslado a Centros
de referencia para la atención de determinadas patologías por lo que es
imprescindible la existencia de circuitos perfectamente establecidos que
faciliten la derivación sin demora a través de un sistema de coordinación
interhospitalario de emergencias extrahospitalarias.

Todo ello hace necesario que los Servicios de Urgencias y de Medicina


Intensiva mantengan relaciones fluidas y de trabajo en equipo, los primeros
alertando e identificando a los pacientes graves y los segundos dando el
soporte adecuado hasta la ubicación final del paciente.

Debe contemplarse la dificultad en la toma de decisiones relacionadas con la


limitación del tratamiento de soporte vital en algunas ocasiones y que dadas las
características de un Servicio de Urgencias puede hacer el proceso todavía
más difícil. El apoyo del Servicio de Medicina Intensiva en la toma de
decisiones debe considerarse incluso en los casos en los que el paciente no
sea tributario de medidas más agresivas.

Los Servicios de Urgencias pueden contribuir en el proceso de


identificación de potenciales donantes de órganos y tejidos, especialmente
en los últimos años en el que el patrón de los donantes ha variado de forma
significativa (donantes con patología vascular y añosos frente a paciente joven
politraumático) o en procesos como la donación a corazón parado que se
realiza en los propios Servicios de Urgencias.

Es fundamental contemplar la formación específica de los profesionales del


Servicio de Urgencias en determinados ámbitos del enfermo crítico como

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la RCP avanzada o el manejo inicial del politraumatismo grave para
asegurar una atención inicial de estos pacientes de calidad.

La evaluación final del proceso de atención de un paciente en crítico se inicia


en muchas ocasiones en los Servicios de Urgencias por lo que deberían
utilizarse indicadores de calidad que contemplen la atención del paciente
como un proceso y no limitados a la atención en un determinado Servicio.

Como consideración final y en relación a la libre elección por parte de los


usuarios, debe tenerse en consideración el concepto de hospital “util” que es
aquel que puede ofrecer los mejores servicios en función de las necesidades
del paciente. Dada la necesidad de racionalizar los recursos especialmente en
el ámbito del paciente crítico, las políticas sanitarias deben velar por asegurar
la equidad y la atención de máxima calidad aunque ello pueda tener como
consecuencia la necesidad de desplazar a los pacientes fuera de su área
específica de atención.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación


con la Especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en
el futuro en Urgencias

A este respecto, las técnicas que pueden realizarse en el Servicio de


Urgencias, son las que se realizan habitualmente y cuya realización depende
de la destreza de los profesionales en cuestión, independientemente de su
formación especialista específica, y que van desde la IOT y canalización de
catéteres venosos y arteriales hasta la realización de diferentes tipos de
punciones vasculares y de cavidades (torácica y abdominal), pasando por
técnicas de desfibrilación y cardioversión.

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad

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Dependiendo de las características y posibilidades del entorno en el que se
halle localizado el Servicio de Urgencias, éstas podrían ir desde el aprendizaje
para la realización de técnicas de imagen del tipo de ecocardiograma y
ecoFAST, hasta la realización de técnicas de Ventilación Mecánica No
Invasiva (VMNI).

Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación,


protocolos comunes

Obviamente serían obligatorios los habituales de:

 Politraumatizado

 Síndrome Coronario Agudo

 Ictus

Y recomendables los de

 Sepsis

 Donantes

Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el


ámbito de la especialidad

Las competencias dependerán en gran medida de la existencia o no de


Servicio de Medicina Intensiva, así como de la implicación de unos u otros
profesionales en el caso de que existan los dos. Y es que aquí, si que se
produce el conflicto de intereses, porque la frontera del manejo inicial de las
patologías para unos (Servicios de Urgencias) y el mantenimiento para otros
(Servicio de Medicina Intensiva) es falsa y es que de cómo se maneje
inicialmente se produce una influencia que determina el pronóstico, y así la

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realidad es que cada vez es más habitual la llamada precoz y el acceso precoz
de los intensivistas a la atención inicial de determinadas patologías.

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y la especialidad

Es difícil hacer un planteamiento global o una guía general, porque hay un


conflicto de intereses al coincidir en el manejo del mismo tipo de pacientes en
la fase inicial, y la clave estaría en poder determinar qué es y hasta cuando se
considera “fase inicial de atención”.

7. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE


CARDIOLOGIA

Situación actual de la relación con la especialidad

Es un hecho que en los SUH de nuestro país se atiende a pacientes con


patologías de gravedad e índole muy diferentes. Esto se puede trasladar a los
pacientes que se presentan en los SUH con un cuadro dominado por el dolor
torácico (DT), la Insuficiencia Cardiaca (ICC), las Arritmias, dentro de las
cuales destaca por su prevalencia la Fibrilación Auricular (FA), el Síncope y los
distintos problemas relacionados con los Dispositivos Cardiacos
Implantables (DCI) que han sufrido un auge en su utilización en los últimos
años y que plantean un reto al profesional de Urgencias.

Estos problemas de índole cardiológica, representan un número no desdeñable


de las Urgencias totales en cualquier SUH, representando en muchas
ocasiones patologías que amenazan la vida si no se realiza un diagnóstico y
tratamiento adecuado, y ocasionando un volumen importante de ingresos
hospitalarios, que en gran medida, podrían disminuirse con la implementación
de Unidades específicas dentro de los SU.

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En este sentido y, desde un punto de vista epidemiológico, sabemos que, entre
un 5 y un 20% de los pacientes que acuden a un SU lo hacen por DT, esto
supone que un SU de un hospital de tipo medio vea diariamente entre 20 y 30
pacientes con DT siendo pequeño, sin embargo, el porcentaje que padece
realmente un síndrome coronario agudo.

Otro problema emergente, es el relacionado con la ICC, debido al gran


número de casos que se valoran en los SU y los cambios demográficos que
inciden en su incidencia y prevalencia en la población. El estudio PRICE
muestra una prevalencia de insuficiencia cardiaca del 6,8% en la población
española de 45 o más años, y se eleva hasta el 16% cuando se considera sólo
a la población por encima de los 75 años. Estos resultados confirman el notable
aumento del número de casos de insuficiencia cardiaca en los últimos 20 años
en los países occidentales, que condiciona una necesidad cada vez mayor de
atención sanitaria y un elevado consumo de recursos para su tratamiento.

En cuanto a la carga asistencial total de la ICC, es necesario conocer, como


medida complementaria a la prevalencia, el número de hospitalizaciones que
genera. Así, el grupo de diagnóstico relacionado 127, en el que se encuadran
insuficiencia cardiaca y shock, supone, con un 2,68%, la segunda causa de
ingreso hospitalario en España y la primera de pacientes mayores de 65 años.

En relación a la FA, su prevalencia general es de 5,5%, pasando de 0,7% en el


grupo de edad 55-59 años al 17,8% en los mayores de 85 años y más. La tasa
de incidencia global es de 9.9/1000 personas-año. La tasa de incidencia en el
grupo de edad 55-59 años se sitúa en 1.1/1000 personas-año, y se eleva a
20.7/1000 personas-año en el grupo de edad 80-84 años estabilizándose en >
85 años. Tanto la prevalencia como la incidencia son mayores en hombres. En
los SUH de nuestra comunidad, el estudio GEFAUR-1 realizado en el año 2000
demostró una prevalencia muy relevante, el 3,6% de las urgencias generales,
con un 26% de ingresos en hospitalización y un 15% en las unidades de
observación. Su perfil clínico es complejo, ya que se trata de pacientes
ancianos, de elevada co-morbilidad y riesgo de complicaciones (embólicas,
cardiacas), que implica la realización de vías de atención para adecuarla al tipo

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de pacientes y optimizar los recursos. Por último, es bien conocido que las
posibilidades de restauración del ritmo sinusal son mayores cuanto más precoz
es la actuación terapéutica. Dado que los SUH son los escalones asistenciales
que son consultados en primer lugar por los pacientes con arritmias cardiacas
en nuestro medio, la correcta actuación en los mismos es decisiva para
aquilatar al máximo estas posibilidades de restauración del RS.

En cuanto a la presentación de Dispositivos Cardiacos Implantables


(Marcapasos, Desfibriladores, Resincronizadores cardiacos o Holter-ECG
insertables / loop-recorders), no es infrecuente la presentación de
complicaciones derivadas del sistema electrónico o de computarización, así
como los relacionados con infección, pérdida de localización, etc…y que
precisan una actuación urgente y especializada que debe ser ofertada en los
SU de manera ideal. Dado el aumento exponencial de los implantes estos
pacientes utilizan los SUH como fuente de atención urgente, por lo que su
atención constituye un problema reciente y que precisa de nuevos
conocimientos y actitudes.

Finalmente, sabemos que el Síncope es un síntoma común en la población y


en la medicina de urgencias. En un estudio, el síncope y el colapso eran la
sexta razón más común para el ingreso de adultos de más de 65 años en
camas hospitalarias de urgencia. La duración media de la estancia de estos
ingresos fue de 5-17 días lo que resalta la diversidad de estrategias para el
manejo del síncope y la diferente disponibilidad de las investigaciones
existentes. El ingreso hospitalario aisladamente representó el 74% del coste de
la investigación del síncope. En un estudio, basado en los datos administrativos
de Medicare, se calculó que en 1992, en Estados Unidos, hubo 193.164 altas
hospitalarias por síncope. El coste por alta se calculó en 4.132 dólares y
aumentó hasta 5.281 dólares para aquellos pacientes que fueron reingresados
por síncope recurrente. En el Reino Unido el coste global por paciente fue de
611 libras, con un 74% atribuido únicamente a los costes de la estancia

hospitalaria. El coste por diagnóstico de los pacientes admitidos en el hospital


fue de 1.080 libras. En el estudio GESINUR, realizado en SUH españoles, el

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síncope supuso el 1,16 de las urgencias médicas generales, y aunque asoció
una tasa de ingresos menor que en otros países, su mortalidad y morbilidad al
año así como el consumo de exploraciones complementarias y las deficiencias
en el diagnóstico resultaron muy relevantes. Una tendencia actual en los SU,
es la implantación de Unidades de Síncope para evitar ingresos innecesarios,
agilizar las pruebas diagnósticas y mejorar la eficiencia del proceso. Estas
unidades son responsabilidad de los médicos de urgencias especializados en
síncope, en colaboración con los cardiólogos, geriatras, neurólogos y
trabajadores sociales del hospital. Cabe destacar que tras la publicación de las
Guías de Síncope, se ha realizado un nuevo estudio en el que se confirma la
utilidad de las unidades de síncope en la mejoría del enfoque diagnóstico y
terapéutico de dichos pacientes.

Por tanto, los objetivos fundamentales tanto de los médicos de los SUH como
de los cardiólogos es evitar que pacientes con estas patologías sean
enviados a su domicilio por un error diagnóstico, que el diagnóstico de
patologías potencialmente mortales se retrase excesivamente, y que el
tratamiento de patologías reversibles sea excesivamente laborioso al
implicar a profesionales externos al SU no siempre imprescindibles.

Puntos débiles/conflictos

Teniendo en cuenta la problemática general que representa la atención urgente


cardiológica, podemos destacar los siguientes puntos débiles:

 Exceso de diagnósticos de cardiopatía isquémica aguda que no


se confirma posteriormente motivando un volumen no desdeñable de
ingresos innecesarios en planta hospitalaria.

 Falta de concreción en el diagnóstico por falta de medios y


tiempo, dejando la responsabilidad final de establecer el diagnóstico
de confirmación a los especialistas hospitalarios debiendo ingresar a
estos pacientes ante la mínima duda de que pudiera existir una
patología coronaria de base.

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 Error diagnóstico de síndrome coronario agudo cuando
realmente es la causa del DT; se estima que este error se comete
entre un 2 y un 10% de los casos.

 Insuficiencia o práctica ausencia de Unidades funcionales


diagnóstico-terapeúticas (UFDT) en los SU, que permitan un
manejo eficiente de los pacientes con problemática cardiológica.

 Indefinición de las competencias de los médicos de urgencias


en relación con la atención cardiológica en las UFDT, que ordenen la
actividad diaria en las mismas y coordinen la acción conjunta con los
Cardiólogos y otros especialistas implicados en los procesos
diagnóstico-terapeúticos.

 Heterogeneidad en la formación cardiológica en los médicos de


urgencias, debido a la ausencia de actualización de los planes
competenciales en esta área.

 Ausencia en algunos SUH de espacios (estructurales o


funcionales), con una dotación técnica suficiente (telemetría),
que permitan un manejo diferenciado de los pacientes cardiológicos
que precisen una valoración orientada al diagnóstico y tratamiento
cardiológico específico.

 Ausencia de circuitos de diagnóstico cardiológico rápido


articulados con los SU.

Puntos fuertes

 Existencia de Cardiólogos, que realizan atención urgente en los


hospitales terciarios con disponibilidad 24 h/7 días/semana.

 Disponibilidad de arsenal terapéutico básico para cubrir necesidades


de asistencia urgente a estos pacientes.

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 Disponibilidad de pruebas complementarias (Radiología
convencional, Eco 2D, Ergometría, TAC), que permiten una
aproximación diagnóstica en numerosas patologías urgentes básicas.

Modelos de integración existentes

La integración de la atención Cardiológica urgente en España, se basa en la


existencia de dos modelos bien definidos, que estructuran la relación de la
cardiología con estos servicios y el enfoque y manejo del paciente cardiológico,
y que se diferencian básicamente en la disponibilidad de atención urgente
cardiológica.

1. Hospitales sin servicio de Cardiología urgente.

En estos hospitales, que suelen ser hospitales de 1º y 2º Nivel, no existe un


equipo de guardia cardiológico que pueda atender la patología cardiaca
urgente que se atiende en estos servicios. La atención a estos pacientes se
organiza de la siguiente manera:

 Triage de los pacientes.

 Valoración y tratamiento inicial por parte del personal médico de


urgencias. Puede incluir petición de analíticas, Radiología y EKG así
como administración de fármacos en función de las necesidades del
paciente.

 Estabilización de los pacientes que presentan riesgo vital urgente.

 Derivación a hospital terciario para valoración y tratamiento de


patología especifica por cardiólogos de guardia. Se realiza aviso
telefónico al cardiólogo/a de guardia para conocimiento del paciente y
preparación de recursos específicos (sala de hemodinámica, UCI,
etc…).

 Traslado del paciente. Se puede realizar en ambulancia convencional


aunque en la gran mayoría de casos se realiza en UVI móvil.

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2. Hospitales con servicio de Cardiología urgente.

Suele corresponder a hospitales de 3º y 4º nivel que poseen servicio de


cardiología y donde los cardiólogos realizan guardias en planta de Cardiología
y en el Servicio de Urgencias Hospitalario. En estos hospitales encontramos
habitualmente Unidades de Hemodinámica y en menor número, Unidades
de Arritmias. En este modelo el cardiólogo comparte la responsabilidad de la
guardia con los pacientes de la planta de cardiológica y los pacientes agudos
que acuden al Servicio de Urgencias, acudiendo habitualmente ante el
requerimiento de los médicos de urgencias. El cardiólogo realiza funciones
de consultor y habitualmente decide qué pacientes ingresan en planta de
Cardiología y si acepta realizar una determinada exploración complementaria
(Eco 2D, Ergometría, interrogación de dispositivos cardiacos implantables),
para aclarar un Juicio clínico de sospecha o establecer medidas de terapéutica
intervencionista (coronaria, implante dispositivos). Los médicos de urgencias
deciden a su vez, qué pacientes con alteraciones cardiológicas cuyo perfil
patológico desestima su ingreso en cardiología (ancianos con
pluripatología,…), permanecen en Unidades de Observación de Urgencias o
ingresan en planta de medicina.

Diagnóstico tecnológico del SUH en relación con la


especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el
futuro en el Servicio de Urgencias

La patología cardiaca ha presentado en los últimos años un gran desarrollo


tecnológico que ha sido producido gracias al avance de la miniaturización
informática y la integración de microchips con mayor capacidad resolutiva de
trabajo y procesamiento de datos.

Esto ha permitido el desarrollo de dispositivos cardiacos que requieren alta


especialización tecnológica para su manejo, la implementación de técnicas
radiológicas de mayor resolución que permiten la caracterización no invasiva

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de la circulación coronaria y el desarrollo de navegadores potentes para el
estudio electrofisiológico y tratamiento de la patología arrítmica.

En este sentido las técnicas instrumentales a desarrollar en un futuro en el


Servicio de Urgencias, serán:

Monitorización remota. Permitirá un control exhaustivo de los pacientes


con patología potencialmente arritmogénica.

Interrogación de dispositivos. Permitirá a los médicos de urgencias


conocer si un dispositivo implantable (DAI o Marcapasos), presenta
alteraciones que indiquen un tratamiento sobre el dispositivo.

CardioTAC o TAC multicorte; permite conocer el flujo coronario de una


manera no invasiva y realizar exclusión de patología emergente
(Tromboembolismo pulmonar (TEP), Síndrome Coronario Agudo y
Disección Aórtica), de manera rápida, fiable y segura para el paciente.

CardioResonancia Magnética (cRMN); permite el diagnóstico diferencial


de Miocarditis e IAM, así como caracterizar la extensión de la necrosis
miocárdica tras IAM y la viabilidad del mismo.

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad

La especialidad de Cardiología tanto en su vertiente de atención urgente, como


en la de atención rutinaria, siempre en coordinación con los SUH, debe realizar
el siguiente apoyo al diagnóstico:

 Realización de ECOCARDIOGRAMAS; permiten realizar diagnóstico


diferencial de patologías intra y extracardiacas, valorar funcionalidad
cardiaca y posibles anomalías estructurales.

 Realización de ERGOMETRIAS diagnósticas; permiten apoyar o


descartar el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, con una
Sensibilidad y Especificidad limitadas, que es una elemento
importante de toma de decisiones.
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 Implantación e interrogación de Dispositivos Cardiacos en los
pacientes que así lo precisen.

 Realización de estudios Electrofisiológicos en pacientes con


alteración arrítmica.

 Realización de estudios Hemodinámicos con tratamiento si se


precisa de la patología subyacente.

Nuevos enfoques: Unidades Funcionales, Códigos de


actuación y Protocolos comunes

Las tendencias actuales en el manejo de la Cardiología de urgencias en los


países de la UE y EEUU, se dirigen hacia una estructuración de la urgencia
cardiológica que realice una gestión más eficaz y ágil de los pacientes,
permitiendo por una parte la realización de tratamientos de choque a
determinados pacientes, y por otra parte el estudio rápido de determinadas
patologías y la observación de la evolución de determinados cuadros
cardiológicos, evitando de esta manera un gran número de ingresos en las
unidades de agudos hospitalarios.

Esta estructuración se asocia a la creación de determinadas áreas


funcionales de urgencia cardiológica, que a continuación se describen:

7.1. Unidades de Dolor Torácico (UDT)

En esta unidad se prevén ingresos con una duración máxima de 24 a 48 h, y


su estructura puede ser funcional para así evitar un aumento en las
necesidades de personal asociado a ellas.

Las patologías que se beneficiarían de esta unidad serán:

 Pacientes con dolor torácico de probabilidad intermedia de


origen isquémico con pruebas biológicas (Troponinas) y eléctricas
(EKG o ECG), no concluyentes. En estos pacientes se realizarán

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determinaciones seriadas de enzimas y EKG y se realizará una
Ergometría o un ECOCARDIOGRAMA de stress, para orientar el
diagnóstico.

 Pacientes con dolor torácico de etiología no aclarada y que


requiera exploraciones complementarias no emergentes para su
diagnóstico (pericarditis, sospecha de miocarditis...).

7.2. Unidades de SÍNCOPE

Estas unidades son responsabilidad de los médicos de urgencias, en


colaboración con otros especialistas implicados en el manejo de los pacientes
con síncope (cardiólogos, neurólogos, geriatras, y psiquiatras). En ellas se
realizará el estudio de aquellos pacientes que presenten una sospecha de
síncope o síncope de causa desconocida, con riesgo elevado. En estas
unidades se debe contar con el siguiente equipamiento:

• Electrocardiógrafo de superficie.

• Monitorización de la curva de presión arterial.

• Equipamiento para la prueba de la mesa basculante.

• Sistemas de grabadora de asa continua externa e interna


(implantable).

• Monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 h.

• Monitorización ambulatoria del ECG de 24 h.

• Pruebas para la función autonómica.

• La unidad también debe tener acceso a la realización de


ecocardiografía, pruebas electrofisiológicas invasivas, pruebas de
estrés, técnicas de imagen cardíacas, técnicas de imagen por
tomografía computarizada y resonancia magnética y
electroencefalografía.

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Los pacientes deberían tener un acceso preferencial a la hospitalización y a
una posible terapia para el síncope, fundamentalmente marcapasos e
implantación de desfibrilador, ablación de arritmias con catéter, etc.

7.3. Unidades de Fibrilación Auricular (UFA)

Estas unidades tienen como objetivo el tratamiento de aquellos pacientes que


presentan una FA y que requieren un enfoque terapeútico encaminado a la
resolución eléctrica de la arritmia. En la actualidad esto requiere seleccionar a
los pacientes, realizar una prueba de imagen (Ecocardiograma trans
esofágico), y si es negativa, proceder a la terapia de cardioversión eléctrica
(CVE). Esta CVE exige traslado a unidades externas a la propia urgencia y la
participación de varios profesionales sanitarios (anestesistas, enfermeros de
anestesia, cardiólogo,….), con el consiguiente gasto adicional en tiempo y
dinero para el sistema.

Las UFA, permiten el manejo unitario de la patología arrítmica sin la


participación de diversos profesionales sanitarios ni la utilización de recursos
externos a la urgencia, consiguiendo una mejora de la eficiencia en estos
procesos.

Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el


ámbito de la Especialidad concreta

Definir las competencias de un determinado Servicio permite delimitar el


campo de actuación de los profesionales que intervienen en dicha actividad,
favoreciendo una racionalización del trabajo y un mejor ordenamiento de los
recursos asignados a dicho Servicio.

En los SUH podemos realizar la siguiente división de competencias médicas en


relación con la cardiología:

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a. Médicos de urgencias; se ocuparán de la atención a los pacientes con
patología cardiaca que incluye:

 Valoración inicial de los pacientes que presentan DT.

 Valoración inicial de los pacientes con pérdida de conciencia


transitoria.

 Valoración inicial de pacientes con cuadros arrítmicos, taquicárdicos o


bradicárdicos.

 Valoración inicial de pacientes con Disnea.

 Valoración inicial de pacientes con shock.

La valoración inicial de los pacientes incluye: Anamnesis y exploración física,


solicitud de exploraciones complementarias básicas (analítica, Radiología
convencional).

 Tratamiento agudo en función de la patología presentada. El tratamiento


agudo incluye administración de medicación, realización de maniobras
(RCP, vías centrales, Cardioversión eléctrica (CVE)).

 Solicitud de valoración por parte de cardiología, en aquellos pacientes


con dudas diagnósticas.

 Solicitud de exploraciones complementarias cardiológicas: Ergometría,


Ecocardiograma 2D, Eco de stress.

 Solicitud de exploraciones complementarias radiológicas avanzadas:


TAC Torácico, TAC multicorte cardiaco.

 Derivación del paciente a diferentes niveles asistenciales en función de


la patología presentada: Alta domicilio, Unidad de Observación de
urgencias, UDT, UFA, Unidad de Síncope, ingreso en planta de agudos
o derivación a UVI).

 Observación de los pacientes en las diferentes áreas funcionales, hasta


mejoría clínica o hasta la realización de diagnóstico cardiológico. Esto
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incluye la realización de pruebas diagnósticas y terapeúticas, en función
de la Unidad en la que nos encontremos: CVE, Mesa basculante (en
colaboración con cardiología), pruebas autonómicas (en colaboración
con cardiología), ECG, Monitorización de presión arterial, interrogación
de dispositivos, determinaciones analíticas específicas.

 Realización de informes de alta a aquellos pacientes que consiguen


estabilidad clínica y diagnóstico.

 Información a los pacientes y familiares, del proceso patológico y su


pronóstico, así como el manejo domiciliario.

 Coordinación con los diferentes niveles asistenciales, al alta del paciente


(consultas externas, hospital de día…).

b. Enfermería de Urgencias:

La patología cardiológica de urgencias que compete a la enfermería será:

• Triage de cuadros cardiológicos agudos.

• Realización de ECG.

• Realización de analíticas a solicitud del médico de urgencias.

• Administración de medicación al paciente.

• Colaboración en RCP avanzada con el médico de urgencias.

• Preparación de los pacientes que van a ser sometidos a


exploraciones complementarias que así lo precisen.

• Monitorización de constantes básicas (Tª, PA, Diuresis,…).

• Apoyo en control de monitores cardiacos.

• Valoración del riesgo de enfermería: NIC/NOC.

• Realización de plan de cuidados de enfermería en cardiología.

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Propuesta de marco global o guía general de relación entre el
Servicio de Urgencias y la Especialidad

La relación de los Servicios de Urgencias con la especialidad de Cardiología


debe ser fluida y consensuada teniendo en cuenta la siguiente guía general:

 Existencia de objetivos compartidos por los Servicios/Unidades de


Urgencias y Cardiología que se ocupan de asistencia en Urgencias
(valoración y enfoque urgente, alta precoz o ingreso hospitalario en
agudos o Unidades funcionales cardiológicas o derivación a otros
niveles asistenciales).

 Elaboración de protocolos conjuntos de seguridad de los


pacientes cardiológicos que acuden a los Servicios de Urgencias.

 Elaboración de protocolos de manejo de pacientes agudos con


patología cardiaca.

 Realización de protocolos comunes con cardiología, que definan


las competencias de los diversos especialistas en el funcionamiento
de las distintas Unidades funcionales (criterios de admisión, criterios
de realización de pruebas complementarias por cardiólogo, criterios
de derivación a consultas de cardiología, etc…).

 Realización de códigos de actuación, en consonancia con las guías


actualizadas en patología cardiaca, en los ámbitos de atención
urgente.

 Elaboración de criterios conjuntos de ingreso en las unidades


funcionales cardiológicas.

 Conocimiento de funcionamiento de los circuitos de urgencias por


parte del personal médico y de enfermería.

 Establecimiento de protocolos de coordinación con Atención


Primaria. Estos protocolos deben consensuar los criterios de
derivación desde este nivel de atención, a las unidades de urgencia,

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para así adecuar la demanda real a las características específicas de
oferta de estas Unidades de Urgencia.

 Desarrollo y monitorización de marcadores de calidad asistencial


(standard de calidad), para realizar programas de desarrollo de
mejoría en la calidad asistencial.

 Desarrollo de espacios y recursos temporales y materiales para


realización de estudio e investigación en cardiología de urgencias,
dentro de cada unidad funcional específica.

8. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE GERIATRIA


(EXCLUIDAS RESIDENCIAS DE ANCIANOS)

Situación actual de la relación con la especialidad

El envejecimiento poblacional ha producido una serie de cambios en el perfil


de la enfermedad, encontrándose cada vez con mayor frecuencia una
población de pacientes con edad más avanzada, con mayor pluripatología,
con gran deterioro funcional y un mayor grado de dependencia, así con
una más frecuente institucionalización. Este cambio en el perfil del paciente
tiene su reflejo en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH), donde las
visitas de los mayores de 65 años representan el 30-35% de las
atenciones. La frecuentación de urgencias aumenta con la edad, llegando a
ser de 70 visitas por cada 100 personas mayores de 85 años. Además los
ancianos vistos en los SUH parecen significativamente más enfermos: el 25.4%
precisan ingreso hospitalario, frente al 8% de los menores de 65 años. La
presión de urgencias también se incrementa al ir avanzando la edad, llegando
al 80% en los mayores de 80 años. Finalmente los ancianos además pasan
más tiempo en el SUH hasta el alta o el ingreso y reciben más pruebas
complementarias que la población más joven. Esta situación también es
percibida por los profesionales que trabajan en los SUH, ya que en diferentes
encuestas realizadas estos responden que el estudio de los ancianos en los

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SUH emplea más tiempo y recursos y es más difícil que la valoración de los
pacientes más jóvenes.

La respuesta que los SUH pueden esperar actualmente de la Geriatría es muy


heterogénea, fundamentalmente porque la especialidad no está implantada en
todos los hospitales y porque en los que hay un recurso geriátrico este también
tiene una presencia desigual, ya que hay centros que cuentan con un servicio
completo de geriatría conformado por todos los niveles asistenciales y otros
donde hay una escasa presencia de especialistas que actúan como
interconsultores.

Puntos débiles / conflictos

El principal punto débil debe situarse en la ya mencionada irregularidad de


la implantación de la especialidad entre los distintos centros, que va a
dificultar una colaboración homogénea.

Una dificultad muy extendida entre los facultativos de los SUH es la


existencia de un marcado déficit de formación en geriatría y en las
herramientas diagnósticas que esta ofrece, lo que ayuda a mantener la
percepción de que la atención a estos pacientes es más compleja,
prolongada y laboriosa.

Para finalizar el análisis de las debilidades, habría que señalar que no todos
los dispositivos geriátricos disponibles en los distintos centros cuentan
con todos los niveles asistenciales, lo que hace que disminuya su
eficacia a la hora de realizar intervenciones desde los SUH, lo que ha
quedado constatado en los diferentes de los modelos de intervención
que han visto publicados sus resultados.

Puntos fuertes

 A la hora de analizar las fortalezas que se pueden encontrar en la


relación del SUH con Geriatría habría que señalar que las características
de esta especialidad, por definición multidisciplinar o con una visión
multidimensional del paciente, hacen que los geriatras estén

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acostumbrados a trabajar en equipo y con una gran facilidad colaborar
con otros especialistas. Además, desde esta especialidad se está
valorando cada vez más la importancia de la intervención desde los
propios servicios de urgencia en la continuidad de cuidados a los
pacientes con edad más avanzada y con una mayor situación de
fragilidad.

 Otra situación que debería considerarse como una fortaleza, es que en


los últimos años en las plantillas de los SUH cada vez es más frecuente
ver integrados facultativos especialistas en geriatría lo que debería
permitir, por un lado una mayor difusión de los conocimientos geriátricos
y por otro una mayor facilidad para entablar vínculos formales con los
servicios y unidades de geriatría.

Modelos de integración existentes según tipo de hospital y otros modelos

En los últimos años se han dado en la Comunidad de Madrid y en otros sitios


de España diversas formas de colaboración de los SUH con servicios y
unidades de geriatría, algunas originadas en los propios servicios de geriatría y
otras, dirigidas directamente desde el propio SUH.

Todos los modelos de colaboración se basan en la utilización de la valoración


geriátrica integral. Como ya se ha esbozado anteriormente el paciente
anciano es un paciente más complejo que requiere un abordaje
multidimensional y no exclusivamente clínico, ya que la presentación de la
enfermedad en él es muchas veces atípica, porque hay que tener en cuenta la
presencia de síndromes geriátricos y realizar una valoración de su
situación funcional, mental y social.

En alguno de los modelos la valoración de pacientes se hace por facultativos


del servicio de geriatría sobre pacientes que permanecen en la Unidad de
Observación; los pacientes cumplen criterios pactados por geriatría y el SUH y
tras la valoración se decide la mejor ubicación (ingreso en unidad de agudos de
geriatría u otro servicio, alta a atención primaria o a su residencia o traslado a
otro hospital de menor complejidad). En alguna de las experiencias realizadas,

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la intervención del servicio de geriatría se realiza solo sobre los pacientes en
los que se ha decidido su ingreso hospitalario. Los resultados de estas
intervenciones muestran que se logran evitar ingresos en las unidades de
agudos reduciendo el número de ingresos que podrían considerarse como
inadecuados; de la misma manera, se consigue el alta desde el SUH en
pacientes en que se considera una mejor ubicación y el establecimiento de un
plan de cuidados personalizado.

Como último patrón de colaboración, más centrado en la figura del especialista


que en el propio servicio de geriatría, en algunos centros se ha producido la
incorporación de geriatras a los SUH, bien directamente o a través de la
compatibilización de la actividad entre la urgencia y la unidad de geriatría de
destino. Esto permite que se incremente la colaboración entre ambos servicios
y que comience a difundirse conocimiento geriátrico en la propia urgencia.

En resumen habría que decir que las experiencias descritas globalmente


funcionan a plena satisfacción de los servicios de Urgencias y de Geriatría y
que aunque se requiere una evaluación más completa de los resultados,
parece que estas intervenciones ofrecen un mejor rendimiento cuando se
realizan con servicios de geriatría que mantienen todos los niveles
asistenciales.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación


con la especialidad

Ya se ha mencionado anteriormente que la principal herramienta diagnóstica


de la geriatría es la valoración geriátrica integral, centrada en la evaluación
multidimensional del anciano, en la que se añade a la valoración clínica
habitual, la evaluación del estado funcional, de la situación mental, de la
presencia o no de síndromes geriátricos y todo ello completado por la
evaluación de la situación social que sostiene al paciente.

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Para poder utilizar de manera más amplia esta herramienta se precisa una
labor de formación por parte de los SUH, para lo que sería imprescindible una
estrecha relación formativa con los Servicios de Geriatría.

Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación


y protocolos comunes

Las experiencias marcadas por las intervenciones mencionadas anteriormente


podrían sentar una base de relación de los SUH con los servicios de geriatría.
En este sentido, se podrían valorar diferentes posibilidades en los centros que
cuenten con un servicio de geriatría, fundamentalmente en el desarrollo de
programas de valoración de ancianos en las unidades de observación o de
corta estancia, con el objetivo de optimizar ingresos, valorar ubicaciones
alternativas y sentar planes de cuidados continuados. Esta posibilidad
supone que debe establecerse una estrecha relación entre SUH, servicio de
geriatría y atención primaria (incluyendo servicios médicos de las
residencias de tercera edad), lo que coloca a los SUH en una posición clave
en la continuidad de cuidados de estos pacientes.

En este contexto de colaboración y nuevas iniciativas habría que valorar el


desarrollo de protocolos y vías clínicas para el manejo de las patologías
más frecuentes en el anciano de una forma más estandarizada y con pautas
consensuadas. Problemas como las alteraciones conductuales en los pacientes
con demencia, el abordaje del síndrome confusional, negativas a la ingesta en
pacientes con demencia avanzada o el abordaje del anciano frágil serían
algunos de las cuestiones que podrían abordarse de esta manera. De igual
manera se podrían impulsar desde el propio SUH vías clínicas en entidades
específicas como la fractura de cadera del anciano, que supondría una
aproximación multidisciplinar con participación de Urgencias, Traumatología y
Geriatría.

Una vía más de colaboración podría situarse en la elaboración de un modelo


de derivación única desde los SUH a hospitales de apoyo. A través de un
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Dirección General de Hospitales 215
protocolo único se podrían identificar las características de los pacientes que
en determinadas situaciones clínicas podrían beneficiarse de la ubicación en un
centro de menor complejidad técnica y poder facilitar así su traslado desde los
SUH.

Finalmente habría que mencionar, aunque se sale del propósito de esta


sección ya que se abordará en las relaciones con atención primaria, la
posibilidad de desarrollar un protocolo único de derivación y de
canalización bidireccional de la información del paciente anciano desde
atención primaria y los centros residenciales de tercera edad.

Definición de las competencias del SUH en el ámbito de la


Geriatría

En los próximos años habría que desarrollar las competencias de los


médicos de Urgencias frente a los pacientes ancianos, centradas
fundamentalmente en la capacidad para poder realizar una valoración
geriátrica integral y en la identificación de los principales síndromes
geriátricos así como en el conocimiento de determinadas cuestiones
específicas de este tipo de pacientes, como pueden ser las presentaciones
atípicas de la enfermedad o la influencia de la polifarmacia.

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


SUH y la Especialidad

El objetivo que debemos perseguir en los próximos años debe de ser el


favorecer la interacción mutua entre los servicios de Urgencias y Geriatría,
con el fin de mejorar y homogeneizar el manejo de los pacientes ancianos
atendidos en los SUH. En este sentido se pueden plantear las siguientes
propuestas:

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 Progresiva capacitación de los médicos de Urgencias en el uso de la
valoración geriátrica integral y en la detección y manejo de los
principales síndrome geriátricos.

 Desarrollar guías de manejo y protocolos de actuación comunes


para los problemas más frecuentes en la población anciana, aplicables a
todo el territorio de la Comunidad y adaptadas a las condiciones de cada
centro.

 Desarrollar programas de intervención junto con los servicios de


geriatría y en función de las condiciones propias de cada centro, con
protocolos pactados y basados en la características del paciente diana,
dirigidos a la valoración e interconsulta en unidades específicas
(observación, corta estancia).

 Desarrollar una vía única de derivación para todos los SUH a


hospitales de apoyo, basada en criterios elaborados junto con los
servicios de geriatría y los propios hospitales de apoyo.

 Sentar vías de actuación que permitan asegurar la continuidad de


cuidados de los pacientes en las transiciones desde los centros
residenciales, atención primaria y SUH.

9. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE APARATO


DIGESTIVO

El Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios debe tener


como objetivo el garantizar una asistencia integral y de calidad al ciudadano
que demanda atención urgente y por otro lado, modular la asistencia de los
procesos no urgentes, en un marco de continuidad asistencial, promoviendo
una interrelación activa entre los distintos niveles de atención y, en este caso,
entre las distintas especialidades con respecto a los Servicios de Urgencias.

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La patología que es atendida en Urgencias necesita en ocasiones de la
participación del especialista en Aparato Digestivo, sobre todo en lo que se
refiere a la realización de exploraciones complementarias propias de su
especialidad, que en ciertas ocasiones además tienen carácter urgente.

Situación actual de la relación con la especialidad de Aparato


Digestivo

Puntos débiles / conflictos

Algunos de los centros cuentan únicamente con un facultativo de la


especialidad de “guardia localizada” para las exploraciones emergentes
(que han de realizarse en el momento), lo que difiere en el tiempo éstas y otras
exploraciones también descritas como de carácter urgente. Esto conlleva una
reducción en la capacidad de resolución de procesos por parte de los Servicios
de Urgencias, que han de diferir en el tiempo diagnósticos y tratamientos.

La ausencia de un profesional de referencia específico para los Servicios de


Urgencias fuera del horario de guardia puede ser otra carencia en algunos
hospitales.

Cobran gran importancia en aras de asegurar una continuidad en el proceso


asistencial, las extensas listas de espera ambulatorias para consultas
externas de la especialidad y para la realización de pruebas complementarias,
lo que repercute negativamente en el número de ingresos hospitalarios para
estudios de patologías que podrían haberse realizado de manera ambulatoria.

Por último y aunque la mayoría de los procesos asistenciales urgentes que


precisan de la colaboración de los especialistas en Aparato Digestivo están
correctamente protocolizados (endoscopias, CPRE,) , existen algunos, como
por ejemplo el cambio de sondas nasogástricas con imposibilidad de realizarse
en domicilio o en el Centro de Salud correspondiente, que quedan por
concretar.

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Puntos fuertes

La protocolización de los procesos urgentes que precisan de la colaboración


de un especialista en Aparato Digestivo es una herramienta muy útil para el
buen desarrollo de la atención a los pacientes.

Modelos de integración existentes.

La participación por parte del especialista de Digestivo en el proceso asistencial


de los Servicios de Urgencias Hospitalarios fundamentalmente consiste en la
realización de endoscopias. Éstas pueden ser, según la celeridad que
precisen:

Endoscopias emergentes: han de realizarse en el momento, ya que en el


tiempo de su realización radica la conservación de la vida del paciente.

Endoscopias urgentes: se deben realizar de forma precoz, idealmente en


las primeras 24 horas. Por tanto el paciente debería quedar ingresado
en Observación o en una Unidad de Corta Estancia (UCE) para su
realización.

Endoscopias preferentes: dentro de estudios para el diagnóstico y/o


tratamiento. Podrían realizarse de forma ambulatoria idealmente o
durante un ingreso hospitalario.

Técnicas instrumentales de diagnóstico y tratamiento que se


realizan en los Servicios de Urgencias

Los especialistas pertenecientes a los Servicios de Urgencias realizan diversas


técnicas instrumentales relacionadas con el aparato digestivo, entre ellas:

• Paracentesis diagnósticas y evacuadoras

• Colocación de sondas nasogástricas y rectales

• Actualmente se está desarrollando en diversos Servicios de


Urgencias de la Comunidad de Madrid y de otras autonomías la
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realización de ecografías clínicas por parte de los propios
facultativos de la Urgencia. Únicamente precisa de un ecógrafo
“portátil” y se trata de una técnica fácil de aprender y muy útil
dentro del proceso asistencial que ha de prestarse en los Servicios
de Urgencias (ver capítulo I).

La ecografía clínica, en patología digestiva como en muchas otras


enfermedades que son atendidas en un primer momento en Urgencias,
permitiría una orientación diagnóstica más rápida al no depender del Servicio
de Radiología, con el consiguiente descenso de las complicaciones que se
desarrollarían en los pacientes y la disminución también clara de nuevas
consultas en urgencias por patologías que no han sido claramente
diagnosticadas en un primer momento al carecer de prueba de imagen.
Disminuiría por tanto también el tiempo de estancia en Urgencias y los ingresos
en Unidades de Observación, UCE y hospitalarios. Por otro lado reducirían las
listas de espera de consultas de especialidades como la de Aparato
Digestivo y el tiempo de espera para la realización de pruebas
complementarias diagnósticas.

Es indudable también el efecto positivo que implicaría la ecografía clínica


realizada por el facultativo de Urgencias en la satisfacción del paciente con
respecto a la atención recibida, al conseguir una certeza diagnóstica más
clara y rápida, con la consiguiente ganancia en la percepción del paciente de la
Calidad en la Atención Sanitaria.

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar el Servicio de


Aparato Digestivo

La función fundamental que debe prestar el especialista de Digestivo en


colaboración con los Servicios de Urgencias es la realización de las
endoscopias que, a criterio del facultativo especialista de la Urgencia, estén
indicadas.

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En algunos casos además, podrían actuar de médicos consultores en los
problemas específicos que sean de su competencia cuando se superen las
capacidades diagnósticas y terapéuticas en la Unidad de Urgencias (como por
ejemplo, en la realización de CPRE urgentes o la colocación de sondas en
vólvulos complicados). Las decisiones adoptadas en esos casos serán
responsabilidad conjunta entre Urgencias y Digestivo.

Nuevos enfoques

El enfoque de la relación entre los Servicios de Urgencias y los de Digestivo


debe permitir utilizar los recursos existentes, tanto humanos como materiales,
con eficacia, efectividad y eficiencia, generando la máxima rentabilidad
social y asistencial al paciente. Por ello es importante posibilitar la puesta en
marcha de experiencias nuevas como la ecografía clínica antes descrita, o la
realización de protocolos conjuntos en aras de ofrecer el mejor servicio al
paciente.

Debido a que es precisa su actuación coordinada, al menos todos los Servicios


de Urgencias deberían consensuar con los Servicios de Digestivo-Endoscopias
los protocolos de actuación en:

• Hemorragia digestiva alta

• Hemorragia digestiva baja

• Cólico biliar, colecistitis y pancreatitis litiásicas

• Cambio de sondas nasogástricas

• Colocación de sondas en caso de vólvulo

Definición de las competencias de los Servicios de Urgencias


en el ámbito del Aparato Digestivo

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Es competencia del facultativo especialista de los Servicios de Urgencias
la atención inicial, estabilización, diagnóstico sindrómico y tratamiento
inicial, contando con los recursos que tiene a su alcance, de todas las
patologías relacionadas con el aparato digestivo.

Bajo su indicación y como responsable del paciente, solicitará al especialista


en Aparato Digestivo la realización de pruebas complementarias de
manera emergente, urgente o preferente a su criterio.

En el caso de precisarse un documento de consentimiento informado, éste


debe estar firmado y consensuado tanto por el médico que prescribe la prueba
como por el que la realiza.

En general, el destino del paciente (alta, observación, ingreso o estudio en


consultas de la especialidad) depende de la decisión del facultativo de
Urgencias, aunque esta decisión puede ser consensuada con el especialista
en Aparato Digestivo si fuera preciso en aras de asegurar la continuidad
asistencial.

Propuesta del marco global o guía general de relación entre los


Servicios de Urgencias y los de Aparato Digestivo

El SUH es la principal puerta de entrada a la hospitalización, lo que supone


un gran impacto en la gestión de camas. Por otro lado, desde los SUH son
derivados a las consultas externas de Digestivo muchos pacientes por lo que
se hace necesaria una interrelación adecuada entre ambos.

Estas relaciones han de estar coordinadas, con procesos protocolizados de


manera conjunta y actuaciones diagnósticas y terapéuticas secuenciales, en
función de la gravedad, para dar respuesta rápida y eficaz a las necesidades
de los pacientes, sin solución de continuidad en la atención entre las dos
secciones.

Objetivamente, un aumento en la capacidad de resolución de los Servicios


de Urgencias implicaría una menor tasa de ingresos en observación y en
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el hospital y, por otro lado, un acortamiento del tiempo de observación.
En el caso de Digestivo, esto podría conseguirse con el incremento del número
de consultas preferentes, lo que contribuiría a la “ambulatorización” de
algunos procesos, y con la reducción de los tiempos de espera para las
exploraciones complementarias que determinan decisiones, tanto de los
pacientes ingresados en observación como de los que podrían continuar con el
proceso asistencial de manera ambulatoria. Podría revisarse la necesidad de
un especialista en Aparato Digestivo de “guardia presencial” en lugar de
“localizada” como existe en algunos centros.

El desarrollo de la ecografía clínica realizada por los facultativos de


Urgencias contribuiría también a un descenso de la necesidad de otras
pruebas complementarias y disminuiría la saturación de las consultas externas,
en este caso de Digestivo. Igualmente de esta manera se podrían optimizar los
tiempos de estancia y se disminuiría el tiempo medio total de permanencia en
Urgencias.

La creación de consultas de diagnóstico rápido, tanto dependientes de


Digestivo como de otras especialidades, o la posibilidad de citar las
endoscopias preferentes desde los SUH, podrían contribuir a mejorar la
capacidad de resolución de los Servicios de Urgencias.

La figura del Médico Digestivo Consultor podría ser de utilidad en algunos


centros concretos, siempre bajo la llamada del facultativo de Urgencias, y
según su accesibilidad a los recursos con que cuenten.

Por último, los dos servicios deben adoptar una estructura organizativa
flexible que permita dar respuesta a la mayor parte de la demanda actual y a
las variaciones que puedan producirse en el futuro, tanto desde el punto de
vista tecnológico como de gestión de personal como de cambios conceptuales
en las patologías en relación con avances médicos.

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10. RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES
MEDICAS: Neurología, Neumología, Endocrinología.

10.1. RELACIONES CON EL SERVICIO DE


NEUROLOGÍA

Situación actual de la relación con la especialidad

El modelo de relación entre las especialidades de Urgencias y Neurología está


muy condicionado por la relativamente reciente implantación del Código
ICTUS en la Comunidad de Madrid. Este protocolo define con precisión las
necesidades tecnológicas, organizativas y de personal que deben cubrir los
hospitales que dispongan de Unidades de Ictus o de Equipos de Ictus.

La presencia de un neurólogo de guardia de presencia física las 24 horas


del día es obligatoria en los centros con Unidad de Ictus operativa; en el
resto de los centros no es preceptivo, salvo en aquellos en los que se integren,
como otras especialidades, en las guardias generales del centro, en planta o en
Urgencias, y solo los días de guardia.

Puntos débiles / conflictos

La mayor parte de la patología neurológica que se atiende de forma habitual en


los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) se puede agrupar en ictus,
crisis epilépticas, brotes de enfermedades desmielinizantes, parálisis o
paresias periféricas, parálisis simétricas, compresiones medulares, síndromes
confusionales, cefaleas, mareos y enfermedades infecciosas del SNC. La
valoración y el enfoque iniciales son irrenunciablemente competencias
del urgenciólogo, quien debe decidir de forma prudente y eficiente la
necesidad y el momento de la consulta con el neurólogo.

El conflicto entre Urgencias y Neurología puede surgir:

• por la falta o el retraso del reconocimiento del cuadro clínico


realmente urgente.

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• por la necesidad de valoración urgente de un cuadro frente a la
posibilidad de posponer unas horas la consulta… y que ésta sea posible
en ese plazo.

• por la diferencia de criterio de ingreso en planta o de alta.

La derivación a consultas de Neurología es muy a menudo un punto de


conflicto. Son consultas sobrecargadas desde Atención Primaria por patología
banal o mal enfocada (mareos, cefaleas, parestesias…), lo que genera
disfunción. Muchos pacientes acuden a los Servicios de Urgencias porque no
se sienten atendidos por sus médicos de cabecera o porque directamente no
confían en ellos, y se corre el riesgo de convertir EL SUH en un consultorio,
desde el que se pueden indicar derivaciones a consultas. Es, pues
imprescindible llegar a un acuerdo con Neurología respecto a la derivación a
consultas, acuerdo en el que intervendrán Urgencias Neurología y Atención
Primaria, y cuyo cumplimiento debe ser cuidadosamente seguido y evaluado.

Puntos fuertes

Con o sin Unidades o Equipos de Ictus, muchos neurólogos manifiestan su


deseo de realizar guardias de presencia física de su especialidad, por dos
motivos: por un lado, el diagnóstico neurológico en Urgencias puede permitir un
eficaz filtrado de la patología, eliminando con ello consultas programadas
innecesarias, pruebas complementarias mal indicadas e ingresos inadecuados,
así como posibilitando un diagnóstico precoz de enfermedades con cuadros
clínicos iniciales sutiles o confusos; por otra parte, su presencia en la guardias
puede ser el germen de la futura Unidad de Ictus. En este contexto, la
colaboración y el entendimiento con los especialistas de Urgencias son tan
imprescindibles como deseables.

Modelos de integración existentes según tipo de hospital

Hay que distinguir entre tres tipos de centros:

• Hospitales con Unidad de Ictus.

• Hospitales con Equipo de Ictus.


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• Hospitales sin Unidad ni Equipo pero con Servicio de Neurología.

En los hospitales con Unidad de Ictus existe un organigrama perfectamente


definido y en el que las funciones de cada cual están claramente definidas. El
SUH es en este esquema una parte integrante y vital de todo el proceso, sin
subordinaciones..

En los hospitales con Equipo de Ictus, la colaboración suele ser fluida, en


buena parte porque los integrantes del Equipo trabajan en turno de mañana y
tienen que apoyarse mucho más en los urgenciólogos. Es precisamente en
estos centros en los que los neurólogos desean poder tener una guardia de
Neurología, ya que puede suponer el paso previo a la formación de la Unidad
de Ictus.

Los Hospitales sin Unidad ni Equipo pero con Servicio de Neurología están
formando en su mayoría una estructura de Equipo ya que nadie quiere ni
puede quedarse fuera de la realidad de la atención al Ictus. En los que no lo
están realizando, la atención recae exclusivamente en el SUH, con las
derivaciones establecidas en el plan de la CAM para la fibrinólisis, y con
ingreso en medicina interna en caso de no ser subsidiarios de reperfusión.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias

Las técnicas diagnósticas en Neurología que se realizan en Urgencias se


limitan en realidad a la punción lumbar y a la medición de la presión de
apertura, ya que la exploración neurológica forma parte de las habilidades
exigibles al urgenciólogo y las técnicas de imagen son competencia de
Radiología.

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar Neurología

La realización de un electroencefalograma durante el ingreso en Urgencias o


en la mañana siguiente permite establecer o descartar el diagnóstico de

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epilepsia en casos problemáticos o dudosos, lo que puede evitar ingresos o
consultas, de forma parecida a lo que ocurre con la realización de una prueba
de esfuerzo en casos de dolor torácico. En este sentido, la interconsulta ágil
(a la mañana siguiente) de todo enfermo en el que existan dudas o que vaya a
ingresar por patología neurológica, sería de gran ayuda al acortar los tiempos
de diagnóstico e incrementar la eficiencia del proceso.

Nuevos enfoques

La implantación del Código Ictus afecta a todos los niveles asistenciales, y el


Servicio de Urgencias se encuentra en una posición central en una situación en
la que los minutos cuentan. De hecho, el esquema de actuación incluye una
alerta que se da desde Urgencias (triaje o clínico) y una activación y
actuaciones iniciales a cargo del urgenciólogo. El protocolo de actuación
intrahospitalario está bien definido. El paso previo se desarrolla actualmente de
la siguiente manera:

• Código Ictus remitido como tal desde Atención Primaria al hospital de


referencia, aunque éste no cuente con Unidad de Ictus.

• Código Ictus remitido como tal desde el 061 / SUMMA 112 a un hospital
no adecuado.

• Retraso fuera de los límites marcados en el protocolo para el traslado


del Código Ictus cuando se hace necesario.

Los Servicios de Urgencias tienen que asumir los problemas derivados de


estas tres situaciones, por lo que es imperativo que se revisen los protocolos
actuales y se adecuen a la realidad asistencial.

Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el


ámbito de la Neurología

La misión del Servicio de Urgencias en lo concerniente a Neurología se puede


dividir en tres niveles de prioridad:
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1. Emergencias: código ictus, compresiones medulares, estatus
epiléptico y ciertas enfermedades infecciosas del SNC.

2. Urgencias: ictus fuera del Código, crisis epilépticas, parálisis simétricas,


síndromes confusionales y ciertas enfermedades infecciosas del SNC.

3. Otras: brotes de enfermedades desmielinizantes, parálisis o paresias


periféricas, cefaleas, mareos…

Los protocolos específicos de atención a cada una de estas patologías, Código


Ictus aparte, así como los procedimientos diagnósticos y pruebas
complementarias para ello son responsabilidad del Servicio de Urgencias, en
colaboración con Neurología y con Diagnóstico por Imagen.

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y Neurología

Por todo lo expuesto, la relación entre Urgencias y Neurología podría resumirse


en un marco global que contemplase los siguientes puntos.

1. Urgencias es una especialidad transversal con un cuerpo doctrinal


propio y bien definido, y una de cuyas misiones es prestar asistencia
inicial a los problemas de salud que se plantean de forma urgente,
priorizando la atención según criterios firmemente establecidos y dando
respuesta adecuadas en tiempo y en forma a las diferentes patologías
detectadas, y que van desde las emergencias vitales a los problemas
banales, pasando por la adecuada orientación de problemas que sin ser
estrictamente urgentes sí requieren un posterior seguimiento
especializado.

2. El Código Ictus integra a los urgenciólogos en el protocolo de


actuación ante los pacientes con ACVA susceptibles de tratamientos
inmediatos y específicos. No obstante, los problemas derivados de su
implantación en el medio extrahospitalario suponen una serie de
distorsiones y sobrecargas que recaen directamente sobre los Servicios
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Dirección General de Hospitales 228
de Urgencias; es necesario arbitrar mecanismos de seguimiento y
revisión del Código de los que los urgenciólogos sean parte
fundamental.

3. La atención al resto de las patologías neurológicas urgentes es


responsabilidad y misión de los urgenciólogos, siendo deseable
alcanzar consensos operativos específicos en cada hospital, atendiendo
a sus peculiaridades y disponibilidad de recursos materiales y
personales.

4. Es necesario definir de forma práctica y operativa el destino de los


problemas neurológicos no claramente urgentes que se detectan en
Urgencias y que deber tener un seguimiento posterior, para evitar tanto
los retrasos injustificables como la saturación de las consultas
hospitalarias.

10.2. RELACIONES CON EL SERVICIO DE


NEUMOLOGÍA

Situación actual de la relación con la especialidad

La patología neumológica es la causa de consulta médica más frecuente en


los Servicios de Urgencias. Muchos de estos pacientes presentan
agudizaciones de procesos crónicos o procesos agudos que precisan un
importante consumo de recursos, ya que suelen asociarse a otros problemas
de salud. Precisamente por este motivo se han establecido guías clínicas y
protocolos de actuación para optimizar la atención de estos pacientes,
lográndose consensos entre las diferentes Sociedades Científicas implicadas y
entre las que destaca la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
emergencias - SEMES.

Hasta hace pocos años éste era prácticamente el único punto de contacto entre
Urgencias y Neumología, pero el auge que ha experimentado la ventilación
mecánica no invasiva (VMNI) y su aplicación en casos de disnea aguda ha
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Dirección General de Hospitales 229
abierto un nuevo campo de tratamiento con importantes implicaciones médicas,
estratégicas, organizativas y hasta de intereses.

Paradójicamente, este nuevo escenario puede suponer un enfrentamiento entre


Urgencias y Neumología, y es precisamente ahora cuando debemos sentar las
bases para una definición clara de las competencias de cada cual y de los
mecanismos de colaboración que ambas partes debemos desarrollar.

Puntos débiles / conflictos

La valoración y el enfoque iniciales de la mayor parte de la patología


neumológica que se atiende de forma habitual en los Servicios de Urgencias
Hospitalarios (SUH) son irrenunciablemente competencias del urgenciólogo,
quien debe decidir de forma prudente y eficiente la necesidad y el momento de
la consulta con el neumólogo.

El conflicto entre Urgencias y Neumología en el escenario que podemos definir


como tradicional puede surgir:

• por la sobrevaloración de procesos banales o el retraso del


reconocimiento del cuadro clínico realmente urgente: insuficiencia
respiratoria en el asmático, gravedad de la hemoptisis no masiva…

• por la disponibilidad de huecos en consultas que puedan evitar


ingresos de patología no estrictamente urgentes

• por la diferencia de criterio de ingreso en planta o de alta.

El nuevo escenario de la VMNI plantea ya una serie de problemas centrados en


la distribución de las competencias. Mientras la SEPAR acepta que la VMNI
puede ser realizada en Urgencias, sin detallar las condiciones, NeumoMadrid
es mucho más radical y aboga por la exclusividad: solo los neumólogos están
capacitados para ofrecer VMNI y ésta solo puede hacerse en Unidades
específicas. Solo los neumólogos y los intensivistas tienen formación en este
tema, y los segundos pueden ser descargados de un trabajo no estrictamente
de UCI a través de las mencionadas Unidades de VMNI.

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Dirección General de Hospitales 230
Revisemos los criterios de SEPAR y NeumoMadrid sobre VMNI:

• La Unidad de VMNI debe funcionar 24 horas al día y todos los días del
año.

• Se aconseja un neumólogo por cada 6 pacientes y una enfermera por


cada 4, ambos con formación especializada sobre el tema.

• La unidad de VMNI debe contar con un espacio y un aparataje propios.

Es razonable pensar que estos criterios pueden y deben aplicarse también en


Urgencias (cambiando “neumólogo” por urgenciólogo”, claro está), pero surgen
algunos problemas:

• Preparación suficiente de los profesionales médicos y de enfermería.

• Dotación de personal y recursos materiales adecuados.

Estos puntos débiles de Urgencias son en realidad oportunidades de desarrollo


de nuevas competencias, como veremos más adelante.

Puntos fuertes

En los Servicios de Urgencias se trabajan las 24 horas del día y todos los
días del año. Crear una Unidad de VMNI supone, de entrada, un gasto de
personal difícil de asumir y justificar. Además, muchos neumólogos no desean
hacer guardias de presencia física, ni de su especialidad ni general. En
general, hay un elevado interés en los SUH por aprender y aplicar la VMNI,
que puede y debe ser aprovechado para incrementar el número de pacientes
con esta técnica, y mejorar así el pronóstico de los mismos. El espacio físico
necesario para la VMNI es mucho más fácil de gestionar en Urgencias que en
otros espacios del hospital. El aparataje necesario es una inversión que habría
que hacer en cualquiera de las dos alternativas, Urgencias o Unidad de VMNI.

Los pacientes que más pueden beneficiarse de la VMNI en Urgencias


suelen ser aquellos sin criterios de ingreso en UCI, en muy mala situación
basal y con una inestabilidad que hace impensable su paso a planta de
hospitalización. Estos pacientes son de Urgencias y hay que darles una
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respuesta que ni la UCI ni la posible Unidad de VMNI pueden ofrecerles. Es
más, en caso de existir Unidad de VMNI, muchos de estos pacientes serían
rechazados y tendrían que ser atendidos en Urgencias. Otro gran grupo es el
de los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, que se benefician del
uso precoz de VMNI. Por último, pacientes con patología alveolar /
agudización grave de EPOC / síndromes de hipoventilación que aún no
tienen criterios de intubación, se beneficiarían mucho de la VMNI en las
áreas de cuidados agudos del los SUH.

Modelos de integración existentes según tipo de hospital

Hay que considerar dos tipos de hospitales: aquellos que cuentan con
neumólogo de presencia física de forma permanente, por disponer de Unidad
de VMNI, de polisomonografía, etc., y aquellos en los que el neumólogo hace
guardias generales o incluso no las hace. En al menos un hospital (HGU
Gregorio Marañón) existe una guardia permanente de localización para
realización de broncoscopias urgentes.

En el primer caso es imprescindible contar con protocolos de actuación


consensuados que definan con precisión las competencias de cada cual y los
criterios de consulta, derivación e ingreso. De no hacerlo así, muchos pacientes
pueden quedar en tierra de nadie sin recibir la atención que precisan; además,
la existencia de la Unidad de VMNI no debe ser un impedimento para que
esta técnica se aplique en Urgencias, incluso con la colaboración de
urgenciólogo y neumólogo si fuera preciso.

En el segundo caso está clara la necesidad de implementar la VMNI en


Urgencias como única alternativa para cierto tipo de pacientes, como puente
hasta su paso a planta o a UCI, como intento de evitar la intubación o como
parte de su tratamiento habitual.

Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias respecto a


Neumología

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Las técnicas diagnósticas en Neumología que se realizan en Urgencias forman
parte de las habilidades exigibles al urgenciólogo: exploración, auscultación,
toracocentesis diagnóstica o evacuadora; las técnicas de imagen son
competencia de Radiología.

El Servicio de Urgencias debe contar, por todo lo anteriormente expuesto, con


aparatos de VMNI cuyos número y complejidad deben ser determinados de
acuerdo a los medios disponibles en cada hospital y los protocolos internos de
derivación previamente pactados.

Mención aparte merece la realización de broncoscopias urgentes en casos


muy definidos de cuerpos extraños en la vía aérea inferior, hemoptisis masivas
o amenazantes o alteraciones anatómicas que suponen una obstrucción de la
vía aérea y no responden a medidas y procedimientos habituales. La
posibilidad de realizar una broncoscopia urgente vendrá dada por la
disponibilidad en cada centro de neumólogo, de personal auxiliar y de espacio
físico y aparataje específicos, y prácticamente nunca se realizarán en el
Servicio de Urgencias.

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar Neumología

La realización de pruebas diagnósticas específicas de Neumología en lo


referido a Urgencias se limita a la posibilidad de realizar broncoscopias
urgentes en los casos anteriormente definidos; es resto de las técnicas
diagnósticas son competencia de Urgencias o de Radiología. En este sentido
es de importancia capital el establecer un mapa de derivaciones para la
realización de broncospcopias, fibroscopias, embolizaciones arterial o
eventualmente cirugía torácica urgente en pacientes con hemoptisis masiva o
amenazante.

Nuevos enfoques

La VMNI es sin duda el caballo de batalla en la relación entre Urgencias y


Neumología. Es imprescindible, por lo tanto, programas de formación
específicos en esta técnica dirigidos y organizados desde el ámbito de los
Servicios de Urgencias y su Sociedad Científica (SEMES), por y para
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urgenciólogos, y que defina las competencias específicas que deben
desarrollar todos los que trabajan en los SUH.

Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el


ámbito de la Neumología

La misión del Servicio de Urgencias en lo concerniente a Neumología se puede


dividir en tres niveles de prioridad:

• Emergencias: disnea aguda, hemoptisis amenazante o masiva,


agudización grave de procesos pulmonares crónicos y cuerpos extraños
en vía aérea inferior.

• Urgencias: insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada sin


criterios de gravedad, hemoptisis no amenazante e infiltraciones
intersticiales generalizadas de etiología no aclarada.

• Otras: nódulos o masas pulmonares de reciente diagnóstico.

Los protocolos específicos de atención a cada una de estas patologías, así


como los procedimientos diagnósticos y pruebas complementarias para ello
son responsabilidad del Servicio de Urgencias, en colaboración con
Neumología y con Diagnóstico por Imagen.

La VMNI se debe sumar al resto de las intervenciones terapéuticas habituales


en Neumología.

Propuesta de marco global o guía general de relación entre el


Servicio de Urgencias y Neumología

Por todo lo expuesto, la relación entre Urgencias y Neumología podría


resumirse en un marco global que contemplase los siguientes puntos.
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1. Urgencias es una especialidad transversal con un cuerpo doctrinal
propio y bien definido, y una de cuyas misiones es prestar asistencia
inicial a los problemas de salud que se plantean de forma urgente,
priorizando la atención según criterios firmemente establecidos y dando
respuesta adecuadas en tiempo y en forma a las diferentes patologías
detectadas, y que van desde las emergencias vitales a los problemas
banales, pasando por la adecuada orientación de problemas que sin ser
estrictamente urgentes sí requieren un posterior seguimiento
especializado.

2. La VMNI debería ser vista como una oportunidad para ambas partes: La
colaboración entre Urgencias y Neumología puede ser la clave para
poner en marcha protocolos comunes de VMNI que incluso permitan
en un futuro la creación de las Unidades de VMNI, una vez demostrada
su eficacia y el ahorro que pueden llegar a suponer.

3. La atención al resto de las patologías neumológicas urgentes es


responsabilidad y misión de los urgenciólogos, siendo deseable
alcanzar consensos operativos específicos en cada hospital, atendiendo
a sus peculiaridades y disponibilidad de recursos materiales y
personales.

4. Es necesario definir de forma práctica y operativa el destino de los


problemas neumológicos no claramente urgentes que se detectan en
Urgencias y que deber tener un seguimiento posterior, para evitar tanto
los retrasos injustificables como la saturación de las consultas
hospitalarias.

10.3. RELACIONES CON EL SERVICIO DE


ENDOCRINOLOGIA

En lo referente a Endocrinología no se pueden desarrollar los puntos generales


del esquema, ya que las competencias del urgenciólogo deben cubrir

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holgadamente prácticamente todos los aspectos referidos a las urgencias
de dicha especialidad y no existen puntos de conflicto.

Sin embargo, sí serían deseables tres aspectos:

1. mantener un estrecho contacto entre ambas especialidades para la


actualización de tratamientos, dado el intenso ritmo de aparición de
nuevos fármacos.

2. participar o al menos conocer los protocolos de tratamiento


intrahospitalario de las diferentes patologías, para que éstos puedan
iniciarse ya en Urgencias y no deban ser modificados en planta.

3. posibilitar una consulta inmediata de educación diabetológica para


los diabéticos no conocidos y diagnosticados en Urgencias, dada la
imposibilidad de Atención Primaria para realizarla en tiempo y en forma.

11. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE


PSIQUIATRIA

Situación actual de la relación con la especialidad

La transformación del modelo asistencial psiquiátrico, desde los tradicionales


asilos a la atención comunitaria, ha convertido a los servicios de urgencia
psiquiátrica en una pieza esencial de la red de salud mental, como único
dispositivo asistencial a nivel comunitario, en el horario de cierre de los
demás recursos y generando la necesidad de coordinación a nivel
organizativo y asistencial.

La urgencia psiquiátrica constituye la vía inicial de entrada en la red


asistencial para muchos pacientes con trastornos psíquicos severos y en
algunos casos constituye el único lugar de tratamiento para ciertos enfermos
mentales crónicos.

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Las demandas psiquiátricas urgentes de la población de un área de salud
mental durante un periodo cuatrienal, se mantienen estabilizadas con una
incidencia media de 6,5 urgencias/1.000 hbts. > 14 años/año.

Se aprecia un predominio de los sujetos de 25-44 años y de los mayores de


74 años, junto a la residencia en las áreas de características socioeconómicas
más desfavorecidas.

Destaca la derivación personal o familiar y la elevada prevalencia de


sujetos en tratamiento o con antecedentes psiquiátricos.

Se aprecia un predominio de los síntomas de ansiedad, depresión y de


descompensación psicótica como motivos de consulta; a nivel de diagnóstico
clínico los sujetos afectos de trastornos esquizofrénicos o afectivos
mayores generan el mayor número de consultas urgentes.

Las políticas de atención psiquiátrica vigentes tendentes a la


desinstitucionalización y a la reducción de los periodos de internamiento,
sin la creación de estructuras intermedias alternativas de cuidado, generan una
mayor utilización de los SUH por enfermos crónicos.

Desde este punto de vista, las demandas de atención por problemas


urgentes, reflejan indirectamente, la capacidad del sistema sanitario y de
los servicios sociales para resolver los problemas de salud mental.

Puntos débiles/conflictos

La visión estructural de la relación de la especialidad de Psiquiatría con los


SUH se desarrolla de manera diferente en función del modelo organizativo que
consideremos no ofreciendo una continuidad en su estructuración básica en
función de los modelos de integración que consideremos.

Esta atención a los pacientes con problemas mentales, debe ser priorizada de
igual manera que en los pacientes con patología orgánica sin que ello
suponga una discriminación para los mismos y, teniendo en cuenta una
serie de principios generales:

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Dirección General de Hospitales 237
 Los pacientes con problemática psiquiátrica, deben tener acceso a
opinión de un psiquiatra al igual que a cualquier médico de
especialidades no psiquiátricas.

 La calidad del cuidado ofertado debe ser la misma a pesar de las


diferencias, raciales, culturales o religiosas (que a menudo pueden
enmascarar síntomas bajo la modulación de estos factores externos).

 Debe existir acceso rápido a la valoración de un psiquiatra.

 Debe prestarse especial atención a los pacientes con problemas o


déficits cognitivos.

 Las Secciones de Psiquiatría de Urgencias están sujetos a los mismos


niveles de calidad que las demás especialidades médico-quirúrgicas
(accesibilidad, tiempo de respuesta médico, nivel de los expertos,
valoración, alta y derivación a niveles asistenciales, calidad del entorno,
feedback de los sistemas de atención al paciente).

La situación actual de las Unidades de Psiquiatría de Urgencias, en relación


con la atención psiquiátrica Urgente, muestra una serie de debilidades que, de
manera resumida, son:

 Configuración de los Servicios; existe una pobre estructura


organizativa en la atención urgente al paciente psiquiátrico, con
respecto al sistema de distribución a su llegada a la Urgencia, así
como de los espacios destinados para su consulta y tratamiento

 Disponibilidad de los Psiquiatras, en los hospitales no terciarios.


Habitualmente estos no se encuentran en este tipo de hospitales por
lo que la asistencia psiquiátrica en los mismos, se debe modificar en
cuanto a los criterios de derivación de los pacientes admitidos en
Urgencias, que presentan un determinado tipo de patología
psiquiátrica.

 Valoración de menores de 16 años y ancianos. Estos pacientes


presentan una presentación atípica de la enfermedad psiquiátrica y
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deben tener acceso a personal médico entrenado en dicha
patología específica.

 Existencia de protocolos conjuntos de seguridad y manejo de los


pacientes agudos. Estos protocolos permiten diferenciar las
competencias de manejo a nivel médico y a nivel del personal
sanitario, en relación al paciente psiquiátrico en urgencias evitando
interferencias en las actuaciones a desarrollay mejorando la
seguridad de los pacientes psiquiátricos (vigilancia, contención,
custodia,…).

 Existencia de Unidades de intervención rápida para pacientes con


dependencia de alcohol.

 Coordinación con Atención Primaria. Nivel importante por ser uno


de los principales niveles de derivación de pacientes a urgencias. Los
protocolos de derivación permiten optimizar los pacientes derivados a
Urgencias psiquiátricas.

 Pobre disponibilidad de Trabajadores Sociales entrenados en


problemática psicosocial y conocedores de los diferentes recursos
existentes en la comunidad, que provean de un apoyo social efectivo
y adecuado para este tipo de pacientes.

 Escasa existencia de objetivos compartidos por Servicios/Unidades


de Urgencias y Psiquiatras que se ocupan de asistencia en
Urgencias (valoración y enfoque urgente, alta precoz o ingreso
hospitalario en agudos o Unidades de corta estancia psiquiátricas o
derivación a otros niveles asistenciales).

 Escaso conocimiento del funcionamiento del Servicio de


Urgencias por parte de los psiquiatras encargados de dicha atención
urgente.

 Monitorización de los estándares de calidad y unión de los mismos


a programas de mejoría en la calidad asistencial.

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Puntos fuertes

 Existencia de psiquiatras que realizan atención urgente en los


hospitales terciarios con disponibilidad 24 h/7 días/semana.

 Disponibilidad de arsenal terapeútico para cubrir necesidades de


asistencia urgente a estos pacientes.

 Disponibilidad de pruebas complementarias que permiten ayudar a


descartar organicidad en estos pacientes.

Modelos de integración existentes

La integración de la atención psiquiátrica urgente en España, se basa en la


existencia de dos modelos bien definidos, que estructuran la relación de la
psiquiatría con estos servicios y el enfoque y manejo del paciente psiquiátrico y
que viene dada por la existencia o no de atención urgente específica
psiquiátrica.

1. Hospitales sin servicio de psiquiatría urgente

En estos hospitales, que suelen ser hospitales de 1º y 2º Nivel, no existe un


equipo de guardia psiquiátrico que pueda atender la patología psiquiátrica
urgente que consulta en estos servicios. La atención a estos pacientes se
organiza de la siguiente manera:

 Triage de los pacientes.

 Valoración y tratamiento inicial por parte del personal médico. Puede


incluir petición de analíticas, Radiología y EKG así como administración
de psicofármacos en función de las necesidades del paciente.

 Contención, si se precisa, en camas de urgencia (sin existencia de


salas de contención habitualmente).

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 Derivación a hospital terciario para valoración y tratamiento por
psiquiatra de guardia. Se realiza aviso telefónico al psiquiatra de guardia
para conocimiento del paciente.

 Traslado del paciente. Esto se realiza en ambulancia convencional o en


ambulancia psiquiátrica, en función de las características clínicas
(ausencia o presencia de agresividad o agitación).

2. Hospitales con servicio de psiquiatría urgente

Suele corresponder a Hospitales de 3º y 4º nivel que poseen servicio de


psiquiatría con capacidad docente y realizan guardias en el Servicio de
Urgencias hospitalario.

En este modelo el psiquiatra comparte la responsabilidad de la guardia con los


pacientes de la planta de psiquiatría y los pacientes agudos que acuden al
Servicio de Urgencias y habitualmente acude ante el requerimiento de los
médicos o enfermería de urgencias.

El psiquiatra decide si los pacientes pueden ser dados de alta, permanecen en


observación, preferentemente en Unidades de Estancia Breve de
Psiquiatría, o ingresan en la planta de psiquiatría.

Diagnóstico tecnológico del SUH en relación con la


especialidad a realizar en el futuro en el Servicio de Urgencias

Los pacientes con patología psiquiátrica precisan ocasionalmente, de la


realización de una serie de técnicas instrumentales que apoyen el
diagnóstico médico a favor o en contra de patología orgánica que justifique
un determinado cuadro psiquiátrico.

En este sentido disponemos de las siguientes técnicas instrumentales con


disponibilidad en el Servicio de Urgencias:

-TAC Craneal.

- EEG.

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- Análisis de tóxicos en orina/sangre.

En el futuro, se incorporarán técnicas de neuroimagen en los Servicios de


Urgencias, que permitirán diagnósticos más precisos de patología psiquiátrica,
que en la actualidad están reservados a consultas de psiquiatría pero que
podrían ayudar a discernir determinados cuadros psiquiátricos complejos que
precisan intervenciones urgentes (Síndromes confusionales agudos, agitación
psicomotriz de origen desconocido, …)

Estas técnicas serán:

- RMN craneal. Apoyo al diagnóstico diferencial en pacientes con patología no


claramente psiquiátrica.

Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad

En la psiquiatría clínica no existen pruebas instrumentales específicas que


sean de manejo exclusivo por los psiquiatras de urgencias.

Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación,


protocolos comunes

Las tendencias actuales en el manejo de la psiquiatría de urgencias en los


países de la UE, sobre todo en los países anglosajones, se dirigen hacia una
estructuración de la urgencia psiquiátrica que realice una gestión más
eficaz y ágil de los pacientes psiquiátricos, permitiendo por una parte la
realización de tratamientos de choque a determinados pacientes, y por otra
parte la observación de la evolución de determinados cuadros
psicógenos, evitando de esta manera un gran número de ingresos en las
unidades de agudos hospitalarios.

Esta estructuración viene asociada a la creación de determinadas áreas


funcionales de urgencia psiquiátrica, que a continuación se definen:

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Unidades de decisión clínica psiquiátrica: Unidades de estancia Breve

En esta unidad se prevén ingresos con una duración máxima de 24-72 h.


Estas Unidades podrán ser funcionales para evitar aumento en necesidades de
personal asociado a ellas. Deben estar ubicadas en el propio Servicio de
Psiquiatría, ya que es imprescindible asegurar un entorno estructural de
seguridad física que garantice una atención de calidad

Las patologías que se beneficiarían de esta unidad serán:

- Pacientes con intento autolítico de evolución favorable y poco riesgo


al alta.

- Pacientes con trastorno de personalidad.

- Cuadros psicóticos leves.

- Alcohólicos que rechazan tratamiento de deshabituación para


estabilizar clínica y/o socialmente al paciente.

Unidades de intervención rápida

Para pacientes con dependencia de alcohol. En esta unidad se realizan


tratamientos de deshabituación pacientes con abstinencia de alcohol no
severa, que rechazan ingreso prolongado en planta de agudos psiquiátricos,
con el objetivo de monitorizar la respuesta a tratamiento farmacológico y
realizar el alta precoz a unidades ambulatorias específicas. La estancia
estimada para esta unidad es de 72 h.

Así mismo, no debemos perder de vista que una buena configuración


espacial de la Urgencia en cuanto a la atención psiquiátrica incluirá, para
aumentar su efectividad, las siguientes modificaciones estructurales:

 Salas de espera vigiladas por personal sanitario de la urgencia.

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 Existencia de Unidades de consulta psiquiátrica bien definidas.

 Existencia de salas de contención con materiales que eviten


auto/heteroagresividad y con buena visibilidad desde puestos de
control de enfermería y aislamiento acústico adecuado.

Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el


ámbito de la Especialidad

Definir las competencias de un determinado Servicio delimita el campo de


actuación de los profesionales que intervienen en dicha actividad, permitiendo
una racionalización del trabajo y un mejor ordenamiento de los recursos
asignados a dicho Servicio.

En las Urgencias podemos realizar la siguiente división de competencias


médicas:

A) Médicos de Urgencias. Se ocuparán de la atención a los


pacientes con patología psiquiátrica que esté producida por causa
médica o que presenten peligro debido a intoxicación farmacológica. En
este grupo de pacientes incluimos:

 Intento autolítico con fármacos; se realiza valoración del riesgo


biológico y tratamiento adecuado.

 Intento autolítico instrumental (arma blanca,…); se realiza control de


lesiones hasta confirmar que no ponen en peligro la vida del
paciente.

 Patología psiquiátrica derivada de lesiones orgánicas (LOES


cerebrales, ACV hemorrágico…).

 Patología psiquiátrica derivada de procesos infecciosos.

 Patología psiquiátrica derivada de alteraciones hidroelectrolíticas.

 Síntomas psicológicos-psiquiátricos derivados de crisis comiciales.


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 Delirium por deprivación alcohólica.

Dentro de la patología psiquiátrica que valorará en médico de urgencias,


encontramos:

 Cuadros de ansiedad.

 Síndromes depresivos menores sin complicaciones.

B) Psiquiatras de guardia.

La patología psiquiátrica de urgencias que compete a los psiquiatras será:

 Valoración y tratamiento de los cuadros psicóticos agudos.

 Valoración y tratamiento de las descompensaciones psicóticas


crónicas que acuden a urgencias.

 Valoración y tratamiento de los pacientes agitados que precisan


contención mecánica. El psiquiatra decide si la contención
mecánica pautada por el personal sanitario, a la llegada del paciente
agitado, debe ser mantenida o no así como las condiciones del
tratamiento médico psiquiátrico.

 Valoración del riesgo suicida en pacientes con intento autolítico o


ideas de muerte o suicidio manifiestas.

 Valoración y tratamiento de cuadros depresivos mayores.

 Valoración y tratamiento inicial de cuadros de deshabituación


alcohólica en pacientes no complicados.

 Valoración evolutiva y tratamiento de pacientes ingresados en


unidades de corta estancia psiquiátrica.

 Decisión de alta o ingreso en Unidades de Agudos o traslado a


otros niveles asistenciales en los pacientes psiquiátricos que así lo
precisen.

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Propuesta de marco global o guía general de relación entre el
SUH y la Especialidad

La relación de los Servicios de urgencias con la especialidad de psiquiatría


debe ser fluida y consensuada teniendo en cuenta la siguiente guía general:

 Existencia de objetivos compartidos por los Servicios/Unidades de


Urgencias y Psiquiatras que se ocupan de asistencia en Urgencias
(valoración y enfoque urgente, alta precoz o ingreso hospitalario en
agudos o Unidades de corta estancia psiquiátricas o derivación a
otros niveles asistenciales).

 Elaboración de protocolos conjuntos de seguridad de los


pacientes psiquiátricos que acuden a los Servicios de Urgencias.

 Elaboración de protocolos de manejo de pacientes agudos con


patología psiquiátrica.

 Elaboración de criterios conjuntos de ingreso en las unidades


funcionales psiquiátricas.

 Conocimiento de funcionamiento de los circuitos de urgencias


por parte del personal médico y de enfermería.

 Establecimiento de protocolos de coordinación con Atención


Primaria. Estos protocolos deben consensuar los criterios de
derivación desde este nivel de atención, a las unidades de urgencia
psiquiátrica, para así adecuar la demanda real a las características
específicas de oferta de estas Unidades de Urgencia.

 Implantación de Trabajadores Sociales con formación específica


en atención psico-social, quienes conocerán los criterios de
derivación social de los pacientes psiquiátricos y los recursos
psicosociales existentes en la comunidad. Su objetivo será el de
realizar, de acuerdo con los psiquiatras y médicos de Urgencia, una
gestión rápida y eficaz de los pacientes que requieran estos

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servicios, favoreciendo una gestión más eficaz de las camas
hospitalarias.

 Desarrollo y monitorización de marcadores de calidad asistencial


(estándar de calidad), para realizar programas de desarrollo de
mejoría en la calidad asistencial.

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Dirección General de Hospitales

Plan Estratégico de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Título VI
Servicios de Urgencias
Pediátricas

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1. RESUMEN EJECUTIVO
Las Unidades de Urgencias Pediátricas de la CAM en el
contexto del Plan Estratégico

Los Servicios de Urgencias Pediátricas (UP) son una pieza clave en la


asistencia pediátrica con una elevada demanda social, cuyo valor socio-
sanitario ha sido recientemente reforzado por su papel desempeñado en la
respuesta a situaciones epidémicas y de emergencia masiva.

Objetivos

Analizar y proponer los cambios estructurales y organizativos de la Urgencia


Pediátrica de la CAM con objeto de obtener respuesta adecuada en el contexto
de la libre elección.

Metodología

Con el objeto de valorar la situación actual de la UP de la CAM se remitió una


encuesta sobre diversos aspectos a los responsables de las unidades de 21
hospitales de la CAM. Los resultados de esta encuesta sobre estructura,
recursos y organización, se compararon para su valoración con los estándares
elaborados por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP),
contenido en el documento: "Normas y estándares de acreditación para
servicios de urgencias pediátricas y centros de instrucción en medicina de
urgencias pediátrica." (http://www.seup.org/seup/index.html). A través de
diversas reuniones y comunicaciones con los participantes se discutieron los
resultados y se aportaron propuestas organizativas.

Resultados

Se obtuvieron un total de 17 respuestas sobre 22 encuestas enviadas con una


actividad global de 520.000 urgencias anuales. Los hospitales se clasificaron
en tres grupos según su número de urgencias/año.: Grupo I (40.000-
80.000urg/año) con 4 hospitales y el 46% de la actividad; Grupo II (25.000-

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40.000urg/año) con 7 hospitales y el 38 % de la actividad y el Grupo III: (hasta
25.000 urg./año) con 6 hospitales y representado el 16% de la actividad total.

La encuesta pone de manifiesto que los déficits estructurales (tanto en boxes


asistenciales como en camas de unidad de observación) y de personal
facultativo se localizan principalmente en los hospitales del grupo I (mayor
actividad); Los hospitales de construcción mas reciente mantienen una
adecuada dotación estructural y ratios de personal médico adecuadas. Con
respecto a la dotación de personal de enfermería existe una situación similar.
En el conjunto de centros, vinculación contractual del personal médico es muy
heterogénea, habiéndose detectado hasta nueve tipos de contratos con
diferente grado de vinculación.

Solo un hospital del grupo I carece de informatización, todos los demás poseen
un sistema informático operativo y completo (excepto 2, incompleto), los
sistemas y aplicaciones no son similares entre ellos. No existe ninguna
actividad de coordinación con Asistencia Primaria en ninguno de los 4
hospitales grandes y muy rudimentaria en 6 hospitales del total (3 del GII y 3
de GIII). Todos los hospitales del Grupo I y algunos medianos (G II) poseen
programas estables de formación continuada en urgencias para el personal
médico, (63% de los hospitales). Ninguno de ellos dispone de un programa
propio de investigación y solo en 20% existe programa de calidad en urgencias.

Comentarios

Para una respuesta efectiva de la urgencia pediátrica es necesario equilibrar


las carencias estructurales detectadas y ajustar los recursos a la actividad real.
Es necesario dotar a las unidades de responsables y equipos de trabajo
estables y motivados, con contratos que favorezcan la vinculación profesional a
urgencias y con efectivos suficientes, en número y tiempo, que permitan hacer
frente a los incrementos de demanda estacionales. La disponibilidad de medios
de diagnóstico rápido puede jugar un importante mejorando la capacidad
resolutiva y tiempos de espera. Para la coordinación con AP, la informatización
debe permitir el acceso directo a informes, pruebas, especialistas, recepción
automática de informes de urgencias relativos a sus pacientes etc.. En el
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Dirección General de Hospitales 250
informe se describen otras acciones para una mejor coordinación con AP. Se
propone impulsar la protocolización de actividades, e incluir a los pediatras de
AP en las actividades formativas, investigación, rotaciones de reciclaje,
guardias de la UP. Facilitando su participación en el programa docente de la
urgencia. Se termina con 15 recomendaciones consideradas esenciales.

Conclusión

La adaptación de la UP a su nuevo papel exige algunos cambios estructurales


en los hospitales del área urbana de Madrid, pero sobre todo, un importante
cambio en las políticas de personal, especialmente en lo referido a su
vinculación y motivación para permanecer en el trabajo de urgencias. La
coordinación con AP y la asistencia centrada en la familia representan un
importante “cambio cultural” para nuestro medio y exige un esfuerzo formativo
específico para todo el personal de urgencias, pero que si se logra alcanzar,
convertirá a las urgencias pediátricas de Madrid en un referente. Finalmente, se
propone un modelo organizativo adaptado al grado de actividad del hospital y
se termina con 16 recomendaciones básicas.

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Las Unidades de Urgencias Pediátricas de la
CAM en el contexto del Plan Estratégico
2011-2015
2. INTRODUCCIÓN
Los Servicios o Unidades de Urgencias Pediátricas (UP) son hoy en día una
pieza clave en la asistencia pediátrica cuyo valor ha sido reforzado por el papel
desempeñado en la respuesta a situaciones de emergencia masiva y en el
control y seguimiento de las recientes pandemias sufridas. En el momento
actual, las unidades de urgencias han ganado en presencia y relevancia social
gracias a su posicionamiento estratégico frente a la creciente demanda.
Paralelamente, la mejora y disponibilidad de los medios diagnósticos en las
unidades de urgencias, han hecho finalmente visible para el usuario su elevada
capacidad resolutiva, incrementando sus expectativas respecto a este servicio.

Las unidades de UP poseen un volumen de actividad mayor que muchos


servicios de pediatría de los hospitales donde se ubican y tienen un gran
impacto cuantitativo sobre la salud de un gran número de ciudadanos. Sin
embargo, tradicionalmente estas unidades, dependiendo de otros servicios y
consideradas como secundarias, han recibido una escasa atención y una
asignación de recursos poco acorde con el papel exigido. Los profesionales de
urgencias, antes de paso, han asumido ahora su tarea como un trabajo estable
que exige conocimientos y destrezas específicas, junto con un sistema de
trabajo propio de la urgencia claramente diferenciado de otras especialidades.

En el marco de la Ley de Libre Elección de la CAM las unidades de UP están


llamadas a convertirse, mas si cabe, en el centro de decisiones asistenciales
sobre el destino final de muchos pacientes y como consecuencia, se verán
sujetas a nuevas demandas que precisarán una apertura de su actual sistema
de trabajo. También, será necesario realizar un gran esfuerzo de coordinación
con otros actores presentes en el proceso asistencial, especialmente con

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Atención Primaria (AP), así como un replanteamiento de los recursos, única
forma de asegurar una respuesta ágil y un servicio de calidad a la comunidad.

3. OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE URGENCIAS


PEDIÁTRICAS

3.1.Objetivo general
El objetivo del presente estudio es analizar y proponer los cambios
necesarios estructurales y organizativos de la Urgencia Pediátrica de la
CAM, con objeto de obtener una mejor respuesta de la urgencia en el
contexto de la libre elección de próxima implantación.

3.2. Objetivos Específicos


1.- Análisis de las carencias organizativas y de dotación que puedan influir
en la eficiencia de la respuesta de la urgencia en el contexto de la Libre
Elección (LE)

2.- Definir del papel asistencial de la Urgencia Pediátrica (UP) y su relación


entre los diversos actores del proceso asistencial.

3.- Proponer modelos de la organización del trabajo en las unidades UP


relacionados con las nuevas demandas.

4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LAS


UNIDADES DE UP EN LA CAM

4.1. METODOLOGÍA EMPLEADA

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Con el objeto de valorar la situación actual de las diferentes unidades de UP de
la CAM se remitieron dos encuestas sobre aspectos estructurales y
organizativos a los responsables de 21 hospitales de la zona.

Se obtuvieron un total de 17 respuestas sobre 21 encuestas enviadas. En la


muestra están representados todos los centros con una actividad superior entre
2.000 y 80.000 urgencias/año, lo que corresponde al 77% de los hospitales
públicos con actividad pediátrica y a mas de 520.000 urgencias anuales en el
ámbito de la CAM.

Se valoraron los resultados mediante varias reuniones entre los participantes e


intercambio de correos. En los encuentros, se aportaron y discutieron las ideas
contenidas en el documento sobre las posibles iniciativas para la mejora la
coordinación con primaria y la funcionalidad de las unidades en general. El
contenido del informe ha sido revisado por los participantes y representa la
opinión consensuada del grupo de trabajo de UP.

Para su valoración, los hospitales estudiados se han clasificado según su nivel


de actividad en tres grupos:

Tipo de Nº de urgencias por Nº total de Nº de % urgencias


hospital año urgencias/año hospitales del del total
acumulado grupo grupo hospitales
encuestados
Grupo I: (40.000-80.000) 241.000 4 46%
Grupo II: (25.000-40.000) 200.000 7 38%
Grupo III: (hasta 25.000) 81.800 6 16%
Totales 522.800 17 100%

La valoración sobre la adecuación o no de los resultados se ha realizado


tomando como referencia comparativa el trabajo previo de la Sociedad
Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) contenido en el documento:
"Normas y estándares de acreditación para servicios de urgencias
pediátricas y centros de instrucción en medicina de urgencias pediátrica."
(http://www.seup.org/seup/index.html). Este estudio se basa en estándares
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internacionales sobre requerimientos de personal, organizativos, estructurales y
otros recursos para las unidades de UP en relación con el tipo de unidad y su
nivel de actividad.

Los resultados se expresan en % de cumplimiento adecuado del criterio


considerado (p. ej. % de cumplimiento de la existencia de un médico
responsable de la unidad, o p. ej.. % de cumplimiento en el nº de médicos de
guardia en relación con la actividad respecto al estándar de referencia etc.).
Los resultados se valoran en conjunto o en su caso, por grupos de actividad (I;
II o III).

4.2. RESULTADOS

A continuación se hace un resumen de la situación actual del conjunto de las


unidades de UP.

4.2.1. Organización administrativa de las unidades


Todas las unidades de los grupos I y II tienen responsable al frente de la misma
(82% n=14/17), solo tres hospitales del grupo III carecen del mismo, y solo el
65% de las unidades tienen responsable con responsabilidad plena. El 71%
dispone de un enfermero/a responsable de urgencias y en el 88% un DUE
responsable del material.

Tan solo el 47% posee manual de organización, de ellos falta en dos hospitales
del grupo I. El 76% declara disponer de personal administrativo suficiente y en
el 100% existe actividad admisión (en diversos grados) durante las 24h.

4.2.2. Recursos humanos


En el momento actual, con respecto a los estándares (un pediatra de urgencias
/30-40 visitas/día), la ratio de personal médico de plantilla resulta adecuada
en el 85% de los centros, si bien, los centros (dos de ellos entre los cuatro del

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Grupo I) con mayor actividad, son los mas afectados (equivalente a 130.000
urg./año).

En estos centros, las carencias se acentúan en los turnos de tarde y noche,


y en las épocas de elevada demanda estacional secundaria a epidemias
respiratorias. Los hospitales –generalmente coincidiendo con aquellos de
construcción mas reciente - resultan con ratios de personal médico adecuadas
y en algún caso superiores a las recomendaciones (6 / 17), si bien se trata en
muchos casos de personal que comparte otras labores con planta e incidencias
en paritorio, etc.

Con respecto a la dotación de personal de enfermería, los hospitales del


Grupo I (los mismos también con menos personal médico y uno del
Grupo III) mantienen ligera carencia de personal de enfermería (una DUE
/30-40 visitas/día) que se hace mas marcada teniendo en cuenta que el triage
corre a cargo de la enfermería en el 92% de los centros donde este se realiza.

Solo el 53% de los médicos posee formación específica de urgencias,


mientras que el 83% declara tener experiencia adecuada para la tarea. Por el
contrario, solo el 29% de los centros encuestados declara disponer de
enfermería con formación adecuada, aunque declaran suficiente experiencia
en el 65%. El personal auxiliar es considerado como suficiente en un 65%

La vinculación contractual de la plantilla médica de las unidades es muy


heterogénea, habiéndose detectado hasta nueve tipos de contratos diferentes
con 15 fijos, 7 interinos, 18 eventuales (de ellos 6 mixtos compartidos con
primaria), 8 laborales y 9 otros. Los contratos fijos corresponden en general al
personal responsable de unidad o al personal de mañana, mientras en el resto
de las ocasiones, los contratos son mayoritariamente eventuales o de otro tipo
con vinculación muy poco firme (eventual cada 6meses, guardias, bajas, etc.).
La encuesta no indaga sobre el perfil de los profesionales, pero con
frecuentemente son pediatras sin formación específica de urgencias.

La proporción de auxiliares está mas ajustada a la ratio recomendada (1


auxiliar/ 40-50 visitas/Día), si bien nuevamente un hospital del grupo I está por

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debajo, y este también lo está en médicos y enfermería. La encuesta no valora
la idoneidad de las plantillas para hacer frente periódicamente, al aumento de
demanda que se produce durante las epidemias respiratorias.

4.2.3. Organización del proceso asistencial

Solo cuatro hospitales (grupo I completo) representan el 46% de la actividad


del total de los hospitales consultados.

El triage esta establecido en el 75% (12/16) de los centros. Mayoritariamente


de 5 niveles (75% de los que lo tienen) excepto en 2 centros, es llamativa la
ausencia de triage en un hospital del Grupo I, solo un centro declara carecer de
zona adecuada para triage. En todos los casos excepto uno (1/12), el triage
está a cargo de personal de enfermería.

El 94% posee protocolos asistenciales médicos disponibles por escrito,


aunque la administración de sedoanalgesia solo se practica de forma
sistemática en el 56%. Los procedimientos médicos están escritos en el 63%
de los centros y respecto a los de enfermería en el 56%.

La organización de las guardias manifiesta una distribución de personal


médico por debajo del estándar en todos los hospitales del Grupo I, mas
acusada en algunos de ellos, mientras que los hospitales medianos (G II) están
mas ajustados e incluso por encima de la recomendación, si bien en estos
centros es frecuente que durante la guardia se compartan funciones con
hospitalización y neonatos, de manera que el número de adjuntos efectivos en
urgencias es funcionalmente menor de lo aparente.

Con respecto al personal de enfermería y auxiliar de guardia las ratios parecen


mas ajustadas, aunque de nuevo, dos hospitales grades (Grupo I) están por
debajo de los requerimientos.

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Existen planes de catástrofes en el 63% de los centros, si bien falta en un
hospital del Grupo I; en 2 hospitales de Grupo II y en 3 del Grupo III.

4.3.4. Estructura física y recursos materiales

La disponibilidad de boxes asistenciales está por debajo del estándar en


tres de los cuatro hospitales mas grandes del Grupo I, por el contrario los
hospitales de reciente construcción tienen adecuada infraestructura, en
algunos casos excelente. Todas las unidades disponen de un box de críticos
y este, se encuentra cercano al área de triage en un 88%.

Aunque también todas disponen de una Unidad de Observación. Existen dos


hospitales grandes donde su capacidad está por debajo de sus necesidades,
sin embargo están bien ajustadas a los estándares en el resto, tanto en número
de camas disponibles (elevada en los hospitales de reciente construcción)
como en capacidad de monitorización. Solo en el 16% existe un pediatra
encargado de esta unidad.

Respecto a la informatización, excepto uno de los hospitales del grupo I, donde


no existe este recurso, todos poseen un sistema informático operativo y
completo (excepto 2, incompleto), sin excepciones, todos los pacientes
(cumplimiento criterio 100%) reciben informe de alta en mano.

No se han considerado en la encuesta las diferencias en el tipo de aplicación y


sistema operativo (Selene, HP Doctor, etc.) pero estos no son homogéneos y
las aplicaciones de uso en las unidades de UP de los centros, son de diseño
especial para el hospital o con mas frecuencia adaptados de otros programas y
sin posibilidad de explotar adecuadamente sus datos.

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4.2.5. Coordinación con Atención Primaria

No existe ninguna actividad de coordinación con Asistencia Primaria en


ninguno de los 4 hospitales mas grandes que representan casi la mitad de la
actividad en cuanto a número de urgencias y solo en 6 hospitales del total (3
del GII y 3 de GIII) que representan el 44%.

Los seis hospitales que declaran algún tipo de coordinación se refieren a


contactos puntuales y sesiones ocasionales con variable participación por parte
de AP. Puede decirse que en el momento actual no existe un programa
consistente que permita una relación continuada con las unidades de atención
primaria.

4.2.6. Programas especiales no asistenciales

Todos los hospitales grandes (todo el G I) y algunos medianos (G II) poseen


programas estables de formación continuada en urgencias, (63% para el total
de la muestra), para personal médico de la unidad, mientras que ninguno de
ellos (0%) dispone de un programa propio de investigación y solo en 20%
existe programa de calidad en urgencias.

5. LA URGENCIA PEDIÁTRICA FRENTE A LOS


OBJETIVOS PROPUESTOS

La muestra es representativa de la situación actual de las unidades de UP en


nuestra CAM, por cuanto engloba a 17 hospitales de diferente tamaño y nivel
de actividad, sobre un total de 21 centros, con una actividad de mas 500.000
urgencias al año..

A continuación se valorará el resultado en relación con los objetivos


inicialmente propuestos.
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5.1. Objetivo 1.-

Análisis de las carencias organizativas y de dotación que


pueden influir en la eficiencia de la respuesta de la UP en el
contexto de la Ley de Libre Elección

Entre las carencias organizativas detectadas se encuentra la necesidad de


dotar a todas las unidades de UP independientemente de su tamaño, de un
responsable de unidad médico y de enfermería. La necesidad es más
evidente en los hospitales de pequeño y mediano tamaño donde al no existir un
responsable resulta mas difícil asegurar criterios homogéneos o poner en
marcha, y sobre todo mantener, iniciativas asistenciales en caso de necesidad,
etc.

Junto con el responsable de la unidad, en función del nivel de actividad,


especialmente en hospitales con actividad elevada y media, es necesario
potenciar la presencia de un equipo médico estable, con dependencia
exclusiva de urgencias, encargado de velar por la aplicación y renovación de
protocolos, docencia a residentes, calidad y promover investigación propia. En
centros del GI y GII este equipo debería tener presencia a lo largo de toda la
actividad de los turnos de trabajo de la unidad, única forma de asegurar la
homogeneidad de criterios y transmisión de normas e instrucciones.

Otras carencias organizativas incluyen la utilización de los Servicios de


Admisión como una parte activa del proceso de atención al paciente, con un
nuevo papel, implicando a éstos en la gestión de los traslados de pacientes de
hospital, facilitando el proceso de citación en otros centros desde admisión
(agendas abiertas), etc.

Donde se detectan carencias más importantes y potencialmente mas


disfuncionales, es en apartado de personal. La encuesta ha puesto en
evidencia una anómala distribución de recursos humanos (médicos y de
enfermería), de manera que es en el grupo de los hospitales del Grupo I, los de
mayor actividad, es donde existe mayor déficit en el número de efectivos,
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mientras que los hospitales de tamaño medio y pequeño tienen una relación
mas ajustada a su carga asistencial, si bien en estos centros es frecuente que
se compartan funciones con hospitalización y neonatos, de manera que el
número de adjuntos efectivos en urgencias es menor de lo aparente. En cuanto
a la enfermería, existen unidades pediátricas cuyo personal es dependiente de
la Urgencia de adultos y solo ocasionalmente trabaja en Pediatría, esto
conlleva dificultades y riesgos en la valoración y enfoque del paciente
pediátrico ya que la experiencia de adultos no es trasladable a pediatría.
Parece importante dotar a las UP de personal de enfermería exclusivo para esa
especialidad.

En los hospitales con déficit de personal el problema se traslada también a las


guardias, a veces con escaso personal de plantilla y una relación desfavorable
respecto al número de residentes a supervisar. Las fases epidémicas acentúan
este fenómeno incrementando los riesgos y tiempos.

El otro aspecto relevante relacionado con el personal es la precaria relación


contractual de las plantillas que integran la mayoría de las unidades, este es un
elemento que ejerce gran influencia sobre la calidad de la asistencia en
urgencias. Plantillas cambiantes, con diversa dependencia funcional,
profesionales en “permanente provisionalidad laboral” con cortos periodos de
trabajo en la unidad, contratos eventuales cada 6 meses, compartidos al 50%
con centros de salud, etc. no permiten crear un colectivo de profesionales de
urgencias motivados, comprometidos con su futuro profesional, bien
entrenados, con un aprendizaje acumulativo que se pueda trasladar a otros
profesionales, e implicados en el mantenimiento de unos adecuados
estándares de decisión, supervisión etc. Es esencial retener en las
urgencias, con mejores condiciones que las actuales, a jóvenes
profesionales de valía que convertirán la urgencia en un servicio de
futuro.

Solo el 53% de los médicos y el 29% de la enfermería tienen formación


específica en urgencias pediátricas, este es un aspecto importante que
determina en gran manera la calidad del proceso asistencial. A falta de

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especialización, debe promoverse un perfil del pediatra de urgencias donde se
exijan determinadas capacidades y habilidades para ejercer en urgencias (RCP
pediátrica, APLS; curso de asistencia inicial al politraumatizado infantil, cursos
de maltrato infantil, etc. entre otros). En las suplencias o nuevos contratos de
enfermería debe primarse a los profesionales con experiencia pediátrica previa
frente a otros criterios, lo cual no siempre ocurre en la selección de personal.

Durante la actividad de las guardias y con el aumento de la presión


asistencial en determinados momentos, se hacen más evidentes las
carencias de personal que afectan a unos centros en mayor medida que a
otros, pero es en las épocas de epidemia donde las carencias generan retrasos
asistenciales, tensiones y riesgos incrementados. Esta situación puede
incrementarse tras la aplicación de la libre elección, por consiguiente, debe ser
resuelta con recursos ajustados a las necesidades reales, especialmente en los
centros del área urbana de Madrid donde algunos permanecen por debajo de
sus necesidades de personal u estructurales.

Las fases epidémicas son periódicas y predecibles, por lo que puede


programarse un refuerzo de las plantillas asistenciales (médicos,
enfermería y auxiliares) con antelación a su presentación. En el momento
actual los refuerzos (si los hay) se aplican varias semanas después de los
máximos de demanda, lo cual limita su eficacia y desincentiva al personal de
forma periódica. Otro tanto puede decirse de la reposición de las bajas de
enfermería, que debería suplirse de inmediato en vez de con varias semanas
de retraso, un tiempo demasiado prolongado para la organización de trabajo de
la unidad de urgencias.

Los problemas de estructura se centran especialmente en los hospitales del


grupo I, todos en el área urbana de Madrid.

El número de boxes de trabajo determina en gran parte la intensidad de la


respuesta de la urgencia y en todos los hospitales de mayor actividad
(grupo I) se incumple este criterio en mayor o menor medida. El impacto de
esta situación se amplifica en los hospitales donde existe un área de
observación también infradotada con personal escaso. La saturación de esta
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zona, obliga a mantener a los pacientes que deberían estar bajo control
médico, distribuidos en la sala de espera.

Los continuados retrasos en los ingresos desde la urgencia a las plantas


(pueden llegar a mas de 24h de espera), por lentitud en altas o en desocupar
las camas, obligan a bloquear camas de observación, incluso boxes de trabajo,
causando su bloqueo funcional y convirtiendo la urgencia en una sala mas de
hospitalización. La ausencia de camas disponibles en las Unidades de
Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) crea una situación de alto riesgo añadido

Por consiguiente, en los centros identificados (mayoritariamente del grupo


I), es esencial mejorar la estructura física en cuanto a boxes de consulta y
camas en las unidades de observación, al tiempo que se agiliza el
proceso de ingreso en planta o en CIP para evitar el bloqueo de la urgencia.
Esta medida es importante por tratarse de un grupo de hospitales de alta
complejidad que reciben a los pacientes transferidos por el resto de centros tipo
II y III. Algunos de los problemas podrían resolverse con la creación de
unidades de estancia corta (EC) o mediante la inclusión de algunas de estas
camas de EC dentro de las unidades de observación, lo cual podría evitar un
contingente de ingresos inferiores a 24h, nada despreciable.

Otras deficiencias estructurales son la inadecuación de los accesos externos


a 3 de las unidades, todas en el casco urbano de Madrid y del Grupo I, en
las que deberían considerarse mejoras, así como la ausencia en muchos
centros de espacios específicos para la información a familiares.

La informatización es una pieza esencial para la implantación del Plan


Estratégico. En mayor o menor medida todos los hospitales, con excepción de
uno del Grupo I (80.000 urg./año) posee dicho recurso, sin embargo, existe una
gran disparidad entre el tipo de aplicación, los sistemas operativos y la
explotación de sus resultados. Este recurso debería facilitar la creación de un
cuadro de mando unificado en tiempo real e incluir la posibilidad de
telemedicina con consultas on line a determinados especialistas.

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Si con el nuevo planteamiento se pretende que el paciente disponga de acceso
a su historial desde cualquier centro en el que consulta, será necesario integrar
los diversos sistemas informáticos existentes para favorecer la interconexión o
el trabajo con la herramienta Horus.

5.2. Objetivo 2.-

Definir el papel asistencial de la Urgencia Pediátrica y su


relación entre los diversos actores del proceso asistencial

Los principales cometidos de la UP son la recepción, activación del recurso


asistencial apropiado, estabilización, diagnóstico, tratamiento, resolución
y transferencia de los pacientes al recurso sanitario mas adecuado. En el
proceso intervienen varios actores cuyo papel se analiza a continuación.

5.2.1. Los actores del proceso:

5.2.1.1.-El paciente y familia:

El paciente y su familia son los protagonistas de la asistencia en la UP. Las


unidades de urgencias se han comportado clásicamente como un área
única con libre elección, los nuevos cambios no supondrán probablemente un
impacto importante en la demanda actual. Las expectativas de muchas familias
respecto a la urgencia superan a veces su capacidad resolutiva, pero el nuevo
marco puede proporcionar mayor libertad de movimiento y acceso a otros
recursos disponibles dentro del sistema.

Algunas expectativas de la familia son:

 atención inmediata de cualquier proceso.

 asistencia a demanda, a cualquier hora, según


conveniencia en sustitución de las citas con su pediatra.

 acceso a especialistas directo sin tiempos de espera.


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 realización de pruebas en el momento de la consulta.

 pruebas a demanda del usuario.

 segunda opinión de procesos no agudos.

Los profesionales de la UP tienen la responsabilidad de reconducir las


expectativas hacia las necesidades reales, lo cual requiere una apropiada
valoración del paciente, un conocimiento detallado de los recursos disponibles,
una adecuada coordinación con Asistencia Primaria y los especialistas (ver
mas adelante) y algunas habilidades personales.

La asistencia centrada en la familia, teniendo en cuenta sobre todo sus


necesidades, su participación en algunas decisiones clínicas y su presencia
durante la realización de técnicas, es un reto importante que necesitará un
proceso de cambio y reeducación de prácticamente todo el personal sanitario.
Esto solo será posible disponiendo de personal estable y con preparación
específica en urgencias. Estas iniciativas representan un importante “cambio
cultural” en nuestro medio y exigen tiempo y esfuerzo considerables. No es
realista esperar que todos estos cambios puedan realizarse en una estructura
carente de espacios adecuados, con personal escaso, eventual, cambiante o
agobiado por una persistente presión asistencial.

La ampliación de la edad límite de la asistencia pediátrica (según las


posibilidades de cada centro), demandada por algunas familias y ya asumida
por algunos hospitales pediátricos, puede resultar muy positiva tanto para
nuestros pacientes como para disminuir la presión asistencial sobre las
unidades de adultos.

5.2.1.2.- Atención primaria (AP)

La pediatría de AP es un elemento estratégico de la cadena asistencial que ha


tenido un extraordinario papel en la mejora de la salud infantil de los últimos
años. La actividad desarrollada por los servicios de la urgencia pediátrica de los
hospitales y por AP en su conjunto, no es propia de competidores, sino de
recursos sinérgicos en sus objetivos. En ningún caso, la urgencia puede

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sustituir a la AP, cada uno representa un espacio complementario en la
actividad del otro, una estrecha coordinación entre ambos debería ser un
objetivo hace tiempo alcanzado.

Para la mejora de la coordinación y relación entre AP y UP; se describen a


continuación una serie de iniciativas:

 Identificar a los “proveedores pediátricos” y establecer un


mecanismo de contacto reglado con la unidad de UP, así
como un sistema de comunicación personal para problemas
puntuales.

 Definir un programa y calendario de trabajo con AP sobre los


aspectos más relevantes subsidiarios de la coordinación.

 Establecer protocolos comunes de actuación sobre patologías


prevalentes o de riesgo, que incluyan los aspectos siguientes:

- Tratamientos, criterios e indicaciones en


las patologías más prevalentes.

- Criterios para realización de pruebas en el


hospital.

- Criterios y forma de derivación a hospital


desde a AP.

- Criterios y forma de derivación a AP


desde el hospital.

 Para obtener una mayor integración entre la UP y AP debe


considerarse además:

- Incluir a los pediatras de AP en las


actividades formativas programadas de
la UP (cursos de formación y reciclaje,
manejo del maltrato infantil, RCP, atención
al politraumatizado pediátrico, APLS, etc.).
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- Participación más activa en los
programas docencia e investigación de las
unidades de urgencia con profesionales
médicos y DUEs de AP.

- Facilitar el acceso voluntario de estos a


ciclos de rotación por la UP.

- Promover la adscripción voluntaria de


pediatras de AP en guardias de la UP.

- Habilitar mecanismos facilitadores de


periodos de rotación o realización de
guardias que permitan su sustitución
temporal o libranza en su centro de salud.

- Posibilidad real de acceso a recursos


diagnósticos del hospital sin requerir
paso obligado por la urgencia.

- Aviso automático al pediatra de


referencia sobre los pacientes de su
cartera que han consultado en urgencias
(acceso inmediato a informe de urgencias)

- Acceso “on line” a resultados o


informes pasados y presentes del
paciente tanto de urgencias como de
ingresos previos.

 Mejora en el flujo bidireccional de información UP ⇔ AP


(ver más abajo).

5.2.1.3.- El personal sanitario en Urgencia (pediatra de urgencias


enfermería, auxiliar)

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El tercer elemento en el proceso es el PU, que se enfrenta a las tareas de
estabilización, diagnostico y transferencia.

La estabilización del paciente agudo requiere entrenamiento del trabajo en


equipo y aprendizaje de destrezas específicas, solo posibles a través de una
enseñanza orientada a las necesidades del paciente urgente. Su continuidad
exige plantillas estables, motivadas para el tipo de trabajo, con disponibilidad
de tiempo y un programa en permanente actualización.

Las necesidades de formación para urgencias abarcan tanto problemas


médicos como otros aspectos más específicos, entre ellos:

 Manejo de las técnicas de RCP pediátrica.

 Técnicas de control de la vía aérea.

 Aplicación de técnicas de sedoanalgesia.

 Asistencia inicial al paciente politraumatizado.

 Habilidades de comunicación personal y mediática.

 Habilidades para resolución de conflictos.

 Formación sobre aspectos legales en urgencias..

 Entrenamiento para gestión de la respuesta a situaciones de


catástrofe.

 Habilidades para la dirección del equipo asistencial en


situaciones críticas. etc.

La ausencia de formación específica en urgencias es una carencia que afecta


al 59% de los centros respecto a los PU, pero es mas evidente en la enfermería
(solo el 29% declara tener programa formativo) y el entrenamiento para la
respuesta coordinada del equipo (simulación de situaciones) es poco frecuente.

La rapidez y eficiencia diagnóstica son elementos decisivos en la toma de


decisiones y en la fluidez de la atención a los pacientes de urgencias. Algunos

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aspectos pueden mejorar la capacidad resolutiva del personal sanitario en
urgencias como son:

 Disponibilidad de tests de diagnóstico rápido a la cabecera


del enfermo.

 Presencia de ecografía en urgencias.

 Acceso a especialistas desde urgencias.

Es necesario mejorar el acceso desde urgencias a estos recursos, cuyo uso


eficiente representa más un elemento de ahorro (pruebas y tratamientos
innecesarias, menos ingresos) que un incremento del gasto.

Todos estos elementos que constituyen la tarea diaria del profesional de


urgencias, solo son posibles con una ratio de personal ajustada a la actividad
general y puntual. Las plantillas de urgencias, -especialmente los grupos con
presencia permanente en urgencias-, deben ser dimensionadas teniendo en
cuenta que los efectivos no solo cubren labor asistencial, sino también
docencia, entrenamiento en equipo e investigación. Resulta significativo
como reflejo del estado actual, el hecho de que ningún hospital encuestado
posea un plan de investigación.

5.2.1.4.- El Hospital: Hospitalización-ingresos y traslados

La UP, colocada entre la demanda externa y la respuesta del hospital a la hora


de efectuar ingreso, es muy sensible a la fluidez de los ingresos en planta (o
los traslados de hospital en caso necesario). La respuesta a la petición de
ingreso, lenta y poco eficiente, que se comporta en general, ignorando los
problemas de la urgencia, condiciona el colapso de la urgencia y finalmente su
bloqueo.

Las ineficiencias del sistema pasan desapercibidas mientras existen camas


disponibles para ingreso, pero cuando surge una crisis de demanda se ponen
de manifiesto -siempre en el peor momento-. Primero con el colapso de las
áreas de observación, bloqueadas con pacientes “hospitalizados en urgencias”
a la espera de su ingreso, luego con pacientes que precisan observación
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Dirección General de Hospitales 269
ocupando la sala de espera o bloqueando boxes de trabajo. Se añade
entonces el personal médico -ocupado al teléfono en vez de a la asistencia-,
tratando de evacuar pacientes a otros centros tan colapsados como el suyo. Su
consecuencia final son molestias para el paciente y familiares, un
incremento de los tiempos de espera y un aumento innecesario del
riesgo.

Algunos aspectos podrían cambiar esta perspectiva

 Mejorar la dinámica de los ingresos, asumiendo esto


como un objetivo prioritario por la dirección del centro (mesa
diaria de ingresos, cambios de rutina en plantas, etc.).

 Dimensionar las unidades de observación (muy


especialmente los hospitales del grupo I) ajustando su
capacidad a las necesidades reales

 Crear unidades de estancia corta (o espacios adecuados


en la unidad de observación) para ingresos menores de 24
horas en los centros de elevada actividad.

 Mantener un número de boxes de trabajo suficiente para


asumir la sobrecarga asistencial.

 Recuperar la actividad asistencial del PU, liberándole de


la gestión telefónica del traslado.

 Mejorar la rapidez de la respuesta a la petición de


traslado a otros centros (tanto en transporte medicalizado
como convencional)

Los traslados a otros centros hospitalarios constituyen un serio problema


durante las épocas de elevada demanda. Para agilizar este sistema se
propone:

 Centralizar la información sobre las camas libres del área


en una entidad gestora (tipo SUMMA-112) que mediante una

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Dirección General de Hospitales 270
sola llamada permita identificar el lugar mas apropiado para
el paciente y gestione el tipo de trasporte.

 Promover un sistema de transporte pediátrico exclusivo


de ámbito autonómico y realizado por pediatras con
adecuado entrenamiento dependiendo de la urgencia y con
responsabilidad y ubicación rotatoria entre diversos grandes
hospitales (similar al ya existente neonatal).

 Promover un sistema de ambulancias pediátricas con


traslado prioritario de estos pacientes que se encuentran
bloqueando la unidad de observación de las urgencias.

5.2.1.5.- Derivación a especialistas

En el contexto de la libre elección, el pediatra de urgencias se encuentra


ahora en el centro de un sistema donde se requiere de su intervención también
para definir el destino posterior del paciente. La derivación especialistas desde
urgencias puede no ser un problema en algunos los hospitales grandes donde
hay especialistas de guardia (adultos), pero en la mayoría de los centros
resulta problemática.

Las Unidades de Urgencia Pediátrica deben asumir el tratamiento de todos los


problemas relativos a la enfermedad que afectan a pacientes pediátricos y que
precisen atención urgente. Esto no solo como un concepto básico, sino porque
su manejo orientado por profesionales de adultos no es el apropiado. Existen
dos sectores que deben ser recuperados para la urgencia pediátrica en todos
los centros: Traumatología Pediátrica y Psiquiatría Infantil. La incorporación
de ambos al nuevo modelo de urgencias, enriquecerá el aprendizaje de los
profesionales y el paciente se beneficiará de los cuidados de un personal
cualificado para la tarea en todas sus dimensiones, humana y técnica.

En el modelo que se propone, la UP podría tener un papel más activo en la


transferencia del paciente, se comentan algunas medidas posibles:

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 Los pacientes urgentes -como hasta ahora- pueden ser
atendidos en el hospital consultante.

 Si lo anterior no fuese posible, podrían ser enviados a aquel


más cercano con disponibilidad del recurso adecuado.

 Si el caso lo requiere, cuando existe una Urgencia diferida


que no puede ser gestionada a través del procedimiento
normal de cita previa con los especialistas de referencia,
podrían ser citados directamente desde urgencias en alguna
agenda de especialistas del propio hospital (entrada a la
agenda).

 Si el caso lo permite, y lo anterior no fuese posible, el


paciente puede ser enviado al S. de admisión del centro
para la gestión de una cita dentro de la disponibilidad del
área única (agendas abiertas), de manera que abandone la
urgencia con una cita concreta.

 La espera para especialistas podría ser aliviada mediante la


posibilidad de realizar consultas on line sin desplazamiento
del paciente al centro donde se ubica el especialista:
telemedicina.

5.3. Objetivo 3.-

Proponer modelos de la organización del trabajo en las


unidades UP relacionados con las nuevas demandas.

Como consecuencia del análisis previo se proponen cambios en los modelos


organizativos del trabajo en Urgencias Pediátricas basados en el nivel de
actividad del centro (los aspectos relativos a dotación e infraestructura se
trataron anteriormente).

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Todos los centros, independientemente de su nivel de actividad, deben
disponer de un sistema de triage específicamente pediátrico, que debe ser
ejecutado por personal sanitario (preferiblemente de enfermería) debidamente
entrenado para la tarea y con una experiencia no inferior a 6 meses de trabajo
en la urgencia. Se recomienda sea estructurado, de cinco niveles
(preferiblemente el sistema canadiense), realizado o manualmente o asistido
por programa informático. Deberá hacerse un esfuerzo por unificar todos los
sistemas existentes en la CAM. El proceso de triage debe realizarse siempre
antes del iniciar el proceso administrativo, por lo que estará situado a la entrada
de la urgencia.

5.3.1. La organización del trabajo en los servicios de


urgencias

5.3.1.1. Grupo I: (40.000-80.000 urgencias/año)


Cualquiera que sea el tamaño del centro donde se ubique la Urgencia, ésta
deberá disponer de un responsable médico (coordinador con primaria) y de
enfermería propios.

El servicio debe poseer capacidad de autogestión para elegir personal


cualificado y sistema de organización mas apropiado. En este tipo de
decisiones deberá ser no dependiente de otros servicios.

Los servicios de urgencias de este grupo de hospitales deben disponer de un


grupo estable de pediatras de urgencias vinculados exclusivamente a la
urgencia, sin dependencia de otros servicios o unidades, esto con objeto de
mantener la homogeneidad de criterios asistenciales, disminuir la variabilidad
de las decisiones clínicas, desarrollar y poner en marcha protocolos, estudios
clínicos etc. La programación de personal médico y de enfermería debe tener
en cuenta el refuerzo anticipado de personal en respuesta a las
variaciones de demanda estacional fijando indicadores sensibles con
anticipación.

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La actividad docente debe ser programada y desarrollada por todos los
miembros incluso el coordinador, (incluyendo ejercicios de simulación
periódicos que afecten a todo el personal). La actividad docente debe ser una
constante para los miembros del equipo, residentes, etc , En ella se deben
incluir a los miembros de los equipos de AP. Los equipos de este nivel
deben liderar proyectos de investigación en solitario o agrupados con los
hospitales del GII y GIII.

En todos los turnos y guardias deberá estar presente uno mas miembros
del equipo permanente de urgencias, que a ser posible deberán encargarse
de todos los turnos al completo. Durante las guardias la plantilla de urgencias
no debe compartir otras funciones como plantas, paritorio etc.

Interrelación con Asistencia primaria y especialistas: (ver Previos)

Se establecerán criterios específicos:

 Acerca de la indicación derivación según protocolo del


proceso en curso pactado previamente.

 Criterios de realización de pruebas.

 Se facilitara la petición de pruebas directamente por su


pediatra sin implicar a urgencias

A través del sistema informático:

 Aviso automático al pediatra de referencia de los pacientes


de su cupo que han consultado en urgencias (acceso
inmediato a informe de urgencias).

 Acceso “on line” a resultados de pruebas (laboratorio, TAC,


Rx, etc.) o informes pasados y presentes del paciente tanto
de urgencias como de ingresos previos en otros servicios.

 Información automática en caso de repetición de

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 consultas, pruebas (detección de duplicaciones y de
maltrato).

 Posibilidad de consultas on line a especialistas sin


desplazamiento del paciente al centro: telemedicina

Se promoverá el contacto con los integrantes de los equipos de AP:

 Facilitando su participación en el programa docente de la urgencia.

 Incorporación de AP a los proyectos de investigación iniciados por la


urgencia

 Incluyendo al personal de AP en ciclos de rotación por urgencias (reciclaje).

 Incorporando a los pediatras de AP a la realización de guardias en la


urgencia.

 Se fijarán reuniones periódicas para control del cumplimiento de los


objetivos.

 Se promoverá la posibilidad de citaciones directas (a través de informática)


desde urgencias en la consulta de especialistas del centro o de referencia
(centro de AP, etc.)

 Si lo anterior no fuese posible, posibilidad de citar directamente desde


admisión en otro centro del área adecuado para el problema.

5.3.1.2. Grupo II: (25.000-40.000 urgencias/año)


Deberán disponer de un responsable médico (coordinador con primaria) y
de enfermería propios.

El servicio debe poseer capacidad de autogestión para elegir personal


cualificado y un cierto grado de independencia en relación con las decisiones
respecto a su organización y política de personal.

Los servicios de urgencias de este tipo de hospitales del grupo II deben


disponer de un grupo estable de PU vinculados exclusivamente a la
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urgencia que se mantenga estable en el tiempo con objeto de mantener la
homogeneidad de criterios asistenciales, disminuir la variabilidad de las
decisiones clínicas, etc. Proporcionalmente a su actividad, debe existir un
núcleo estable que controle el turno de mañana completo y cuyo plantilla este
presente en todos o en la mayoría de los turnos de trabajo.

El grupo estable, será el encargado del desarrollo y cumplimiento del


programa docente y los ejercicios de simulación para el personal. En este
nivel es aceptable compartir los turnos de guardia con pediatras (cualificados
para urgencias) de otras unidades o de AP, pero al menos en un turno (además
de la mañana) siempre deberá haber un PU en el equipo asistencial.

Si la situación organizativa lo exige, alguno de los pediatras de urgencia podría


compartir trabajo con planta, paritorio etc., pero en cualquier caso siempre
debe quedar un PU de presencia en urgencias. La programación del
personal debe tener en cuenta este hecho para no dejar la unidad de
urgencias sin pediatra cualificado (residentes solos).

La dotación de personal en estos centros debe contemplar el hecho de que en


general los centros GII y GIII carecen de UCIP y cuando surge un traslado de
este tipo han de dedicar parte del personal a estabilizar el paciente, gestionar
traslado, etc. Por consiguiente su plantilla debe estar dimensionada
teniendo en cuenta la necesidad de compartir las tareas de planta,
paritorios, traslados y mantener además la presencia en la Unidad de UP.

Interrelación con Asistencia primaria y especialistas: (ver previo)

Similares a lo descrito en el apartado anterior, pero matizadas en función del


nivel de actividad, problemas específicos y características del hospital.

Por lo que respecta las funciones del sistema informático, deberían tener las
mismas posibilidades de interacción que las ya descritas (ver apartado anterior
para grupo I)

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5.3.1.3. Grupo III: (hasta 25.000 urgencias/año)
Los servicios de urgencias pediátricas de este grupo de hospitales deben
disponer al menos de un pediatra y un enfermero/a estables encargados del
control y gestión de los aspectos relacionados con al urgencia. Este
responsable deberá promover el uso de protocolos asistenciales adecuados.

La actividad asistencial en los diferentes turnos de trabajo y guardias se


realizará con personal acreditado o debidamente preparado para la tarea.
Los pediatras con responsabilidad asistencial pueden compartir actividad con
otras áreas, pero en ningún caso la unidad de UP debe quedar sin la
presencia de un integrante de la plantilla de urgencias con responsabilidad.

La actividad docente se inscribe en el contexto de la actividad del hospital, sin


olvidar incluir aspectos esenciales relacionados con la urgencia. El personal
asistencial implicado en la urgencia debe recibir formación y reciclaje
periódico para mantener estándares en aspectos básicos como RCP, control
de vía aérea, etc. adecuados.

Por lo que respecta las funciones del sistema informático, este debería tener
prestaciones similares de interacción a las ya descritas (ver apartado anterior
para grupo I).

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Dirección General de Hospitales 277
CONCLUSIONES
16 recomendaciones básicas para la mejora de las Urgencias
1. Ajustar las plantillas de las Unidades de UP a la actividad real y a sus necesidades compartidas
con otras unidades (neonatos, plantas de hospitalización).
2. Refuerzo de las plantillas asistenciales (médicos, enfermería y auxiliares) con antelación a las
fases epidémicas.
3. Mejorar la estabilidad de las plantillas de urgencias con contratos fijos vinculados a urgencias.

4. Mejorar la capacidad de autogestión de las unidades en organización, personal y recursos,


especialmente en hospitales con media o elevada actividad.
5. Mejorar la formación en urgencias de pediátricas del personal médico y de enfermería,
diseñada específicamente para incluir tanto problemas médicos como otros aspectos mas
específicos de urgencias (trabajo en equipo, respuesta a situaciones especiales)
6. Promover un determinado perfil profesional (médico y de enfermería), con determinadas
capacidades y habilidades, exigible los profesionales que deban o quieran realizar actividad
asistencial en urgencias.
7. Dotar a las unidades de un número de boxes de trabajo y camas en la unidad de
observación/estancia corta suficiente para su nivel real de actividad.
8. Dimensionar y dotar adecuadamente las áreas de observación y/o estancia corta de los centros
de alta complejidad que reciben los traslados de otros centros.
9. Para mejorar la capacidad de respuesta de las UUP es imprescindible mejorar la dinámica de
los ingresos desde urgencias y dimensionar las unidades de observación/Estancia corta con
un de número de camas acorde a su actividad.
10.Es preciso mejorar la compatibilidad eficacia y accesibilidad de los diversos sistemas
informáticos actualmente en uso para favorecer la interconexión con la herramienta Horus.
11.El sistema informático debe permitir de forma sencilla un flujo bidireccional de información entre
urgencias, atención primaria y consultas de especialistas, así como el acceso “on line” a
resultados o informes pasados y presentes del paciente.
12.A efectos de actividad, la urgencia debe ser considerada como cualquier otro servicio con
actividad asistencial, pero también docente e investigadora pero teniendo en cuenta su
actividad a demanda y las necesidades específicas.
13.La asistencia centrada en la familia, representa un importante “cambio cultural” pero para que
pueda concretarse, precisa de una estructura física adecuada y personal estable con
preparación específica.
14.La mejora de la coordinación con AP y UP requiere se un programa continuo donde el personal
de AP pueda integrarse temporalmente en las actividades formativas y asistenciales de
Urgencias.
15.La capacidad resolutiva de las U de UP puede mejorar facilitando la disponibilidad de tests de
diagnóstico rápido a la cabecera del enfermo, acceso a ecografía en urgencias.

16.En todas las unidades de urgencias debe ser factible proporcionar atención global a todos los
pacientes pediátricos, incluso con patología traumatológica o psiquiátrica. No es admisible que
estos sean, en su mayoría, actualmente remitidos a especialistas de adultos.
pediátricas.

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Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Título VII
Futuro de los Servicios de
Urgencias

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Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 279
1. RECURSOS HUMANOS. ESTRUCTURA Y
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
HOSPITALARIOS

El trabajo que se desarrolla en el entorno de los Servicios de Urgencias


Hospitalarios (SUH) reúne una serie de características que lo hacen único:

 Necesita de gran flexibilidad y adaptación en tiempo real a las


condiciones de trabajo cambiantes, y a la presión asistencial.
 Las tareas asistenciales (número y gravedad de pacientes) en los
SUH son predecibles, aunque con un elevado grado de
incertidumbre.
 Por las costumbres de los usuarios y por la dependencia que tienen
los SUH de otros servicios centrales, cada día y desde primeras
horas de la mañana se pueden producir situaciones de plétora de
pacientes que permanecen en el Servicio, hasta alcanzar un número
máximo en las últimas horas de la mañana, y esta situación se
mantiene hasta primeras horas de la noche.
 Frecuentes situaciones de estrés no programadas (sobrecarga
asistencial, pacientes con cuadros muy graves, epidemias) que
hacen especialmente penoso el trabajo diario.
 En los SUH no solo se resuelven las urgencias reales, sino también
numerosos pacientes derivados de las deficiencias del resto del
sistema sanitario.
 Cada vez más los usuarios de la sanidad buscan aquel lugar en
el que le resuelvan con prontitud y eficacia sus problemas de
salud, acudiendo a los Servicios de Urgencias por ser más
accesibles y dar una respuesta más rápida que otras estructuras del
sistema sanitario.
 Además, los SUH ya en la actualidad y con una tendencia futura
deben desarrollar otras actividades asistenciales (unidades
especificas) y de otro tipo (docencia pregrado y postgrado,
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Dirección General de Hospitales 280
investigación, gestión,etc.) para las que debe tener al personal
médico adecuado, en número y en conocimientos.
 Para dar respuesta a todas las actividades antes descritas, con las
características comentadas, se deberán dadas las siguientes
condiciones:

• Médicos de urgencias con plena implicación en el desarrollo del


proyecto del Servicio de Urgencia. Para trabajar en urgencias será
obligatorio tener un título que demuestre la capacitación para
trabajar en urgencias (Especialidad de Urgencias o la fórmula que
entre tanto se habilite), de manera igual a la del resto de servicios de los
hospitales.

• Servicios de Urgencias con jornada laboral establecida. Trabajo


diario con horario establecido (mañana y tarde, guardias, o fórmulas
mixtas ya descritas) y distribución del tiempo (diario, semanal) entre las
diferentes actividades a desarrollar. Con la asistencia diaria al Servicio
de la mayoría de médicos, existe el contacto necesario para poder
desarrollar proyectos a medio y largo plazo.

• Servicios de Urgencias jerarquizados. Con un organigrama claro que


incluya un Jefe de Servicio y uno o varios Jefes de Sección según las
dimensiones de la plantilla y los proyectos asistenciales o de otro tipo
que tenga previsto desarrollar. Adjuntos de plantilla con igualdad de
condiciones laborales a las del resto del hospital (trienios, carrera
profesional, libranzas de guardias, etc.), con contratos estables, y
todas las características abordadas en apartados anteriores. Podrá
existir un máximo de un 10 % de la plantilla con contratos eventuales, en
espera de consolidar sus plazas. Las jefaturas de sección podrán ser a
la estructura clínico-asistencial, docente y/o investigadora. El Jefe de
Servicio junto con los Jefes de Sección, se encargarán del día a día, y
serán los responsables de la planificación funcional de las áreas de las
que son competentes, y del adecuado flujo entre ellas.

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Dirección General de Hospitales 281
• Participación del SUH en las Comisiones del Hospital. Miembros del
Servicio de Urgencia tendrán que formar parte al menos de las
siguientes comisiones:

- catástrofes externas e internas.


- mortalidad.
- urgencias.
- historias clínicas.
- formación continuada.
- farmacia.
- hemoterapia.
- calidad.
- docencia
- ensayos clínicos
Además es importante la incorporación de los diferentes SUH, en la
medida de sus capacidades a los grupos de Investigación que aglutinan
los Institutos de Investigación de los diferentes Hospitales de la CAM
en que se han constituido o se vayan constituyendo, al margen de tener
la posibilidad de crear una Red de Investigación de Urgencias en la
propia CAM.
• Plantillas de cada Servicio de Urgencia dotadas con el número
suficiente de médicos para desarrollar las diferentes actividades del
Servicio, según el tamaño del mismo. El Tamaño de la plantilla ha de
quedar definido según puestos a cubrir (asistenciales, docentes, de
formación, de investigación, y permisos – bajas), y no solo según
presión asistencial media (número de pacientes y tamaño de la plantilla).
Tras realizar estudio previo de la población a atender y la gravedad de
los procesos que presenten, el Servicio tendrá que definir el número de
camas – camillas, de consultas, de quirofanillos, de puestos de
observación, etc., que precisa. Según los espacios que necesite tener
definirá los puestos a cubrir, y a partir de esos puestos a cubrir el
Servicio establecerá la plantilla necesaria para realizar la labor
asistencia durante las 24 horas del día. A esa plantilla se le añadirán el

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Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 282
número de médicos necesarios para desarrollar el resto de actividades
del Servicio de Urgencia (asistenciales en cada una de las unidades
asistenciales que de él dependan, de docencia, de investigación y de
organización del hospital), y para cubrir bajas, vacaciones y demás
permisos oficiales. Se debe garantizar en cada una de las actividades
un mínimo de puestos cubiertos. Aceptando que los datos SEMES
sobre plantilla (5 médicos de plantilla por turno de trabajo y por cada
20.000 – 24.000 urgencias anuales; añadir 1 médico de plantilla por
turno de trabajo, por cada 5000 – 7000 pacientes adicionales) fuesen los
suficientes para cubrir los puestos que el Servicio de Urgencia
necesitase, habría que añadirle el número de médicos necesario para la
realización del resto de actividades, y para la cobertura de permisos y
bajas.
• Integración de los proyectos del Servicio en las actividades diarias,
junto a las actividades asistenciales propias de urgencias, distribuyendo
el tiempo y los recursos dedicados a cada una de ellas, incluyendo
asistenciales, docentes, gestión e investigación.
• Desarrollo de una carrera profesional. Aplicando las condiciones
recogidas en el acuerdo sobre Carrera Profesional por Niveles de la
CAM. Asimismo es incorporar a los SUH en la estructura Docente de las
Facultades de Medicina de la CAM.
• Los SUH deben tener autonomía profesional respecto a otras
especialidades médicas y quirúrgicas. Todos los médicos de los
Servicios de Urgencias tendrán conocimientos y habilidades técnicas en
campos como:
- Técnicas de imagen: ecografía.
- Ventilación Mecánica No Invasiva
- Soporte Vital Avanzado
- Técnicas Invasivas (tubos de tórax, vías centrales….)
- ORL
- Oftalmología
- Cirugía menor.
- Traumatología.
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• La estructura jerárquica del Servicio deberá adaptarse en el futuro
próximo a nuevos conceptos de “estructura de organización de los
nuevos hospitales”, donde las Áreas de Producción: Urgencias,
Hospitalización, Consultas y Quirófanos, constituirán las áreas
básicas del hospital con un Jefe de cada área, con responsabilidad
directa ante el Gerente.
• Servicios de Urgencias centrados en el paciente, en los que la
práctica diaria se realice mediante acciones protocolizadas, registradas
en una serie de parámetros, que den una radiografía fiel y en tiempo real
del Servicio. De esta forma podremos comparar estos estándares de
calidad con los de otros servicios (“benchmarking”), y plantear
acciones de mejora continua de la calidad. Mediante estos planes de
mejora el Servicio irá adquiriendo la calidad científica y técnica necesaria
para convertirse en un modelo de eficacia y eficiencia, que redundará sin
duda en la mejora de la calidad percibida por los pacientes, situando
a los SUH de la CAM en referentes dentro y fuera de España.
• Los SUH tendrán una estructura física eminentemente funcional, con
espacios diferenciados que estén dotados de los medios necesarios
para la atención a pacientes con patología específica (traumatológica, de
cirugía menor, etc.). Aunque todos los especialistas en Medicina de
Urgencia serán capaces de manejar tanto problemas médicos como los
tradicionalmente quirúrgicos, dentro de la organización funcional de
cada Servicio se contemplará la posibilidad de que determinados
adjuntos, según preferencias personales, puedan dedicarse con mayor
frecuencia a la asistencia de pacientes médicos o de traumatología –
cirugía, siempre que no interfieran con la organización del resto del
Servicio.

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Dirección General de Hospitales 284
2. DOCENCIA / FORMACIÓN EN LOS SUH

La formación es uno de los pilares fundamentales sobre los que se debe


asentar el futuro de la Medicina de Urgencias. Progresivamente debemos
desarrollar planes de formación para la correcta capacitación del profesional
que va a desarrollar su actividad laboral en el Servicio de Urgencia, así como
para conseguir la mejora continua de la calidad asistencial e investigadora.

Con este objetivo, deberá existir la figura del Responsable o Jefe de Sección
de docencia, quién encabezará la Comisión de Docencia del Servicio, formada
por los tutores de residentes (cuyo número variará según el número de
residentes existentes), un técnico en investigación y un jefe de estudios, todos
ellos miembros del Servicio de Urgencia.

Para la integración de la actividad docente de la Medicina de Urgencias con el


resto de actividad docente del Hospital, un miembro de la Comisión de
Docencia del Servicio formará parte de la Comisión de Docencia del Hospital.

El futuro de la formación en el campo de la Medicina de Urgencias y


Emergencias (MUE) tiene unos márgenes de desarrollo muy amplios que
deben incluir la docencia pregrado y postgrado en Medicina, la formación
continuada del personal de nuestros Servicios, así como el desarrollo de
proyectos de formación para personal sanitario y no sanitario, como
pueden ser los primeros intervinientes en emergencias (policía, bomberos,
voluntarios…).

2.1. Formación Pregrado

En un futuro próximo la creación de la Especialidad de Medicina de


Urgencias y Emergencias será un hecho, con una Normativa Básica Estatal, y
será la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad la que marque las
pautas futuras de acreditación como especialistas tanto a los que llevan
trabajando años en este campo como a quién opte por esta Especialidad en un
futuro. No obstante, al margen de ello, es una realidad ya vigente en la
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actualidad el desarrollo y el peso de los Servicios de Urgencias Hospitalarios y
paralelamente la propia evolución de la formación en Medicina de Urgencias.

Está formación debe iniciarse desde la Facultad de Medicina con el desarrollo


de la asignatura de Medicina de Urgencia, que estará integrada en la
Cátedra de Medicina – Cirugía de las Universidades, adscritas a los Hospitales,
con los siguientes objetivos:

 Establecer prioridades ante una emergencia médica.


 Integrar los datos de la valoración clínica de los pacientes para
distinguir los problemas urgentes de los crónicos.
 Elegir en cada caso las exploraciones complementarias que
corresponden al área de urgencias.
 Realizar correctamente las maniobras de soporte vital básico y
avanzado.
 Conocer los procedimientos generales de actuación médica extra-
hospitalaria y de traslado hospitalario.
 Comprender y aceptar el concepto de limitación del esfuerzo
terapéutico.
 Entender la necesidad del trabajo en equipo.
 Conocer la organización asistencial de los Servicios de Urgencias.
 Conocer los conceptos básicos de los síndromes y enfermedades más
frecuentes en las urgencias.
 Conocer los conceptos básicos del manejo de incidentes con múltiples
victimas y catástrofes de origen natural, así como las generadas por el
hombre.
 Plantearse desde la Formación de Pregrado la Especialidad de
Urgencias como futuro profesional.
La asignatura tendrá un programa teórico – práctico validado y similar para
todas las facultades, encaminado a la consecución de los objetivos citados.

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Dirección General de Hospitales 286
2.2. Formación Postgrado

Por otra parte, aunque exista un programa propio de la Especialidad, en todos


los Servicios de Urgencias hay un número muy importante de Médicos
Residentes que realizan rotaciones en el Servicio y una importante labor
asistencial en las guardias, por lo que se hace necesario desarrollar un
Programa Formativo en Medicina de Urgencias y Emergencias encaminado
a capacitar de forma específica a todo médico interno residente para “ser capaz
de proporcionar la atención adecuada en una situación de emergencia sin
ningún tipo de error o falta de confianza, que debe ser independiente del lugar
en el que suceda la emergencia”.

La metodología docente se debe basar en dos pilares fundamentales:

• Asistencial, con distintos niveles de responsabilidad que se irán


adquiriendo progresivamente:
 Autoaprendizaje.
 Observación directa del profesional sanitario.
 Ejecución directa supervisada.
 Aprendizaje del trabajo en equipo (potenciando el trabajo junto
a enfermería, auxiliares, celadores, etc.).
• Docente:
Sesiones monográficas.
Sesiones bibliográficas.
Seminarios prácticos.
Revisión de la patología más frecuente en el Servicio de Urgencia.
Casos clínicos.
La evaluación interna y externa se garantizará de forma sistemática mediante
un sistema bidireccional, que analice tanto la adhesión a los objetivos
marcados como la consecución de los mismos.

Tanto el personal en formación como los formadores evaluarán, en cada


rotación mensual, la adecuación del programa y la adquisición de habilidades
por parte de cada médico interno residente, y lo harán de una forma objetiva,
confidencial y rigurosa, incluyendo las aportaciones de las entrevistas
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Dirección General de Hospitales 287
semanales con el tutor asignado, el incidente crítico, y cualquier notificación
realizada durante la rotación.

2.3. Formación Continuada

Es también de gran importancia que la Comisión de Docencia del SUH se


ocupe de la formación del personal del Servicio con el fin de asegurar la
mejora de la calidad asistencial basada en los conocimientos científicos, la
incentivación y el desarrollo científico que desemboque en la excelencia. Para
ello se deben programar:

 Sesiones clínicas del Servicio: al menos 2 sesiones


semanales; se sugiere 1 médico-clínica y 1 bibliográfica.
 Sesiones multidisciplinares con otros Servicios, de los
que interaccionan con más frecuencia con Urgencias
(Medicina Intensiva, Cardiología, Cirugía, Radiología…).
 Asistencia a cursos según las necesidades de los
miembros del Servicio y las deficiencias formativas que se
puedan detectar.
 Rotaciones externas, con el objetivo de mantener
actualización continua de los conocimientos necesarios, y
capacitación específica en determinadas áreas (Eco Fast,
Ecocardio, VMNI,…).
 Sesiones y jornadas interhospitalarias con el fin de
intercambiar experiencias y facilitar el acercamiento entre
los distintos Servicios de Urgencias tanto intra como extra
hospitalarios.
 Asistencia a Congresos
Es ineludible en este Apartado de Formación no hacer referencia a la
posibilidad de ofrecer y recabar de la Consejería de Sanidad colaboración
específica para canalizar la formación que se realice dentro del entorno de
los Servicios de Urgencias Hospitalarios de forma Institucional, a través de
la estructura jerárquica acreditada para ello, que es la Agencia Laín Entralgo.
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3. ÁREAS ESPECÍFICAS DE AMPLIACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS

Para ofrecer un mejor servicio no solo al paciente y a sus acompañantes (los


clientes externos) sino también al Hospital (cliente interno), usuario al que
encaminamos nuestro producto final (paciente que ingresa en el Hospital, se va
de alta o es derivado a otro nivel asistencial), los SUH pueden desarrollar o
colaborar en la creación de una serie de Unidades, que se enmarcan de lo
que hoy en día es básico en una gestión moderna: la ambulatorización de
procesos. Estas unidades son o pueden ser las siguientes.:

• Unidad de Hospitalización a domicilio.


• Unidad de cuidados intermedios.
• Unidad de corta estancia.
• Rotación / integración de extrahospitalaria.
• Otras (Unidad de dolor torácico,etc…ya mencionadas en capítulos
anteriores de este Plan).
Todas y cada una de estas unidades tienen su propio desarrollo, y los criterios
de ingreso, y necesidades de personal y procedimientos de las mismas ya
están ampliamente contrastados. Estas unidades permiten disminuir las áreas
de penumbra en el diagnóstico y en la evolución de los pacientes, y aumentan
la seguridad del proceso, diversificando el ingreso hospitalario
tradicional. El funcionamiento de estas nuevas áreas estará integrado o muy
interrelacionado con el funcionamiento continuo del Servicio de Urgencia, con
ingresos y altas continuas en el tiempo, permitiendo evitar el fraccionamiento
de la hospitalización clásica.

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Dirección General de Hospitales 289
4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
La información sanitaria es un elemento básico de todo sistema de salud
eficaz. La información sanitaria no incumbe únicamente a una determinada
Comunidad Autónoma; nuestro paciente, el ciudadano de la Comunidad
Autónoma de Madrid (CAM), puede estar de vacaciones en Andalucía o
Cataluña, y los médicos de esas Comunidades deberían poder acceder a su
historia clínica, esté donde esté. Por eso es precisa una historia clínica “on
line”, a la que el paciente, o los profesionales que le atiendan, puedan acceder
en cualquier punto de España.

Los sistemas de información sanitaria en la CAM han evolucionado de manera


irregular. Desde la Consejería de Sanidad se está realizando un esfuerzo para
integrar las diferentes aplicaciones existentes en Plataformas de Sistemas,
que permitirán integrar los diferentes aplicativos que se han desarrollado.

El traslado de las funciones del ámbito central al periférico (centros de salud,


SUAP, Servicios de Urgencias Extrahospitalarios) genera necesidades nuevas
de información y exige una reestructuración en profundidad de los sistemas de
información. Las reformas del sector sanitario, la creación de nuevos
hospitales, la libre elección de especialista, etc., reafirman la necesidad de
disponer de información normalizada, universal y de buena calidad.

La información sanitaria que se maneja en las emergencias y urgencias


procede de diversas fuentes (extrahospitalaria, SUAP, urgencias del centro de
salud, urgencias hospitalarias), y la gestión de esas fuentes puede incumbir a
diferentes instituciones (SAMUR, SUMMA...), por lo que se hace necesario que
se gestione de forma integrada, a fin de maximizar su eficacia y eficiencia.

Para reforzar los sistemas de información sanitaria es esencial poner en


contacto a todos los actores incluidos en la gestión y producción de recursos,
es decir, a los gestores de los servicios, a los responsables de gestión e
informáticos de la CAM, a los responsables de gestión de los hospitales
(gerentes y dirección médica) y a los de las áreas sanitarias, a los
responsables de informática de los hospitales y a los médicos de urgencias. De

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esta forma lograremos herramientas adecuadas, válidas para los diferentes
niveles tanto asistenciales como de gestión.

Estas herramientas precisarán del desarrollo de una red informática, con el


objetivo de aumentar la disponibilidad, la calidad, la utilidad y el uso de la
información sanitaria. Para conseguirlo, habrá que cumplir tres objetivos clave:

• Crear un marco y normas para los sistemas de información


sanitaria, de modo que todas las aplicaciones informáticas deberán
seguir estas especificaciones de compatibilidad (ejemplo: base de
datos ORACLE, mySQL, etc.).
• Lograr que la informática esté a disposición del usuario y no al revés.
Para ello será imprescindible que antes de la imposición de ninguna
herramienta informática se cuente con el asesoramiento de los
usuarios finales del producto (en este caso los Servicios de
Urgencias).
• Mejorar el acceso a la información sanitaria, desde todos los niveles
asistenciales y por todos los actores implicados en estos (médicos de
urgencias, gestores, y clientes).
A través de esta red se gestionará de la historia clínica del paciente y la de su
proceso asistencial actual, e incluirá todas las herramientas informáticas que se
precisen desde que el paciente entra por la puerta de cualquier Servicio de
Urgencias de la CAM, hasta que es dado de alta de este: triaje, pruebas
complementarias, acceso a procesos previos, etc.

Por otro lado, es importante la protección y encriptación de estos datos, de


manera que estos se encuentren a salvo de posibles violaciones de su
confidencialidad. Se propone una encriptación de la base de datos, con
contraseña tanto para usuario como para médicos responsables de la
administración de servicios.

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5. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

En los Servicios de Urgencias es imprescindible tener una “huella digital” del


Servicio, que permita su desarrollo en los tres grandes campos de la gestión:

 Análisis de las líneas de tiempo en tiempo real (“tracking”).


 Gestión del conocimiento.
 Mejora continua de la calidad asistencial.

La Medicina de Urgencia del siglo XXI deberá estar CENTRADA EN EL


PACIENTE, y deberá ser:

 Costo-efectiva.
 Segura.
 A tiempo.
 Eficiente.
 Basada en la evidencia.

Para eso los SUH deberán basar su práctica diaria en una serie de acciones
protocolizadas y parametrizadas, con indicadores de calidad estandarizados
a nivel central, que muestren una radiografía fiel y en tiempo real del Servicio.
Con todos ellos se podrán plantear acciones de mejora continua de la
calidad, que nos permitirán la comparación con los estándares de calidad de
otros Servicios de Urgencias (“benchmarking”). Con estos planes de mejora,
el Servicio adquirirá la calidad científico - técnica necesaria para convertirse en
un modelo de eficacia y eficiencia en el manejo de los pacientes, lo que
redundará sin duda, en una mayor calidad percibida por estos.

Por otro lado creemos necesario la introducción y el desarrollo de planes


unificados de GESTIÓN DE FLUJOS de pacientes para todos los hospitales de
la CAM, que identifiquen y planifiquen los problemas derivados de la falta de
camas hospitalarias en Centros concretos. La correcta gestión de las camas
hospitalarias es fundamental para prevenir la saturación de los Servicios de
Urgencias, que son especialmente vulnerables a los efectos de dicha
sobrecarga, por sus recursos limitados. De esta manera se reducirá el riesgo
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al que se somete a los pacientes por los retrasos en la asistencia, tratamiento o
cuidados. Dentro de la gestión de flujos:

 Se identificarán todos los procesos críticos para el flujo de


pacientes a través del sistema hospitalario, desde el momento de la
llegada del paciente a admisión, incluyendo su asistencia y
tratamiento, hasta el momento del alta. Se incluirán también los
procesos de soporte a la decisión (diagnósticos, comunicación,
transporte…).
 Se medirán indicadores clave para monitorizar cada proceso y sus
procesos de soporte.
 Los procesos críticos deberán ser modificados con el fin de mejorar
el flujo de pacientes.
 Los planes que se establezcan incluirán el cuidado adecuado y
apropiado para los pacientes ingresados que queden en lugares
provisionales como Reanimación o el Servicio de Urgencia.
Deberán desarrollarse procesos consensuados y unificados que den
una respuesta eficiente al flujo de pacientes.

 Se usarán indicadores específicos para medir los componentes del


flujo de pacientes, que incluirán:

• Indicadores de disponibilidad de camas para los pacientes.


• Indicadores de eficiencia de las áreas asistenciales.
• Indicadores de seguridad de las áreas asistenciales.
• Indicadores de los procesos de soporte que impactan en el flujo de
pacientes.

La organización mejorará los procesos identificados como ineficientes o


inseguros para el movimiento eficiente de pacientes durante su asistencia. Se
definirán criterios unificados para toda la red para guiar las decisiones sobre
el inicio del desvío de pacientes.

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Nuevos indicadores a introducir

• Estándares de tiempo:

– Tiempo de visita médica: tiempo del primer contacto del médico con el
paciente para iniciar la visita médica.

– Tiempo de decisión de ingreso: tiempo en el que el médico toma la


decisión de ingreso del paciente o se pide una cama.

– Tiempo de aceptación del traslado: tiempo en el que el paciente es


aceptado por otro centro para ser trasladado.

– Tiempo de abandono del Servicio de Urgencia: tiempo en que un paciente


ingresado o trasladado abandona el Servicio de Urgencia.

• Intervalos de tiempo:

– Tiempo puerta - inicio de asistencia médica: del tiempo de llegada al


tiempo de visita médica.

– Tiempo final asistencia médica - alta: del tiempo de finalización del proceso
asistencial (con resultados de pruebas disponibles) hasta el tiempo de alta.

– Tiempo de estancia: Tiempo de duración de la estancia del paciente en


urgencias con los siguientes marcadores:

• Pacientes ingresados: del tiempo de llegada al tiempo de abandono del


Servicio de Urgencias.

• Pacientes dados de alta: del tiempo de llegada al tiempo de alta.

• Pacientes trasladados: del tiempo de llegada al tiempo de decisión de


traslado.

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– Tiempo de radiología: tiempo desde que se hace la petición hasta que está
disponible el resultado.

– Tiempo de laboratorio: tiempo desde que se hace la petición hasta que está
disponible el resultado.

Los estándares de tiempo se medirán en minutos.

Los intervalos de tiempo se medirán en medianas.

• Definiciones de proceso:

– Nivel de urgencia: nivel de urgencia según un sistema de triaje estructurado


(ESI).

– Pendiente de ingreso: situación de espera en la que un paciente sobre el


que el médico ha tomado la decisión de ingresar.

– Paciente pendiente de ingreso: paciente pendiente de ingreso por un


periodo superior a 120 minutos (tiempo de decisión de ingreso – tiempo de
abandono del Servicio).

– Horas diarias pendientes de ingreso: Suma de horas de pacientes


pendientes de ingreso en 24 horas.

– Carga de pendientes de ingreso + en observación + traslados:

[Pacientes ingresados + Pacientes en observación +Pacientes trasladados]

Espacios asistenciales del Servicio de Urgencia

Marcador indirecto de gravedad y complejidad.

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• Nuevos estándares:

- Pacientes que abandonan el Servicio de Urgencia antes de lo esperado (%):

– Pacientes perdidos sin ser visitados.

– Pacientes perdidos antes de finalizar el tratamiento.

– Pacientes perdidos antes de la decisión médica de alta.

• Estándares de calidad en las líneas de tiempo:

1. Productividad administrativa 0.4-0.5 h/paciente


2. Productividad enfermera 1.7-2.1 pacientes/h
3. Productividad médica 2.0-2.5 pacientes/h.
4. Índice de pacientes perdidos sin ser visitados y tratados < 2%
5. Tiempo puerta/registro - visita en box < 30 minutos (tiempo
puerta/registro – entrada en box < 15 minutos; tiempo entrada en box-
inicio visita < 15 minutos)
6. Tiempo puerta/registro - visita en “sala rápida” < 30 minutos (tiempo
puerta/registro – entrada en sala rápida < 15 minutos; tiempo entrada en
sala rápida - inicio visita < 15 minutos).
7. Tiempo inicio visita - decisión de ingreso < 60 minutos (tiempo
puerta/registro – decisión de ingreso < 75 minutos).
8. Tiempo puerta/registro - alta de box < 180 minutos.
9. Tiempo de laboratorio < 30 minutos.
10. Tiempo de diagnóstico por la imagen < 35 minutos.

6. SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS Y


EMERGENCIAS

Un sistema integrado de urgencias y emergencias sanitarias (SISUES) es


aquel que unifica los diferentes niveles asistenciales implicados en la
resolución de estas, en un único proceso asistencial lo que permite
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homogeneizar las pautas de actuación frente a las urgencias, limitar la
duplicidad / multiplicidad de consultas y pruebas diagnósticas para un mismo
proceso asistencial, diversificar la demanda asistencial, optimizar los recursos
sanitarios y garantizar la continuidad de los cuidados. Por consiguiente el paso
fundamental consiste en unificar e integrar en uno, todo el proceso
asistencial del paciente que sufre una urgencia sanitaria, independientemente
de donde se inicie y finalice la asistencia. Hay un número de patologías, dentro
de las Emergencias, que constan de dos fases bien diferenciadas dentro del
proceso asistencial :

- FASE PREHOSPITALARIA

- FASE HOSPITALARIA

En el proceso asistencial urgente se distinguen característicamente varias


actuaciones secuenciales bien diferenciadas:

1.- Recepción del paciente y clasificación, atendiendo al motivo de consulta y


nivel de prioridad (triaje).

2.- Activación del recurso asistencial idóneo con carácter de mayor eficiencia.

3.- Estabilización del paciente si hay necesidad de ello. Aplicación de las


medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias.

3.- Resolución y alta si no existe urgencia objetiva.

4.- Traslado o transferencia definitiva del paciente al nivel asistencial idóneo.

La realidad asistencial y normativa que se han ido desarrollando en el


presente Plan no deberá ser ajena al trascendente cambio futuro que
significará el desarrollo de la formación en Urgencias y Emergencias en el
contexto de futuro Proyecto de Ley de Troncalidad sobre Formación
Especializada y del Real Decreto de Creación de la Especialidad de
Urgencias y Emergencias. En este apartado se revisan algunos conceptos
relativos a ambos temas.

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6.1. Especialidad de Urgencias y Emergencias.

La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la Medicina que se


ocupa de la asistencia, la docencia, investigación y prevención de las
condiciones urgentes y emergentes. Según la Organización Mundial de la
Salud (O.M.S.) la urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad
de un problema de etiología diversa y gravedad variable que genera la
conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto o su
familia.

En el documento elaborado por la Sociedad Europea de Medicina de


Urgencias (EUSEM), y aprobado por la Unión Europea de Médicos
Especialistas (UEMS), se define la Medicina de Urgencias como la
Especialidad médica basada en los conocimientos y habilidades necesarias,
para la prevención, diagnóstico y gestión de enfermedades y lesiones agudas y
urgentes, que afectan a los pacientes de todos los grupos de edad, con un
completo espectro de trastornos físicos y conductuales no diferenciados. Se
trata de una especialidad donde el tiempo es crítico.

La práctica de Medicina de Urgencias y Emergencias, comprende la asistencia


en la recepción, reanimación, gestión prehospitalaria y hospitalaria de casos
urgentes no diferenciados, hasta el alta o la transferencia al cuidado de otro
médico. También incluye la participación en el desarrollo de sistemas médicos
de emergencia, para la asistencia prehospitalaria y hospitalaria.

Según la Asociación Médica Americana (A.M.A.) urgencia es toda aquella


condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la
responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia inmediata. La
emergencia es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida
del paciente o la función de algún órgano.
La Medicina de Urgencias y Emergencias es una especialidad
interdisciplinar, o lo que es lo mismo, interdependiente con el resto de
disciplinas clínicas. Por lo tanto, complementa y no pretende competir con
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otras especialidades médicas, aportando contenidos, técnicas, habilidades y
competencias propias de la atención urgente. Las características comunes de
las situaciones de urgencia son su carácter imprevisto, su localización
variable y fortuita, su diversa etiología, desigual gravedad, la subjetividad
en su definición y la necesidad de respuesta inmediata, al ser muchos de
ellos procesos tiempo- dependientes.

La Medicina de Urgencias y Emergencias en España ha ido consolidándose


en los últimos años, al amparo de la Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES), habiéndose establecido el cuerpo
doctrinal en Medicina de Urgencias como desarrollo de lo que en un principio
fue una certificación por parte de esta Sociedad Científica que aglutina a los
profesionales que se dedican a la Medicina de Urgencias y Emergencias en
nuestro país.

La guía de formación de especialistas del Ministerio de Sanidad y Consumo,


refleja que el sistema de formación de un médico especialista tiene por objeto
facilitar la adquisición por el residente de una serie de conocimientos,
habilidades y actitudes que le capaciten para prestar con eficacia la asistencia
a los pacientes de su especialidad, tanto en el medio hospitalario como en el de
la Atención Primaria, para realizar funciones de prevención, promoción y de
educación sanitaria así como para asumir su formación continuada. Como
también se expresa en dicha guía, el sistema formativo y la estructura sanitaria
están en constante interrelación con el conjunto social y con sus
condicionamientos politicoeconómicos y organizativos. En este sentido, en
nuestro país anualmente se generan más de 30 millones de demandas de
asistencia urgente en Servicios de Urgencias Hospitalarios (datos de
Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales para 2009). El médico de urgencias
y emergencias en sus diferentes dispositivos asistenciales es el profesional
reconocido por la población y los órganos de responsabilidad organizativa del
sistema sanitario español para atender esa demanda.

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Esta realidad es la que justifica y exige la formación de los profesionales
sanitarios en concordancia con la actividad que desempeñan, o van a
desempeñar, en relación con la asistencia a las urgencias y emergencias en
nuestro país. Por otra parte es el único que garantiza con la formación
adecuada una equidad en la asistencia prestada.

El programa docente para la obtención del título de especialista en medicina de


urgencias y emergencias se enmarca dentro del sistema de médicos internos
residentes (MIR), tiene unos contenidos que necesariamente deben ser
periódicamente revisados debido, no solo a la experiencia que con el transcurrir
de los años vayan acumulando los docentes y a las opiniones y sugerencias de
las sucesivas generaciones de médicos residentes, sino a los continuos
progresos de la ciencia médica, más aún en una disciplina de tan amplio
ámbito como es la Medicina de Urgencias y Emergencias.

6.2. Pertinencia de la Especialidad en Medicina de Urgencias y


Emergencias
La creación de la especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias en
España se debe a la necesidad de mejorar la calidad de la atención urgente
prestada a los ciudadanos sea cual sea el punto donde éstos la soliciten.
La creciente demanda de atención urgente por parte de la población hace más
evidente la necesidad de disponer de médicos a tiempo completo preparados
para atender inicialmente a todo tipo de pacientes. Se ha demostrado su
eficiencia para dinamizar la atención urgente frente a la clásica asistencia
prestada por los diversos especialistas del staff en los Servicios de Urgencias
hospitalarios (con visión parcelar del paciente) y por supuesto frente a médicos
en formación. Este objetivo se cumple mediante la formación de médicos
especialistas competentes para llevar a cabo unas tareas específicas que
tradicionalmente han sido llevadas a cabo bien por profesionales en formación
(médicos residentes de las distintas especialidades) o por médicos generalistas
o especialistas de la más diversa índole. No obstante, durante los últimos 10
años, se han ido jerarquizando progresivamente muchos Servicios de

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Urgencias hospitalarios que han funcionado de forma más o menos autónoma
con profesionales que han apoyado el desarrollo de la Medicina de Urgencias y
Emergencias, se han desarrollado igualmente los Equipos de Emergencias
Sanitarias y se han creado dispositivos de urgencias de Atención Primaria,
sentando todos sus profesionales las bases asistenciales sobre los que se ha
de edificado la especialidad.

La aparición de la especialidad de Urgencias y Emergencias, contribuye


además a potenciar la creación de Servicios de Urgencias hospitalarios
homogéneos y jerarquizados así como Dispositivos de Urgencias de Atención
Primaria, normalizando de este modo la atención urgente y emergente
propiamente dicha y equilibrando las relaciones de sus profesionales con los
de otras especialidades en el ámbito hospitalario y en el de la Atención
Primaria.

La pertinencia de la creación de la Especialidad en Medicina de Urgencias y


Emergencias obedece a razones asistenciales, docentes y científicas:

A. Razones puramente asistenciales:


1. Garantizar la mejor asistencia con criterios de calidad y seguridad para el
paciente que requiere atención urgente. Garantizar la equidad en la asistencia
de urgencias.
2. La ausencia hasta la actualidad de una especialidad reconocida, que trate
de manera integral y específica al paciente que demande una primera
asistencia urgente o emergente en cualquier punto de la cadena asistencial.
3. La existencia de demanda social: más de 30 millones de asistencias sólo en
los SUH, con una frecuentación de casi 600 atenciones por 1000 habitantes.
4. Existencia de más de 7000 profesionales según datos de SEMES del 2009
dedican en España, de forma específica a este tipo de asistencia.

B. Razones docentes y científicas:


1. Cuerpo doctrinal específico que constituye un campo separado de
conocimiento, con aportaciones multidisciplinares.
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2. Competencia asistencial delimitada que corresponde a la atención inicial de
las situaciones urgentes y emergentes.
3. Existencia de técnicas y procedimientos propios de las situaciones urgentes
y emergentes.
4. Campo específico de investigación.
5. Existencia de literatura científica propia y de foros nacionales e
internacionales de debate científico.
6. Existencia de Organizaciones nacionales e internacionales que aglutinan a
los profesionales dedicados a esta área del conocimiento.
7. Existencia de estudios de investigación que demuestran la eficacia y
eficiencia de los profesionales de dedicados específicamente a la atención
urgente frente a otros especialistas y médicos en formación.

6.3. Cuerpo Doctrinal en Medicina de Urgencias y Emergencias

El Cuerpo Doctrinal recogido en el Programa Docente de la Especialidad de


Medicina de Urgencias y Emergencias se fundamenta en 8 núcleos
asistenciales:

I. Soporte de las funciones vitales.

II. Asistencia a las emergencias y urgencias médicas.

III. Coordinación y regulación médica.

IV. Asistencia a víctimas múltiples y en catástrofes.

V. Formación e investigación.

VI. Organización, planificación y administración.

VII. Técnicas y habilidades.

VIII. Signos y síntomas en la medicina de urgencias y emergencias.

Todos estos puntos, que no son objeto de desarrollo en este Plan, vienen
perfectamente recogidos en el Documento elaborado por la Comisión
Promotora de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, y
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son conocidos por el Ministerio de Sanidad y el Consejo Nacional de
Especialidades en Ciencias de la Salud.

6.4. Orígenes de la formación médica especializada.


Introducción

En todas las profesiones, la formación de nuevos profesionales se ha llevado


acabo bajo la supervisión de un maestro con demostrada experiencia. La
enseñanza de la medicina no podía ser ajena a ello y, durante siglos la
formación de nuevos médicos especialistas, se ha realizado bajo la formación
de un maestro, formación ésta, llevada a cabo sin un programa definido ni en
tiempo ni en contenido.

En los primeros años del siglo XX, y coincidiendo con la proliferación de los
hospitales, comenzó a sustituirse la figura del maestro por la del conjunto del
hospital, definiéndose entonces, los primeros programas de formación médica
postgraduada. La formación especializada de los médicos, mediante un
sistema de integración del licenciado en un equipo especializado, para la
asunción paulatina de responsabilidades debidamente supervisada, tuvo sus
orígenes al comienzo del siglo pasado, en el año 1915 en el Hospital John
Hopkins de Baltimore en Estados Unidos.

Esta experiencia, que pronto demostró ser muy efectiva para la formación de
los médicos especialistas, no tuvo su traducción oficiosa en nuestro país, hasta
que la fueron adoptando muchos años después, algunos de nuestros históricos
hospitales. El primer hospital en el que se modifica la forma clásica de entender
la enseñanza de la medicina, fue el hospital de Basurto en Vizcaya, seguido del
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona en 1918. En 1929, se
incorpora a esta corriente la Casa de Salud Marqués de Valdecilla de
Santander, y en 1935 lo hace el Instituto de Investigaciones Clínicas y Médicas
que, posteriormente, se anexionaría a la Clínica de la Concepción, para
transformarse en la Fundación Jiménez Díaz.

Durante estos años, una vez finalizados los estudios de medicina, los médicos

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noveles que deseaban seguir una formación especializada, prolongaban sus
estudios como médicos internos, bien en los hospitales, en clínicas, o en
institutos médicos. La forma de acceso a la especialización tenía lugar a través
de la convocatoria de plazas de médico interno, aunque en otras ocasiones
dependía exclusivamente de los meses de antigüedad como asistente
voluntario. En la década de los sesenta, el Hospital General de Asturias, pone
en marcha un sistema de residencia y, dentro de la Seguridad Social, se
convoca en 1966 una plaza oficial (en este caso de alergología) en la Clínica
Puerta de Hierro de Madrid.

6.5. Desarrollo normativo de la formación médica especializada


en España

Los procedimientos reglados para la formación médica especializada y la


obtención del Título de médico especialista, se han desarrollado en España
mediante el siguiente desarrollo legislativo: Ley de 20 de julio de 1955, Real
Decreto 2015/78 de 15 de julio, Real Decreto 127/84 de 11 de enero, Real
Decreto 139/2003 de 7 de febrero, Ley 44/2003 de 21 de noviembre, y Real
Decreto 1146/2006.

6.5.1.- Ley de 20 de julio de 1955 sobre enseñanza, título y ejercicio de las


especialidades médicas.

En ella se reconocieron treinta y tres especialidades médicas, estableciéndose


como vías de formación, las cátedras de las Facultades de Medicina y los
Institutos y Escuelas de Especialización reconocidos. Transitoriamente se
reconocieron también como especialistas a los médicos con un ejercicio público
mínimo de tres años anteriores, los que desempeñasen una plaza
especializada obtenida por oposición, los que tuvieran el aval formativo de dos
años o pruebas de capacitación en Facultades de Medicina o Centros de
Especialización. Más tarde, otra norma permitiría obtener el título de
especialista a través de la colegiación médica, inscribiéndose como
especialista durante dos años.
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Dirección General de Hospitales 304
Durante la vigencia de esta ley, coincidiendo con la expansión de las llamadas
Residencias de la Seguridad Social, y bajo la influencia del Seminario de
Hospitales con programas de graduados, el Ministerio de Trabajo, para el
ámbito de la Seguridad Social, reguló por sendas Ordenes Ministeriales de 3 de
septiembre de 1969 y 28 de junio de 1971, las categorías de Internos y
Residentes como médicos postgraduados y, estableció, asimismo, las bases de
formación en dicho ámbito. El procedimiento de selección de los aspirantes se
realizó desde 1971 mediante convocatoria única de carácter nacional para
todas las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social.

6.5.2.- Real Decreto 2015/78 de 15 de julio por el que se regula la


obtención de médico especialista.

Esta normativa supuso un gran avance en la regulación y reconocimiento de


las especialidades médicas, aumentándose hasta cincuenta y una el número
de éstas, se consolidó el sistema de Médicos Internos Residentes (MIR) y se
realizó, a través de las Comisiones Nacionales, la acreditación de servicios
hospitalarios. Mediante este decreto se establecieron los programas de
formación para cada especialidad, tanto en contenidos como en tiempo de
duración, oscilando el periodo formativo entre tres y cinco años. Entre las
cincuenta y un especialidades contempladas en este decreto, se encuentra la
de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), regulada posteriormente en el mes
de diciembre de ese año mediante el Real Decreto 3303/78.

6.5.3.- Real Decreto 127/1984 de 11 de enero por el que se regula la


formación especializada y la obtención del título de médico especialista.

Esta disposición reglamentaria deroga expresamente la Ley de 1955 y el Real


Decreto 2015/78 comentados anteriormente. Entre las innovaciones que aporta
este decreto merecen destacarse:

• Las especialidades médicas se dividen en tres apartados: las de formación


básicamente hospitalaria, las de formación hospitalaria-extrahospitalaria y
aquéllas con formación en escuelas profesionales específicas.

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Dirección General de Hospitales 305
• Se confirma la necesidad de seguir un programa formativo perfectamente
establecido como MIR en centros acreditados que reúnan los requisitos
adecuados.

• Se establecen las normas que regulan el marco formativo para cada una de
las especialidades, creando las bases de los correspondientes programas de
formación.

• Se imparten directrices sobre requisitos mínimos que han de cubrir las


unidades docentes para poder ser acreditadas.

• Se contempla la creación de una Comisión entre los Ministerios de Educación


y Cultura y de Sanidad y Consumo, para determinar anualmente el número de
plazas de formación especializada que han de convocarse.

• Se instaura un sistema de adjudicación de estas plazas de formación


mediante el cual todos los candidatos tengan las mismas oportunidades.

• Se regula la participación de los MIR en las correspondientes Comisiones


Nacionales de la Especialidad, favoreciéndose de este modo la responsabilidad
de éstos en su propia formación.

• Algunas especialidades médicas como la Cirugía General y la Cirugía del


Aparato Digestivo se fusionan, y se suprime la de Electrorradiología, quedando
por tanto el número de las reconocidas oficialmente en cuarenta y nueve.

6.5.4.- Real Decreto 139/2003 de 7 de febrero por el que se actualiza la


regulación de la formación médica especializada.

Este Real Decreto deroga solo algunos artículos del decreto 127/1984. Entre
las modificaciones que introduce merecen destacarse:

• Cambios en la denominación, clasificación y supresión de determinadas


especialidades médicas. Se suprime la especialidad de Medicina Espacial,
asimismo, Medicina del Trabajo entra dentro del grupo de especialidades que
no requieren básicamente formación hospitalaria, y pasan a tener nueva
denominación especialidades como: Cirugía Oral y Maxilofacial, Cirugía

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Plástica estética y Reparadora, Medicina Física y Rehabilitación y Cirugía
Ortopédica y Traumatología.

• Se determina en el programa formativo de cada especialidad la duración del


programa de formación, que en ningún caso podrá ser inferior al establecido
por las normas de la Comunidad Económica Europea para la especialidad
correspondiente.

• Introduce y regula la posibilidad de cambio de especialidad dentro del mismo


centro durante los dos primeros años de formación. La autorización del cambio
de especialidad está supeditado, entre otros aspectos, a la obtención por parte
del solicitante en la convocatoria anual de pruebas selectivas de acceso, de un
número de orden que le hubiera permitido acceder, en dicha convocatoria, a
plaza de la especialidad a la que se pretende acceder.

6.5.5.- Ley 44/2003 de 21 de noviembre de ordenación de las profesiones


sanitarias(LOPS).

Para finalizar este recorrido histórico-legislativo, la Ley de Ordenación de las


Profesiones Sanitarias (LOPS) supone un cambio importante en lo que a
formación médica especializada se refiere, al introducir un nuevo concepto,
desconocido hasta ahora en el campo de las especialidades médicas, este
concepto es el de troncalidad.

Atendiendo a este nuevo concepto de troncalidad, las especialidades médicas


o como las denomina la propia LOPS, especialidades en Ciencias de la Salud,
podrán agruparse, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad.
Las especialidades de un mismo tronco tendrán un periodo de formación
común de una duración mínima de dos años.

El programa de formación común para especialidades de un mismo


tronco, será elaborado por una comisión compuesta por representantes de las
Comisiones Nacionales de las Especialidades correspondientes. En cuanto al
acceso a la formación especializada, la LOPS establece un hecho diferencial al
contemplar la realización de pruebas específicas por especialidades troncales.

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6.5.6.- Real Decreto 1146/2006 por le que se regula la relación laboral
especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de
la Salud.

La relación de trabajo de los residentes ha carecido en España de regulación


específica desde que las órdenes ministeriales de 3 de septiembre de 1969 y
28 de julio de 1971 crearan las figuras de los médicos internos y residentes,
estableciendo una vinculación contractual de carácter laboral con las
instituciones de la Seguridad Social.

El objeto de este Real Decreto es el abordaje de los aspectos relacionados con


la relación laboral especial de residencia de los especialistas en Ciencias de la
Salud.

Entre los aspectos que se regulan en este decreto merecen destacarse:

• Aspectos retributivos con incrementos de salario progresivos desde el primero


hasta el quinto año de residencia.

• Regulación de jornada laboral, estableciéndose una jornada máxima semanal


incluidas guardias en cómputo anual. Asimismo queda establecido el máximo
número de guardias que se podrán realizar por mes.

• Se establecen los derechos y deberes de los médicos residentes. Además de


reconocerse, como no podía ser de otra forma, todos los derechos reconocidos
en la Constitución Española y en el Estatuto de los Trabajadores, se introducen
aspectos novedosos en materias sociales en orden a facilitar la conciliación de
la vida laboral y familiar de los residentes.

• Uno de los capítulos, en concreto el capítulo III, está dedicado íntegramente a


la responsabilidad disciplinaria del personal en formación. En él se tipifican las
clases de faltas, tipos de sanciones así como el procedimiento disciplinario a
aplicar en cada caso. Cuando las faltas se consideren graves o muy graves, se
dará traslado escrito a la comisión de docencia, para que ésta, manifieste su
criterio.

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6.6. Troncalidad: definición y concepto.

El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, define tronco con


las siguientes palabras ”ascendiente común de dos o mas ramas, líneas o
familias”, y también “conducto o canal principal del que salen o al que
concurren otros menores”. Para el adjetivo común, utiliza la siguiente definición
“que, no siendo privativamente de nadie, pertenece o se extiende a varios”.
Realizando un pequeño ejercicio lingüístico al enlazar ambas definiciones,
podríamos definir finalmente tronco común como “ascendiente común de dos
o más ramas, líneas o familias que, no siendo privativamente de nadie,
pertenece o se extiende a varios”.

En Medicina, las materias troncales son aquellas que deben cursar


obligatoriamente todos los alumnos de todas las Facultades de España. Se
obtiene así, la formación general básica necesaria para el acceso a la
formación especializada. Hasta llegar aquí, los estudios de pregrado no han
servido para facilitar al alumno una perspectiva suficiente sobre su futura
especialidad, aún mas, la puntuación en la prueba de acceso a la formación
especializada, impone un destino que no siempre es el esperado.

En los últimos años, se ha incrementado el número de especialistas que, una


vez terminada la especialidad correspondiente, desean cambiar y, tras superar
una nueva convocatoria de acceso, realizan la especialidad deseada. En la
LOPS se contempla la posibilidad de obtener una nueva titulación tras cinco
años de ejercicio profesional, en una especialidad del mismo tronco común que
la que se posee, y tras ocho años desde la obtención del anterior en el caso de
acceder al tercer y sucesivos títulos de especialista; consiguiéndose así una
mayor flexibilidad del propio sistema formativo, al permitir la reespecialización
gracias a la existencia de pasarelas entre las distintas especialidades que
conforman un mismo tronco.

La agrupación de determinadas especialidades en un tronco, compartiendo


tramos comunes de formación, supone un paso intermedio en el proceso

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formativo previo a la especialización definitiva y, tiene como objetivo dotar a los
médicos en formación especializada, de conocimientos, habilidades y actitudes
generales, comunes a todas las especialidades incluidas en el tronco que
constituyen el núcleo de la actividad específica de cada una de ellas.

La troncalidad cobra aquí una importancia decisiva, ya que permitirá tomar con
mayor madurez una decisión fundamental, como es la elección definitiva de su
especialidad, sí esta tuviera lugar al final de esta fase común, una vez
conocidas las disciplinas que configuran el tronco por el que se decidió. Este
proceso se realizará respetando la planificación anual de las plazas de
especialistas, que hagan las instituciones acreditadas para ello.

6.7. Justificación de la troncalidad

Es indudable que el programa MIR para la formación de médicos


especialistas, puesto en marcha en nuestro país hace más de 30 años, ha
demostrado su eficiencia y utilidad en la formación de facultativos que
adquirieron, a través de él, un nivel de competencia muy alto, siendo el pilar
fundamental en el que se ha basado la espectacular y progresiva mejora de la
calidad asistencial, y por ello de la salud, que ha experimentado la población
española durante este largo tiempo.

Esta mejora asistencial ha ido paralela, y ha sido posible, merced a un enorme


desarrollo de los conocimientos científicos y a la incorporación, durante estas
décadas, de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
indudablemente han aumentado la complejidad de la práctica asistencial. Para
dar respuesta a este hecho, se ha producido una progresiva
superespecialización de los profesionales, al requerirse un número cada vez
mayor de especialistas dedicados a parcelas muy concretas de su ámbito de
conocimiento, o dedicados a los nuevos campos que han ido apareciendo en
este devenir del progreso científico-técnico, lo que ha motivado la demanda de
áreas de capacitación específica desde algunas especialidades médicas. A ello
hay que añadir otros campos de conocimiento, no considerados
especializados, que han adquirido una complejidad y magnitud en la asistencia
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tal que se hace obligado la creación de nuevas especialidades médicas, como
es el caso de la Especialidad de Urgencias y Emergencias.

Esta superespecialización de la práctica asistencial, que tiene por supuesto


indudables ventajas, no solo por la mejora de la calidad asistencial que
posibilita, sino por conllevar un avance más rápido en los conocimientos, ha
mostrado también sus desventajas. Así, ha originado una asistencia
excesivamente compartimentada ya que, para atender a un paciente, cada
vez con mayor frecuencia se necesita la concurrencia de diversos especialistas
(habitualmente desconexionados entre sí), lo que encarece la práctica
asistencial, con la consiguiente repercusión negativa sobre el Sistema
Sanitario. Esta necesidad de múltiples especialistas para un mismo proceso, es
debida a que la superespecialización conlleva una menor o incluso nula
formación, en aspectos básicos y genéricos de la medicina que todo médico
debería poseer para el manejo de los procesos más comunes y prevalentes
que aquejan a sus pacientes, cada vez con mayor edad, pluripatológicos y
altamente dependientes.

El hecho de conocer todos los aspectos de la asistencia ( calle, domicilio,


consulta, hospital,etc ) va a permitir una homogeneización de la práctica clínica.
Estos conocimientos básicos son imprescindibles, porque para el paciente tan
importante es que su especialista sea capaz de diagnosticar y tratar el proceso
específico por el que ha acudido a él, como sus enfermedades de base, que en
muchas ocasiones son múltiples y coincidentes, y pueden influir en el origen y
evolución del proceso específico o viceversa.

Con objeto de corregir esta situación y mejorar la formación común o básica de


nuestros médicos especialistas, la LOPS contempla un replanteamiento de los
programas formativos mediante la inclusión del concepto de troncalidad. Así,
en el artículo 19 de la LOPS, en su punto 2 se articula que “Las
especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda,
atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades del mismo tronco
tendrán un período de formación común de una duración mínima de dos años”.

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Por otra parte, además de los argumentos anteriormente referidos, la
flexibilidad inherente a la formación troncal constituye un valor añadido que
permitirá la transferencia de conocimientos, habilidades y actitudes
(competencias profesionales) útiles para el desarrollo profesional de las
distintas especialidades. Igualmente, el desarrollo de la troncalidad podría
permitir la movilidad racional de los profesionales entre las especialidad
del mismo tronco (de acuerdo al artículo 23 de la LOPS). Esta movilidad
sería una garantía de una atención asistencial permanente en determinados
ámbitos geográficos, con independencia de los cambios sociales y de las
modificaciones en las necesidades asistenciales que puedan producirse de
forma puntual y, a veces, inesperada.

Por último, no siendo por ello menos importante, además de la especialización


final de cada profesional, hay una serie de conocimientos, habilidades clínicas
y actitudes hacia el trabajo en equipo, a la formación e investigación, y también
de aspectos relacionados con la gestión y administración sanitaria que todo
médico debe adquirir durante la etapa inicial de su período formativo. Todas
estas competencias profesionales básicas o genéricas serán aseguradas por la
formación troncal. De esta forma se adecuará la formación especializada a
la realidad asistencial de nuestro país.

La troncalidad, uno de los ejes básicos de la formación y desarrollo de los


profesionales permitirá, en definitiva, una formación básica, práctica y clínica de
los futuros especialistas médicos.

En el artículo 19.3. de la LOPS se especifica que “El Gobierno, al establecer


los títulos de especialista en Ciencias de la Salud, determinará el título o títulos
necesarios para acceder a cada una de las especialidades, así como el tronco
en el que, en su caso, se integran”.

Los criterios generales a considerar para la constitución de un tronco formativo,


es decir, para definir las especialidades que lo integran son: el carácter común
de las competencias a adquirir en la fase troncal, y especialmente el carácter
de interdisciplinariedad y/o multidisciplinariedad.

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La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la medicina que se
ocupa de la asistencia, la docencia, investigación y prevención de las
condiciones urgentes y emergentes. Según la Organización Mundial de la
Salud (O.M.S.), la urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o
actividad de un problema, de etiología diversa y gravedad variable, que genera
la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto o su
familia. La emergencia es aquella situación urgente que pone en peligro
inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. El médico de
urgencias es el profesional que atiende inicialmente estas situaciones de
urgencia y emergencia, allá donde se produzcan, con una dedicación plena que
le permite estar habilitado de forma continua, y con un abordaje integral del
paciente, además de poseer una visión global del Sistema de Salud.

Además de cumplir los criterios generales anteriormente referidos, la MUE


comparte, con otras especialidades médicas como medicina Familiar y
Comunitaria, Medicina Interna, Geriatría, Medicina Intensiva, etc, la
vertebración global de la medicina, un carácter sociosanitario evidente y un
compromiso con la prevención de las enfermedades más prevalentes de la
comunidad. Ello unido a la condición de transversalidad, el compartir campos
asistenciales afines, y el abordaje integral de los problemas de salud de estas
especialidades, se justifica su integración en un tronco formativo común, del
que posteriormente emanarán los aspectos competenciales específicos de
cada especialidad.

El hecho de que estas especialidades descritas, así como otras que se integran
en el Tronco Médico, compartan un espacio formativo común, va a favorecer
sin duda la integración de los diferentes niveles asistenciales en los que los
futuros especialistas van a desarrollar su labor profesional, evitando así la
sectorización de la atención y potenciando la asistencia integral y continuada
del paciente. Igualmente, permitirá una participación activa en los proyectos de
la prevención de enfermedades, la educación sanitaria, la investigación y el
intercambio de información entre los profesionales, consolidando la cultura de
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la intercisciplinariedad y multidisciplinariedad, como principios rectores del
sistema sanitario.
Obviamente la formación troncal, que crea espacios competenciales
compartidos interprofesionalmente, debe permitir respetar los muy relevantes
espacios específicos de cada especialidad, ya que no lo olvidemos, el
objetivo final de la formación especializada es conseguir médicos expertos
en un determinado ámbito de la Medicina, que además de ser plenamente
competentes, eficientes, y que aspiren a la excelencia mediante una práctica
ética, tengan un conocimiento global del sistema sanitario, del entorno social y
familiar del paciente y con conciencia de trabajo en equipo.

6.8. Selección de la especialidad a realizar


En el actual sistema de formación, tras superar el examen MIR, el futuro
residente escoge la especialidad a desarrollar, en función de la puntuación
obtenida en dicha prueba de selección y de la oferta de plazas vacantes, con
escasas posibilidades de cambio a otra especialidad, en el caso de que la
obtenida, no cubra sus expectativas tanto personales como profesionales.
Actualmente existe un número cada vez mayor de profesionales que
abandonan su período formativo, sin haber obtenido la especialidad, que
vuelven a optar al examen de selección; o bien, una vez concluido el periodo
formativo y obtenida la titulación especialidad, vuelven a presentarse a la
prueba selectiva para realizar otra, hecho que en la actualidad no tiene límite ni
de tiempo, ni de número de especialidades. Esto implica no sólo un desajuste
en la planificación de las plazas de especialistas, sino una ineficiente
utilización de recursos formativos y humanos, al formar especialistas, que
nunca llegan a ejercer su actividad profesional como tales.
La troncalidad no ancla a la persona a una sola especialidad, sino a un grupo
o abanico de especialidades dentro de un tronco, con lo que se minimiza la
posibilidad de error en la toma de decisión por el futuro especialista. Este
beneficio va a depender del momento que se realice la toma de decisión: bien
al principio o al final de la formación común:

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1. La decisión de escoger la especialidad al inicio de la formación troncal,
antes de conocer el resto de las especialidades, no modifica sustancialmente la
situación actual. Este procedimiento permitiría asegurar la cobertura de las
plazas necesarias de formación especializada, planificadas por las Instituciones
pertinentes.
2. La decisión de escoger la especialidad al final de la formación troncal, sí
minimiza la probabilidad de equivocarse al conllevar una decisión más madura,
ya que se toma una vez conocidas las disciplinas que componen el tronco. De
llevarse a cabo, este procedimiento debería garantizar, igualmente, la cobertura
de las plazas necesarias de formación especializada, planificadas por las
Instituciones pertinentes, a la vez que debe permitir que, al finalizar la
formación troncal, el residente pueda desarrollar cualquiera de las
especialidades que componen el tronco. Obviamente este procedimiento, como
estamos viendo en el desarrollo de los diferentes borradores del Proyecto de
Troncalidad, resulta más complejo que el referido en el punto anterior.

6.9. Formación para una nueva especialización.

Otro beneficio de la troncalidad es permitir la existencia de permeabilidad


entre las diferentes especialidades que componen el tronco, al existir una
formación común compartida, ventaja que ha sido comentada en el apartado 3
de este documento.
No obstante, la LOPS en su artículo 23, reglamenta el acceso a una
especialidad, al exigir cinco años de ejercicio en la especialidad en la que se ha
formado, para optar a una segunda, y de ocho años para optar a una tercera.
Esto obedece a criterios de eficiencia y racionalidad, al hacer revertir los
recursos empleados por la Administración Sanitaria, en la mejora de la atención
y del nivel de salud de los ciudadanos, mediante el ejercicio de la especialidad
realizada durante un tiempo mínimo.

Tras la lectura detenida de la LOPS y más concretamente del artículo 23,


referido al procedimiento de formación para una nueva especialización, sólo
contempla la posibilidad de acceder a una nueva especialidad del mismo
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tronco. Pero no hace mención a la posibilidad de poder acceder a una segunda
especialidad de otro tronco. De considerarse esta posibilidad debería de
exigirse, por criterios de equidad, un periodo de tiempo similar ejerciendo la
primera especialidad, que el que se exige para realizar una segunda
especialidad del mismo tronco. Por otro lado, tampoco se refleja que ocurriría,
cuando estando en el período específico de formación de la especialidad
elegida, el individuo decida cambiar de especialidad del mismo tronco, o a otra
especialidad de otro tronco.

De igual forma otro aspecto a desarrollar por esta Ley, sería el normativizar el
acceso a la segunda y sucesivas especialidades en su caso. De tratarse de
una especialidad del mismo tronco, se accedería directamente a la formación
específica, evaluando previamente, la competencia del aspirante en el campo
de la nueva especialidad, y en función de los resultados obtenidos, definir la
duración y contenidos de la formación específica a desarrollar por el aspirante.
En caso de optar a una especialidad de diferente tronco, el aspirante debería
completar la formación común del nuevo tronco, y la específica de la
especialidad elegida.

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Dirección general de Hospitales

Plan Estratégico de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Evaluación y Seguimiento

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Evaluación y Seguimiento
Para realizar el seguimiento de las líneas estratégicas, se efectuará una
evaluación anual, basada en el cumplimiento de las actuaciones realizadas a
través de indicadores establecidos de acuerdo con la Dirección general de
Hospitales.

Con los resultados de la evaluación y con los posibles cambios en la realidad


sanitaria de la Comunidad de Madrid, se realizará una revisión del contenido
del Plan y, en consecuencia, se adoptarán los cambios necesarios para
obtener los mejores resultados posibles en los años siguientes, en cuanto al
desarrollo y a la organización de los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

La Comisión Técnica elaborará de forma periódica un informe, donde


recogerá el grado de avance en la implantación de mejoras para el conjunto del
Servicio Madrileño de Salud.

La Comisión Técnica del presente Plan será el órgano responsable de realizar


los Informes periódicos de seguimiento de los datos actualizados y
facilitados por la Consejería de Sanidad. De este modo, dará una respuesta
ágil a las necesidades de información de los centros directivos competentes.

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Dirección general de Hospitales

Plan Estratégico de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Grupos de Trabajo

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 319
GRUPOS DE TRABAJO
Director General de Hospitales
Antonio Burgueño
Responsable del Plan
Juan Jorge González Armengol.
Jefe de Unidad de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos
Secretaria del Plan
Ana Zaballos Ruano
Dirección General de Hospitales. Consejería de Sanidad

COMITÉ ASESOR
Pedro Martínez Tenorio
Gerente de SUMMA 112 – Madrid
Gonzalo García Casasola
Jefe Servicio Medicina Interna Hospital de Parla
Joaquín Silvio Guardiola Vicente
Coordinador de Urgencias Hospital Universitario de Getafe
Pedro Villarroel González-Elipe
Coordinador de Urgencias. Hospital .Clínico San Carlos
Representante del Ilmo. Colegio de Médicos de Madrid
Manuel Moya Mir
Jefe Clínico de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro-
Majadahonda. Representante de SEMES
José Perianes Matesanz
Dirección General de Hospitales

COMITÉ TÉCNICO

Carmen del Arco Galán


Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de La Princesa
Santiago Artillo Rembrado
Director Médico. Hospital Universitario Principe de Asturias
Julio Cobo Mora

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 320
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal
Alfonso Martín Martínez
Coordinador de Urgencias Hospital Universitario de Leganés
Juan Antonio Andueza Lillo
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Gregorio Marañón
Zita Quintela González
Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre
Belén Rodriguez Miranda
Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Leonor
Manuel Quintana Díaz
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario La Paz
Santos García García
Coordinador de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario La Paz
Juan Jorge González Armengol
Jefe de Unidad de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos

COMISIÓN TÉCNICA: SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

Coordinadores
Santiago Artillo Rembrado
Director Médico. Hospital Universitario Principe de Asturias
Juan Antonio Andueza Lillo
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Gregorio Marañón

Miembros
Carmen del Arco Galán
Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de La Princesa

Belén Rodríguez Miranda


Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Leonor
Jesús Cánora Lebrato
Coordinador de Urgencias. Empresa Pública Hospital de Fuenlabrada
Corina Cazorla Cana.
Médico Adjunto SUH. Hospital Universitário de Getafe
Manuel Jesus Ruiz Polaina
Adjunto SUH Hospital Universitário de Getafe
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 321
Rodolfo Romero Pareja
Médico Adjunto SUH Hospital Universitario de Getafe
César Carballo Cardona
Médico Adjunto SUH Hospital Ramón y Cajal

COMISIÓN TÉCNICA: LÍNEA DE RELACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA


Coordinadora
Zita Quintela González

Miembros

Fátima Fernández Salgado


Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de Móstoles
Francisco Javier Gómez Rodrigo
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda
Ester Mora Bastante
Coordinadora de Urgencias. Hospital de El Escorial
Jorge Naveda
Coordinador de Urgencias. Hospital Infanta Elena
Carmen Pantoja Zarza
Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Infanta Leonor
Francisco Rivas Clemente
Subdirector médico. Hospital Universitario12 de Octubre
Juan Torres Macho
Coordinador de Urgencias. Hospital Infanta Cristina. Parla
Rodolfo Fernández Moreno
Dirección General de Atención al Paciente
Pilar Rivera Moreno-Chocano
Dirección General de Atención al Paciente
Inmaculada Mediavilla Herrera
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria
Carmen García Cubero
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 322
Carmen Jiménez Gómez
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria
Guadalupe Olivera Cañadas
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria
Javier Pérez Rivas
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria
Primitivo Ramos Cordero
Consejería de Familia y Asuntos Sociales
Magdalena Canals Aracil
SEMFYC, grupo de urgencias
Mª Belén Martínez Cruz
Coordinación Regional de Cuidados Paliativos

COMISIÓN TÉCNICA: LÍNEA DE RELACIÓN CON MEDICINA INTERNA


Coordinadora
Carmen del Arco Galán
Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de La Princesa
Miembros
Octavio Salmerón Beliz
Coordinador de Urgencias. Fundación Hospital Alcorcón
Belén Rodríguez Miranda
Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Leonor. Vallecas
Joaquín García Cañete
Coordinador de Urgencias. Fundación Jiménez Díaz
Francisco Javier Garcés Molina
Jefe de servicio Medicina Interna. Hospital del Sureste
Juan González del Castillo
Médico Adjunto SUH. Hospital Clínico San Carlos

COMISIÓN TÉCNICA: RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES


Coordinador
Alfonso Martín Martínez
Jefe de Unidad de Urgencias Generales. Hospital Universitario Severo Ochoa

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 323
Miembros
Especialidades de Técnicas Diagnósticas: Radiología, Laboratorio
Jesús Canora Lebrato
Coordinador Urgencias, H de Fuenlabrada),
Cristina Latorre Marco
Médico Adjunto Urgencias. Empresa Pública Hospital de Fuenlabrada
Marta Álvarez Alonso
Médico Adjunto Urgencias. Empresa Pública Hospital de Fuenlabrada
Tomás Villén Villegas
(FEA Urgencias, H U Ramón y Cajal).
Servicios quirúrgicos: Cirugía General, Urología, ORL, OFT, Neurocirugía
y Obstetricia y Ginecología
Francisco Malagón Caussade
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda
María Agudo Fernández
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda
Traumatología
Eva Mª Moya Mateos
Coordinadora de Urgencias. Hospital del Tajo
Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarios
Luís Pardillos Ferrer
SUMMA-112
Rosa Mª Sanz de Barros
Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Sofía
Medicina Intensiva
Manuel Quintana Díaz
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario La Paz

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 324
Mª Cruz Martín Delgado
Coordinadora de Urgencias. Hospital del Henares
Cardiología
Pascual López Riquelme
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa
Alfonso Martín Martínez
Jefe de Unidad de Urgencias Generales. Hospital Universitario Severo Ochoa
Geriatria
Gregorio Jiménez Díaz
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Príncipe de Astúrias
Javier Martín sanchez
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos
Aparato Digestivo
Esther Alvarez Rodríguez
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa
Otras especialidades médicas (Neurología, Neumología, Endocrinología)
Miguel Angel Abreu Galán
Médico Adjunto de Urgencias. Fundación Hospital Alcorcón

Psiquiatria
Pascual López Riquelme
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa

COMISIÓN TÉCNICA: SERVICIOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA


Coordinador
Santos García García
Coordinador de Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario La Paz
Miembros

Vicente Climent
Hospital Universitario Gregorio Marañón
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 325
Fernando Echavarri
Hospital Fundación Alcorcón
Mª Angeles García
Hospital Universitário Príncipe de Asturias
Clara García
Hospital del Tajo. Aranjuez
Javier González
Hospital Infanta Elena. Valdemoro
Rafael Yturriaga
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Raquel Jiménez
Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda
Milagros Marín
Hospital Universitario 12 de Octubre
Irene Maté
Hospital del Henares. Coslada
Cristina Muñoz
Hospital Infanta Leonor. Vallecas
Ramón Muñoz
Hospital del Niño Jesús
Enrique Otheo
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Isabel Pinto
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés.
Luis Prieto
Hospital Universitario de Getafe
Rocío Rodríguez
Empresa pública Hospital de Fuenlabrada
José Luís Ruibal
Hospital Infanta Cristina. Parla
Mercedes de la Torre
Hospital del Niño Jesús
Carmen Temboury
Hospital de Arganda (H. Sudeste)

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 326
Paula Vázquez
Hospital Universitario Gregorio Marañón

COMISIÓN TÉCNICA: FUTURO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Coordinador
Julio Cobo Mora
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal
Miembros

César Carballo Cardona


Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal
Ana Martínez Virto
Médico Adjunta de Urgencias. Hospital Universitario La Paz
Julián Carrera Villa
Coordinador de Urgencias. Hospital del Henares
Francisco José Salas Álvarez del Valle
Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitário de Getafe

CONSEJERÍA DE SANIDAD
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Dirección General de Hospitales 327
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Dirección general de Hospitales

Plan Estratégico de los Servicios de


Urgencias Hospitalarios

2011 – 2015

Bibliografía

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 328
BIBLIOGRAFÍA
1. Miró O. El usuario y su uso de las urgencias.An Sis Sanit Navar 2009; 32:
3; 311-316.
2. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estadísticade hospitales: estadística
de establecimientos con régimen de internado (accedidoel 3 de
octubrede2009).Disponibleen:www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInf
SanSNS/actDesarrollada.htm
3. Corporació Sanitaria Clínic. Memòria 1996(vol. I). Corporació Sanitaria
Clínic, Barcelona,p. 67.Sánchez M. ¿Urgencias inadecuadas u oferta
insuficiente?Med Clin (Barc) 2004; 123: 619-620.
4. Salgado E, Antolín A, Rodríguez D, Bragulat E,Sánchez M, Miró O.
Cuantificación de los efectos negativos de la sobrecarga invernal en
urgencias y de la efectividad de las medidas extraordinarias invernales para
paliarlos. Med Clin (Barc) 2008; 130: 286-291.
5. Sánchez M, Miró O, Coll-Vinent B, Bragulat E, Espinosa G, Gómez-
Angelats E et al. Saturación del servicio de urgencias: factores asociados y
cuantificación. Med Clin (Barc) 2003; 121: 167-172.
6. Moreno Millán E. Ventajas e inconvenientes del copago en la financiación y
gestión de la atención sanitaria urgente. Emergencias 2007; 19: 32-35.
7. Miró O, Salgado E, Tomás S, Espinosa G, Estrada C, Martí C et al.
Derivación sin vista desde los servicios de urgencias hospitalarios:
cuantificación, riesgos y grado de satisfacción. Med Clin (Barc) 2006; 126:
88-93.
8. Coma E, De la Haba I, Comabella R, Zayas S, Armisen A, Ciurana R et al.
La atención telefónica urgente especializada: una manera de mejora en la
utilización de los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2009;
21: 117-120.
9. Sánchez M, Salgado E, Miró O. Mecanismos organizativos de adaptación y
supervivencia de los servicios de urgencia. Emergencias 2008; 20: 48-53.
10. Miró O, Sánchez M, Espinosa G, Coll-Vinent B, Bragulat E, Millá J. Analysis
of patient flow in the emergency department and the effect of an extensive
reorganisation. Emerg Med J 2003; 20: 143-148.
11. Aldea-Molina E, Gómez J, Royo R, Rodrigo G, Rivas M, Llera R. Sala de
observación de un servicio de urgencias: un lugar adecuado para el manejo
del flutter auricular. Emergencias 2008; 20: 101-107.
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 329
12. González-Armengol JJ, Fernández Alonso C, Martín-Sánchez FJ,
González-Del Castillo J, López-Farré A, Elvira C et al. Actividad de una
unidad de corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años
de experiencia. Emergencias 2009; 21: 87-94.
13. Miró O, Sánchez M, Coll-Vinent B, Millá J. Indicadores de calidad en
urgencias: comportamiento en relación con la presión asistencial. Med Clin
(Barc) 2001; 116: 92-97.
14. Salazar A. ¿Urgenciólogos rentables? Emergencias 2009; 21: 83-84.
15. Juan A, Salazar A, Álvarez A, Pérez JR, García L, Corbella X. Effectiveness
and safety of an emergency department short-stay unit as an alternative to
standard inpatient hospitalisation. Emerg Med J 2006; 23: 833-837.
16. Salazar A, Estrada C, Porta R, Lolo M, Tomas S, Álvarez M. Home
hospitalization unit: an alternative to standard inpatient hospitalization from
the emergency department. Eur J Emerg Med 2009; 16: 121-123.
17. G arcía Bermejo P, Mínguez Platero J, Ruiz López JL, Millán Soria J,
Trescoli Serrano C, Tarazona Ginés E. Gestión integral del área de
urgencias y coordinación con atención primaria. Emergencias 2008; 20: 8-
14.
18. Montero Pérez FJ. La organización de la cadena asistencial urgente en
España o la búsqueda de los eslabones perdidos. Emergencias 2008; 20:
5-7.
19. Jiménez S, De la Red G, Miró O, Bragulat E, Coll- Vinent B, Senar E et al.
Efectividad de la incorporación de un médico especialista en medicina
familiar y comunitaria en un servicio de urgencias hospitalario. Med Clin
(Barc) 2005; 125: 132-137.
20. Moreno Millán E, Millá Santos J, Jiménez MurilloL. Congreso de la
Sociedad Española deMedicina de Urgencias y Emergencias (I): recuerdos
y reflexiones de 20 años de actividad institucional. Emergencias 2008; 20:
353-358.
21. Sociedad Española de Medicina de Urgenciasy Emergencias (SEMES).
Manual de indicadoresde calidad para los servicios de urgencias de
hospitales. 2ª edición. Madrid: SEMES, 2009.
22. Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, Calderónde la Barca Gázquez JM,
Muñoz Triano E. Gestiónde un Servicio de Urgencias de Hospital (SUH)
mediante un cuadro de mando asistencial especifico. Comunicación al 27
Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) & 14 de
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 330
la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA).Sevilla, 20 a 23 de
Noviembre de 2009.
23. Cabañas JG, Scholer M, Tintinalli J. Informáticaen medicina de urgencias y
emergencias:gestión de la información y aplicaciones en el siglo XXI.
Emergencias 2009; 21: 354-361.
24. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicinade urgencias y emergencias:
guía diagnósticay protocolos de actuación. 4ª ed. Madrid: Elsevier España
S.L., 2009.
25. Cydulka RK, Korte R. Career satisfaction inemergency medicine: the ABEM
longitudinalstudy of emergency physicians. Ann Emerg Med 2008; 51; 714-
722.
26. D `Onofrio G, Pantaloon MV, Degutis LC, FiellinDA, Busch SH, Chawaeski
MC et al. Brief interventionfor hazardous and harmful drinkers in the
emergency department. Ann EmergMed 2008; 51: 742-750.
27. Mello MJ, Longabaugh R, Baird J, Nirenberg T,Woolard R. DIAL: a
telephone brief interventionfor high-risk alcohol use with injured emergency
department patients. Ann EmergMed 2008; 51: 755-764.
28. Montero Pérez FJ, Calderón de la Barca GázquezJM, Jiménez Murillo L,
Berlango Jiménez A, PérezTorres I, Pérula de Torres L. Situación actual de
los Servicios de Urgencias Hospitalarios en España (II): actividad
asistencial, docente e investigadora. Emergencias 2000; 12: 237-247.
29. A migó Tadín M. La investigación de la enfermería de urgencias en España
a través de labase de datos CUIDEN (2000-2005). Emergencias 2008; 20:
299-307.
30. Miró O, Salgado E, González-Duque A, Tomás S,Burillo-Putze G, Sánchez
M. Producción científicade los urgenciólogos españoles durante los últimos
30 años (1975-2004). Análisiscomparativo con la actividad de otras
especialidadesen España y con la de urgenciólogosde otros países.
Emergencias 2007; 19:59-64.
31. Miró O, González-Duque A, Cinesi C, Tomás S, PachecoA, Sánchez M et
al. Artículos publicadosen Emergencias entre 2000 y 2004: participación de
los urgenciólogos y comparación con su aportación en las revistas
indexadas.Emergencias 2008; 20: 308-315.
32. Aramburu Vilariño FJ. Los Servicios de Urgencias y la Medicina General.
Siglo XXI. Emergencias 2001; 13: 4-7.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 331
33. Comité Científico SEMES. Medicina de Emergencias. Cuerpo doctrinal.
Emergencias 1996; 8: 73-80.
34. Montero Pérez FJ, Calderón de la Barca Gázquez JM, Jiménez Murillo L,
Berlango Jiménez A, Pérez Torres I, Pérula de Torres L. Situación actual de
los Servicios de Urgencias Hospitalarios en España (III): recursos
materiales y humanos. Perfil profesional del médico de Urgencias.
Emergencias 2000; 12: 248-258.
35. Instituto de información sanitaria. Estadística de establecimientos sanitarios
con régimen de internado. Indicadores hospitalarios: evolución 2000-2005
(consultado el 3 de diciembre de 2009). Disponible en: http://
www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/ docs/serie_escri_00_05_es.pdf
36. Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto de información sanitaria.
Barómetro sanitario 2008 (consultado el 28 de noviembre de 2009).
Disponible en:
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/LIBROBS2008. pdf
37. Sánchez M. ¿Urgencias inadecuadas u oferta insuficiente? Editorial. Med
Clin (Barc) 2004; 123: 619-620.
38. Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto de información sanitaria.
Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado.
Indicadores hospitalarios año 2007 (consultado el 2 de diciembre de 2009).
Disponible en: http://www.msc.es/estad Estudios/ estadisticas /docs
/EESCRI_2007.pdf
39. Diario Médico (consultado el 28 de noviembre de 2009). Disponible en:
http://www.diariomedico. com/2008/07/10/area-profesional/ profesion/el-
sns-pierde-en-9-meses-a-574-urgenciologos
40. Fernández Martínez O, Hidalgo Cabrera C, Martín Tapia A, Moreno Suárez
S, García del Río García B. Burnout en médicos residentes que realizan
guardias en un servicio de urgencias. Emergencias 2007; 19: 116-121.
41. Center for Health Workforce Studies. The Emergency Care Workforce in the
U.S. August 2006 (consultado el 3 de diciembre de 2009). Disponible en:
http://www.albany.edu/news/pdf_files/EmergencyCare%20Workforce%
20in%20the%20US%2008-2006A.pdf
42. Grupo de trabajo de Urgencias y Emergencias. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Perfil del Médico de Urgencias y Emergencias. Madrid, 9 de
marzo de 2006.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 332
43. Grupo de trabajo de la EuSEM (European Society for Emergency Medicine)
sobre el plan de estudios aprobado por el Consejo y la Federación de las
Sociedades Nacionales de la EuSEM y por el Comité Mixto UEMS (Unión
Européenne des Médecins Spécialistes) multidisciplinario en medicina de
emergencia. Plan Europeo de Estudios de Medicina de Urgencias y
Emergencias. Emergencias 2009; 21: 456-470.
44. Diario Oficial de la Unión Europea. (ES) 30/09/2005. L 255:22-142 Directiva
2005/36/ CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de septiembre de
2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales.
45. Wweifel P, Manning WG. Moral hazard and consumer incentives in health
care. En: Handbook of Health Economics, North-Holland, 2000.
46. Moreno-Millán E. Atención sanitaria urgente y demanda social: reflexiones
sobre la elección del modelo de respuesta. Emergencias 1995; 7: 108-115.
47. B amezai A, Melnick G. Marginal cost of emergency department outpatient
visits: an update using California data. Med Care 2006; 44: 835-841.
48. Tejedor M, Jiménez L, Bandera JJ. El coste de los procesos clínicos en los
Servicios de Urgencias y Emergencias. Emergencias 1998, 19: 393-405.
49. Torres JM, Jiménez L, Tejedor M, Keller I, Temes JL. Coste por proceso en
Urgencias. Todo Hospital 1999; 157: 383-390.
50. International classification of diseases, 9th CM, World Health Organization,
1994.
51. Tejedor M, Jiménez Murillo L, Torres Murillo JM, Bandera González JJ,
Arroyo Muñoz JL, Bufoln Galiana A et al. El sistema ABC en el análisis del
coste de los procesos clínicos en las unidades de urgencias y emergencias.
Rev Cal Asist 1999; 14: 312-320.
52. Van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X for the OECD Health Equity
Research Group. Inequalities in access to medical care by income
indeveloped countries. Can Med Association J 2006; 174: 177-183.
53. Regidor E, Martínez D, Astasio P, Ortega P, Calle ME, Domínguez V.
Asociación de los ingresos económicos con la utilización y la accesibilidad
de los servicios sanitarios en España al inicio del siglo XXI. Gac Sanit 2006;
20: 352- 359.
54. Murillo C, Carles N. Diseño de indicadores de capacidad adquisitiva de los
usuarios para mejorar la racionalidad y la equidad en la financiación
sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo y CRES, Madrid-Barcelona,
1999.
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 333
55. Urbanos RM. La prestación de los servicios sanitarios públicos en España:
cálculo y análisis de la equidad horizontal interpersonal para el período
1987-1995. Hacienda Pública Española 2000; 153: 139-160.
56. Van Doorslaer E, Koolman X. Explaining the differences in income-related
health inequalities across European countries. Health Economics 2004; 13:
609-628.
57. Urbanos RM. Measurement of inequity in the delivery of public health care:
evidence from Spain (1997). Documento de trabajo 2001/15, FEDEA,
Madrid, 2001.
58. Urbanos RM. Equidad en el acceso a los servicios sanitarios: una revisión
de la evidencia disponible. Inguruak 2007; 44: 183-192.
59. López-Casasnovas G, Puig-Junoy J, Ganuza JJ, Planas I. Los nuevos
instrumentos de la gestión pública. Colección Estudios Económicos, núm.
31, Caja de Ahorros y Pensiones La Caixa, Barcelona, 2004.
60. Hsu J, Reed M, Brand R, Fireman BH, Newhouse JP, Selby JV. Cost-
sharing: patient knowledge and effects on seeking emergency department
care. Med Care 2004; 42: 290-296.
61. Selby JV. Cost sharing in the emergency department – is it safe?, it is
needed? N Engl J Med 1997; 336: 1750-1751.
62. Selby JV, Fireman BH, Swain BE. Effect of a copayment on use of the
emergency department in a health maintenance organization. N Engl J Med
1996; 334: 635-641.
63. McConnell KJ. What do health savings account mean for the emergency
department? Ann Emerg Med 2005; 46: 536-540.
64. Moreno-Millán E. ¿Y si adaptáramos los servicios hospitalarios de
urgencias a la demanda social y no a las necesidades de salud?
Emergencias 2008; 20: 276-284.
65. Escarrabill J, Corbella X, Salazar A, Sánchez JL. Los colapsos en los
servicios de urgencias hospitalarios durante el invierno. Aten Primaria 2001;
27: 137-140.
66. Estadística de establecimientos sanitarioscon régimen de internado, 2007.
Instituto de Información sanitaria, Ministerio de Sanidad y Política Social,
2009.
67. Millá J. Urgencias médicas: algo más que unaserie televisiva. Med Clin
(Barc) 2001; 117:295-296.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 334
68. Zaragoza M, Calvo C, Saad T, Morán FJ, San José S, Hernández P.
Evolución de la frecuentación en un servicio de urgencias hospitalario.
Emergencias 2009; 21: 339-345.
69. Sánchez M, Salgado E, Miro O. Mecanismos organizativos de adaptación y
supervivencia de lo servicios de urgencia. Emergencias 2008; 20: 48-53.
70. Gómez J. Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la
urgencia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006; 18: 156-164.
71. Travers DA, Waller AE, Bowling JM, Flowers D, Tintinalli J. Five-level triage
more effective than three-level in tertiary emergency department. J Emerg
Nurs 2002; 28: 395-400.
72. Pileggi C, Bianco A, Di Stasio SM, Angelillo IF. Inappropriate hospital use
by patients needing urgent medical attention in Italy. Public Health 2004;
118: 284-291.

73. Krochmal P, Riley TA . Increased health care costs associated with ED


overcrowding. Am J Emerg Med 1994; 12: 265-266.

74. Miró O, Sánchez M, Coll-Vinent B, Millá J. Indicadores de calidad en


urgencias: comportamiento en relación con la presión asistencial. Med Clin
(Barc) 2001; 116: 92-97.

75. Salazar A, Corbella X, Sánchez JL, Argimón JM, Escarrabill J. How to


manage the ED crisis when hospital and/or ED capacity is reaching its
limits? Report about implementation of particular interventions during the
christmas crisis. Eur J Emerg Med 2002; 9: 79-80.

76. Chan TC, Killeen JP, Kelly D, Guss DA. Impact of rapid entry and
accelerated care at triage on reducing emergency department patient wait
times, lengths of stay, and rate of left without being seen. Ann Emerg Med
2005; 46: 491-497.

77. Escarrabill J, Corbella X, Salazar A. ¿Es posible reordenar la atención en


los servicios de urgencias de los grandes hospitales? Jano 2001; LX: 32-33.

78. Quinn JV, Mahadevan SV, Eggers G, Ouyang H, Norris R. Effects of


implementing a rapid admission policy in the ED. Am J Emerg Med 2007;
25: 559-563.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 335
79. Moloney ED, Smith D, Bennett K, O´Riordan D, Silke B. Impact of an acute
medical admission unit on length of hospital stay, and emergency
department ´wait times´. QJM 2005; 98: 283-289.

80. Rathlev NK, Chessare J, Olshaker J, Obendorfer D, Mehta SD, Rothenhaus


T et al. Time series analysis of variables associated with daily mean
emergency department length of stay. Ann Emerg Med 2007; 49: 265-271.

81. Forster AJ, Stiell I, Wells G, Lee AJ, van Walraven C. The effect of hospital
occupancy on emergency department length of stay and patient disposition.
Acad Emerg Med 2003; 10: 127-133.

82. Moloney ED, Bennett K, O´Riordan D, Silke B. Emergency department


census of patients awaiting admission following reorganisation of an
admissions process. Emerg Med J 2006; 23: 363-367.

83. Torres M, Capdevila JA, Armario P, Montull S y grupo de trabajo de los


Servicios de Medicina Interna de los Hospitales de Cataluña. Alternativas a
la hospitalización convencional en medicina interna. Med Clin (Barc) 2005;
124: 620-626.

84. Juan A, Salazar A, Álvarez A, Perez JR, García L, Corbella X. Effectiveness


and safety of an Emergency Department short-stay unit as an alternative to
standard inpatient hospitalization. Emerg Med J 2006; 23: 833-837.

85. S alazar A, Juan A, Ballbé R, Corbella X. Emergency Short-Stay Unit as an


effective alternative to in-hospital admission for acute COPD exacerbation.
Am J Emerg Med 2007; 25: 486-487..

86. Salazar A. ¿Urgenciólogos rentables? Emergencias 2009; 21: 83-84.

87. Gonzalo E, Pasarín MI. La salud de las personas mayores. Gac Sanitaria
2004: 18 (Suppl. 1): 69-80.

88. S ánchez M, Salgado E, Miró O. Mecanismos organizativos de adaptación y


supervivencia de los servicios de urgencia. Emergencias 2008; 20: 48-53.

89. Martínez A, Villaverde FJ, Roncoszek D, García- Castrillo L. Factores


sociodemográficos en el uso de servicios de urgencias por los pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica. Emergencias 2003; 15: 88-92.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 336
90. Gamboa F, Gómez-Camacho E, De Villar E, Vega J, Mayoral L, López R.
Un nuevo modelo de cuidados médicos para los pacientes
multiingresadores. Rev Clin Esp 2002; 202: 187-196.

91. Bellou A, De Korwin JD, Bouget J, Carpentier F, Ledoray V, Kopferschmitt J


et al. Place des services d´urgences dans la regulation des hospitalisations
publiques. Rev Med Interne 2003; 24: 602-612.

92. Pines JM. The economic role of the emergency department in the health
care continuum: applying Michael Porter´s five forces model to emergency
medicine. J Emerg Med 2006; 30: 447-453.

93. Kellermann AL. Calculating the cost of emergency care. Ann Emerg Med
2005; 45: 491- 496.

94. Showstack J. The costs of providing non urgent care in emergency


departments. Ann Emerg Med 2005; 45: 493-494.

95. Bamezai A, Melnick G. Marginal cost of emergency department outpatient


visits: an update using California data. Med Care 2006; 44: 835-841.

96. Browne BJ, Kuo DC. Patients admitted through the emergency department
are more profitable than patients admitted electively. Ann Emerg Med 2004;
44: S132.

97. Henneman PL, Lemanski M, Smithline HA, Tomaszewski A, Mayforth JA.


Emergency department admissions are more profitable than nonemergency
department admissions. Ann Emerg Med 2009; 53: 249-255.

98. Oukema J, steyerberg EW, Van Meurs A, Ruige M, Van Der Lej J, Moll HA.
Validity of triage system in paediatric emergency care. Emerg Med J 2006;
23: 906-910.

99. Croning JG. The Introduction of the Manchester Triage scale to an


Emergency department in The Republic of Ireland. Accid Emerg Nurs 2003;
11: 121-125.

100. El sistema de 5 niveles de triage es más eficaz que de tres niveles en el


servicio de urgencias terciario. (Five-level triage system more effective than
three-level in tertiary emergency department) Emerg Nurs 2002; 28: 395-
400.
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 337
101. Beveridge R. The Canadian Triage and acuity scale: A new and critical
element in health care reform. J Emerg Med 1998; 16: 507-511.

102. Murray MJ. The canadian triage and acuity scale: a canadian
perspective on emergency department triage. Emerg Med 2003; 15; 6-10.

103. Michael M, Michael Bullard M, Graftein E. CTAS and CEDIS national


working groups. Revisions to the Canadian emergency department triage
and acuity scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6:
421-427.

104. Blanco MA, Caeiro JA, Pascual FA. Editores de la versión en


castellano. Triaje de urgencias hospitalarios. Oxford: Blackwell Publishing

105. Las TIC en el Sistema Nacional de Salud. El programa salud en línea.


Ed. Red.es. Madrid 2008.

106. Cabañas JG, Scholer M, Tintinalli J. Informática en medicina de


urgencias y emergencias: gestión de la información y aplicaciones en el
siglo XXI. Emergencias 2009; 21: 354-361.

107. Informe SEIS. De la historia clínica a la historia de salud electrónica.


SEIS. Sociedad Española de Informática de la Salud. Pamplona 2003.

108. Amouh T, Gemo M, Macq B, Vanderdonckt J, El MGariani AW,


Reynaert MS et al. Versatile clinical information system design for
emergency departments. IEEE Trans Inf Technol Biomed 2005; 9: 174-183.

109. Cook S, Sinclair D. Emergency department triage: a program


assessment using the tools of continuous quality improvement. J Emerg
Med 1997; 15: 889-894.

110. Alonso E, Calpe MJ, Ros CM, Garzarán A, Martínez Burgui JA, Galve F.
Importancia de un sistema de registro en las unidades de observación de
los servicios de urgencias. Emergencias 2008; 20: 35-40.

111. Jelinek GA. Casemix classification of patients attending hospital


emergency departments in Perth, Western Australia. Development and
evaluation o fan urgency-based casemix information system for emergency
departments. Doctor of Medicine Thesis. University Western Australia.
1995.
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 338
112. González Armengol JJ, Carricondo F, Mingorance C, Gil-Loyzaga P.
Telemedicina aplicada a la atención sanitaria urgente: aspectos
metodológicos y prácticos. Emergencias 2009; 21:

113. Matos Castro S, Padrón Peña MP. Necesidades de asistencia urgente a


los inmigrantes ilegales recién llegados en cayuco a Tenerife. Emergencias
2008; 20: 405-410.

114. Rodríguez del Rosario C, Núñez Díaz S, García de Carlos P, Rodríguez


Palmero I, Mahtani Mahtani V, Hernández Rodríguez A et al.
Características de la asistencia sanitaria a la llegada de inmigrantes
africanos a las Islas Canarias. Emergencias 2008; 20: 411-418.

115. Corral E. Atentados del 11-M en Madrid: reflexiones 5 años después.


Emergencias 2009:21: 141-142.

116. Fernández Egido C, García Herrero G, Romero García R, Marquina


Santos AJ. Intoxicaciones agudas en las urgencias hospitalarias.
Emergencias 2008: 20; 328-331.

117. A bella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, O´Hearn N
et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac
arrest. JAMA 2005; 293: 305-310.

118. Ezquerra García AM, Suberviola Fernández I, Pavía Pesquera MC.


Evaluation of the effectiveness of an in-hospital cardiac alarm system.
Enferm Intensiva 2009; 20: 58-68.

119. Encuesta Nacional de Morbilidad Hospitalaria.INE 2005. http://ine.es/

120. Gómez-Angelats E, Bragulat E, Obach V, Gómez- Choco M, Sánchez


M, Miró O. Resultados alcanzados con la puesta en marcha del circuito
«Código Ictus» en un gran hospital: papel de urgencias y análisis de la
curva de aprendizaje. Emergencias 2009; 21: 105-113.

121. S tead LG. El protocolo «código ictus»: una llamada a la acción.


Emergencias 2009; 21: 85-86.

122. Organización Nacional de Transplantes www.ont.es

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 339
123. Bernat JL. The boundaries of organ donation after circulatory death. N
Engl J Med 2008; 359: 669-671.

124. Sánchez Fructuoso AI, Prats D, Torrente J, Pérez- Contín MJ,


Fernández C, Álvarez J et al. Renal transplantation from non-heart beating
donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. J Am Soc Nephrol
2000; 11: 350-358.

125. Mateos Rodríguez AA, Cepas Vázquez J, Navalpotro Pascual JM,


Martín Maldonado ME, Barba Alonso C, Pardillos Ferrer L et al. Análisis de
4 años de funcionamiento de un programa de donante a corazón parado
extrahospitalario. Emergencias 2010.

126. León Gil C, García-Castrillo Riesgo L, Moya M, Artigas Raventós A,


Borges Sa M, Candel González FJ et al. Documento de Consenso
(SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-
terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de
Urgencias hospitalarios. Med Intensiva 2007; 31: 375-387.

127. Aguirre Tejedo A, Echarte Pazos JL, Minués Masó, Supervía Caparrós
A, Skaf Peters E, Campodarve Bottet I. Implementación de un «Código
Sepsis Grave» en un servicio de urgencias. Emergencias 2009; 21: 255-
261.

128. De Miguel-Yanes JM, Andueza-Lillo JA, González- Ramallo VJ, Pastor l,


Muñoz J. Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis
at the EDB. Am J Emerg Med 2006; 24: 553-559.

129. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B, for the CUB-Réa


Network. Current epidemiology of septic shock. Am J Respir Crit Care Med
2003; 168: 165-172.

130. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis
in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003; 348:
1546-1554.

131. Grupo de Trabajo de la SEC. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad


Europea de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2009; 62:e1-e47.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 340
132. Sistema d´Emergències Mèdiques de Catalunya (SEM). Procedimiento
operativo. Codi IAM. 1 de junio de 2009.

133. Moreno E. ¿Y si adaptáramos los servicios hospitalarios de urgencias a


la demanda social y no a las necesidades de salud? Emergencias 2008; 20:
276-284.

134. Sánchez M, Smally AJ. Comportamiento de un servicio de urgencias


según el día de la semana y el número de visitas. Emergencias 2007; 19:
319-322.

135. Requena J. Repercusión mediática de los servicios de urgencias.


Emergencias 2008; 20: 187-190.

136. Sánchez M. ¿Urgencias inadecuadas o recursos insuficientes? Med Clin


(Barc) 2004; 123: 619-620.

137. Sánchez M, Miró O, Coll-Vinent B, Bragulat E, Espinosa G, Gómez-


Angelats E et al. Saturación del servicio de urgencias: factores asociados y
cuantificación. Med Clin (Barc) 2003; 121: 167-172.

138. Gómez Jiménez J. Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo


teórico de la urgencia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;
18: 156-164.

139. Estella A, Pérez-Bello L, Sánchez JI, Toledo MD, Del Águila D.


Actividad asistencial en la unidad de observación de un hospital de
segundo nivel. Emergencias 2009; 21: 95-98.

140. L luís M, Miró O, Perea M, Pedrol E, Mijana M, Rodellar T et al.


Evolución de las pacientes con pielonefritis aguda no complicada tras su
atención inicial y alta directa desde un servicio de urgencias hospitalario.
Emergencias 2009; 21: 325-332.

141. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP
et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global
population. N Engl J Med 2009; 360: 491-499.

142. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos


Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 Informe 2006.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 341
143. Salgado E. Gestión de riesgos. Rev Calidad Asistencial 2005; 20: 49-50.

144. Tejedor M, Martín JM. Sistema de calidad en un servicio de


emergencias sanitarias. Rev Calidad Asistencial 1999; 14: 671-679.

145. Estándares de acreditación para servicios de urgencias de hospitales.


Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2ª Edición.
2008. ISBN: 978-84-87450-17-4.

146. Estándares de acreditación para Servicios de Urgencias de Atención


Primaria. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
Edición 2009. ISBN: 978-84-87450-31-0.

147. López-Andújar L, Aljama Alcántara M, Perez- Montaud Merino I, Cartelle


Pérez T, Casado Martínez JL, Tomás Vecina S. Acreditación de Servicios
de Urgencias y Emergencias. Todo Hospital 2003; 198: 456-61.

148. Tejedor Fernández M, Burillo Putze G, Roqueta Egea F, Jiménez Murillo


L, Leciñena Esteban MA, Carretero Alcántara L. Gestión clínica en un
Servicio de Urgencias. Todo Hospital 2003; 198: 462-470.

149. Díaz Fernández JL, Arce Mateos FP, Tejedor Fernández M. Gestión de
la actividad médica. En: Temes, JL y Mengíbar M, editores. Gestión
Hospitalaria. Cuarta Edición. EDIT. McGraw– Hill. interamaericana. 2007.
Capítulo 7. Págs. 81-96. ISBN: 978-84-481-5573-5.

150. Manual de Indicadores para los Servicios de Urgencias de Hospitales.


Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Edición
2009. ISBN: 978-84-87450-30-3.

151. Ley 14/1986 General de Sanidad (BOE 101/1986 de 29-04-1986).


Capítulo II

152. Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.


Apartado VII. Artículo 28, artículo 60 y artículo 62.

153. Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia 7.

154. Chanovas Borras M, Campodarve I, Tomas Vecina S. Eventos adversos


en los servicios de urgnecias: ¿El servicio de urgencias como sinónimo de

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 342
inseguridad clínica para el paciente? Monografías Emergencias 2007; 3: 7-
13.

155. Tomás S, Duaso E, Ferrer JM, Rodríguez M, Porta R, Epelde F.


Evaluación del uso apropiado de un área de observación de urgencias
mediante el Appropriateness Evaluation Protocol: un análisis de 4.700
casos. An Med Intern (Madrid) 2000; 17: 229-237.

156. Peiro S, Meneu R, Roselló ML, Portella E, Carbonell- Sanchís R,


Fernández C et al. Validez del protocolo de evaluación del uso inapropiado
de la hospitalización. Med Clin (Barc) 1996;107: 124-129.

157. Forster AJ, Rose GWN, van Walraven C, Stiell I. Adverse event
following and emergency department visit. Qual Saf Health Care 2007; 16:
17-22.

158. De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester
MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic
review. Qual Saf Health Care 2008; 17: 216-223

159. Zed PJ, Abu-Laban RB, Balen RM Loewen PS, Hohl CM, Brubacher JR
et al. Incidence, severity and preentability of medication-related visits to the
emergency department: a prospective study. CMEAJ 2008; 178: 1563-1569.

160. Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.


Ministerio de Sanidad y Consumo (acceso septiembre 2008).
http://www.msc.es/organizacion/sns/ planCalidadSNS/ec03_doc.htm

161. Carter M, Allin D, Scott A, Grauer D. Pharmacist- acquired medication


histories in a university hospital emergency department. Am J Health Sys
Pharm 2006; 60: 2500-2503.

162. Santiago tomás, Manel chanovas, Fermí roqueta, Julián alcaraz, Tomás
Toranzo y grupo de trabajo evadur-semes. Evadur: eventos adversos
ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales
españoles. Emergencias 2010; 22: 415-428

163. Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary
syndromes. Ann Emerg Med 2000;35:449-61.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 343
164. Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halperin P,
Holliman J et al. Federación Internacional de Medicina de Urgencias:
Modelo de plan de estudios para la formación en Medicina de Urgencias y
Emergencias. Emergencias 2009; 21: 451-455.

165. Directiva 2005/36/CE del Parlamento europeo y del Consejo, 7 de


septiembre de 2005, relativa a reconocimiento de cualificación profesional.

166. European observatory on health care system: health care systems in


transition, United Kingdom, 2003.

167. Winter and emergency service team, emergency care report,


Departament of Health, 2002-2003.

168. Chodosas M. Etude de l´organisation des different systems d´urgences


dans cinq pays europeens. Tesis doctoral. Universite Paris VII. Faculte de
Medecine Lariboisiere-Saint-Louis. 2003.

169. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y de Emergencias.


Proyecto de programa docente de la Especialidad de Medicina de
Urgencias y Emergencias. 2008.

170. Proyecto de programa formativo troncal de las especialidades de


medicina de urgencias y emergencias, medicina familiar y comunitaria y
medicina interna. SEMES-SEMERGEN. 2008.

171. FRCPC. Residency in Emergency Medicine, Calgary, Health Region,


university of Manitoba. Programa docente.

172. Rozman C. Reflexiones sobre la investigación biomédica en España.


Med Clin (Barc) 2003; 120: 19-23.

173. Miró Ò. El usuario y su uso de las urgencias. An Sist Sanit Navar 2009;
32: 311-316.

174. Burillo-Putze G, García-Castrillo Riesgo L, Miró Andreu Ò, Montero


Pérez J, Nuñez Diaz S, Tomas Vecina S et al. ¿Qué investiguen ellos?
Emergencias 2005; 17: 107-111.

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 344
175. Jiménez-Contreras E, Torres-Salinas D, Ruiz- Pérez R, Delgado López-
Cózar E. Investigación de excelencia en España: ¿protagonistas o papeles
secundarios? Med Clin (Barc) 2010; 134: 76-81.

176. Montero Pérez FJ, Calderón de la Barc a Gázquez JM, Jiménez Murillo
L, Berlango Jiménez A, Pérez Torres I, Pérula de Torres L. Situación actual
de los Servicios de Urgencias Hospitalarios en España (II): Actividad
asistencial, docente e investigadora. Emergencias 2000; 12: 237-247.

177. Miró Ò, Salgado E, González-Duque A, Tomás S, Burillo-Putze ,


Sánchez M. Producción científica de los urgenciólogos españoles durante
los últimos 30 años (1975-2004). Análisis bibliométrico descriptivo.
Emergencias 2007; 19: 6-15.

178. Miró Ò, Salgado E, González-Duque A, Tomás S, Burillo-Putze G,


Sánchez M. Producción científica de los urgenciólogos españoles durante
los últimos 30 años (1975-2004). Análisis comparativo con la actividad de
otras especialidades en España y con la de urgenciólogos de otros países.
Emergencias 2007; 19: 59-64.

179. Miró Ò, González-Duque A, Cinesi C, Tomás S, Pacheco A, Sánchez M


et al. Artículos publicados en EMERGENCIAS entre 2000 y 2004:
participación de los urgenciólogos y comparación con su aportación en las
revistas indexadas.Emergencias 2008; 20: 308-315.

180. Coll-Vinent B, Sánchez M, Nogué Bou R, Miró Ò. La enseñanza de la


Medicina de Urgencias y Emergencias en las facultades de medicina:
situación actual. Emergencias 2010; 22: 21-27.

181. Graham C, Gaddis G, Sabbe M, Lang E. Leading Abstracts of the Fifth


Mediterranean Emergency Medicine Congress (MEMC V), Valencia,
España, 14-17 September 2009. Eur J Emerg Med 2009, 16: 277-293.

182. Casal Codesido JR, García-Castrillo Riesgo L, Miró Ò. Congresos de la


Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (y II):
evolución de 20 años de actividad científica. Emergencias 2008; 20: 428-
434.

183. Graham C. Emergency Medicine across the globe: improving scientific


writing. Eur J Emerg Med 2009; 16: 233.
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 345
184. Graham C. Impact factor, change and academic emergency medicine.
Eur J Emerg Med 2009; 16: 169.

185. Andreu AL. La medicina de urgencias en el contexto de la I+D+i en


España. Emergencias. 2008; 20: 297-298.

186. Miró Ò, Burillo G, Tomás S, Sánchez M, Pacheco A. Proyecto


EMERGER: primera valoración de resultados. Emergencias 2008; 20: 149-
151

187. Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, De Teresa Galván E, Jiménez


Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J, et al. Prevalencia de la
insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años.
Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:1041-9.

188. Moreno Millán E, García Torrecillas JM, Lea Pereira MC. Diferencias de
gestión entre los ingresos urgentes y los programados en función de los
grupos relacionados de diagnóstico y la edad de los pacientes.
Emergencias. 2007;19:122-8.

189. Heeringa, van der Kuip J, DA, Hofman, A, et al. Prevalencia, incidencia
y la duración del riesgo de fibrilación auricular: el estudio de Rotterdam.
Euro 2006 Corazón J; 27:949.

190. Peinado R, Martín A, Torrecilla E, et al. Manejo de los pacientes


portadores de un desfibrilador automático implantable en los servicios de
urgencias hospitalarios. Emergencias 2005; 17:180-196.

191. Kenny RA, O'Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope and
falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing. 2002; 31:272-
5.

192. Shen WK, Decker WW, Smars PA, Goyal DG, Walker AE, Hodge DO,
et al. Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): a
multidisciplinary approach to syncope management. Circulation. 2004;110:
3636-45.

193. Barón G, Martínez-Alday J, Martín A, et al. Epidemiological


characteristics and diagnostic approach in patients admitted to the
emergency room for transient loss of consciousness: Group for Syncope

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 346
Study in the Emergency Room (GESINUR) study. Europace 2010; 12:869-
876

194. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. European Society of Cardiology


Gidelines for the management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;
30: 2631-2671.

195. Alonso Bouzón C, Petidier Torregrossa R, Marín Larrain PP et al.


Efectividad de la revaloración de ingresos de pacientes con mala situación
funcional. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45(1): 19–21.

196. Fernández Alonso C, Martín Sánches FJ, Fuentes Ferrer M et al. Valor
pronóstico de la valoración funcional al ingreso en una unidad de corta
estancia de Urgencias. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45(2): 63–6.

197. Fernández Fernández M, Solano Jaurrieta JJ. Geriatría en urgencias,


una opción sólida. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(4): 173–4.

198. Ortiz Alonso FJ. Valoración funcional en los servicios de Urgencias


hospitalarios. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45(2): 59–60.

199. Pareja T, Hornillos M, Rodríguez M et al. Unidad de observación de


urgencias para pacientes geriátricos: beneficios clínicos y asistenciales.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(4): 175–9.

200. Salvi F, Morichi V, Grilli A, Giorgi R et al. A Geriatric Emergency Service


for Acutely Ill Elderly Patients: Pattern of Use and Comparison with a
Conventional Emergency Department in Italy. J Am Geriatr Soc 2008; 56:
2131-38.

201. "Normas y estándares de acreditación para servicios de urgencias


pediátricas y centros de instrucción en medicina de urgencias pediátrica."
(http://www.seup.org/seup/index.html).

202. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Proyecto


de Programa docente de la Especialidad de Medicina de Urgencias y
Emergencias. Documento2.3. Disponible en:

http://www.semes.org/index.php?option=com_content&task=view&id=38&Itemi
d=1 01

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 347
203. European Core Curriculum for the EM speciality training in Europe
(Spanishtranslation). Emergencias 2009;21:456-70.

204. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones


sanitarias (LOPS). BOE nº 280, de 22 de noviembre de 2003.

205. Real Decreto 139/2003 de 7 de febrero por el que se actualiza la


regulación de la formación médica especializada.

206. Comisión Técnica de Formación Especializada en Ciencias de la Salud.


Informe de la Comisión Técnica de Formación Especializada en Ciencias
de la Salud, sobre la posible creación de una Especialidad de Urgencias y
Emergencias. Madrid, 9 de marzo de 2006 (Documento no publicado).

207. IFEM curriculum in EM for medical student (Spanish translation).


Emergencias 2009;21:451-5.

208. Liaison Committee on Medical Education. LCME Accreditation


Standards. Accreditation Standards. Liaison Committee on Medical
Education June 2008. Disponible en: http://www.lcme.org/functionslist.htm

209. Postgraduate medical education and training board: Standards for


curricula and assessment systems. Disponible en:
http://www.pmetb.org.uk/fileadmin/user/Standards_Requirements/PMETB_
ScasJuly2008_Final.pdf

210. Charter on training of medical specialists in the European Community.


Union Europeenne des Medecins Specialistes. Brussels, 1993. Disponible
en:http://www.uems.net/uploadedfiles/176.pdf

211. .The EuSEM Task Force on Curriculum: European Curriculum for


Emergency Medicine. Disponible en:
http://www.eusem.org/downloads/pdfs/Emergency_Medicine_curriculum_fin
al_draft.pdf
212. .UEMS Policy statement on assessments during postraduate medical
training. Disponible en: http://admin.uems.net/uploadedfiles/801.doc
213. .Comisión promotora de la especialidad de urgencias y emergencias.
Subdirección general de ordenación profesional. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Propuesta de Programa formativo Troncal de las Especialidades

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 348
de: Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina Interna. Medicina de
Urgencias y Emergencias. Disponible en www.semes.org
214. Proyecto formativo troncal de la Especialidad de Medicina de Urgencias
y Emergencias. Disponible en:
http://www.scribd.com/doc/4081436/Proyecto-Troncal-de-la-Especialidad-
de-Medicina-de-Urgencias-y-Emergencias

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015)
Dirección General de Hospitales 349

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