rS {trRINTAH KAtsUTATEN PANGANDARAN

KECAIItr{TAN PAI}AHERANG
T}ESA PASIRGEULIS
.)ln. Pasirgeulis No 25 Padaherung Pangandaran 16384

Pasirgeulis, 20 Mei 2019

Nomor '. 451 t \fi -asrunan Kepada:
Lampiran Yth. Kepala Dinas PUPR Kab.Pangandaran
Perihal Peryataan Kesiapan Menerima
Bantuan Septictank individu di
Tempat

Yang Bsrtanda tangan di bawah ini :

Nama :USMAN
Nama Lembaga . Pemerintahan l)esa Pasirgeulis

Jabatan : Kepala Desa Pasirgeulis

Alamat Lernbaga : Jln. Raya Pasirgeulis No. 25 Desa Pasirgeulis Kecamatan

Padaherang Kabupaten Pangandaran

NO iJp .085317478q46

Menyatakan bahwa kami siap untuk menerima program pengadaan septictank

individu untuk mas-varakat di wilayah Desa Pasirgeulis.
Demikian Surat Pern-vataan ini kami buat" dengan setrenar benarnya.

USMAI'{