Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ...................... KECAMATAN ............................

DESA ............................
Alamat : Jl. Desa ........................ RT.03 Kecamatan ....................... Kab. ........................ Kode Pos : 70673

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor: /SKB/DS-LC/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ............................ Kecamatan


............................ Kabupaten ............................, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................
Tempat, Tgl.Lahir : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Pekerjaan : ............................
Agama : ............................
Alamat : ............................
............................
No. KTP : ............................
Bahwa selama menjadi penduduk di Desa ............................ Kecamatan ............................
Kabupaten ............................ tidak pernah berkelakuan tidak baik ataupun terlibat suatu organisasi
terlarang yang bertentangan dengan Hukum Negara Republik Indonesia.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Pendaftaran Masuk Sekolah.


Demikian Surat Keteranga ini dibuat, untuk dapat diketahui sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya.

............................, 10 Juni 2019


Mengetahui,
Kepala Desa ............................

MASRUDIN

Anda mungkin juga menyukai