DESA ............................
Alamat : Jl. Desa ........................ RT.03 Kecamatan ....................... Kab. ........................ Kode Pos : 70673
Nama : ............................
Tempat, Tgl.Lahir : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Pekerjaan : ............................
Agama : ............................
Alamat : ............................
............................
No. KTP : ............................
Bahwa selama menjadi penduduk di Desa ............................ Kecamatan ............................
Kabupaten ............................ tidak pernah berkelakuan tidak baik ataupun terlibat suatu organisasi
terlarang yang bertentangan dengan Hukum Negara Republik Indonesia.
MASRUDIN