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ANATOMÍAGINECOLÓGICA,

PATOLOGÍAS Y
PROCEDIMIENTOS
GINECOLÓGICOS

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“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E
IMPUNIDAD ”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


2019 Escuela Medicina Humana

MONOGRAFÍA

TEMA: Anatomía ginecológica, patologías


ginecológicas más frecuentes y procedimientos en
ginecología

DOCENTE: Dr. Aguirre

ALUMNO: Martínez Ayala Shirley Carolina


Martínez Yovera Cindy Lourdes
Maza Silva Karla Stefany

CICLO: IX Ciclo

FECHA: 16/04/2019

PIURA –PERU
2019

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ÍNDICE

Contenido
ÍNDICE............................................................................................................................................ 3
ANATOMÍA GINECOLOGICA. ......................................................................................................... 4
GENITALES EXTERNOS. .............................................................................................................. 4
GENITALES INTERNOS. .............................................................................................................. 5
ÚTERO ................................................................................................................................... 5
TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO ..................................................................................... 5
OVARIO .................................................................................................................................. 6
VAGINA .................................................................................................................................. 6
VEJIGA URINARIA .................................................................................................................. 7
URÉTER .................................................................................................................................. 7
PERINÉ ................................................................................................................................... 7
FIJACIÓN DE LAS VÍSCERAS PÉLVICAS ................................................................................... 8
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DE LA PELVIS ..................................................................................... 9
VASOS LINFÁTICOS PÉLVICOS.................................................................................................. 12
LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PÉLVICOS, ............................................................................... 12
LOS GANGLIOS ILIACOS EXTERNOS, .................................................................................... 12
LOS GANGLIOS HIPOGÁSTRICOS ......................................................................................... 12
LOS GANGLIOS ILIACOS COMUNES, .................................................................................... 12
LA CADENA GANGLIONAR PERIAÓRTICA ............................................................................ 12
INERVACIÓN DE LOS GENITALES INTERNOS............................................................................ 13
INERVACIÓN DE LOS GENITALES EXTERNOS Y EL PERINÉ ....................................................... 14
GLÁNDULA MAMARIA ............................................................................................................. 14
VASCULARIZACIÓN .............................................................................................................. 15
INERVACIÓN ........................................................................................................................ 16
DRENAJE LINFÁTICO ............................................................................................................ 16
PATOLOGIAS GINECOLOGICAS .................................................................................................... 17
AMENORREA ........................................................................................................................... 17
DISMENORREA ........................................................................................................................ 21
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ........................................................................................ 23
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO ................................................................................... 26
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA ................................................................................. 27
ENDOMETRIOSIS ..................................................................................................................... 29

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ANATOMÍA GINECOLOGICA.

Está formado por los órganos genitales internos, los órganos genitales externos y
las mamas.
GENITALES EXTERNOS.
La vulva está constituida por aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles
en la región perineal (figura 1). El monte de Venus es una prominencia adiposa que está
situada por encima de la sínfisis del pubis a partir de la cual se originan dos pliegues
longitudinales de piel constituyendo los labios mayores, que rodean a su vez a los labios
menores, formados por unos pliegues cutáneos delgados y pigmentados, con abundantes
glándulas sebáceas y sudoríparas, que carecen de folículos pilosos. Los labios menores
se unen por delante formando el prepucio del clítoris mientras que por la parte posterior
se fusionan formando parte de la horquilla perineal. El clítoris es un órgano eréctil de
pequeño tamaño situado en el borde inferior de la sínfisis del pubis, formado por los
cuerpos cavernosos y sus envolturas.
La separación de los labios permite observar el vestíbulo y el meato uretral, a unos 2 cm
por debajo del clítoris. En el vestíbulo vaginal se halla el himen, los conductos de Skene
y de Bartholino. El himen es una membrana cutáneo mucosa, delgada y vascularizada,
que separa la vagina del vestíbulo, presentando una gran variabilidad respecto a su grosor,
forma y tamaño. Los conductos de las glándulas de Skene desembocan a ambos lados del
meato uretral (figura 2). Los conductos de las glándulas de Bartholino se hallan a ambos
lados del vestíbulo, a nivel del tercio medio del orificio vaginal, en la hendidura que
separa el himen de los labios menores.

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GENITALES INTERNOS.
Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y las trompas de Falopio, todos ellos
relacionados con el resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y
la uretra.
ÚTERO
Órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y cuello uterino, separados entre sí
por un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello uterino
presenta una porción supravaginal (2/3) y una porción intravaginal (1/3) denominada
hocico de tenca, que muestra en su superficie el orificio cervical externo con un labio
anterior y otro posterior. Este orificio constituye un extremo del conducto del cuello
uterino, abierto por el otro lado en la cavidad uterina. El cuerpo uterino tiene forma
aplanada y triangular y en sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas de
Falopio (figura 3).
Está formado por tres capas: el endometrio, que es la capa mucosa interna, el miometrio,
que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel
del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio úterovesical y por
la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción superior del cérvix extendiéndose
hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas.

TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO


Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, comunican las cavidades uterina y
peritoneal. Están situadas en el borde superior libre del ligamento ancho( mesosálpinx),
entre los ligamentos redondo y úteroovárico. Podemos dividirlas en tres zonas: la porción
intersticial de ≈ 1 cm, que es la que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en la

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cavidad, la porción ístmica, de 2- 4 cm y la porción ampular, que es la zona más gruesa
que termina en forma de embudo en las fimbrias denominándose pabellón y
constituyendo la zona de contacto entre trompa y ovario (figura 4).

OVARIO
Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la
bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los
vasos obturadores, mientras que por su borde posterior desciende el uréter y los vasos
hipogástricos. El polo superior del ovario está en contacto con la trompa mientras que el
polo inferior está orientado hacia el útero y fijado a él por el ligamento útero ovárico
(figura 5). Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento
ancho por el meso del ovario que es por donde llega la inervación y vascularización
ovárica.
VAGINA
Conducto músculo membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud media
de 10-12cm (figura 7). Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre
los labios menores. Alrededor de la porción intravaginal del cuello uterino se forman los
fondos de saco de la vagina constituidos por un fondo de saco posterior, más profundo,
otro anterior, y dos laterales. La pared posterior de la vagina es más larga, unos 11 cm,
mientras que la anterior mide unos 8 cm.

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VEJIGA URINARIA
Tiene forma de tetraedro. Está situada por detrás de la sínfisis del pubis y por delante del
útero y de la vagina. Los uréteres llegan a la misma por los dos ángulos posterolaterales
mientras que su ángulo inferior se prolonga a la uretra. Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensión por el peritoneo, en contacto con el cuerpo y cuello uterino,
formando así el fondo de saco anterior o plica vesicouterina (figura 8). El espacio de
Retzius se sitúa entre el pubis y la vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo
extraperitoneal.

URÉTER
El uréter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcación de la arteria ilíaca
común y alcanza el suelo pélvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la
espina isquiática se dirige hacia delante y hacia dentro, por debajo del ligamento ancho y
entre las arterias uterinas y vaginal, para alcanzar el fórnix vaginal lateral. En este punto
se encuentra a 2 cm del cérvix. Después asciende por delante de la vagina hasta alcanzar
el trígono vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (figuras 9 y 10 ).

PERINÉ
El periné se halla limitado hacia delante por el arco púbico, lateralmente por las ramas
isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas y hacia atrás por los ligamentos
sacrociáticos mayor y menor. Todo ello hace que tenga una forma romboidal. La línea
transversa que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo anterior

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urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital, y un triángulo posterior o
anorrectal donde están las fosas isquiorrectales. El periné anterior está formado por tres
planos musculoaponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial.
El plano profundo o diafragma pélvico (figura 11) está constituido por una formación
músculo tendinosa con forma de embudo que sirve de sujeción a las vísceras pélvicas y
abdominales. Incluye el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo, recubiertos por
una capa superior y otra inferior de fascia. El músculo elevador del ano se fija a la pelvis
en las ramas descendentes y horizontales del pubis, espina ciática, aponeurosis del
obturador interno y bordes del cóxis. Sus fibras se dirigen a la línea media y se entrecruzan
con las del lado opuesto.
El músculo coccígeo se inserta en la espina ciática y sus ramas se abren en abanico
fijándose en las caras laterales de los segmentos sacros inferiores y cóccix. El plano
músculo aponeurótico medio, también llamado diafragma urogenital, se encuentra
atravesado por la uretra y la vagina. Está formado por una capa superior y otra inferior
que recubren los músculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana
y terminan en el triángulo rectovaginal, el músculo esfínter externo de la uretra y los vasos
y nervios pudendos.

El plano músculo aponeurótico superficial incluye el músculo esfínter anal externo, los
músculos isquiocavernosos, que se originan en la tuberosidad isquiática y terminan
insertándose en las caras superior y lateral del clítoris, los músculos perineales transversos
superficiales que se extienden desde la cara interna de la tuberosidad isquiática hasta el
rafe que va del ano a la comisura vulvar y los músculos bulbocavernosos, que rodean el
orificio inferior de la vagina y la terminación de la uretra. El triángulo anal contiene el
conducto anal y sus esfínteres, el cuerpo ano coccígeo y las fosas isquiorrectales, que
contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los vasos y nervios hemorroidales
inferiores y los vasos y nervios pudendos internos.
FIJACIÓN DE LAS VÍSCERAS PÉLVICAS
El útero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales, ligamentosa, fibrosa y
fibromusculares (figura 12). Los ligamentos redondos (figura 13) son prolongaciones
aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos hacia abajo, siguiendo el conducto
inguinal, para terminar en los labios mayores.

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Los ligamentos anchos parten de la pared pélvica lateral formando dos amplias alas que
rodean al útero dividiendo la cavidad pélvica en un compartimento anterior y otro
posterior. Su borde superior rodea la trompa de Falopio, continuándose bajo el nombre
de ligamentos infundibulopélvicos (figura 14). Por debajo es posible palpar los vasos
uterinos y el uréter discurre por su borde inferior (figura 15). Entre las dos capas de
peritoneo (figura 16) se encuentra tejido adiposo, ovárico, el parametrio, estructuras
vestigiales como el epoóforo, el paraoóforo, que a veces se llena de liquido (figura 17) el
conducto de Gartner, los vasos uterinos y ováricos, los linfáticos y los nervios. Los
ligamentos úterosacros (figura 18) unen la porción superior del cérvix con las zonas
laterales del sacro. Los ligamentos cardinales o de Mackenrodt (figura 19) están formados
por tejido fibroso denso y fibras musculares lisas, extendiéndose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis. Constituyen una gruesa capa de tejido conectivo que
rodea a los vasos uterinos. Los ligamentos cardinales se unen a la fascia úterovaginal y a
la fascia endopélvica vesical. Por detrás, se unen con los ligamentos úterosacros. Todos
juntos forman los ligamentos suspensores del útero o retinacula uteri.
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DE LA PELVIS
Las vísceras pélvicas se hallan irrigadas por las ramas hipogástricas de las arterias iliacas
comunes, a excepción de las arterias ovárica, hemorroidal superior y sacra media. Las
arterias ováricas son ramas directas de la aorta. Nacen a un nivel variable, en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesentérica inferior. Se dirigen hacia
abajo, siguiendo lateralmente al músculo psoas mayor y al uréter. Entran en la pelvis
cruzando la arteria iliaca común antes de su bifurcación, y penetran en el ligamento ancho.
Irrigan el ovario, además de anastomosarse con las ramas ováricas de las arterias uterinas,
e irrigar también la trompa, el uréter y el ligamento redondo.
La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria mesentérica inferior,
anastomosándose con los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogástrica y las
ramas hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna.
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el segmento pélvico
atrofiado del tronco aórtico. Las arterias iliacas comunes son ramas de la aorta (figura 20)
y se dividen en la arteria iliaca externa y la arteria hipogástrica o iliaca interna
aproximadamente a nivel del borde inferior de la quinta vértebra lumbar (figura 21).

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La arteria iliaca común derecha es cruzada por los vasos ováricos, el uréter (figura 22) y
las fibras nerviosas simpáticas que descienden hacia el plexo hipogástrico superior. La
arteria iliaca común izquierda es cruzada, además, por el colon sigmoide y el mesocolon,
y por el extremo terminal de la arteria mesentérica inferior.
La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la porción antero interna del músculo
psoas, hasta el arco crural donde se convierte en arteria femoral. La arteria hipogástrica o
iliaca interna se origina a nivel de la articulación lumbosacra y desciende hasta el borde
superior de la espina ciática mayor, dando diversas ramas que en su mayoría nacen de dos
troncos; uno anterior y otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas parietales;
la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria glútea superior.
El tronco anterior produce ramas parietales; obturadora, glútea inferior y pudenda interna
y ramas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal. La arteria
obturadora discurre sobre la aponeurosis del obturador interno, entre el nervio obturador
que está por arriba y la vena que está por debajo (figura 23)

Produce ramas iliacas, vesicales, púbicas y ramas que irrigan estructuras óseas,
anastomosándose con ramas de la arteria epigástrica inferior y de la arteria iliaca externa.
La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis, desde la hipogástrica hasta el
ombligo.
En el adulto sólo es permeable su tramo pélvico, dando numerosas ramas vesicales
superiores que se ramifican en la pared superior y lateral de la vejiga, la más inferior de
las cuales se llama, a veces, arteria vesical media. La arteria uterina procede de la rama
anterior de la arteria hipogástrica. Después de penetrar en el ligamento ancho es rodeada
por las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A

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nivel del istmo uterino produce una rama cervical descendente, pero los vasos uterinos
principales se dirigen hacia arriba, por los bordes laterales del útero.
La arteria uterina termina produciendo una rama tubárica y una rama ovárica que se
anastomosa con la arteria ovárica a nivel del mesoovario (figuras 24 y 25).

En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla en íntima relación con el uréter,
cruzándolo por delante y por encima, a unos 2 cm del cérvix uterino (figura 26). La arteria
vaginal puede proceder de la arteria hipogástrica, de la arteria uterina o de las arterias
vesicales superiores.
Se dirige por detrás del uréter hacia la porción superior de la vagina, donde se anastomosa
con las ramas descendentes de la arteria uterina, formando una red vascular que rodea la
vagina. La arteria glútea inferior es una de las ramas terminales de la arteria hipogástrica.
Irriga el músculo glúteo mayor y los músculos de la cara posterior del muslo. La arteria
pudenda interna es la arteria del periné y de los órganos genitales externos (figura 27).
Abandona la pelvis a través del orificio ciático mayor, y, acompañado por sus venas y por
el nervio pudendo, penetra en un canal fibroso (Canal de Alcock), formado por las fascias
que recubren el músculo obturador interno. Entre las ramas de la arteria pudenda interna
tenemos:
- Las arterias hemorroidales inferiores: En número variable (1, 2 o 3) se dirigen a través
de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto anal, el ano y la zona perineal.
- La arteria perineal, que se separa de la pudenda interna enfrente del borde posterior del
músculo transverso superficial del periné. Irriga los músculos isquiocavernosos,
bulbocavernosos y perineales transversos. Las ramas terminales de la arteria perineal, o
arterias labiales posteriores, atraviesan la fascia de Colles para acabar irrigando los labios
mayores y menores.

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- La arteria del clítoris discurre por el interior del músculo perineal transverso profundo
y del esfínter de la uretra membranosa, dando finalmente cuatro ramas que irrigan el tejido
eréctil del compartimento perineal superficial.

VASOS LINFÁTICOS PÉLVICOS


LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PÉLVICOS, reciben vasos linfáticos procedentes
de los órganos de la pelvis y de la región inguinal. En general, estos ganglios siguen un
recorrido paralelo al de los vasos sanguíneos principales y reciben el mismo nombre que
estos (figura 28).
LOS GANGLIOS ILIACOS EXTERNOS, se hallan junto a los vasos iliacos externos,
por arriba y por debajo de ellos. Reciben vasos linfáticos de la región inguinal, de la pared
del abdomen, de la vejiga, del clítoris, del cérvix uterino y de los ganglios iliacos internos.
LOS GANGLIOS HIPOGÁSTRICOS, grupo iliaco interno, se hallan junto a las venas
hipogástricas, siendo su número y localización variables. Reciben vasos aferentes de los
ganglios iliacos externos, del útero, de la vejiga, de la vagina y de la porción inferior del
recto.
LOS GANGLIOS ILIACOS COMUNES, se encuentran junto a la cara media y lateral
de los vasos iliacos comunes, inmediatamente por debajo de la bifurcación aórtica.
Reciben vasos linfáticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos, internos
y de las vísceras. Los linfáticos eferentes van a desembocar en los ganglios periaórticos.
LA CADENA GANGLIONAR PERIAÓRTICA, se halla por delante y lateralmente
en relación con la aorta. Estos ganglios desembocan en los troncos lumbares que van a
parar al conducto torácico.
GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINALES SUPERFICIALES. Los ganglios de la vena
safena drenan la extremidad inferior. Los ganglios de la vena circunfleja superficial

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drenan la cara pósterolateral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena pudenda
externa superficial drenan los genitales externos, el tercio inferior de la vagina, el periné
y la región perineal.
GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINALES PROFUNDOS. Generalmente situados
junto a los vasos femorales. Pueden estar situados junto a la cara media de la femoral, por
encima y por debajo de su punto de unión a la safena. Los ganglios femorales profundos,
situados en posición más elevada, se encuentran junto al orificio del conducto femoral
(ganglio de Cloquet o de Rosenmüller).

INERVACIÓN DE LOS GENITALES INTERNOS


Los órganos pélvicos se hallan inervados por el sistema autónomo. ( figura 29) A nivel
de la bifurcación aórtica se encuentra el plexo hipogástrico superior o nervio presacro.
Existe un plexo hipogástrico medio, situado por debajo del promontorio sacro, que no es
constante. El plexo hipogástrico inferior o nervios hipogástricos proceden del plexo
hipogástrico medio. Estos nervios se sitúan a nivel de los ligamentos úterosacros, para
dirigirse hacia delante hasta la porción superior de la vagina. En las cercanías de la vagina
reciben el nombre de plexos pélvicos.
El plexo pélvico se divide en plexos secundarios: el plexo rectal, que inerva el recto, el
plexo úterovaginal, que inerva la cara interna de las trompas de Falopio, el útero, la vagina
y el tejido eréctil del bulbo vestibular, y el plexo vesical, que inerva la vejiga. Los plexos
ováricos proceden de los plexos aórtico y renal, que acompañan a los vasos ováricos para
inervar los ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los ligamentos anchos.

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INERVACIÓN DE LOS GENITALES EXTERNOS Y EL PERINÉ
Los músculos y tejidos del periné se hallan inervados principalmente por el nervio
pudendo. El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III
y IV, y se divide en tres ramas: El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal
externo y la piel del periné, el nervio perineal, con una rama profunda y otra superficial.
La rama profunda inerva el esfínter anal externo, el músculo elevador del ano, los
músculos perineales superficial y profundo, los isquiocavernosos y bulbocavernosos, y el
esfínter de la uretra membranosa. La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior, medio y lateral. La tercera rama del nervio pudendo es el nervio dorsal del
clítoris, para inervar el glande del clítoris.

GLÁNDULA MAMARIA
Es una glándula exocrina de origen ectodérmico. Su tamaño y forma varía de una mujer
a otra e incluso en la misma mujer en las distintas épocas de su vida. En la mujer adulta
adopta la forma de una eminencia semiesférica con su parte plana adaptada a la pared
torácica y situada a ambos lados de la región esternal, ocupando longitudinalmente el
intervalo comprendido entre la 2ª a la 7ª costilla y lateralmente desde la línea paraesternal
hasta la línea axilar anterior.
En la porción más prominente de su cara convexa, se encuentra una eminencia de aspecto
papilar, el pezón, de superficie rugosa y con pequeñas depresiones que representan la
zona de desembocadura independiente de 12 a 20 conductos galactóforos. El pezón
aparece rodeado por la areola, que es la zona cutánea anular que difiere de la piel del resto
de la mama por ser más delgada y pigmentada. Además, no descansa sobre tejido adiposo
sino sobre un conjunto de fibras musculares lisas en disposición circular y radial que
constituyen el músculo areolar o de Sappey.

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Por otra parte, la areola presenta un aspecto rugoso con múltiples prominencias
correspondientes a glándulas sebáceas denominadas tubérculos de Morgagni.
Profundamente, la glándula mamaria se apoya en su mayor parte sobre el músculo
pectoral mayor y, en una pequeña zona de su porción más externa, en el músculo serrato
mayor. Los límites superficiales de la mama sólo tienen entidad a nivel inferior con el
surco submamario. En la porción súperoexterna, el cuerpo glandular presenta una
prolongación hacia la axila de tamaño variable denominada cola de Spencer.
La glándula mamaria está separada de la piel por tejido adiposo excepto en el complejo
areola-pezón. El tejido adiposo está atravesado por unos cordones de tejido conectivo que
van desde la capa profunda de la dermis a la hoja anterior de la fascia superficial que
envuelve la glándula, constituyendo los ligamentos de Cooper, que
semicompartimentalizan las estructuras mamarias.
Microscópicamente, la mama está considerada una glándula sudorípara cutánea
modificada. Cada mama consta de 15 a 20 unidades glandulares independientes llamadas
lóbulos mamarios organizados radialmente en torno al pezón. Un conducto único de gran
tamaño, el conducto lactífero, drena cada lóbulo a través de un orificio independiente
sobre la superficie del pezón. Inmediatamente antes de la apertura en superficie, el
conducto forma una dilatación llamada seno lactífero. Cada lóbulo mamario está dividido
en un número variable de lobulillos mamarios, cada uno de los cuales consta de un sistema
de conductos alveolares.
VASCULARIZACIÓN
La mama recibe su aporte sanguíneo a través de tres vías principales:
1) Arteria mamaria interna (rama de la subclavia): contribuye con más del 50% del aporte
total. Irriga el pectoral mayor, los cuadrantes internos de la mama y la piel vecina.

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2) Arteria torácica inferior (rama de la axilar): También llamada arteria mamaria externa.
Irriga fundamentalmente el pectoral mayor. Emite ramas mamarias externas que
constituyen la segunda fuente de irrigación.
3) Arterias intercostales posteriores (ramas de la aorta): se dirigen de atrás hacia delante
para acabar anastomosándose con las arterias intercostales anteriores (ramas de la
mamaria interna).
También emiten ramas perforantes que penetran en el espesor de la glándula mamaria. El
retorno venoso sigue el mismo componente que el arterial destacando:
1) Red superficial a través de las venas perforantes.
2) Red profunda formada por la vena mamaria interna (termina en el tronco
braquiocefálico), vena axilar y venas intercostales posteriores, que se comunican con las
venas vertebrales desembocando en la vena ácigos.
INERVACIÓN
La piel que recubre la glándula recibe inervación de los 6 primeros nervios intercostales.
Destaca la rica inervación del complejo areola-pezón. La inervación simpática alcanza la
glándula junto al sistema vascular.
DRENAJE LINFÁTICO
Es importante reseñar la gran cantidad de anastomosis linfáticas existentes y las grandes
variaciones anatómicas individuales. Podemos diferenciar cuatro vías principales:
1) Vía axilar: Vía fundamental de drenaje mamario. Recibe el drenaje de la porción
superior y externa de la mama. Se considera que el drenaje linfático de esta vía se realiza
escalonadamente pudiendo diferenciar tres niveles:
Nivel I: Comprende los ganglios que están por fuera del borde externo del pectoral menor.
Nivel II: Los ganglios que se encuentran por detrás del pectoral menor, aproximadamente
a la altura de la desembocadura de la vena mamaria externa en la vena axilar.
Nivel III: Los ganglios del vértice de la axila o grupo subclavicular, es decir, aquellos
situados por dentro del borde superior del pectoral menor.
2) Vía mamaria interna: Siguen el trayecto de los vasos del mismo nombre. Drenan
directamente en las venas yugular o subclavia o indirectamente en el sistema venoso a
través del conducto torácico o gran vena linfática.
3) Vía supraclavicular: Confluyen en un grupo de ganglios inmersos en el tejido graso
supraclavicular.
4) Vía intercostal posterior.

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PATOLOGIAS GINECOLOGICAS

AMENORREA

Amenorrea es la ausencia de sangrado menstrual.


Se define como amenorrea primaria la ausencia de menarquia, o primera regla, a los 14
años, con retraso del crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios, o a los 16 años con desarrollo y crecimiento normales y presencia de
caracteres sexuales secundarios.
Se denomina amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación durante 6 o más meses
o un periodo equivalente a tres de los intervalos intermenstruales habituales en mujeres
que previamente había presentado menstruación.
La amenorrea es un síntoma cuya causa puede estar en el aparato genital pero también a
nivel del eje hipotálamo hipofisario gonadal o incluso en enfermedades sistémicas.(1)

Fisiopatología

Normalmente, el hipotálamo genera pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina


(GnRH). La GnRH estimula a la hipófisis para producir gonadotropinas (hormona
foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante(LH), las cuales son liberadas en la
circulación sanguínea. Las gonadotropinas estimulan a los ovarios para que
produzcan estrógenos (principalmente, estradiol), andrógenos
(principalmente, testosterona) y progesterona. Estas hormonas tienen las siguientes
acciones:
 La FSH estimula a los tejidos que rodean los ovocitos en desarrollo para convertir
la testosterona en estradiol.
 Los estrógenos estimulan el endometrio y hacen que prolifere.
 La LH, cuando comienza a aumentar durante el ciclo menstrual, promueve la
maduración del ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la formación del
cuerpo lúteo, que produce progesterona.
 La progesterona transforma el endometrio en una estructura secretora y lo
prepara para la implantación del huevo (decidualizacion endometrial).
Si se produce un embarazo, la producción de estrógenos y progesterona disminuye, y el
endometrio se necrosa y se esfacela durante la menstruación. La menstruación se produce
14 días después de la ovulación en ciclos típicos.
Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfunción ovulatoria; el ciclo
de la producción de estrógenos estimulados por la gonadotropina y los cambios
endometriales está alterado, produciendo una amenorrea anovulatoria, y el flujo
menstrual podría no ocurrir. La mayoría de las amenorreas, especialmente las
secundarias, son anovulatorias.
Sin embargo, la amenorrea puede ocurrir con una ovulación normal, como en las
anomalías anatómicas genitales (p. ej., anomalías congénitas que producen obstrucción
del flujo, adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman), en las cuales el flujo
menstrual está impedido a pesar de una estimulación hormonal normal.

17
Causas de la amenorrea

Las causas más frecuentes de amenorrea primaria son la disgenesia gonadal,


especialmente el síndrome de Turner, seguido de las anomalías mullerianas, sobre todo
la agenesia de vagina con útero rudimentario en el síndrome de Rockitansky-Küster-
Hauser . La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo y siempre hay
que descartarlo, aunque la adolescente no reconozca actividad sexual. Le siguen las
amenorreas funcionales por anovulación y de origen central.(2)

Diagnostico

El inicio de todo estudio se fundamenta en la anamnesis y el examen físico, por los que
ya se puede detectar signos de trastornos psicológicos, historia familiar de anomalías
genéticas, problemas físicos, estado nutricional, y crecimiento y desarrollo anormales,

18
entre otros. A continuación, se estudia a la paciente desde un punto de vista terapéutico y
de laboratorio. Tras descartar el embarazo, el paso inicial consiste en la determinación de
los valores de hormona tirotropa (TSH) y prolactina (PRL), y la realización de un test de
gestágenos.
Si bien las pacientes con amenorrea e hipotiroidismo en las que éste no se manifiesta
clínicamente son poco frecuentes, la determinación de TSH está justificada porque el
tratamiento del hipotiroidismo es sencillo y produce una rápida vuelta de los ciclos
ovulatorios y la desaparición de la galactorrea.
La acción mantenida de hormonas de origen hipotalámico, como la hormona liberadora
de tirotropina (TRH) en los casos de hipotiroidismo primario y de la hormona liberadora
de gonadotropina (GnRH) en los casos de fallo ovárico prematuro, puede provocar el
crecimiento de la hipófisis, y puede observarse en los estudios por imagen la existencia
de un tumor o seudotumor hipofisario, que con el tratamiento apropiado puede llegar a
desaparecer y observarse nuevamente una hipófisis de tamaño normal.
El objetivo del test de gestágenos es evaluar el valor de estrógenos y la integridad del
tracto genital de salida. Consiste en la administración oral de progesterona micronizada
(300 mg) o de acetato de medroxiprogesterona en administración oral, 10 mg diarios
durante 5 días. En los 2-7 días posteriores al tratamiento con gestágenos puede suceder
que la paciente sangre o no. En caso positivo, se confirma la presencia de un tracto de
salida funcional y de un endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia
paciente. Con esta demostración de la presencia de estrógenos, se establece la función
mínima del ovario, de la hipófisis y del sistema nervioso central (SNC).
Cuando no se observa galactorrea y los valores séricos de prolactina son normales
(inferiores a 20 ng/ml), no es necesario el estudio por imagen para descartar un tumor
hipofisario si la mujer sangra en respuesta a la deprivación. En cambio, si los valores de
prolactina son elevados, es imprescindible la evaluación de la hipófisis mediante estudios
por imágenes.
Cuando el tratamiento con un gestágeno no produce un sangrado por deprivación, el tracto
genital de salida no se encuentra íntegro o bien el endometrio no es funcional y no tiene
lugar la proliferación endometrial inducida por estrógenos, en este caso se administra por
vía oral un tratamiento estroprogestagénico combinado y secuencial (tratamiento
hormonal sustitutivo [THS], anticonceptivos orales [ACO]) para estimular la
proliferación endometrial y el sangrado por deprivación tendrá lugar siempre y cuando
exista un útero funcionalmente normal y el tracto genital de salida esté abierto. Frente a
un test negativo es prudente repetir el tratamiento con estrógenos para confirmar el
resultado.
En este punto, la paciente amenorreica puede sangrar o no. Si no lo hace, se puede
establecer el diagnóstico de un fallo en el primer compartimiento (endometrio, tracto
genital de salida). Si lo hace, se puede suponer que el primer compartimiento funciona
correctamente con una estimulación con estrógenos apropiada.
Desde un punto de vista práctico, cuando el examen de la pelvis demuestra genitales
externos e internos normales, y cuando no existen antecedentes de infección ni de
traumatismo (como legrado), es muy poco probable que haya un defecto en el tracto de
salida. El siguiente nivel diagnóstico permite determinar si la falta de estrógenos se debe

19
a un fallo en el folículo (segundo compartimiento) o en el eje SNC-hipotálamo-hipófisis
(tercer y cuarto compartimientos). La determinación del valor de gonadotropinas en estos
casos nos permite clasificar las amenorreas con déficit estrogénico en hipogonadismos
híper, hipo y normogonadotropos.(3)

Tratamiento hormonal

En las pacientes con amenorrea hipoestrogénica que no son candidatas a la inducción de


la ovulación está indicado el tratamiento hormonal de sustitución. Esto incluye a las
pacientes diagnosticadas de fallo ovárico, amenorreas hipotalámicas y menopausias
quirúrgicas por ooforectomía bilateral en edad fértil.
Entre los motivos para indicar un tratamiento de reemplazo hormonal, uno de los más
fundamentados es la relación existente entre el fallo ovárico precoz y la enfermedad
cardiovascular. En este punto debe considerarse el hecho que las atletas y, en general, las
practicantes de ejercicio físico presentan unos valores de colesterol de alta densidad
superior a la media y que tiene acción cardioprotectora. Otro de los motivos es la
prevención de la osteoporosis. La densidad mineral ósea de la mujer depende, por una
parte, del pico de masa ósea alcanzado al final de la adolescencia y, por otra, del
mantenimiento de los valores de esteroides sexuales durante los años fértiles siguientes.
La obtención de una mineralización ósea óptima en los primeros años de vida es clave,

20
pues el riesgo de fracturas por osteoporosis depende de la masa ósea en el momento de la
menopausia y de la tasa de pérdida de masa ósea tras ésta. Casi toda la masa ósea se
acumula en los años posteriores a la menarquia y principalmente alrededor de los 18 años
al fin de la adolescencia. Debe tenerse bien presente que ni el ejercicio físico más intenso
llegará a compensar los efectos del hipoestrogenismo mantenido sobre los huesos.
Las mediciones regulares de densidad mineral ósea están indicadas para evaluar la
eficacia del tratamiento hormonal y comprobar los cambios dietéticos y en los hábitos de
vida.
En los casos de pacientes con amenorrea hipoestrogénica que se niegan a recibir
tratamiento de reemplazo hormonal, debe recomendarse un suplemento de calcio a dosis
de 1.000-1.500 mg/día. Cuando se combina con ejercicio físico, las dosis de calcio son
más efectivas que el ejercicio o el calcio por separado. También debe sugerirse a las
pacientes que reciben tratamiento hormonal de reemplazo que mantengan una ingestión
adecuada de calcio y vitamina D.
Es importante informar a las pacientes que presentan amenorrea hipotalámica funcional
que el tratamiento hormonal no evita embarazos no deseados, pues puede recuperarse
inadvertidamente la función menstrual. Es conveniente tratar a las pacientes que desean
planificación familiar con un anticonceptivo hormonal oral de bajas dosis, de modo que
tanto se corrija la carencia estrogénica como se administre una anticoncepción eficaz. Es
importante considerar esta opción en mujeres con fallo ovárico precoz porque la
recuperación de la función ovárica puede pasar inadvertida. En casos en los que interese
evitar la menstruación (p. ej., deportistas de elite) puede sugerirse la toma de
anticonceptivos hormonales orales de modo continuado.(3,4)

DISMENORREA

Se define la dismenorrea como el dolor pélvico o abdominal que aparece antes o durante
la menstruación. Se distinguen dos tipos de dismenorrea:

No hay unidad de criterio para juzgar a este respecto, y como existe una prolijidad de
términos calificativos, algunos autores hacen de cada uno de ellos un tipo particular de
dismenorrea, otros los interpretan desde su particular punto de vista, pero una gran
mayoría se inclina a tomarlos agrupadamente, como sinónimos. En efecto, casi
universalmente se aceptan dos tipos: la dismenorrea primaria y la dismenorrea secundaria.
La dismenorrea primaria ha sido diversamente denominada por diversos autores con las
designaciones de idiopática, esencial, funcional, congénita, puberal e intrínseca. Y ya con
la sola enumeración de todos estos términos sinónimos, podemos ir reconociendo sus
características, a saber: que se presenta casi siempre a poco de iniciada la menarquia, no
es condicionada por alteraciones anatomo-patológicas, por tanto se interpreta como una
alteración funcional y no lesional, pero en un buen número de casos se desconoce su
esencia.
La dismenorrea secundaria también es conocida por orgánica, sintomática, patológica,
adquirida y extrínseca y con esos términos casi se explica que resulta consecutiva a una

21
alteración anatomo-patológica definida, de la cual tan sólo constituye un síntoma dentro
del cuadro clínico de la ginecopatía que la origina.(5)

Clínica

El dolor es de tipo cólico y localizado en la región suprapúbica, pudiendo irradiar a ambas


fosas iliacas y al dorso o cara interna de los muslos. Este dolor se puede asociar a otros
síntomas tales como:
- Náuseas y vómitos (89 %)
- Astenia (85 %)
- Diarrea (60 %)
- Dolor lumbar (60 %)
- Cefalea (45 %)

Diagnóstico

 Anamnesis
 Exploración física bimanual, que será normal en la dismenorrea primaria.
 Pruebas de laboratorio: No existen pruebas de laboratorio diagnósticas de
dismenorrea primaria.
 Ecografía: Sin hallazgos en la dismenorrea primaria.

Tratamiento

En el manejo de la dismenorrea, debido a su componente emocional y a que afecta con


frecuencia a adolescentes, es conveniente explicar a la paciente el alcance de su dolencia
y tranquilizarla. Esto contribuir· a que las medidas farmacológicas tengan una mayor
efectividad.
Se emplean principalmente dos grupos de fármacos: Anticonceptivos orales (ACO) y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
La elección del tratamiento depender· del deseo de embarazo de la paciente y de la
existencia de contraindicaciones del uso de ACO o AINE.

Anticonceptivos orales (ACO). Fármacos de elección si se desea control de la natalidad.


Inhiben la ovulación con lo que disminuyen los niveles de PGF2a. Deben administrarse
durante tres o cuatro meses para concluir si son eficaces. En el 75 % de los casos existe
una mejoría evidente
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son los fármacos indicados en el tratamiento
de urgencia. Pueden añadirse al tratamiento con ACO si estos no palian suficientemente
el dolor o si la paciente no desea ACO. Realizan su acción al inhibir la producción de
prostaglandinas en el endometrio. Los más efectivos son los derivados del ácido
propiónico (ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno ) y los fenamatos ( ácido mefenámico,
ácido niflúmico ).(6)

22
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

El sangrado menstrual normal se define como la menstruación cíclica cada 21 a 35 días


que dura menos de 8 días, con una pérdida sanguínea de 20 ml a 80 ml. A la hemorragia
anormal se le reconocen varios patrones como lo son: Menorragia (hipermenorrea): flujo
menstrual prolongado y abundante; En forma objetiva, es la menstruación que se prolonga
durante más de siete días o excede 80 ml de sangre. Hipomenorrea (criptomenorrea):
menstruación escasa y de corta duración que en ocasiones solo implica un manchado.
Metrorragia (hemorragia intermentrual): se presenta en cualquier momento del periodo
menstrual, recientemente una causa común es el uso de estrógenos exógenos.
Polimenorrea: son aquellos ciclos menstruales que ocurren con demasiada frecuencia,
generalmente asociado con anovulación. Oligomenorrea: ciclos menstruales con
intervalos mayores a 35 días. Hemorragia por contacto (postcoital): debe de considerarse
como signo de cáncer cervical hasta que se pruebe lo contrario. Hemorragia por
supresión: son los sangrados que ocurren al interrumpir repentinamente un progestágeno

Frecuencia

Entre 10 y 30% de las mujeres en edad fértil y hasta 50% de las mujeres perimenopáusicas
padece de hemorragia uterina anormal. Los factores principales que modifican su
frecuencia son la edad y la fase reproductiva. Por ejemplo, la hemorragia uterina es poco
frecuente en niñas prepúberes y mujeres menopáusicas, mientras que aumenta
considerablemente en las adolescentes, mujeres perimenopáusicas y las que están en edad
fértil. Cualquier hemorragia previa a la menarquía se debe investigar como un hallazgo
anormal. Durante la valoración inicial es importante establecer el origen de la hemorragia,
puesto que los sangrados vaginales, rectales o uretrales se manifiestan en forma similar.
En este grupo de edad es más probable que el origen de la hemorragia sea la vagina y no
el útero

Valoración de la hemorragia uterina anormal

I. HISTORIA CLINICA
Debe de incluir las características del sangrado, como el momento de aparición, duración,
frecuencia, cantidad y patrón de sangrado. Además, se debe describir la presencia de dolor
asociado, leucorrea, fiebre, náuseas y vómitos. Se debe descartar un origen distinto del
sangrado, como el tracto gastrointestinal o el sistema urinario. Si la mujer está en edad
reproductiva, se debe interrogar sobre relaciones sexuales y uso de anticonceptivos, para
determinar la probabilidad de embarazo. También se deben de tener en cuenta posibles
síntomas de menopausia en aquellas pacientes indicadas y por ultimo no se pueden obviar
los antecedentes familiares de cáncer ginecológicos.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA


En primer lugar, se debe asegurar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Si no se
requieren medidas inmediatas de reanimación, se debe prestar atención al abdomen y a la

23
pelvis de la paciente. La exploración abdominal pondrá de relieve la presencia de un
abdomen agudo que requiera la intervención quirúrgica inmediata, masas abdominales o
en útero agrandado e irregular sugieren miomas. Las lesiones vulvares y vaginales
atróficas e inflamatorias se pueden visualizar, así como pólipos cervicales y las lesiones
invasivas del carcinoma cervical.

III. EXAMEN CITOLOGICO


Tanto el cáncer cervicouterino como el endometrial pueden causar hemorragia uterina
anormal, pero la citología vaginal muestra datos que apoyan estos diagnósticos. El
resultado citológico anormal más frecuente es la patología de las células escamosas y
reflejan cervicitis, neoplasia intraepitelial o cáncer. Con menos frecuencia se observa
atipia glandular o células endometriales. Cualquiera de éstos sugiere la causa de la
hemorragia y, con base en los resultados citológicos, probablemente está indicado realizar
estudios colposcópicos, biopsia endometrial o ambos.

IV. ESTUDIOS DE LABORATORIO


La biometría hemática es útil para buscar anemia por hemorragia crónica y calcular el
volumen de sangre perdida en las mujeres con menorragia. La concentración sérica
reducida de ferritina significa que la paciente ha perdido más de 80 ml por ciclo
menstrual. Las complicaciones del embarazo se excluyen rápidamente midiendo las
concentraciones séricas o urinarias de gonadotropina coriónica humana. En las mujeres
con menorragia y sin otras causas evidentes se debe buscar algún trastorno de la
coagulación, sobre todo en las adolescentes con menorragia. Se deben estudiar el tiempo
parcial de tromboplastina, el tiempo de protrombina, el tiempo de sangrado, la cuenta
plaquetaria y ciertas pruebas especiales para identificar enfermedad de von Willebrand.
En una paciente peri menopáusica puede ser necesario determinar los niveles actuales de
hormonas (hormona folículo-estimulante, estradiol).

V. PRUEBAS DE IMAGEN ECOGRAFIA PELVICA


Esta se ha convertido en parte integral de la exploración ginecológica que se puede
realizar tanto por vía transvaginal como transabdominal. Esta puede agregar muchos
detalles al momento de la exploración como una exploración del recubrimiento uterino,
amplitud y regularidad, presencia de fibromas intramurales y submucoso, pólipos
intrauterinos y masas anexiales.

HISTEROSCOPIA En esta técnica se introduce un endoscopio óptico, en la cavidad


endometrial. A continuación, se distiende la cavidad uterina con solución salina o algún
otro medio de contraste. Además de inspección y la biopsia endometrial permite
establecer el diagnóstico histológico de las áreas anormales y se ha demostrado que es un
método seguro y preciso para identificar patologías La ventaja principal de la hieroscopia
es identificar lesiones intracavitarias como leiomiomas o pólipos que se pueden pasar por
alto con la ecografía transvaginal o las muestras endometriales.

24
VI. OTROS ESTUDIOS.
BIOPSIA DEL ENDOMETRIO La valoración histológica de una muestra de endometrio
en una mujer con hemorragia anormal permite identificar infecciones o lesiones
neoplásicas como hiperplasia endometrial, cáncer, pólipos o neoplasia trofoblástica
gestacional. Incluye el uso de cureta Novak, cureta Duncan y cureta Pipelle. Con estos
instrumentos no se requiere la dilatación cervical.
DILATACIÓN Y LEGRADO Por muchos años se ha considerado como el método de
referencia para el diagnóstico de la hemorragia uterina anormal. Se puede realizar bajo
anestesia local o general de manera ambulatoria; sin embargo, es un procedimiento a
ciegas y su precisión es debatible.

Tratamiento

TRATAMIENTO ADOLESCENTES Y MUJERES JOVENES


Ya que durante la adolescencia es muy frecuente que los primeros ciclos menstruales sean
anovulatorios, no es poco común que la menstruación sea irregular y la explicación a las
pacientes es todo lo que se requiere; sin embargo, no se puede obviar la exploración física,
ecografía pélvica y los análisis de sangre básicos para excluir un embarazo u otros
trastornos. Para todas las pacientes se les puede iniciar con el uso de anticonceptivos
orales, excepto en aquellos casos que requieran de legrados.
MUJERES PREMENOPAUSICAS En este periodo debe de tenerse mayor cuidado en
descartar otras patologías debido a la posibilidad de cáncer de endometrio, razón por la
cual a este grupo de mujeres se les debe de completar los estudios con histeroscopia y
biopsia endometrial, si esta persiste con los sangrados ameritara de valoraciones
adicionales.
MEDIDAS QUIRURGICAS Para las pacientes que a pesar del tratamiento hormonal y
que además presentan anemia y su calidad de vida se ve comprometido, la dilatación y
legrado detendrán por un tiempo el sangrado. Además, si estos síntomas persisten será
posible un procedimiento mínimamente traumático como la ablación endometrial, sin
embargo, si estos procedimientos mínimamente traumáticos no lograron su objetivo o si
la paciente desea una solución definitiva, será posible una histerectomía.
HEMORRAGIA POSMENOPAUSICA Que esta se puede definir como un sangrado que
ocurre luego de 12 meses de amenorrea. Las concentraciones de la hormona Foliculo
estimulante (FSH) es de gran utilidad para el diagnóstico de amenorrea menopaúsica, ya
q valores de FSH >30mIU/ML es indicación de menopausia. Ningún tipo de sangrado
debería de ocurrir en la menopausia, aunque los trastornos patológicos son más frecuentes
y de estas la que se presenta mayormente es por el uso de hormonas exógenas.
TUMORES DEL APARATO REPRODUCTOR Estas corresponden a diagnósticos
diferenciales en cuanto a las causas orgánicas, la cual incluye: hiperplasia endometrial,
pólipos endometriales, cáncer de endometrio, cáncer cervical, sarcomas uterinos entre
otros. Se realizará una biopsia del tejido afectado, legrado endocervical y cualquier otra
técnica de muestreo. La histeroscopia puede localizar pólipos o fibromas. En raras
ocasiones los episodios recurrentes de sangrado postmenopáusico requieren de
histerectomía.(7)

25
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

El SOP es un trastorno endocrino-metabólico, heterogéneo en su presentación clínica, de


probable origen genético, influenciado por factores ambientales como la nutrición y la
actividad física. El SOP es el trastorno endocrino más frecuente de la mujer en edad
reproductiva con una prevalencia del 6,5 al 8%2 .

Diagnostico

Hasta el momento existen varias definiciones sobre el diagnóstico del SOP.


- La primera proviene de la publicación de una conferencia de expertos del Instituto
Nacional de la Salud de los EE. UU. (Criterios del NIH, 1990) 3 y propone dos criterios,
previa exclusión de otras patologías tales como: hiperplasia suprarrenal congénita,
tumores secretores de andrógenos, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, disfunción
tiroidea.
1. Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia.
2. Anovulación.
- La segunda definición proviene de otra conferencia de expertos organizada por
ESHRE/ASRM en Rotterdam (Criterios de Rotterdam, 2003)4,5. Este consenso
determinó que el diagnóstico debe realizarse por la presencia de dos de los tres siguientes
criterios, luego de la exclusión de otras enfermedades relacionadas, tales como:
hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, hiperprolactinemia,
síndrome de Cushing, disfunción tiroidea.
1. Oligo o anovulación.
2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
3. Ovarios poliquísticos por ecografía.
- La inclusión de ovarios poliquísticos por ecografía como criterio diagnóstico originó un
importante debate, por lo que surge la reunión de expertos de la Sociedad de Exceso de
Andrógenos (SAE y PCO), y se realizó una revisión sistemática de trabajos de
investigación sobre los aspectos epidemiológicos y fenotípicos del síndrome, con el fin
de guiar el diagnóstico clínico y las futuras investigaciones sobre SOP. Así, se publicó la
última definición de SOP que determina que los criterios son los siguientes:
>Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia.
>Oligo-anovulación.
>Ovarios poliquísticos por ecografía.
Considerando siempre la exclusión de otros desórdenes de andrógenos o enfermedades
relacionadas, tales como: hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de
andrógenos, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea.)(8)

26
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es un síndrome clínico caracterizado por la


infección del tracto genital superior femenino y que puede afectar al endometrio, trompas
de Falopio, ovarios, miometrio, parametrio y peritoneo pélvico, produciendo
combinaciones de endometritis, salpingitis (la más frecuente), abscesos tuboováricos y
pelviperitonitis.
Se produce casi siempre por vía ascendente desde la vagina o el cérvix uterino, siendo la
complicación más frecuente de las infecciones de transmisión sexual (ITS). También
puede diseminarse a través de órganos adyacentes infectados o por vía hematógena a
partir de focos distantes.
Suele ser una infección polimicrobiana. Los patógenos más frecuentes son la Chlamydia
trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae, aunque su prevalencia se desconoce.(9)

Factor de riesgo

a. Adolescentes sexualmente activas (sobre todo en menores de 25 años).


b. Presencia de ITS.
c. Múltiples parejas sexuales.
d. Historia previa de EPI.
e. No utilización de métodos anticonceptivos de barrera. El efecto de los
anticonceptivos hormonales no está claro, tienen un efecto protector al modificar
el moco cervical lo que dificulta la ascensión de bacterias por el tracto genital,
pero a su vez los estrógenos y la progesterona facilitan la infección por chlamydia.
La inserción del dispositivo intrauterino (DIU) tiene un escaso aumento de riesgo
de EPI estando limitado a los 3-4 meses post-inserción.
f. Antecedentes de instrumentación ginecológica (legrado, histeroscopia, biopsia
endometrial, inserción de DIU).

Clínica.

Dolor agudo en hipogastrio, fiebre de > 38º, leucorrea (flujo vaginal purulento
maloliente), sangrado vaginal irregular, dispareunia, síntomas gastrointestinales (náuseas
y vómitos) y malestar general.
En ocasiones el dolor es predominantemente unilateral sobre todo a la palpación en anejo
o se palpa una tumoración sobre el mismo, lo que sugiere un absceso tubo ovárico (ATO).

Diagnóstico.

El diagnóstico de la EPI es difícil de realizar, por la inespecificidad y poca sensibilidad


de la historia clínica y de los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el
diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas importantes. Según algunas fuentes
científicas, el diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes criterios mínimos o
mayores y de al menos de uno de los criterios menores:

a. Criterios mayores: historia o presencia de dolor abdominal inferior, dolor a la


movilización cervical, dolor anexial e historia de actividad sexual en los meses
previos.

27
b. Criterios menores: temperatura > 38 ºC, leucocitosis > 10.000, VSG y PCR
aumentadas, leucorrea vaginal y/o cervical y cultivo positivo para gonococo y/o
clamidia en exudado endocervical.

La ecografía (abdominal o transvaginal) puede ser útil aunque si es normal no excluye la


presencia de EPI. Permite la confirmación de ATO u otras masas, piosálpinx. La imagen
característica es la de las trompas dilatadas con paredes engrosadas y múltiples
tabicaciones en el caso del absceso.
La laparoscopia es la prueba de elección ya que ofrece el diagnóstico definitivo y tiene
más especificidad y sensibilidad que los criterios clínicos aislados, aunque es más cara y
cruenta. Además, permite la toma de muestras para cultivo, así como el drenaje de los
abscesos y la lisis de las adherencias.
Otras pruebas diagnósticas como la biopsia endometrial o la culdocentesis son de poco
valor en urgencias. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con cuadros
gastrointestinales (apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis, colecistitis), cuadros
urológicos (pielonefritis, cólico renouretral) y cuadros ginecológicos (embarazo ectópico,
aborto séptico, torsión ovárica, mioma necrosado).

Indicaciones de ingreso hospitalario.

a. Diagnóstico incierto especialmente para descartar otras patologías quirúrgicas.


b. Necesidad de tratamiento parenteral (absceso pélvico, enfermedad severa, VIH,
intolerancia o incumplimiento del tratamiento oral).
c. Embarazo.
d. Paciente adolescente.
e. Falta de respuesta al tratamiento oral tras 48 horas.

Tratamiento.

Ante la sospecha de EPI se debe iniciar tratamiento empírico para evitar las secuelas y/o
complicaciones.

a. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg im monodosis ó Cefoxitina 2 g im


monodosis + Doxiciclina 10 mg/ 12 horas oral durante 14 días.

Alternativa: Ofloxacino oral 400 mg / 12 horas durante 14 días ó Levofloxacino


500 mg / 24 horas + Clindamicina 450 mg / 6 horas ó Metronidazol 500 mg / 12
horas durante 14 días.
b. Tratamiento hospitalario: Cefoxitina 2 g / 6 horas iv + Doxiciclina 10 mg / 12
horas iv hasta 48 horas de mejoría clínica, después Doxiciclina 100 mg / 12 horas
hasta 14 días (asociar Metronidazol si sospecha de ITS)
Alternativa (de primera elección si existen gérmenes anaeróbicos o ATO):
Clindamicina 900 mg / 8 horas iv + Gentamicina a dosis inicial de 2 g / Kg de
peso y después 1,5 mg / Kg / 8 horas iv hasta 48 horas de mejoría clínica y después
completar hasta 14 días con Doxiciclina 100 mg / 12 horas o Clindamicina 450
mg / 6 horas.
Si existe alergia a penicilinas y derivados utilizar Espectinomicina 2 g im. Y si
alergia a tetraciclinas o Doxiciclina, usar Eritromicina 500 mg / 6 h durante 14
días. En general la monoterapia no está indicada. Si tras 48 horas de tratamiento

28
hospitalario no hay respuesta, se debe plantear el tratamiento quirúrgico mediante
laparoscopia o laparotomía.(9)

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una patología caracterizada por la implantación y desarrollo de la


mucosa uterina (glándula y estroma) fuera de su localización habitual. Este endometrio
ectópico puede experimentar las mismas variaciones cíclicas que el endometrio habitual,
y también puede presentar capacidad para crecer, infiltrar e incluso diseminarse como un
tejido tumoral, pero su transformación a malignidad es muy inusual. Aunque no es un
proceso infeccioso, presenta componentes similares a la respuesta inflamatoria: fibrosis,
formación de adherencias, aumento de macrófagos y monocitos en líquido peritoneal.
La localización más frecuente de la endometriosis es en el ovario; con frecuencia se
forman quistes que se llenan de sangre y ese contenido marrón oscuro les da el nombre
de endometriomas o quistes de chocolate.
La etiopatogenia no es clara y se han postulado muchas teorías sobre la causa de la
endometriosis entre ellas la existencia de menstruación retrógrada. Aunque se ha
demostrado que es una enfermedad estrógeno-dependiente.(9)

Factores de riesgo.
a. Mujeres en edad fértil.
b. Raza blanca
c. Nivel socioeconómico alto.
d. Ciclos menstruales cortos y menstruaciones prolongadas.
e. Suele ser más frecuente si existe historia familiar previa de diagnóstico de
endometriosis.
f. La falta de ejercicio puede aumentar su incidencia al igual que otros factores como el
alcohol, la radiación y ciertos fármacos (por ejemplo, el tamoxifeno), aunque aún no es
clara su participación.

Clínica.

Muchas pacientes no presentan síntomas (hasta un 15-30 %). Según la localización de las
lesiones, predominaran unos u otros síntomas, siendo el más característico y frecuente de
todos ellos el dolor abdominal y la dismenorrea (dolor asociado a la menstruación).
Inicialmente produce dismenorrea, pero puede progresar a dolor a lo largo de todo el ciclo
cuando se producen adherencias pélvicas. También pueden aparecer alteraciones
menstruales, infertilidad, dispareunia, distensión abdominal, disuria, etc.

Diagnóstico.

Se sospecha por la clínica (que se puede complementar con pruebas de laboratorio y


estudios de imagen), pero el diagnóstico de certeza nos lo da la laparoscopia ya que
permite visualizar las lesiones. La confirmación diagnóstica se realiza mediante el estudio
anatomopatológico de estas lesiones.

29
Tratamiento.

En mujeres asintomáticas con enfermedad leve y en aquellas en las que el diagnóstico se


ha realizado casualmente se llevará a cabo un tratamiento expectante. En estos casos una
posible alternativa terapéutica es aconsejar el embarazo, ya que produce una involución
de las lesiones.
Se puede dar tratamiento médico con anticonceptivos orales, gestágenos y análogos de la
GnRH.
El tratamiento de elección en la endometriosis es un tratamiento conservador con
laparoscopia para drenar los endometriomas, extirpar los implantes peritoneales y realizar
un lavado peritoneal.(3)

30
Bibliografía
Fernández del Castillo SC. Aparato genital femenino según Vesalio (primera parte).
Ginecol Obstet Mex 2008;76(11):685-90
La Glándula Mamaria, Embriología, Histología, Anatomía. Revista Medica De Costa
Rica Y Centroamerica Lxix (602) 317-320, 2012.
Araujo C, Juan C. Conceptos actuales en la anatomía del piso pélvico referida a la
aplicación de la Terminología Anatómica Internacional Revista Argentina Anatomía
Online 2016; 7 (1): 29 – 33.
Anatomía del aparato genital femenino [Internet]. [citado el 15 de abril de 2019].
Disponible en: https://www.aego.es/otra-informacion/anatomia-del-genital-femenino.
1. Amenorrea - Ginecología y obstetricia [Internet]. Manual MSD versión para
profesionales. [citado 15 de abril de 2019]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/ginecolog%C3%ADa-y-
obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/amenorrea

2. Jiménez MJR. Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes. 2015;7.

3. Casals G. Principios básicos en la evaluación y el tratamiento de la amenorrea. :11.

4. Mancini F. ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LAS AMENORREAS


HIOPÁLAMO- HIPOFISARIAS. :19.

5. gom131j.pdf [Internet]. [citado 16 de abril de 2019]. Disponible en:


https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom131j.pdf

6. dismeno.pdf [Internet]. [citado 16 de abril de 2019]. Disponible en:


http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20
Emergencias/dismeno.pdf

7. Navarrete CG, Ugalde PMB, Briceño MC. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.


:5.

8. Nölting M, Galluzzo L, Lana MBP, Correa M, López C, Miechi H, et al. Consenso


sobre síndrome de ovario poliquístico. 2011;8.

9. Manual básico de Obstetricia y Ginecología. :388.

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